1. FORMULÁRIO DE PEDIDO DE COTAÇÃO ALLIANZ AIR
Segurado: CPF / CNPJ:
Operador (se diferente do Segurado): Beneficiário (se aplicável):
Vencimento do seguro atual Seguradora
Fabricante Modelo Ano de fabr. Nº de série Prefixo Oficina de manutenção
Neiva
Equipamentos Horas totais
Horas voadas nos
últimos 12 meses
Horas previstas para
os próximos 12 meses
Assentos
(tripulantes / passageiros)
Turbina / motor:
UTILIZAÇÃO: (ASSINALAR COM X)
TPP – Transporte Privado de
passageiros, não remunerado
TPX – Táxi Aéreo e/ou transporte
remunerado de passageiros
Outras (ESPECIFICAR):
OPERAÇÕES: (ASSINALAR COM X TODAS AS OPÇÕES APLICÁVEIS)
Exclusivamente Transporte de
Pessoas Off Shore
Operações SAE (Serviço Aéreo
Especializado): ESPECIFICAR
Instrução de Pilotos Operação Policial Içamento / Rapel
Malotes de documentos e/ou
valores
Pousos em locais não
homologados Outros - ESPECIFICAR
Média mensal / horas Hangar onde a aeronave fica baseada Sinistralidade: SEGURADO e AERONAVE - últimos 5 anos
Principais Regiões
de Operação Sudeste Sul Nordeste Norte. C. Oeste
Outras
ESPECIFICAR
Previsão de vôos para outros países: em horas previstas p/ ano EUA EUROPA
Importância Segurada (em R$ ou US$) Importância Segurada (em R$ ou US$) Deseja cotar RETA?
CASCO: LUC:
Coberturas adicionais:
(ESPECIFICAR COBERTURAS DESEJADAS E IS´s)
Perímetro de cobertura Brasil: América do Sul: Três Américas: Mundial:
Piloto 1 Piloto 2 Piloto 3
Nome do Piloto
DAC Nº
Função (Comando
ou Co-piloto)
Idade
Experiência
(emhoras)
Totais em
comando
Avião ( )
Helicóptero ( )
Assinalar com “x”
Avião ( )
Helicóptero ( )
Assinalar com “x”
Avião ( )
Helicóptero ( )
Assinalar com “x”
No tipo em cotação
No modelo em cotação
Nos ultimos 12 meses
Treinamentos práticos nos
últimos 2 anos (especificar
local e data)
Sinistros nos últimos 5 anos?
(detalhar em caso afirmativo)
TRIPULAÇÃO caso haja mais de 03 preencher no campo Observações

2. * INFORMAÇÕES CADASTRAIS OBRIGATÓRIAS PARA EMISSÃO DA APÓLICE CONFORME CIRCULAR SUSEP 380/08
* COBERTURAS CONCORRENTES:
O segurado possui seguro em outra empresa para cobertura dos mesmos interesses
contra os mesmos riscos ? Em caso afirmativo, informar detalhes (Cia, vigência, etc)
PESSOA JURÍDICA *
Endereço: Tel :
Atividade
Principal: CPF / CNPJ:
Situação patrimonial: Faturamento Anual Até R$ 120.000,00 De R$ 120.000,01 a R$ 720.000,00
De R$ 720.000,01 a R$ 3.000.000,00 Acima de R$ 3.000.000,00
PESSOA FÍSICA *
Endereço: Tel :
Data de nascimento RG Órgão de Expedição Data Expedição Profissão
Em caso de segurado estrangeiro, informar o RNE :
Faixa de Renda Mensal Até R$ 700,00 De R$ 700,01 a R$ 1.500,00 De R$ 1.500,01 a R$ 3.000,00
De R$ 3.000,01 a R$ 5.000,00 De R$ 5.000,01 a R$ 7.000,00 De R$ 7.000,01 a R$ 10.000,00
De R$ 10.000,01 a R$ 20.000,00 De R$ 20.000,01 a R$ 30.000,00 Acima de R$ 30.000,00
DECLARAÇÃO
Declaro assumir toda responsabilidade pela exatidão das respostas aos quesitos formulados e que este formulário será
parte integrante da apólice.
Local: Data: / /
Nome / assinatura: Cargo ( Pessoa Jurídica)
OBSERVAÇÕES: