HISTORIA DO TRAUMA ROTEIRO MÍNIMO

1. MODELO HISTORIA PACTE POLITRAUMAYIZADO
Paciente trazido pelo SAMU, em prancha rígida e com colar
cervical, com história de colisão frontal em alta velocidade carro x
caminhão, (condutora do carro). Estava com cinto de segurança,
com impacto do tórax no volante, refere dor no HemiTrx Esq, e
Antebraço Esq. Nega trauma abdominal, sem outras queixas. Nega
cefaleia, vômitos, convulsões ou perda da consciência. Negas
alergias, uso de medicamentos ou comorbidades, refere ingesta
alcoólica, última refeição há 8 hrs, , o carro foi arrastado pelo
caminhão ficando presa na ferragem por 20 min.
A.- VA. Pérvias, sem dor na coluna cervical. Com colar cervical
(Caso o pacte esté inconsciente IOT+VM+O2)
B,- Tórax simétrico, sem enfisema subcutâneo. MV. (+) s/RA, FR:
22 rpm, SO2: 98% (À percussão hipertimpánico ou maciço)
C.- BCNF,RCR 2T, FC: 100 bpm, Pulsos radiais cheios, simétricos e
rítmicos.
Pelve estável, Abdome Flácido Indolor a palpação sem Sinais Irrit.
Perit. No momento.
D.- E.C.G. = 15 ( 4+6+5) , Pupilas isocoricas e foto reagentes
E.- Descrição das lesões, ferimentos corto-contusos, perfuro
cortantes, incisivos, Perfurantes, contusões, hematomas, equimose
e Escoriações de arrastamento, ( describa 2 ou 3 Sinais Sugestivas
de fratura: Dor, Incapacidade funcional, Deformidade, Crepitação.
Ausência de pulsos, hematomas, Equimoses, Parestesias e
exposição óssea )
Lembrar que esta Historia e só uma guia para não esquecer os
detalhes no relato do paciente politraumatizado, o exame fisico
varia segundo o caso e a cinemática do trauma
Dr Ricardo S.P. Bohorquez
Cirurgião Geral HPSJP II