Guardia Médica: Enfoque práctico de Urgencias y Emergencias Subido por DrcarlosE en www.Diagnosticox.es.tl

1. R O B E R T O P A R O D I - G A S T Ó N G H I G A N E R
J A V I E R S O S A - A L C I D E S G R E C A
w w w . c o r p u s l i b r o s . c o m
www.FreeLibros.com

2. La presente es una publicación de:
fP C O B P U /
w w w . c o r p u s l i b r o s . c o m
GUARDIA MÉDICA
Enfoque práctico de Urgencias y Emergencias
Roberto Parodi - Gastón Chiganer - Javier Sosa - Alcides Greca
1 o
Edición
Guardia médica: enfoque práctico de urgencia y emergencia/ Roberto Parodi...[eía/.]. -
1 a ed. Rosario: Corpus Libros Médicos y Científicos, 2008.
482 p. ;21x14cm.
ISBN 978-950-9030-66-4
1. Medicina. 2. Guardias Médicas. 3. Urgencias.
CDD 626.028
DERECHOS RESERVADOS
© 2008 Corpus Editorial y Distribuidora
editorial@corpuslibros.com
rparodi@corpuslibros.com
www.corpuslibros.com
Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 4371327
(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
I S B N 9 7 8 - 9 5 0 - 9 0 3 0 - 6 6 - 4
Tirada: 1 000 ejemplares
Se terminó de imprimir en septiembre 2008
Rosario - Argentina
No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni
su tratamiento o transmisión por cualquier medio o método, sin
autorización escrita de la Editorial.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se requerirán cambios de la terapéutica. El autor y los editores se han esforzado para que
los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en
la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación
de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa.
Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá
que consultar la hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios
en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de
particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente.
T a m b i é n d e b e r á consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada
país para obtener información sobre los valores normales y medicamentos permitidos
o recomendados.
LA FOTOCOPIA
MATA AL LIBRO
Y ES Utí DELITO
Autores
R o b e r t o P a r o d i
Docente de C l í n i c a M é d i c a y T e r a p é u t i c a
Docente estable de la Carrera de Posgrado de Especializaron en C l í n i c a M é d i c a ,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario
Instructor de Posgrado en C l í n i c a M é d i c a , Hospital Provincial del Centenario, Rosario
Ex Jefe de Resientes de C l í n i c a M é d i c a , Hospital Provincial del Centenario, Rosario
G a s t ó n C h i g a n e r
Docente de C l í n i c a M é d i c a y T e r a p é u t i c a ,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario
J a v i e r Sosa
Docente de C l í n i c a M é d i c a y T e r a p é u t i c a ,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario
A l c i d e s G r e c a
Profesor Titular de C l í n i c a M é d i c a y T e r a p é u t i c a
Director de la Carrera de Posgrado de Especializaron en C l í n i c a M é d i c a ,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario
Jefe del Servicio de C l í n i c a M é d i c a . Hospital Provincial del Centenario, Rosario
www.FreeLibros.com

3. ÍNDICE
Prólogo 17
CARDIOLOGÍA Y PATOLOGÍA VASCULAR
1. Dolor torácico .......................................................................... 19
2. Síndromes coronarios agudos 24
3. Edema agudo de pulmón............................................................... 31
4. Emergencias y urgencias hipertensfvas 36
5. Arritmias cardíacas........................................................................ 41
6. Reanimación cardiopulmonar , 46
7. Shock 51
8. Shock anafiláctico.........................................................................56
9. Síncope......................................................................................... 59
Í O . Isquemia arterial aguda .................................................................65
DERMATOLOGÍA
11. Urgencias 69
ENDOCRINOLOGÍA Y MEDIO INTERNO
12. Cetoacidosis diabética -79
13. Hipoglucemia 83
14. Trastornos del equilibrio ácido-base 85
15. Trastornos del sodio 9 °
16. Trastornos del potasio , 99
17. Trastornos del calcio 106
18. Crisis tirotóxica « 2
19. Coma mixedematoso " 4
GASTROENTEROLOGÍA
20. Hemorragias digestivas " 7
21. Abdomen agudo , ..121
22. Encefalopatía hepática • *3*
23. Síndrome ascítico edematoso 136
www.FreeLibros.com

4. GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
24. Hemorragias y embarazo 143
25. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo 147
26. Estados hipertensivos del embarazo.
Preeclampsia/eclampsia .154
27. Parto inminente ..159
INFECTO LO GÍA
28. Neutropenia febril .163
29. Fiebre en el paciente esplenectomizado ...169
30. Infecciones necrosantes de partes blandas 174
31. Fiebre en el paciente con VIH y SIDA 180
32. Exposición ocupacional a sangre o fluidos orgánicos ....185
33. Mordeduras .194
34. Monoartritis aguda ....201
NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA
35. Cólicos renales 207
36. Insuficiencia renal aguda ....211
37. Hematuria 217
38. Retención aguda de orina... 222
39. Infecciones urinarias 225
40. Escroto agudo 231
NEUMONOLOGÍA
41. Tromboembolismo de pulmón 237
42. Neumonía aguda de la comunidad 243
43. Derrames pleurales.... 250
44. Neumotorax 254
45. Exacerbación de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica 258
46. Crisis asmática 261
47. Hemoptisis 266
48. Insuficiencia respiratoria 268
NEUROLOGÍA
49. Cefaleas .275
50. Meningitis aguda bacteriana 281
51. Estado de mal epiléptico 286
52. Traumatismo encéfalocraneano 294
Traumatismo raquimedular 307
53. Coma ....312
54. Accidentes cerebrovasculares 3*7
55. Síndrome confusional 325
56. Mielopatías no traumáticas .331
OFTALMOLOGÍA
57. Trauma ocular .—343
58. Ojo rojo 346
ONCOLOGÍA
59. Síndrome mediastinal — 35V
Síndrome de vena cava superior (SVCS) ....353
60. Síndrome de lisis tumoral .......356
61. Metástasis cerebrales 360
OTORRINOLARINGOLOGÍA
62. Epistaxis 3 6
5
PEDIATRÍA
63. Introducción 369
64. Fiebre —37<>
65. Diarrea y deshidratación .......................376
66. Letargía, coma y convulsiones.. 380
67. Tos y estridor » 385
68. Síndrome obstructivo bronquial 39°
PSIQUIATRÍA
69. Síndrome neuroléptico maligno —397
70. Estados delirantes agudos (psicosis agudas) —.401
www.FreeLibros.com

5. j i . Crisis histérica............................................................................. 406
72. Intento de suicidio........ .........410
T o x i c o LOGÍA
73. Intoxicaciones agudas ..................................................................417
74. Síndrome de abstinencia alcohólica 421
TRAUMATOLOGÍA
75. Manejo inicial del paciente politraumatizado 427
76. Fracturas expuestas......................................................................431
PRÁCTICAS BÁSICAS
77. Sondaje nasogástrico. ............435
78. Sondaje vesical. , ....437
79. Punción lumbar 439
80. Intubación orotraqueal . 442
81. Taponaje nasal... 444
82. Toracocentesis 4 4 5
83. Punción arterial , ,., 448
84. Accesos venosos centrales 450
85. Paracentesis , 454
86. Artrocentesis...., 456
FARMACOLOGÍA
87. Fármacos de uso frecuente en la guardia... 459
índice analítico 469
PRÓLOGO
E l e s c e n a r i o d e l a G u a r d i a M é d i c a c o n l a a t e n c i ó n d e c o n s u l t a s d e e m e r -
gencias y u r g e n c i a s , p r e s e n t a p a r t i c u l a r i d a d e s q u e le o t o r g a n c a r a c t e r í s t i c a s
p r o p i a s y l a d i f e r e n c i a n d e l a a c t i v i d a d m é d i c a e n c u a l q u i e r o t r o á m b i t o .
L a n e c e s i d a d d e t o m a r d e c i s i o n e s o p o r t u n a s , d e a c t u a r r á p i d a m e n t e e n
m u c h o s casos d e e n f e r m e d a d e s graves y l a p o c a d i s p o n i b i l i d a d d e t i e m p o
p a r a e s t u d i a r e l p r o b l e m a , c o n s t i t u y e n l o s f u n d a m e n t o s q u e d i e r o n o r i g e n
a esta o b r a . L o s t r a t a d o s d e M e d i c i n a , a u n q u e excelentes, n o se p r e s t a n p o r
su e x t e n s i ó n p a r a l e e r f r e n t e a l a u r g e n c i a , c o n e l p a c i e n t e e s p e r a n d o e n
la c a m i l l a .
A d e m á s , e n l a m a y o r í a d e estas s i t u a c i o n e s , e l p o r v e n i r d e l e n f e r m o
q u e d a s e l l a d o p o r l a a c t i t u d , c o r r e c t a o i n c o r r e c t a , d e l p r i m e r m é d i c o q u e
t o m a c o n t a c t o c o n é l , y este p r i m e r a c e r c a m i e n t o a l a a t e n c i ó n c o n f r e c u e n -
cia o c u r r e e n l a G u a r d i a .
C o n e l a f á n d e p r o v e e r a l o s colegas q u e e n f r e n t a n d í a a d í a este t i p o d e
v i v e n c i a s , c o m o así t a m b i é n d e o f r e c e r a l o s e s t u d i a n t e s avanzados d e M e d i -
c i n a q u e l l e v a n a cabo sus p r i m e r a s p r á c t i c a s , u n t e x t o accesible y a c t u a l i z a d o ,
es q u e h e m o s c o n c e b i d o Guardia Médica.
H e m o s c o n t a d o c o n e l a p o r t e d e g r a n n ú m e r o d e c o l a b o r a d o r e s , e n s u
m a y o r í a d o c e n t e s d e g r a d o y p o s g r a d o , d e l a F a c u l t a d d e C i e n c i a s M é d i c a s
de l a U n i v e r s i d a d N a c i o n a l d e R o s a r i o .
Se e n c o n t r a r á e l l e c t o r c o n t e x t o s b r e v e s , c o n c i s o s y a b u n d a n t e s e n
e s q u e m a s y a l g o r i t m o s de d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o . L a s c o n s i d e r a c i o n e s
f i s i o p a t o l ó g i c a s s o n escuetas y s ó l o t i e n e n l a f u n c i ó n d e h a c e r c o m p r e n s i -
bles l o s c u a d r o s c l í n i c o s y l o s e s q u e m a s t e r a p é u t i c o s . T a m b i é n se d e s c r i -
b e n b r e v e m e n t e las i n s t r u m e n t a c i o n e s m á s c o m u n e s q u e se r e a l i z a n e n l a
G u a r d i a .
e r a m o s u n a vez m á s , c o m o e n o b r a s p r e s e n t a d a s c o n a n t e r i o r i d a d ,
e l j u i c i o de n u e s t r o s l e c t o r e s . N u e s t r a m a y o r s a t i s f a c c i ó n sería q u e este l i b r o
se c o n v i r t i e r a e n u n c o m p a ñ e r o i n s e p a r a b l e d e l m é d i c o e n l a G u a r d i a .
L o s a u t o r e s
www.FreeLibros.com

6. CARDIOLOGÍA Y
PATO LOG ÍA VAS C U LAR
i. Dolor torácico
ROBERTO P A R O D I Y A N D R E A PLASENZOTTI
E l d o l o r l o c a l i z a d o a n i v e l d e l t ó r a x r e p r e s e n t a u n o d e l o s m o t i v o s d e c o n -
sulta m á s f r e c u e n t e s e n l a p r á c t i c a c l í n i c a . G e n e r a l m e n t e es leve, t r a n s i t o r i o ,
y d e e t i o l o g í a b e n i g n a , p e r o e n o c a s i o n e s r e q u i e r e u n m a n e j o a d i c i o n a l
ya q u e sus i m p l i c a n c i a s p r o n o s t i c a s p u e d e n p o n e r e n p e l i g r o l a v i d a d e l
p a c i e n t e .
Etiología
• A p r o x i m a d a m e n t e e l 6 0 % d e l o s e p i s o d i o s d o l o r o s o s n o t i e n e o r i g e n
o r g á n i c o .
• E l d o l o r t o r á c i c o m ú s c u l o e s q u e l é t i c o es r e s p o n s a b l e d e u n g r a n p o r c e n t a j e
d e l o s casos ( 3 6 % ) , s e g u i d o d e esofagitis p o r r e f l u j o ( 1 3 % ) .
• L a a n g i n a d e p e c h o estable o r i g i n a e l 1 1 % d e l o s c u a d r o s d o l o r o s o s , e n
t a n t o q u e l a a n g i n a i n e s t a b l e o e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o s o n r e s p o n s a b l e s
de s ó l o e l 1,5%. L a p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o y l a e d a d d e l p a c i e n t e
c o n t r i b u y e n d e m a n e r a i m p o r t a n t e e n l a p r e v a l e n c i a d e las e n f e r m e d a d e s
c o r o n a r i a s .
TABLA Í . I : ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO
Cardiovascular isquémico
Cardiovascular no isquémico
Disección aórtica
Miocarditis
Pericarditis
Pared torácica
Discopatía cervical
Costocondritis
Fibrositis
Herpes zóster
Dolor neuropático
Fractura costal
Artritis esternoclavicular
Psiquiátrica
Depresión
Trastornos de ansiedad
Pulmonar
Pleuritis
Neumonía
Embolia pulmonar
Neumotorax a tensión
Gastrointestinal
Esofagitis
Espasmo esofágico
Enfermedad por reflujo
Ruptura esofágica
Pancreatitis
Úlcera péptica
Colangitis
Colecistitis
Colédocolitiasis
www.FreeLibros.com

7. 2 0
Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Evaluación
E l o b j e t i v o i n i c i a l d e l a e v a l u a c i ó n d e l d o l o r t o r á c i c o es e x c l u i r l a e n f e r -
m e d a d a r t e r i a l c o r o n a r i a y o t r a s c o n d i c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e l e t a l e s . U n a
vez q u e éstas h a n s i d o d e s c a r t a d a s , se d e b e t r a t a r d e i d e n t i f i c a r l a causa
e s p e c í f i c a p a r a e l s í n t o m a q u e r e f i e r e e l p a c i e n t e y c o m e n z a r u n t r a t a -
m i e n t o a d e c u a d o . P o r l o t a n t o , l a d e s c r i p c i ó n d e t a l l a d a d e l d o l o r p o r
p a r t e d e l p a c i e n t e c o n s t i t u y e e l p r i m e r p a s o e n e l d i a g n ó s t i c o . L a u t i l i d a d
d e l e x a m e n f í s i c o r a d i c a e n a p o y a r o r e c h a z a r l a i m p r e s i ó n d i a g n ó s t i c a
g e n e r a d a a t r a v é s d e l a h i s t o r i a c l í n i c a , p o r l o q u e d e b e estar o r i e n t a d o
e n ese s e n t i d o .
CALIDAD
L o s p a c i e n t e s c o n i s q u e m i a m i o c á r d i c a s u e l e n r e f e r i r s e n s a c i ó n d e o p r e -
s i ó n , t i r a n t e z , p e s o , a p l a s t a m i e n t o o q u e m a z ó n , y n o dolor torácico.
P o r el c o n t r a r i o , el d o l o r m ú s c u l o e s q u e l é t i c o suele ser i n s i d i o s o y p e r s i s -
t e n t e , p u d i e n d o d u r a r h o r a s o semanas. P u e d e ser de carácter a g u d o y localizarse
e n u n área específica o ser d i f u s o y p o b r e m e n t e l o c a l i z a d o ; e n ocasiones se r e l a -
c i o n a c o n d e t e r m i n a d a s p o s i c i o n e s o se exacerba c o n l a r e s p i r a c i ó n p r o f u n d a ,
c o n m o v i m i e n t o s de los brazos o g i r a t o r i o s d e l t r o n c o .
L O C A L I Z A C I Ó N
E l d o l o r i s q u é m i c o es u n d o l o r d i f u s o , d i f í c i l d e l o c a l i z a r , e n t a n t o q u e e l
d o l o r l i m i t a d o a u n á r e a p e q u e ñ a d e l t ó r a x se o r i g i n a m á s p r o b a b l e m e n t e
e n l a p a r e d t o r á c i c a o e n l a p l e u r a y n o e n las e s t r u c t u r a s viscerales.
I R R A D I A C I Ó N
E l d o l o r d e l a i s q u e m i a m i o c á r d i c a p u e d e i r r a d i a r a l c u e l l o , m a n d í b u l a ,
d i e n t e s , h o m b r o s o a l o s m i e m b r o s s u p e r i o r e s . E l d o l o r t o r á c i c o i r r a d i a d o
h a c i a l a espalda, p a r t i c u l a r m e n t e a l a r e g i ó n i n t e r e s c a p u l a r , p u e d e asociarse
c o n l a d i s e c c i ó n a ó r t i c a . L a c o l e c i s t i t i s a g u d a p u e d e a c o m p a ñ a r s e d e d o l o r
e n h o m b r o d e r e c h o , si b i e n estos casos, s u e l e n c o e x i s t i r c o n d o l o r e n h i -
p o c o n d r i o d e r e c h o o e n e p i g a s t r i o .
FORMA DE COMIENZO
E l d o l o r a s o c i a d o c o n n e u m o t o r a x o c o n e v e n t o s vasculares c o m o d i s e c c i ó n
a ó r t i c a o e m b o l i a p u l m o n a r a g u d a es de c o m i e n z o a b r u p t o , c o n i n t e n s i d a d
m á x i m a desde e l i n i c i o , a d i f e r e n c i a d e l d o l o r i s q u é m i c o q u e g e n e r a l m e n t e
t i e n e u n c o m i e n z o g r a d u a l , c o n a u m e n t o p a u l a t i n o d e l a i n t e n s i d a d a l o
l a r g o d e l t i e m p o . F i n a l m e n t e , e l d o l o r f u n c i o n a l o m ú s c u l o e s q u e l é t i c o n o
t r a u m á t i c o s u e l e n ser d e c o m i e n z o i n s i d i o s o .
D U R A C I Ó N
E l d o l o r q u e d u r a s ó l o s e g u n d o s o q u e se m a n t i e n e p o r s e m a n a s n o se
d e b e a i s q u e m i a ; éste s u e l e d u r a r m i n u t o s , s i e n d o m á s p r o l o n g a d o e n
e l c o n t e x t o d e l i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y p u e d e p r e s e n t a r u n p a t r ó n
Cardiologíaj patología vascular
c i r c a d i a n o , c o n t e n d e n c i a a o c u r r i r c o n m a y o r f r e c u e n c i a d u r a n t e l a
m a ñ a n a q u e d u r a n t e l a t a r d e , e n r e l a c i ó n c o n e l a u m e n t o d e l t o n o s i m -
p á t i c o .
P R O V O C A C I Ó N
L a r e l a c i ó n c o n l a d e g l u c i ó n o l a i n g e s t i ó n es sugestiva d e e n f e r m e d a d gas-
t r o i n t e s t i n a l , e n t a n t o q u e l a a p a r i c i ó n de d o l o r p o s p r a n d i a l p u e d e d e b e r s e
t a n t o a t r a s t o r n o s d i g e s t i v o s c o m o c a r d í a c o s , s i e n d o e n este ú l t i m o caso u n
m a r c a d o r d e i s q u e m i a m i o c á r d i c a severa.
E l d o l o r p r o v o c a d o p o r e l e j e r c i c i o es e l s í n t o m a c l á s i c o d e l a a n g i n a , s i
b i e n el d o l o r e s o f á g i c o p u e d e p r e s e n t a r s e de m a n e r a s i m i l a r . O t r o s f a c t o r e s
capaces d e d e s e n c a d e n a r d o l o r i s q u é m i c o i n c l u y e n f r í o , estrés e m o c i o n a l ,
c o m i d a s o r e l a c i o n e s sexuales.
E l d o l o r m ú s c u l o e s q u e l é t i c o suele a u m e n t a r c o n d e t e r m i n a d a s p o s i -
c i o n e s o m o v i m i e n t o s , o c o n l a r e s p i r a c i ó n p r o f u n d a , e n t a n t o q u e e l d o l o r
p l e u r í t i c o se e x a c e r b a c o n l a r e s p i r a c i ó n y a l p e r m a n e c e r a c o s t a d o .
FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR
E l d o l o r q u e cede c o n a n t i á c i d o s es p r o b a b l e m e n t e de o r i g e n g a s t r o i n t e s t i n a l ,
así c o m o la respuesta a l a a d m i n i s t r a c i ó n de n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l o r i e n t a
a e t i o l o g í a c a r d í a c a o a espasmo e s o f á g i c o . S i n e m b a r g o , el a l i v i o d e l d o l o r c o n
n i t r a t o s e n e l c o n t e x t o a g u d o n o d e m o s t r ó ser d e u t i l i d a d p a r a d i s t i n g u i r e l
o r i g e n c a r d í a c o o n o c a r d í a c o d e l d o l o r t o r á c i c o . L a c e s a c i ó n d e l d o l o r c o n
la i n t e r r u p c i ó n de l a a c t i v i d a d s u g i e r e f u e r t e m e n t e o r i g e n i s q u é m i c o .
SEVERIDAD
L a s e v e r i d a d d e l a s i n t o m a t o l o g í a n o es u n i n d i c a d o r d e e n f e r m e d a d c o -
r o n a r i a .
SINTOMAS ASOCIADOS
E n g e n e r a l , l o s s í n t o m a s a s o c i a d o s ( v ó m i t o s , s u d o r a c i ó n , d i s n e a ) n o s o n
ú t i l e s p a r a d i s t i n g u i r c o n f i a b l e m e n t e e n t r e o r i g e n c a r d í a c o y n o c a r d í a c o
d e l d o l o r t o r á c i c o .
FACTORES DE RIESGO
L a c o e x i s t e n c i a d e d e t e r m i n a d o s f a c t o r e s d e r i e s g o p u e d e o r i e n t a r e n l a
e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e . E n este s e n t i d o , c o b r a p a r t i c u l a r i m p o r t a n c i a
r e c a b a r i n f o r m a c i ó n s o b r e e d a d , p r e s e n c i a d e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l o
d i s l i p i d e m i a , h i p e r t r o f i a d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , h i s t o r i a f a m i l i a r d e
c o r o n a r i o p a t í a p r e m a t u r a , h á b i t o d e f u m a r , u s o d e c o c a í n a , i n f e c c i o n e s
r e c i e n t e s ( p r i n c i p a l m e n t e v i r a l e s ) , a n t e c e d e n t e s de t r a u m a t i s m o s t o r á c i c o s ,
i n f a r t o de m i o c a r d i o r e c i e n t e o c i r u g í a c a r d í a c a , t r a s t o r n o s a u t o i n m u n e s ,
e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o s i n t o m á t i c o , ú l c e r a p é p t i c a , l i t i a s i s ,
t r a s t o r n o d e p á n i c o , b r o n c o e s p a s m o o c á n c e r .
www.FreeLibros.com

8. Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Estudios complementarios
L a r e a l i z a c i ó n d e u n e l e c t r o c a r d i o g r a m a (si l a e t i o l o g í a c a r d í a c a es f a c t i b l e )
y d e u n a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x ( a n t e l a p o s i b i l i d a d d e e n f e r m e d a d c a r d í a c a o
p u l m o n a r ) , p u e d e n c o n f i r m a r e l d i a g n ó s t i c o i n i c i a l y p e r m i t e n d e s c a r t a r
causas i n f r e c u e n t e s p e r o serias c o m o n e u m o t o r a x y n e u m o m e d i a s t i n o .
E n d e t e r m i n a d a s o c a s i o n e s p u e d e n r e q u e r i r s e e s t u d i o s m á s e s p e c í f i c o s
o ensayos t e r a p é u t i c o s p a r a l l e g a r a l d i a g n ó s t i c o ( e r g o m e t r í a , p e r f u s i ó n
m i o c á r d i c a , g a m m a g r a f í a p u l m o n a r , T A C , e n t r e o t r o s ) .
L a d i s e c c i ó n a ó r t i c a , s i b i e n es u n a e n f e r m e d a d r e l a t i v a m e n t e i n -
f r e c u e n t e , se p r e s e n t a c o n d o l o r t o r á c i c o y c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o
y s i e m p r e d e b e s e r t e n i d a e n c u e n t a ya q u e s u d i a g n ó s t i c o t e m p r a n o es
c r u c i a l p a r a l a s o b r e v i d a d e l p a c i e n t e . G e n e r a l m e n t e se s o s p e c h a e n base a
l a h i s t o r i a y e l e x a m e n f í s i c o , p e r o p u e d e p r e s e n t a r s e c o n m a n i f e s t a c i o n e s
a t í p i c a s , p o r l o q u e es n e c e s a r i o u n a l t o í n d i c e d e s o s p e c h a . L a t o m o g r a f í a
a x i a l c o m p u t a d a d e t ó r a x , l a r e s o n a n c i a m a g n é t i c a p o r i m á g e n e s d e t ó r a x y
e l e c o c a r d i o g r a m a t r a n s e s o f á g i c o s o n l o s m é t o d o s p r e f e r i d o s p a r a e v a l u a r
al p a c i e n t e c o n s o s p e c h a d e d i s e c c i ó n a ó r t i c a .
Manejo inicial del paciente con dolor torácico
C o m o f u e m e n c i o n a d o p r e v i a m e n t e , e l p r i n c i p a l o b j e t i v o d e l a e v a l u a c i ó n
i n i c i a l es i d e n t i f i c a r a q u e l l a s p a t o l o g í a s capaces d e c o m p r o m e t e r l a v i d a
d e l p a c i e n t e .
L o s s u j e t o s c o n b a j o r i e s g o d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a ( c o m o m u j e r
j o v e n s i n f a c t o r e s d e r i e s g o y d o l o r a t í p i c o ) , g e n e r a l m e n t e n o r e q u i e r e n
e v a l u a c i ó n c a r d í a c a ; s i n e m b a r g o , a l g u n o s p a c i e n t e s , e n e s p e c i a l a q u e l l o s
c o n h i s t o r i a f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d c a r d í a c a u o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o ,
p u e d e n n e c e s i t a r d i c h a i n v e s t i g a c i ó n . S i se d e s c a r t a l a p r e s e n c i a d e e n f e r -
m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , se d e b e t r a t a r d e i d e n t i f i c a r causas n o c a r d í a c a s d e l
d o l o r t o r á c i c o .
L o s p a c i e n t e s c o n r i e s g o i n t e r m e d i o o a l t o d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a
( c o m o h o m b r e d e e d a d m e d i a , f u m a d o r ) , s u e l e n p r e c i s a r e v a l u a c i ó n c a r -
d í a c a , i n c l u s o s i e l d o l o r t o r á c i c o es atípico, l o q u e i n c l u y e l a c o n s u l t a c o n e l
s e r v i c i o d e c a r d i o l o g í a d e l a i n s t i t u c i ó n o l a d e r i v a c i ó n a u n c e n t r o e s p e -
c i a l i z a d o e n l a a t e n c i ó n d e estos p a c i e n t e s .
Tratamiento del dolor torácico no cardíaco
E l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r d e causa c a r d í a c a s e r á t r a t a d o e n e l c a p í t u l o p e r -
t i n e n t e (ver capítulo síndromes coronarios agudos).
Las c o n s u l t a s p o r d o l o r t o r á c i c o se a s o c i a n c o n f r e c u e n c i a a s e n t i m i e n -
t o s d e a n g u s t i a d e b i d o a l t e m o r d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d c a r d í a c a severa.
Cardiologíajpatología vascular 2
3 j
GRÁFÍCO 1.1: ALGORITMO DIAGNÓSTICO
I Paciente con dolor torácico I
{ Ñ o } ^ ¿Es una emergencia?]
C D
Síntomas típicos de AE o
factores de riesgo cardíacos
jb>( Evaluar coronariopatía)
-^Positiva"!
Síntomas
consistentes
con AE
Síndrome
coronario
agudo
> ( l A M A l ) >
AAS
Traslado
Embolia pulmonar
Disección aórtica
Pericarditis
Neumotorax
Rotura esofágica
Abdomen agudo
Tratamiento
según
etiología
Manejo ambulatorio
(AAS, bloqueantes
beta, nitrito, educación)
-fr> ( Negativa ) ^.(Evaluar enfermedad gastrointestinal)
^ f i í ñ t o m a s no clásicos de AE ]
Factores de riesgo cardíaco significativos]—^ Evaluar coronariopatía
Síntomas sugestivos de enfermedad
musculoesquelética
- > 4 Ensayo con AINES)
Síntomas sugestivos
de etiología psicógena
Ensayo con antidepresivos
o referencia a psiquiatra
Síntomas sugestivos de enfermedad
gastrointestinal
Ensayo con inhibidores
secreción acida
Considerar causas menos frecuentes: dolor de pared torácica (como zóster, enfermedad
mamaria), patología de parénquima, vasculatura o pleura pulmonar, y dolor referido de
vesícula, diafragma o de hernia discal
IAM: infarto agudo de miocardio; Al: angina instable; AAS: ácido acetil salicílico; AE: angina estable;
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
www.FreeLibros.com

9. 2
4 Guardia Médica - Parodi-Chipaner-Sosa - Greca
Estas sensaciones se i n c r e m e n t a r á n de m a n e r a p e r j u d i c i a l si e x i s t e n retrasos
e n la i n v e s t i g a c i ó n , c o m e n t a r i o s o c o m p o r t a m i e n t o s i n a p r o p i a d o s p o r p a r t e
de l o s m é d i c o s o p o r c o m e n t a r i o s c o n t r a d i c t o r i o s o i n c o n s i s t e n t e s . L o s
p a c i e n t e s c o n s í n t o m a s leves o d e c o r t a d u r a c i ó n , g e n e r a l m e n t e m e j o r a n
tras l a o b t e n c i ó n d e r e s u l t a d o s d e l a e v a l u a c i ó n n e g a t i v o s y c o n l a s i m p l e
e x p l i c a c i ó n d e l o r i g e n d e s u t r a s t o r n o , d e los s í n t o m a s asociados y d e l b u e n
p r o n ó s t i c o d e l m i s m o .
S i e l d o l o r es d e o r i g e n m ú s c u l o e s q u e l é t i c o p u e d e s e r t r a t a d o c o n
a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e s , e n t a n t o q u e s i s o n c o m p a t i b l e s c o n e n -
f e r m e d a d p o r r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o , s e r á n efectivos l o s i n h i b i d o r e s d e
la b o m b a d e p r o t o n e s , ( o m e p r a z o l 2,0 m g / d í a , p a n t o p r a z o l 4 0 m g / d í a ,
l a n s o p r a z o l 3O m g / d í a ) .
E n p a c i e n t e s c o n s í n t o m a s c o n t i n u o s y g r a n d i s c a p a c i d a d , e n p a r t i c u l a r
si se a s o c i a n a d e p r e s i ó n , crisis d e p á n i c o u o t r o s s í n t o m a s c o m o f a t i g a o
p a l p i t a c i o n e s , se d e b e c o n s i d e r a r l a d e r i v a c i ó n a u n especialista e n s a l u d
m e n t a l .
Bibliografía
• Meisel J. Diagnostic approach to chest pain in adults. Up to date. Edición 13.3.
• Meisel J. Differential diagnosis of chest pain. Up to date. Edición 13.3.
• Lee, T. "Molestias torácicas". En: Harrison: Principios de Medicina Interna. 15- ed. Madrid:
McGraw-Hill-Interamericana, 2002.
• Bass C, R Mayou. "ABC of psychological medicine: Chest pain". BMJ 2002;325:588-591.
• Nannini, D. "Cardiopatía Isquémica". En: Battagliotti C, Greca A. Terapéutica Clínica. 1 - ed.
Rosario: Corpus, 2005;42-50.
2. Síndromes coronarios
agudos
C L A U D I O M A R I G O Y FACUNDO G A L A N T PRUNELL
Definición
Es l a a p a r i c i ó n r e c i e n t e d e a n g i n a d e p e c h o d e r e p o s o o a m í n i m o s e s -
f u e r z o s , c o n a n g i n a c r ó n i c a p r e v i a o s i n e l l a , d e b i d a a i n s u f i c i e n c i a c o -
r o n a r i a a g u d a . E l a n g o r p u e d e d e s e n c a d e n a r s e a n t e e s f u e r z o s m a y o r e s ,
p e r o s i p e r m a n e c e e n e l r e p o s o t a m b i é n e s t a m o s f r e n t e a l a p r e s e n c i a d e
u n s í n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o ( S C A ) . E s d e c i r , éste i n c l u y e l o s c u a d r o s
Cardiologíajpatología vascular2
5 ^
c l á s i c o s d e a n g i n a i n e s t a b l e e i n f a r t o ( c o n y s i n e l e v a c i ó n d e l s e g m e n t o
S T e n e l e l e c t r o c a r d i o g r a m a ) .
Etiopatogenia y clasificación
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
f
SIN ELEVACIÓN DEL ST CON ELEVACIÓN DEL ST
I INFARTO M M80CARDIO
IMQ
L a r u p t u r a d e l a p l a c a a r t e r i o s c l e r ó t i c a se c o n s i d e r a e l s u s t r a t o fisiopa-
t o l ó g i c o d e l o s S C A . E l p r o c e s o d i n á m i c o d e l a r u p t u r a d e l a p l a c a p u e d e
d e s a r r o l l a r s e h a c i a u n t r o m b o o c l u s i v o , p r o d u c i e n d o t í p i c a m e n t e u n as-
censo d e l s e g m e n t o S T . E l 7 5 % d e estos p a c i e n t e s t e r m i n a d e s a r r o l l a n d o
u n I A M c o n o n d a (3 ( I M Q ) , m i e n t r a s e l 2 5 % r e s t a n t e d e s a r r o l l a i n f a r t o d e
m i o c a r d i o s i n o n d a Q ( I M N Q ) .
L o s t r o m b o s n o oclusivos y los c o n s t i t u i d o s p o r u n a t r a m a de f i b r i n a m e -
nos c o m p a c t a c o n m a y o r p r o p o r c i ó n d e agregados p l a q u e t a r i o s p r o d u c e n u n
descenso d e l s e g m e n t o S T e i n v e r s i ó n de la o n d a T e n e l E C G . L a r e s o l u c i ó n
d e l vasoespasmo t r a n s i t o r i o o l a lisis e s p o n t á n e a y r e s t a u r a c i ó n d e l flujo e n
m e n o s de 2 O m i n u t o s n o se asocia c o n necrosis. L o s pacientes q u e n o t i e n e n
elevación d e l s e g m e n t o S T se evalúan i n i c i a l m e n t e c o m o i n f a r t o de m i o c a r d i o
s i n elevación d e l s e g m e n t o S T ( I M S E S T ) y a n g i n a inestable.
L a d i s t i n c i ó n e n t r e I M S E S T y a n g i n a i n e s t a b l e se basa e n l a p r e s e n c i a
o a u s e n c i a d e m a r c a d o r e s b i o l ó g i c o s d e n e c r o s i s . D a d o q u e l a c e l e r i d a d
p a r a a c t u a r es c r u c i a l p a r a salvar m i o c a r d i o y q u e las e n z i m a s n o se elevan
p o r l o g e n e r a l antes d e las 6 h o r a s d e l c o m i e n z o d e l d o l o r , se e m p l e a esta
c l a s i f i c a c i ó n p a r a t o m a r c o n d u c t a s e n e l m e n o r t i e m p o p o s i b l e .
E n los casos m e n c i o n a d o s existe u n a d i s m i n u c i ó n de la o f e r t a de o x í g e n o al
m i o c a r d i o . P u e d e h a b e r u n a u m e n t o d e la d e m a n d a generada p o r t a q u i a r r i t -
m i a s , h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ( H T A ) , t i r o t o x i c o s i s , a n e m i a , asociado a grados
variables de e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , c o n f i g u r a n d o u n S C A s e c u n d a r i o a estas
causas q u e d e b e n ser c o r r e g i d a s c o m o p a r t e d e l t r a t a m i e n t o d e l m i s m o .
www.FreeLibros.com

10. Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Evaluación inicial
L a e v a l u a c i ó n d e u n p a c i e n t e c o n d o l o r t o r á c i c o e n e l q u e n o se p u e d e d e s -
c a r t a r u n S C A e n e l e x a m e n i n i c i a l , d e b e ser r e a l i z a d a p o r u n c a r d i ó l o g o ,
u n i n t e n s i v i s t a o u n c l í n i c o .
I n c l u y e : i ) i n t e r r o g a t o r i o m i n u c i o s o ; 2.) e x a m e n f í s i c o ; 3 ) E G G d e 12,
d e r i v a c i o n e s ; 4 ) m a r c a d o r e s b i o q u í m i c o s d e i n j u r i a / n e c r o s i s m i o c á r d i c a
1. INTERROGATORIO
D e b e r e s p o n d e r n o s d o s p r e g u n t a s : ¿ a q u i é n l e d u e l e ? , ¿ c ó m o es e l d o l o r ?
Para e l l o , i n t e r r o g a r :
a) F a c t o r e s d e r i e s g o d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a
9
E d a d , sexo, d i s l i p i d e m i a , H T A , diabetes, t a b a q u i s m o , a n t e c e d e n t e s
f a m i l i a r e s d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a p r e m a t u r a
b ) A n t e c e d e n t e s d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r p r e v i a
9
A n g i n a i n e s t a b l e , I A M , a n g i o p l a s t i a , c i r u g í a d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n
m i o c á r d i c a , e n f e r m e d a d vascular e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , c a r ó t i d a s ,
a n e u r i s m a d e a o r t a a b d o m i n a l
c) C a r a c t e r í s t i c a s d e l d o l o r t o r á c i c o ( T a b l a 2 . l )
TABLA 2.1: CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TORÁCICO
CARACTERÍSTICA ] DOLOR CORONARIO (ANGINA)
IGCAUZAC/ÓN V - x - '-f'' * -
IRRADIACIÓN' W
¿V¡
QJtMCTER-' : ' ^;' ^;' - • ^V;'
SÍNTOMAS ^EUROVEG ETATIVO$< ?
* D U R A C I Ó N '[':
' ' ' / , }* V , ^/'-'V":
- RESPUESTA Á'NÍTRITOS^ / i
Retroesternal
Cuello, mandíbula, brazo izquierdo
Opresivo
Sí (especialmente en IAM)
2 a 20 min. Mayor: sospechar IAM
Sí. Excepto en el IAM
DOLOR N O CORONARIO
Apex, hemiabdomen inferior
Pleurítico, puntiforme
No
Fugaz (< 1 min). Horas o días
No
E q u i v a l e n t e s a l s í n t o m a a n g i n o s o : d o l o r e n sitios d e i r r a d i a c i ó n h a b i t u a l
o e n e p i g a s t r i o , d i s n e a i n e x p l i c a b l e , s í n c o p e , n á u s e a s , v ó m i t o s , d i a f o r e s i s ,
e s p e c i a l m e n t e e n a n c i a n o s y d i a b é t i c o s
2. EXAMEN FÍSICO
: SEMIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO
Identificar causas no coronarias de dolor Frote pericárdico (pericarditis). Asimetría de pulso y
semiología de insuficiencia aórtica (disección). TVP (TEP)
Evaluar signos de aterosclerosis sistémica Disminución pulsos periféricos. Soplo femoral o carotídeo
Evaluar probables precipitantes del SCA HTA, taquiarritmias, tirotoxicosis
Evaluar el impacto hemodinámico ^ i g n
t
o s
^ insuficiencia cardíaca (rales, tercer ruido,
_ _ _ _ _ hipotensión)
TVP: Trombosis venosa profunda
TEP: Trombo embolismo de pulmón
a vascular 2
7
3. ECG
E n u n p a c i e n t e c o n d o l o r t o r á c i c o e l E C G debe ser realizado d e n t r o de los I O
m i n u t o s ; o t a n p r o n t o c o m o sea p o s i b l e s i está a s i n t o m á t i c o p e r o p r e s e n t ó
u n d o l o r cuyas características h a c e n sospechar u n S C A . U n E C G n o r m a l n o
descarta u n S C A a n t e u n a c l í n i c a t í p i c a , e n especial s i es o b t e n i d o f u e r a d e l
d o l o r . Es i m p o r t a n t e o b t e n e r u n E C G i n t r a d o l o r , t a n t o e n l a p r e s e n t a c i ó n
c o m o e n las r e c u r r e n c i a s d e l m i s m o .
Las a l t e r a c i o n e s q u e s u m a d a s a u n c u a d r o c l í n i c o c o m p a t i b l e p e r m i t e n
h a c e r e l d i a g n ó s t i c o d e S C A s o n :
• O n d a s T negativas d e r a m a s s i m é t r i c a s d e u n a p r o f u n d i d a d m a y o r o i g u a l
a 0,2, m V
• S u p r a o i n f r a d e s n i v e l d e l S T m a y o r de O, O5 m V ( s i e m p r e e n 2, d e r i v a c i o n e s
c o n t i g u a s ) ; e s p e c i a l m e n t e s i esas a l t e r a c i o n e s s o n d i n á m i c a s e n f o r m a
e s p o n t á n e a o e n respuesta a l t r a t a m i e n t o ( n i t r i t o S L o E V ) .
• P u e d e h a b e r a l t e r a c i o n e s q u e i m p i d a n s u n o r m a l i n t e r p r e t a c i ó n ( b l o q u e o
de r a m a i z q u i e r d a , r i t m o d e m a r c a p a s o s , h i p e r t r o f i a , n e c r o s i s p r e v i a s ) ,
d i f i c u l t a n d o e l d i a g n ó s t i c o . Es d e u t i l i d a d c o n t a r c o n u n E C G p r e v i o p a r a
evaluar c a m b i o s c o n e l E C G a c t u a l .
4. MARCADORES BIOQUÍMICOS
E n u n p a c i e n t e c o n u n S C A d e f i n i d o p o r c l í n i c a y E C G n o d e b e m o s
e s p e r a r l o s r e s u l t a d o s d e las e n z i m a s p a r a d e f i n i r l a c o n d u c t a ; l o s m a r -
c a d o r e s a y u d a r á n a p o n e r u n t í t u l o a l S C A y a p o r t a r á n i n f o r m a c i ó n
p r o n o s t i c a . ( T a b l a 2 . 3 )
TABÍA 2.3: MARCADORES BIOQUÍMICOS
Especificidad miocárdica Ño
Valor anormal Doble del máximo normal
Significado del aumento Necrosis (IAM clásico), si se
descarta causa no cardíaca
Ventana hasta elevarse 6 horas
Sí
Mayor del límite superior de lo normal
Con CPK normal: angina de alto riesgo.
CPKalta: IAM
Hasta 8 horas
D e l a e v a l u a c i ó n i n i c i a l surge l a p r o b a b i l i d a d de q u e los s í n t o m a s c o n s -
t i t u y a n u n S C A . ( T a b l a 2 . 4 )
A n t e l a sospecha d e S C A , t o d o p a c i e n t e d e b e r á r e c i b i r e n l a g u a r d i a :
• A c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o ( A A S ) , dosis d e carga de 1 6 0 a 3 2 5m
g > vía o r a l ,
m a s t i c a d a ; o p u e d e n a d m i n i s t r a r s e vía e n d o v e n o s a 5 0 0 m g .
• D i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e s u b l i n g u a l , 5 m g ; e s p e c i a l m e n t e si está c o n
d o l o r a l m o m e n t o d e l a c o n s u l t a y l a p r e s i ó n a r t e r i a l ( P A ) es m a y o r de
9 0 / 6 0 m m H g . E v a l u a r l a respuesta c l í n i c a y d e l E C G al cabo de 5 m i n u t o s ,
c o n t r o l a n d o l a P A . E n el p a c i e n t e a s i n t o m á t i c o p u e d e ser de u t i l i d a d p a r a
d e t e c t a r c a m b i o s d i n á m i c o s e n e l E C G .
www.FreeLibros.com

11. ¿¡í
^ Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E n base a l E C G se d e f i n i r á l a estrategia t e r a p é u t i c a a s e g u i r . L o s p a -
c i e n t e s c o n e l e v a c i ó n p e r s i s t e n t e d e l S T s o n c a n d i d a t o s a t e r a p i a s d e
r e p e r f u s i ó n y l o s p a c i e n t e s s i n e l e v a c i ó n p e r s i s t e n t e d e l s e g m e n t o S T l o
s e r á n p a r a r e c i b i r t e r a p i a a n t i i s q u é m i c a y a n t i t r o m b ó t i c a .
TABLA 2.4: ESTRETIHCACIÓN DEL RIESGO DE SCA
BAJA "
Dolor torácico o en brazo
izquierdo, similar a angina previa
Historia conocida de enfermedad
coronaria
Hipotensión, diaforesis,
edema agudo de pulmón, rales
crepitantes pulmonares
Desviación transitoria del ST
0,05 mV) o inversión de ondas T
(> 0,2 mV) con síntomas
Ele 'ación de CK-MB, TnT o Tnl
Dolor torácico o en
brazo izquierdo como
síntoma principal;
edad > 70 años; sexo
masculino; diabetes
mellitus
Enfermedad vascular
extraca rdíaca
OndasQ
Anormalidades del ST
o de la T no claramente
nuevas
Normales
¡ l i l i
l i l i l í
Síntomas isquémicos
posibles en ausencia
de los otros factores
Dolor torácico
reproducible por la
palpación
Inversión de la onda
T en derivaciones con
R dominante
ECG normal
Normales
§¡l¡llllll|í
mPrCACIÓN DE RIESGO Efí EL SCA SIN SUPRADESM!VEL DEL ST (ACC-AHA*)
RIESGO INTERMEDIO | BAJO RIESGO
Aceleración de los
síntomas isquémicos en
últimas 48 horas
Dolor en reposo
prolongado (> 20 minutos)
EAP*, hipotensión,
bradicardia, taquicardia,
35
ruido, edad > 75 años
Cambios de ST> 0,05 mV;
BCRInuevo; TVS*
>04 ng/ml
Antecedentes de IAM*,
enfermedad vascular
periférica, ACV*, CRM* <
uso de AAS
Dolor de reposo
prolongado (sin dolor
en la consulta) o no
prolongado que calmó
con reposo o nitritos
Edad > 70 años
Inversión de la onda
T>0,2 mV. Ondas Q
patológicas
>0,01 pero < 0,1 ng/ml
Nuevo dolor o progresivo
a CF* lll/IV en las últimas
dos semanas sin ser
prolongado
Nórmalo sin cambios
durante el episodio de
dolor.
< 0,01 ng/ml
* ACC: American College ofCardiology; AHA: American HeartAssociation; IAM: infarto agudo de mio-
cárdio; ACV: accidente cerebrovascular; CRM: cirugía de revascularización miocárdica; CF: capacidad
funcional; EAP: edema agudo de pulmón; TVS: taquicardia ventricular sostenida
Tratamiento SCA sin supradesnivel del ST
EN LA GUARDIA:
• A A S (dosis d e carga)
• N i t r i t o s u b l i n g u a l ( S L )
EN UNIDAD CORONARIA:
• AAS: m a n t e n i m i e n t o d e 7 5 a
1 6 2 m g p o r d í a
Cardiologíaj patología vascular
»Beta-bloqueantes: t i t u l a r dosis p a r a m a n t e n e r u n d o b l e p r o d u c t o a d e c u a d o
»Nitroglicerina (NTG): d i l u i r I a m p o l l a d e 2 5m
g e n
^ 5 °c c
d e d e x t r o s a a l 5 % ;
i n i c i a r a I O u g / m i n u t o ( 7 m l / h o r a ) hasta 2 0 0 u g / m i n u t o
GRÁFICO 2 , 1 : ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DEL SCA
SCA POSIBLE
SÍNTOMAS ATÍPICOS +
ECG NO DIAGNÓSTICO
+ MARCADORES
INICIALES(-)
uco
AAS
CLOPIDOGREL
BETAB LOQUEANTES
NITRITOS
HEPARINA
ESTATINAS
OBSERVACIÓN EN
GUARDIA
POR 8-12 HS.
1
ESPECIALISTA
DEFINIRÁ INICIO DE
TRATAMIENTO VÍA
ORAL Y EXTERNACIÓN
O INTERNACIÓN EN
SALA GENERAL
• ECG CADA 6 HORAS O CADA VEZ
QUE REPITE DOLOR
•CPK BASALY UN DOSAJE ENTRE
LAS 8 Y 12 HS.
•TROPONINA: AL MENOS 1 DOSAJE
ENTRE LAS 8 Y 12 HS. SI LA CPK
ES NORMAL O ELEVADA CON
SOSPECHA DE FALSO (+)
NEGATIVO ALTERACIÓN
EVOLUTIVA
DELECG O
MARCADORES ( + )
DOLOR NO CORONARIO.
TRATAR SEGÚN
DIAGNÓSTICO
[ SCA DEFINIDO j
• C o n t r o l a r p r e s i ó n a r t e r i a l .
• Hefcarma endovenosa (EV): d i l u i r 5 cc d e h e p a r i n a s ó d i c a e n 5 0 0 cc de s o l u c i ó n
fisiológica; b o l o d e 8 0 U l / k g y m a n t e n i m i e n t o d e 18 U l / k g / h o r a ( K P T T
1,5 a 2 , 5 veces e l basal p o r 4 8 a 7 2 h o r a s ) ; se p u e d e n e m p l e a r h e p a r i n a s
de b a j o peso m o l e c u l a r si e s t á n d i s p o n i b l e s .
www.FreeLibros.com

12. 3° Guardia Médica - Parodi-Chiganer- Sosa -Greca
• Estatinas ( S i m v a s t a t i n a 2 0 a 4 0 m g p o r día)
• Clopidogrel: dosis d e carga d e 3 0 0 m g ( 4 c o m p r i m i d o s ) ; m a n t e n i m i e n t o
de 7 5 m
g p o r d í a .
Tratamiento de reperfusión SCA con supradesnivel del ST
E l S C A c o n supradesnivel d e l S T constituye u n a e m e r g e n c i a , dada la e v o l u c i ó n
i n m i n e n t e a la necrosis m i o c á r d i c a ; p o r ello hay que actuar antes de la elevación
d é l o s m a r c a d o r e s . A s í surge e l c o n c e p t o de sospecha de IAM, q u e se d e f i n e c o m o
la presencia d e s í n t o m a s ( a n g o r o equivalentes) persistentes (más d e 2O m i n u -
tos) q u e n o c e d e n c o n n i t r i t o s , asociados a s u p r a d e s n i v e l d e l S T d e al m e n o s 2
m m e n V i a V 3 y I m m e n e l resto d e las d e r i v a c i o n e s , e n 2 ó m á s d e r i v a c i o n e s
c o n t i g u a s o l a p r e s e n c i a d e B R I n u e v o o p r e s u m i b l e m e n t e n u e v o .
U n p a c i e n t e c o n estas características e n l a g u a r d i a d e b e r e c i b i r :
• A s p i r i n a e n l a dosis m e n c i o n a d a p r e v i a m e n t e ( s i n o l a r e c i b i ó )
• N i t r i t o S L
• S u p l e m e n t o d e o x í g e n o si l a s a t u r a c i ó n a r t e r i a l es m e n o r d e l 9 0 %
Se d e b e d a r aviso a l m é d i c o d e U n i d a d C o r o n a r i a p a r a s u t r a s l a d o u r -
g e n t e a l a m i s m a .
E l t r a t a m i e n t o d e r e p e r f u s i ó n se a p l i c a r á a l o s p a c i e n t e s c o n sospecha
de IAM d e n t r o d e las 12 h o r a s d e i n i c i a d o s l o s s í n t o m a s y se r e a l i z a r á e n e l
á m b i t o d e l a U n i d a d C o r o n a r i a . P u e d e ser f a r m a c o l ó g i c o ( f i b r i n o l í t i c o s
c o m o e s t r e p t o q u i n a s a o R T P A ) o m e c á n i c o ( a n g i o p l a s t i a p r i m a r i a ) .
T r o m b o l i s i s : e s t r e p t o q u i n a s a ( S T K ) I 5 0 0 O O O U I e n 1 5 0 cc d e s u e r o
f i s i o l ó g i c o o d e x t r o s a a l 5 % E V a pasar e n m e n o s d e u n a h o r a .
A n g i o p l a s t i a p r i m a r i a : S e g ú n l a d i s p o n i b i l i d a d d e s e r v i c i o d e h e m o d i -
n a m i a d e u r g e n c i a e n l a i n s t i t u c i ó n o l a p o s i b i l i d a d d e t r a s l a d o r á p i d o a l
m i s m o , se p u e d e o p t a r p o r la a n g i o p l a s t i a c o m o m é t o d o d e r e p e r f u s i ó n ,
c o m o a l t e r n a t i v a al t r a t a m i e n t o t r o m b o l í t i c o , si se r e a l i z a e n los t i e m p o s
a d e c u a d o s y p o r o p e r a d o r e s e n t r e n a d o s . T e n e r e n c u e n t a esta f o r m a d e
t r a t a m i e n t o e s p e c i a l m e n t e e n casos d e :
• I A M c o m p l i c a d o c o n s h o c k c a r d i o g é n i c o , e n los q u e l a a d m i n i s t r a c i ó n d e l
t r o m b o l í t i c o suele ser d i f i c u l t o s a y las chances d e é x i t o e n l a r e p e r f u s i ó n
m e n o r e s .
• Pacientes c o n c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas p a r a e l uso d e t r o m b o l í t i c o s .
S i se d e c i d e r e a l i z a r a n g i o p l a s t i a c o n stent, e l p a c i e n t e d e b e r e c i b i r p r e -
v i a m e n t e l a dosis d e carga d e c l o p i d o g r e l ( 3 0 0 m g ) .
Cardiologíajpatología vascular 3^
| TABLA 2>6; CONTRAINDICACIONES DE LATROMBQÜSÍS |
RELATIVAS
• Antecedente de ACV hemorragico
• Antecedente de ACV isquémico en los últimos
3 años
• Neoplasia intracraneal conocida
• Hemorragia activa o diátesis hemorrágica
• Sospecha de disección aórtica
• Trauma facial o craneal cerrado en los últimos
3 meses
• HTA > 180/110 mmHg al ingreso o severa
conocida
• Historia de ACV
• Alteraciones de la coagulación o uso de
anticoagulación oral
• Trauma o cirugía reciente (un mes)
• Reanimación cardiopulmonar prolongada (> 10
minutos) o traumática
• Punciones no compresibles
• Úlcera péptica activa
• Exposición previa entre 5 días y un año a STK o
alergia a ella
• Embarazo
Bibliografía
• Doval H, CTajer. Evidencias en Cardiología IV. Buenos Aires: Gedic, 2005.
• Antman, E et al. "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients with ST elevation
myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/ American Heart As-
sociation" Task Forcé on Practice Guidelines Circulation 2004;110(9):82-292.
• Braunwald E, Antman E, Beasly JW. "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients
with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association" Task Forcé on Practice Guide-
lines Circulation 2002;106:1893-900.
• Antman E, E Braunwald. "Infarto del miocardio" En: Braunwald E, Zipes D, Libby P.
Braunwald's Cardiología, Cap. 35. Madrid: M a r b á n , 2004.
• Cannon C, E Braunwald. "Angina Inestable". En: Braunwald E, Zipes D, Libby P. Braunwald's
Cardiología, Cap. 36. Madrid: M a r b á n , 2004.
• Sociedad Argentina de Cardiología. "Consenso de síndromes coronarios agudos". Rev. Arg
Card 2005;73(3):l-62.
3. Edema agudo de pulmón
ROBERTO PARODI Y A N D R E A PLASENZOTTI
Definición
E l e d e m a a g u d o d e p u l m ó n se d e b e a l m o v i m i e n t o d e u n exceso d e fluidos a
los espacios alveolares s e c u n d a r i o a l a a l t e r a c i ó n d e u n a o m á s d e las fuerzas
de S t a r l i n g , p u d i e n d o d i f e r e n c i a r s e dos t i p o s f u n d a m e n t a l e s : edema pulmonar
cardiogénico ( t a m b i é n l l a m a d o h i d r o s t á t i c o o h e m o d i n á m i c o ) y edema pulmonar
no cardiogénico ( o e d e m a p o r i n c r e m e n t o d e p e r m e a b i l i d a d , i n j u r i a p u l m o n a r
a g u d a o s í n d r o m e d e d i s t r é s r e s p i r a t o r i o a g u d o ) .
www.FreeLibros.com

13. 3 2
Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Si b i e n a m b o s t i e n e n d i f e r e n t e s causas, p u e d e n ser difíciles d e d i s t i n g u i r
d e b i d o a q u e las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s s o n s i m i l a r e s ; s i n e m b a r g o , e l
d i a g n ó s t i c o a d e c u a d o es i m p o r t a n t e ya q u e e l t r a t a m i e n t o varía c o n s i d e r a -
b l e m e n t e d e p e n d i e n d o d e los m e c a n i s m o s f i s i o p a t o l ó g i c o s subyacentes.
Fisiopatología
• E l edema cardiogénico o p o r s o b r e c a r g a d e v o l u m e n es d e b i d o a u n r á p i d o i n -
c r e m e n t o e n la p r e s i ó n h i d r o s t á t i c a d e los capilares p u l m o n a r e s , l o q u e
c o n d u c e a l a u m e n t o d e l a f i l t r a c i ó n t r a n s v a s c u l a r d e fluidos p o b r e s e n
p r o t e í n a s . Esta e l e v a c i ó n d e la p r e s i ó n h i d r o s t á t i c a g e n e r a l m e n t e se debe
al a u m e n t o d e la p r e s i ó n v e n o s a p u l m o n a r , s e c u n d a r i a a la e l e v a c i ó n d e l a
p r e s i ó n d e fin d e diástole d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o y d e la p r e s i ó n a u r i c u -
l a r . E l e v a c i o n e s d e p r e s i ó n a u r i c u l a r e n t r e 18 a 2 5 m m H g c a u s a n e d e m a
de los espacios i n t e r s t i c i a l e s p e r i m i c r o v a s c u l a r e s y p e r i b r o n c o v a s c u l a r e s ,
e n t a n t o q u e c o n a u m e n t o s m a y o r e s a 2 5 m m H g , e l l í q u i d o se a b r e paso
a través d e l e p i t e l i o p u l m o n a r a l c a n z a n d o l o s espacios a é r e o s .
• P o r el c o n t r a r i o , el edemapulmonar no cardiogénico es causado p o r u n i n c r e m e n t o
de l a p e r m e a b i l i d a d vascular, s i n e v i d e n c i a h e m o d i n á m i c a q u e s u g i e r a
e t i o l o g í a cardíaca ( c o m o p r e s i ó n d e w e d g e < 18 m m H g ) , r e s u l t a n d o e n u n
a u m e n t o d e l flujo d e l í q u i d o s y p r o t e í n a s hacia el i n t e r s t i c i o y los espacios
a é r e o s .
Cuadro clínico
• D i s n e a
• T a q u i p n e a
• T o s
• E x p e c t o r a c i ó n e s p u m o s a
L a p r e s e n t a c i ó n d e a m b a s f o r m a s d e e d e m a p u l m o n a r es s i m i l a r . E l
e d e m a i n t e r s t i c i a l causa d i s n e a y t a q u i p n e a , e n t a n t o q u e l a a c u m u l a c i ó n d e
l í q u i d o a n i v e l a l v e o l a r c o n d u c e a h i p o x e m i a a r t e r i a l y p u e d e asociarse a tos
y e x p e c t o r a c i ó n e s p u m o s a . P o r l o t a n t o , l a d i s t i n c i ó n e n t r e a m b o s se basa
c o n f r e c u e n c i a e n d e t e r m i n a r e l t r a s t o r n o c l í n i c o s u b y a c e n t e q u e c o n d u j o
al e d e m a d e p u l m ó n .
Etiología
CAUSAS DE EDEMA CARDIOGÉNICO
• I s q u e m i a c o n o s i n i n f a r t o d e m i o c a r d i o
• D e s c o m p e n s a c i ó n d e l a i n s u f i c i e n c i a cardíaca c r ó n i c a sistólica o diastólica
• D i s f u n c i ó n v a l v u l a r m i t r a l o a ó r t i c a
• S o b r e c a r g a d e v o l u m e n
Cardiologíajpatología vascular 3 3 ^
AUSAS DE EDEMA NO C A R D I O G É N I C O
N e u m o n í a
Sepsis
A s p i r a c i ó n d e l c o n t e n i d o g á s t r i c o
T r a u m a t i s m o s severos
M ú l t i p l e s t r a n s f u s i o n e s
I n h a l a c i ó n d e t o x i n a s
C o a g u l a c i ó n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a ( C I D )
agnóstico
Ü o n r e s p e c t o a l e x a m e n f í s i c o , l o s p a c i e n t e s c o n e d e m a c a r d i o g é n i c o
s u e l e n t e n e r a l t e r a c i o n e s e n l a e v a l u a c i ó n c a r d í a c a c o m o a u s c u l t a c i ó n
de u n 3o
ó 4o
ruidos o a m b o s , y soplos c o n s i s t e n t e s c o n e s t e n o s i s o i n -
s u f i c i e n c i a v a l v u l a r . L a e l e v a c i ó n d e l a p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l ( P V C )
p u e d e m a n i f e s t a r s e c o n distensión de las venas del cuello, c o n l a p r e s e n c i a
de un hígado sensiblej aumentado de tamaño y d e edemas periféricos. E l e x a m e n
p u l m o n a r n o p e r m i t e d i f e r e n c i a r a m b a s f o r m a s d e e d e m a , y a q u e
e l l l e n a d o a l v e o l a r d e c u a l q u i e r causa s u e l e m a n i f e s t a r s e c o n rales
crepitantes y a m e n u d o c o n roncus, e n t a n t o q u e sí r e s u l t a n d e u t i l i d a d
e l e x a m e n a b d o m i n a l , r e c t a l y p e l v i a n o p a r a e x c l u i r causas d e e d e m a
p u l m o n a r n o c a r d i o g é n i c o .
Ü o n r e s p e c t o a l o s e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o , se p u e d e o b t e n e r u n a
m u e s t r a d e sangre a r t e r i a l p a r a e v a l u a r gasometría, u n hemograma completo
p a r a i d e n t i f i c a r i n f e c c i o n e s o a n e m i a , función renal, amilasay lipasa séricas p a r a
descartar p a n c r e a t i t i s a g u d a . E n p a c i e n t e s c o n c u a d r o s c o n f u s i o n a l e s ,
las d e t e r m i n a c i o n e s d e electrólitos, d e osmolaridadsérica y d e tóxicos p u e d e n ser
útiles p a r a e l d i a g n ó s t i c o d e i n g e s t i ó n d e sustancias n o sospechadas. A n t e
la sospecha d e i s q u e m i a m i o c á r d i c a se d e b e n evaluar las enzimas cardíacas,
los n i v e l e s d e troponina, y se d e b e h a c e r u n electrocardiograma. L o s niveles
p l a s m á t i c o s d e péptido natriurético atrial ( P N A ) s o n usados f r e c u e n t e m e n t e
e n l a e v a l u a c i ó n d e l e d e m a p u l m o n a r . Este p é p t i d o es secretado e n r e s -
p u e s t a a l e s t i r a m i e n t o p a r i e t a l o a l a u m e n t o d e las p r e s i o n e s i n t r a c a r -
díacas. E n p a c i e n t e s c o n f a l l a c a r d í a c a congestiva, l o s niveles d e l P N A se
c o r r e l a c i o n a n c o n l a p r e s i ó n d e fin d e d i á s t o l e d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o
y c o n la p r e s i ó n d e o c l u s i ó n d e l a a r t e r i a p u l m o n a r . Se acepta q u e , p o r l o
g e n e r a l , u n P N A < I O O p g / m l i n d i c a q u e l a f a l l a c a r d í a c a es i m p r o b a b l e ,
m i e n t r a s q u e u n n i v e l > 5 0 0 p g / m l i n d i c a q u e ésta es p r o b a b l e . T a n t o e l
v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o ( V P N ) c o m o e l p o s i t i v o ( V P P ) e n estas s i t u a -
c i o n e s es > 9 0 % . S i n e m b a r g o , valores e n t r e I O O y 5 0 0 p g / m l p r o v e e n
u n a d i s c r i m i n a c i ó n d i a g n ó s t i c a i n a d e c u a d a .
www.FreeLibros.com

14. 34 Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
L o s h a l l a z g o s r a d i o g r á f i c o s s o n s i m i l a r e s e n e d e m a c a r d i o g é n i c o y n o
c a r d i o g é n i c o , si b i e n se h a n d e s c r i p t o algunas características q u e p u e d e n
ser d e u t i l i d a d e n la d i s t i n c i ó n e n t r e a m b o s .
| Normal o > a normal Generalmente normal
| N ó r m a l o a normal Generalmente normal o <
[ Balanceada o invertida Normal o balanceada
j Uniforme o central Parcheado o periférico
| Presente Generalmente ausente
¡ Presentes Generalmente ausentes
[^Generalmente ausente Generalmente presente
• E l e c o c a r d i o g r a m a t r a n s t o r á c i c o p e r m i t e evaluar l a f u n c i ó n m i o c á r d i c a
y v a l v u l a r , y p u e d e a y u d a r a i d e n t i f i c a r l a causa d e l e d e m a p u l m o n a r e n
p a c i e n t e s e n q u i e n e s l a h i s t o r i a c l í n i c a , e l e x a m e n f í s i c o , e l l a b o r a t o r i o
y l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x n o s o n c o n c l u y e n t e s .
• P o r ú l t i m o , l a c a t e t e r i z a c i ó n d e l a a r t e r i a p u l m o n a r p a r a d e t e r m i n a r
la p r e s i ó n d e o c l u s i ó n d e l a m i s m a (wedge) es c o n s i d e r a d a e l gold standard
p a r a d i a g n o s t i c a r l a causa d e l e d e m a p u l m o n a r . U n a p r e s i ó n d e wedge
> l 8 m m H g i n d i c a e d e m a p u l m o n a r c a r d i o g é n i c o o p o r s o b r e c a r g a d e
v o l u m e n .
Tratamiento
i . EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO:
E l p a c i e n t e d e b e estar s e n t a d o , e n l o p o s i b l e c o n las p i e r n a s c o l g a n d o a l
l a d o de la cama, l o q u e t a m b i é n r e d u c e el r e t o r n o v e n o s o .
• O x i g e n o t e r a p i a : c o n m á s c a r a , v e n t i l a c i ó n n o invasiva ( V N I ) ( p r i n c i p a l -
m e n t e C P A P , p r e s i ó n p o s i t i v a c o n t i n u a e n v í a a é r e a ) , o a través de t u b o
e n d o t r a q u e a l .
• S u l f a t o d e M o r f i n a : e n dosis de 2 a 4 m g e n d o v e n o s o ( E V ) a d m i n i s t r a d o s
e n 3 m i n u t o s a p r o x i m a d a m e n t e , p u d i e n d o r e p e t i r s e a i n t e r v a l o s d e 5
a 15 m i n u t o s . R e d u c e l a a n s i e d a d , e l d o l o r , e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o y l a
d i s n e a d e l p a c i e n t e . P r o d u c e d i l a t a c i ó n a r t e r i o l a r y venosa r e d u c i e n d o
la p r e c a r g a y la poscarga.
• D i u r é t i c o s : e l m á s u s a d o es la f u r o s e m i d a a dosis e n d o v e n o s a de 2 0 a 4 0
m g . T i e n e efecto i n i c i a l s í m i l m o r f i n a e n e l e d e m a a g u d o de p u l m ó n , ya
q u e causa v e n o d i l a t a c i ó n y d i s m i n u y e la c o n g e s t i ó n p u l m o n a r antes d e l
c o m i e n z o d e l efecto d i u r é t i c o .
• T e r a p i a v a s o d i l a t a d o r a : l a r e d u c c i ó n d e l a poscarga se l o g r a c o n l a a d -
m i n i s t r a c i ó n E V d e n i t r o p r u s i a t o d e s o d i o e n dosis d e 0 , 3 - 1 0 u g / k g /
Cardiologíaj patología vascular 35^/
m i n . L a n i t r o g l i c e r i n a e n g o t e o E V , e n dosis d e I O a 3 5 0 u g / k g / m i n
d i s m i n u y e l a p r e c a r g a p o r v e n o d i l a t a c i ó n m e j o r a n d o l o s s í n t o m a s d e
c o n g e s t i ó n p u l m o n a r .
GRÁFICO 3 . 1 : ALGORITMO DIAGNÓSTICO
EDEMA PULMONAR NO
CARDIOGÉNICO PROBABLE
SILUETA CARDÍACA NORMAL
ANCHO PEDÍCULO VASCULAR
< A 70 M M
INFILTRADOS PERIFÉRICOS
AUSENCIA LÍNEAS B KERLEY
CÁMARAS CARDÍACAS
NORMALES 0 PEQUEÑAS
FUNCIÓN VI NORMAL
INFECCIÓN O HISTORIA DE
ASPIRACIÓN
ESTADO HIPERDINÁMICO
RECUENTO DE LEUCOCITOS,
EVIDENCIA DE PANCREATITIS
o PERITONITIS
PACIENTE CON EDEMA
AGUDO DE P U L M Ó N
EDEMA PULMONAR
CARDIOGÉNICO PROBABLE
HISTORIA CLÍNICA,
EXAMEN FÍSICO,
LABORATORIO DE RUTINA
HISTORIA DE INFARTO O ICC,
39
RUIDO, EDEMA PERIFÉRICO,
DISTENSIÓN YUGULAR
AUMENTO DE ENZIMAS
CARDÍACAS
PNA > 500 PG/ML
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
¿DIAGNÓSTICO INCIERTO?
i
AUMENTO SILUETA CARDÍACA
ANCHO PEDÍCULO VASCULAR
> 70 M M
INFILTRADOS CENTRALES
PRESENCIA LÍNEAS B KERLEY
ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORÁCICO O
TRANS ESOFÁGICO
AGRANDAMIENTO DE
CÁMARAS CARDÍACAS
REDUCCIÓN FUNCIÓN VI
¿DIAGNÓSTICO INCIERTO?
WEDGE < 18 M M H G CATETERIZACIÓN DE LA WEDGE > 18 M M H G
ARTERIA PULMONAR ?•
I: insuficiencia cardíaca congestiva
A g e n t e s i n o t r ó p i c o s : l o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i ó n s i s t ó l i c a , q u e
p e r s i s t e n c o n e d e m a p u l m o n a r a p e s a r d e l a s m e d i d a s a n t e r i o r e s ,
p u e d e n b e n e f i c i a r s e c o n s o p o r t e i n o t r ó p i c o c o n d o p a m i n a ( d o s i s
i n o t r ó p i c a 5 ~ 1 0
u g / k g / m i n ) o d o b u t a m i n a ( a c t ú a p r i m a r i a m e n t e
e n r e c e p t o r e s (3l a d r e n é r g i c o s y l a d o s i s i n i c i a l es d e 2 , 5 u g / k g / m i n
e n v e n o c l i s i s , p u d i e n d o i n c r e m e n t a r s e g r a d u a l m e n t e s i es t o l e r a d o
a 7 - 2 O u g / k g / m i n ) .
3 t r a s m e d i d a s : M i l r i n o n a y a m r i n o n a s o n i n h i b i d o r e s d e l a f o s f o d i e s -
terasa q u e a u m e n t a n e l i n o t r o p i s m o c a r d í a c o y d i s m i n u y e n l a r e s i s -
t e n c i a vascular s i s t é m i c a . S i b i e n los niveles d e P N A están a u m e n t a d o s
e n p a c i e n t e s c o n f a l l o c a r d í a c o , estos t i e n e n t í p i c a m e n t e avidez p o r e l
s o d i o y u n i n c r e m e n t o de la r e s i s t e n c i a vascular s i s t é m i c a ; esta a p a r e n t e
www.FreeLibros.com

15. Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
p a r a d o j a se d e b e p r i n c i p a l m e n t e a l o s niveles elevados d e v a s o c o n s t r i c -
t o r e s , p a r t i c u l a r m e n t e n o r a d r e n a l i n a y a n g i o t e n s i n a I I . Se h a ensayado
la a d m i n i s t r a c i ó n e x ó g e n a d e n e s i r i t i d e ( p é p t i d o n a t r i u r é t i c o c e r e b r a l
r e c o m b i n a n t e ) d e b i d o a s u p o t e n t e a c c i ó n v a s o d i l a t a d o r a . L a dosis i n i -
cial e n b o l o E V e s d e 2 u g / k g s e g u i d o d e u n a i n f u s i ó n c o n t i n u a d e O , O I
u g / k g / m i n .
• F i n a l m e n t e , los pacientes c o n s h o c k c a r d i o g é n i c o d e b e n r e c i b i r a p o y o c i r -
c u l a t o r i o m e c á n i c o c o n b a l ó n d e c o n t r a p u l s a c i ó n i n t r a a ó r t i c o m i e n t r a s
se i n t e n t a n m e d i d a s d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n m i o c á r d i c a .
2. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO
• E l m a n e j o c l í n i c o i n c l u y e e l t r a t a m i e n t o d e l a causa s u b y a c e n t e ( c o m o
a n t i b i ó t i c o s e n i n f e c c i o n e s ) y m e d i d a s d e s o p o r t e p a r a m a n t e n e r l a f u n -
c i ó n c e l u l a r y m e t a b ó l i c a m i e n t r a s se espera l a r e s o l u c i ó n d e l a i n j u r i a
p u l m o n a r a g u d a .
• D i c h a s m e d i d a s i n c l u y e n e l m a n t e n i m i e n t o d e u n a n u t r i c i ó n adecuada, e l
c o r r e c t o m a n e j o de los l í q u i d o s y la v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a (ventilación p r o -
tectora p u l m o n a r q u e se basa e n m a n t e n e r alvéolos reclutados m e d i a n t e la
aplicación de p r e s i ó n positiva de f i n de e s p i r a c i ó n ( P E E P ) y u t i l i z a r v o l ú m e -
nes c o r r i e n t e s bajos de 6 m l / k g d e peso, i d e a l p a r a v e n t i l a r e l p u l m ó n e n l a
zona de m e j o r compliance, n o p e r m i t i e n d o presionesplateau > 3 0 c m H 2 0 ) .
Bibliografía
• Ware L, M Matthay. "Acute Pulmonary Edema". N Engl J Med 2005;353:2788-96.
• Colucci, W. "Acute decompensated heart failure (cardiogenic pulmonary edema)" Up To
Date. Edición 13.3.
• Colucci, W. "Noncardiogenic pulmonary edema". Up To Date. Edición 13.3.
• Lasala F, Ludueña G. "Insuficiencia cardíaca". En: Battagliotti C, Greca A. Terapéutica Clíni-
ca. 1 §
ed. Rosario: Corpus, 2005;31-41.
4« Emergencias y urgencias
hipertensivas
ROBERTO G A L L O
Definición
L a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l p u e d e p r e s e n t a r d i f e r e n t e s c o m p l i c a c i o n e s a g u -
das q u e r e q u i e r a n a t e n c i ó n u r g e n t e . B a j o l a d e f i n i c i ó n c o m ú n d e c r i s i s
Cardiologíaj patología vascular 3 ^
n i p e r t e n s i v a se r e ú n e u n g r u p o h e t e r o g é n e o de s i t u a c i o n e s e n las q u e u n a
ílevación aguda d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l es capaz d e l l e g a r a p r o d u c i r a l t e r a -
i o n e s e s t r u c t u r a l e s o f u n c i o n a l e s e n d i f e r e n t e s ó r g a n o s . D e a c u e r d o a s u
>resentación se las d i v i d e e n d o s g r a n d e s g r u p o s :
E m e r g e n c i a h i p e r t e n s i v a : Se caracteriza p o r u n c u a d r o d e h i p e r t e n s i ó n
severa, c o n d a ñ o a g u d o d e ó r g a n o s b l a n c o , a p a r t i r d e l c u a l l a p r e s i ó n
d e b e ser r e d u c i d a e n e l t é r m i n o d e m i n u t o s u h o r a s .
U r g e n c i a h i p e r t e n s i v a : R e p r e s e n t a u n riesgo p o t e n c i a l , q u e a ú n n o h a
causado d a ñ o a ó r g a n o s b l a n c o y p e r m i t e q u e l a p r e s i ó n p u e d a ser r e d u -
c i d a p r o g r e s i v a m e n t e e n e l t é r m i n o d e 2 4 ~ 4 § h s .
Gasificación
: M E R G E N C I A S H I P E R T E N S I V A S
G e r e b r o v a s c u l a r e s
• E n c e f a l o p a t í a h i p e r t e n s i v a
• A c c i d e n t e s c e r e b r o v a s c u l a r e s (ver capítulo Accidentes cerebrovasculares)
C a r d í a c a s
• D i s e c c i ó n a ó r t i c a a g u d a
• I n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a a g u d a (ver capítulo Edema agudo de
pulmón)
• I n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o - A n g i n a i n e s t a b l e (ver capítulo Síndromes
coronarios agudos)
Exceso d e c a t e c o l a m i n a s c i r c u l a n t e s
• C r i s i s d e f e o c r o m o c i t o m a
• I n t e r a c c i o n e s a l i m e n t a r i a s o m e d i c a m e n t o s c o n i n h i b i d o r e s de l a M A O
• A b u s o d e d r o g a s ilícitas ( c o c a í n a )
E c l a m p s i a (ver capítulo Eclampsia)
Q u i r ú r g i c a s
• H T A p e r i o p e r a t o r i a
F a l l a r e n a l a g u d a (ver capítulo Insuficiencia renal aguda)
A n e m i a h e m o l í t i c a m i c r o a n g i o p á t i c a
valuación diagnóstica
.as m a n i f e s t a c i o n e s clínicas d e l a crisis h i p e r t e n s i v a s o n e l r e s u l t a d o d e l a
e s i ó n d e l ó r g a n o b l a n c o . N o existe u n a r e l a c i ó n estrecha e n t r e l o s valores
.e p r e s i ó n a r t e r i a l ( P A ) y d a ñ o o r g á n i c o , s i e n d o r a r o c o n p r e s i o n e s a r t e -
iales diastólicas ( P A D ) ^ 1 3 0 m m H g a m e n o s q u e se t r a t e d e u n n i ñ o o u n a
laciente e m b a r a z a d a . S i n e m b a r g o , e l n i v e l a b s o l u t o d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l
iuede n o ser t a n i m p o r t a n t e c o m o l a v e l o c i d a d d e a u m e n t o . E n p a c i e n t e s
o n h i p e r t e n s i ó n c r ó n i c a , elevaciones d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l sistólica ( P A S )
www.FreeLibros.com

16. Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
hasta 200 m m H g o d e P A D hasta 1 5 0 m m H g p u e d e n n o a c o m p a ñ a r s e d e
d a ñ o o r g á n i c o , m i e n t r a s q u e e n n i ñ o s o m u j e r e s e m b a r a z a d a s éste p u e d e
o c u r r i r c o n P A D d e I O O - I I O m m H g .
C o m p r o b a d a l a e l e v a c i ó n d e l a P A , l a a n a m n e s i s y l a e x p l o r a c i ó n
física n o s o r i e n t a r á n e n l a b ú s q u e d a d e s í n t o m a s y s i g n o s h a c i a e l ó r g a n o
a f e c t a d o . L o s s í n t o m a s y s i g n o s d e l a c r i s i s h i p e r t e n s i v a v a r í a n d e p a c i e n -
te a p a c i e n t e . C e f a l e a s , a l t e r a c i ó n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a , y / o s e ñ a l e s
n e u r o l ó g i c a s f o c a l e s s u g i e r e n e n c e f a l o p a t í a h i p e r t e n s i v a . E n e l e x a m e n
f í s i c o , estos p a c i e n t e s p u e d e n t e n e r r e t i n o p a t í a c o n c a m b i o s a r t e r i o l a r e s ,
h e m o r r a g i a s y e x u d a d o s , a s í c o m o p a p i l e d e m a . A u n q u e se h a p e n s a d o
q u e e l p a p i l e d e m a r e p r e s e n t a u n a l e s i ó n m á s severa, n o p a r e c e c o n n o t a r
u n p r o n ó s t i c o p e o r q u e las h e m o r r a g i a s y e x u d a d o s e n l a h i p e r t e n s i ó n
a c e l e r a d a , s i n o s i m p l e m e n t e e l c o m p r o m i s o d e ó r g a n o s e n f o r m a a g u d a
y r á p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . E n o t r o s p a c i e n t e s , las m a n i f e s t a c i o n e s c a r -
d i o v a s c u l a r e s p u e d e n p r e d o m i n a r e n l a c r i s i s h i p e r t e n s i v a , c o n a n g i n a ,
i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o o f a l l a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a a g u d a . E n r a r a s
o c a c i o n e s , l a l e s i ó n severa de los r í ñ o n e s p u e d e l l e v a r a l a f a l l a r e n a l a g u d a
c o n o l i g u r i a y / o h e m a t u r i a .
L a d i s e c c i ó n a ó r t i c a d e b e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n d i a g n ó s t i c o p r o -
b a b l e e n p a c i e n t e s q u e se p r e s e n t a n e n e l s e r v i c i o d e e m e r g e n c i a c o n d o l o r
t o r á c i c o (ver capítulo Dolor torácico) y p r e s i ó n a r t e r i a l elevada. L a p r o p a g a c i ó n
de la d i s e c c i ó n n o s ó l o es d e p e n d i e n t e de la e l e v a c i ó n de l a p r e s i ó n a r t e r i a l
s i n o t a m b i é n d e la v e l o c i d a d d e e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a .
E n la e v a l u a c i ó n i n i c i a l d e b e establecerse el u s o d e m e d i c a c i o n e s p r e s -
c r i p t a s o n o p r e s c r i p t a s , y d r o g a s c o m o c o c a í n a y a n f e t a m i n a s .
Exámenes complementarios
INELUDIBLES
• F o n d o d e o j o
• E l e c t r o c a r d i o g r a m a
• F u n c i ó n r e n a l
• R x T ó r a x
OPTATIVOS
• E c o c a r d i o g r a m a t r a n s e s o f á g i c o
• T A C t ó r a c o a b d o m i n a l
• T A C d e c r á n e o
Tratamiento
L a m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s c o n h i p e r t e n s i ó n severa n o t e n d r á d a ñ o d e
ó r g a n o a g u d o ( u r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s ) . E n estos p a c i e n t e s la P A d e b e b a -
Cardiologíajpatología vascular 39
irse g r a d u a l m e n t e e n u n p e r í o d o d e 24~4°* h o r a s , p r e f e r i b l e m e n t e c o n
í e d i c a c i ó n o r a l . E n p a c i e n t e s c o n v e r d a d e r a s e m e r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s ,
1 c o n t r o l d e l a P A d e b e ser r á p i d o , p a r a l i m i t a r y p r e v e n i r d a ñ o e x t e n s o
el ó r g a n o . S i n e m b a r g o , l a P A n o d e b e d e s c e n d e r s e a niveles n o r m a l e s .
,a m a y o r í a de los p a c i e n t e s c o n e m e r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s s o n h i p e r t e n s o s
r ó n i c o s y t e n d r á n u n c a m b i o de l a r e l a c i ó n p r e s i ó n - f l u j o ( c e r e b r a l , r e n a l
c o r o n a r i o ) y d e l a c u r v a d e a u t o r r e g u l a c i ó n . L a r e d u c c i ó n r á p i d a d e l a
A d e b a j o d e l r a n g o d e a u t o r r e g u l a c i ó n c e r e b r a l , r e n a l , y/o c o r o n a r i o
r o d u c i r á u n a m a r c a d a r e d u c c i ó n e n e l flujo s a n g u í n e o d e l ó r g a n o p r o -
Dcando i s q u e m i a . P o r esta r a z ó n d e b e m a n e j a r s e a t o d o s los p a c i e n t e s c o n
m e r g e n c i a h i p e r t e n s i v a e n u n a u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s , d o n d e e l
a c i e n t e p u e d e ser c o n t r o l a d o e s t r e c h a m e n t e .
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
HTA POR REBOTE, CRISIS
ASINTOMÁTICAS, IDIOPÁTICAS,
CIRUGÍA
ATENOLOL 50 M G VO
PA<210
30 mu
PAmo
ENALAPRILATO 1,25 M G IV
ATENOLOL 50 M G VO
6 H5
PA>2I0
ESTUDIO
AMBULATORIO
ENALAPRILATO 2,5 M G IV
FUROSEMIDA 20 M G IV
URGENCIA
HOSPITALARIA
ENCEFALOPATÍA
ACV
I. RENAL AGUDA
ANEMIA
HEMOLÍTICA
LABETALOLO
NlTROPRUSIATO
EDEMA AGUDO
P U L M Ó N
(NTG o NITROPRUSIATO)
+ FUROSEMIDA
DISECCIÓN AORTA
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
ECLAMPSIA
CRISIS
ADRENÉRGICA
NITR0PRUSIAT0+
(PROPANOLOL O ESMOLOL)
O LABETALOL
NTG o LABETALOLO
NlTROPRUSIATO
LABETALOL
LABETALOL O
(FENTOLAMINA O
NITROPRUSIATO}*
BETAB LOQUEN ATE
www.FreeLibros.com

17. 4 o
Guardia Médica - Parodi- Chim ner- Sosa -Greca
U n a v a r i e d a d d e d r o g a s a n t i h i p e r t e n s i v a s está d i s p o n i b l e p a r a e l uso e n
p a c i e n t e s c o n crisis h i p e r t e n s i v a . L a e l e c c i ó n d e la(s) d r o g a ( s ) d e p e n d e r á
d e l ó r g a n o i n v o l u c r a d o , así c o m o e l a m b i e n t e d e c o n t r o l , d e s c r i b i é n d o s e
e n e l a l g o r i t m o d e a c t u a c i ó n . ( G r á f i c o 4 - 1
) - G e n e r a l m e n t e se r e c o m i e n d a
r e d u c c i o n e s e n l a P A D cercanas a l 1 0 - 1 5 % o a a p r o x i m a d a m e n t e I I O m m H g
( a l g u n o s a u t o r e s c o n s i d e r a n u n descenso de la p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a ( P A M )
de u n 2 5 % ) • E s t o es l o g r a d o m e j o r p o r u n a i n f u s i ó n c o n t i n u a d e u n agente
p a r e n t e r a l a n t i h i p e r t e n s i v o d e a c c i ó n c o r t a . E n p a c i e n t e s c o n a n e u r i s m a
d i s e c a n t e esta m e t a d e b e l o g r a r s e d e n t r o d é l o s 5 - I
° m i n u t o s ; e n t o d o s l o s
d e m á s p a c i e n t e s c o n d a ñ o d e ó r g a n o b l a n c o debe l o g r a r s e d e n t r o d e la h o r a .
U n a vez c o n s e g u i d o e l o b j e t i v o , e l p a c i e n t e p u e d e e m p e z a r c o n la t e r a p i a d e
m a n t e n i m i e n t o o r a l y s u s p e n d e r s e e l agente i n t r a v e n o s o .
5-100 |ig/m¡n (perfusión)
0,5-2 ug/kg/min (pefusión)
1 mg/min (máximo 5-10 mg) (bolo
lento)
Pasar a vía oral lo antes posible
500fig/kgen un minuto, 50 (ig/kg/
min (perfusión si no hay respuesta
aumentar 50 ¡ug/kg/min en perfusión
cada 4 min precedido de bolos 500
ug/kg
Dosis de carga 20 mg, seguidos
de 20-80 mg cada 5-10 min hasta
alcanzar PA deseada. Luego 0,2-2,5
mg/min (perfusión) (máximo 300
mg/24 hs.)
5-10 mg cada 10-15 min (bolo)
1,25 mg IV lenta (no menos de 5 min)
cada 6 hs.
50-100 mgVO
0.15 mg en bolo, luego 0,75 mg en
500 cc de solución de dextrosa al 5%
a 7 gotas/min
Cefaleas, náuseas, vómitos
Hipotensión, náuseas, vómitos,
intoxicación por tiocinato y cianuro
Hipotensión, náuseas, vómitos,
insuficiencia cardíaca, bradicardia,
bloqueo cardíaco, broncoespasmo,
fenómeno de Raynaud
Hipotensión, bradicardia, bloqueo
AV, síncope, insuficiencia cardíaca,
sudoración, mareos, náuseas, vómitos,
broncoespasmo, disnea
Hipotensión, bloqueo cardíaco,
insuficiencia cardíaca, broncoespasmo,
náuseas, vómitos
Taquicardia, hipotensión ortostática,
cefalea, rubor
Hipotensión
Broncoespasmo, bradicardia, fallo
cardíaco, hipoglucemia
Somnolencia, mareos, sequedad de
boca, náuseas
D e s c e n d e r l a p r e s i ó n a r t e r i a l e n p a c i e n t e s c o n a c c i d e n t e s c e r e b r a l e s
i s q u é m i c o s p u e d e r e d u c i r e l flujo d e sangre c e r e b r a l d e b i d o a l a a l t e r a c i ó n
de l a a u t o r r e g u l a c i ó n , p u d i e n d o p r o d u c i r s e l e s i ó n i s q u é m i c a extensa. L a
p r á c t i c a c o m ú n d e n o r m a l i z a r l a p r e s i ó n a r t e r i a l q u e sigue a u n a c c i d e n t e
Cardiologíaj patología vascular ^ ^ J
: e r e b r o - v a s c u l a r es p o t e n c i a l m e n t e p e l i g r o s a . L a r e c o m e n d a c i ó n a c t u a l
l e la A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n e n e l ataque c e r e b r a l i s q u é m i c o a g u d o es
m e l a h i p e r t e n s i ó n s ó l o d e b e t r a t a r s e " r a r a y c a u t a m e n t e " . G e n e r a l m e n t e
;e reserva y r e c o m i e n d a l a t e r a p i a a n t i h i p e r t e n s i v a p a r a p a c i e n t e s c o n u n a
P A D > 1 2 0 - 1 3 0 m m H g , a p u n t a n d o a r e d u c i r l a p r e s i ó n n o m á s allá d e u n
0 - 1 5 % e n las p r i m e r a s 2 4 h o r a s . E n l a h e m o r r a g i a c e r e b r a l a c t u a l m e n t e
e r e c o m i e n d a l a r e d u c c i ó n c o n t r o l a d a d e l a P A s ó l o c u a n d o l a P A S > 2 0 0
n m H g o P A D > I I O m m H g ( v e r c a p í t u l o A c c i d e n t e s c e r e b r o v a s c u l a r e s ) .
Las pacientes e m b a r a z a d a s c o n crisis h i p e r t e n s i v a r e p r e s e n t a n u n g r u p o
íspecial. L a t e r a p i a c o n d r o g a s i n t r a v e n o s a s es reservada p a r a a q u é l l a s c o n
5
A S > 1 8 0 m m H g o l a P A D > I I O m m H g ( 1 0 5 m m H g p a r a o t r o s ) . A n t e s d e l
j a r t o es deseable m a n t e n e r l a P A D p o r e n c i m a de 9 0 m m H g , p a r a asegurar
m a adecuada p e r f u s i ó n ú t e r o - p l a c e n t a r i a , y así, evitar e l distrés fetal a g u d o y
u p r o g r e s i ó n a m u e r t e e n e l ú t e r o o asfixia p e r i n a t a l (ver capítulo Eclampsia).
L a n i f e d i p i n a d e a c c i ó n c o r t a n o es aceptada p o r l a F D A p a r a e l t r a -
a m i e n t o d e e m e r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s . D e b i d o a sus riesgos d e p o s i b l e s
.fectos adversos graves n o r e c o m e n d a m o s s u u s o .
bibliografía
Kaplan, NM. "Hypertensive Crises". En: Clinical Hypertension. Baltimore: WiUiam yWilkins, 1994.
Varón J, PE Marik. "The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises". Chest
2000;118:214-227.
Varón J, PE Marik. "Clinical review: The management of hypertensive crises". Crítical Care
2003;7:374-384.
"The Seventh report of the Joint National Committee of Prevention, Detection, and Treat-
ment ofHigh Blood Pressure".7¿M4 2003;289:2560-2572.
Semplini A, Maresca A, Boscolo G, etal "Hypertension in acute ¡schemic stroke: a compensa-
tory mechanism or an additional damaging factor?" ARCH INTERN MED 2003;163:211-216.
Gallo, R. "Emergencias Hipertensivas". En: Battagliotti C, Greca A. Terapéutica Clínica. Ro-
sario: Corpus, 2005.
López, N. "Urgencias en la embarazada hipertensa". En: Fábregues G. Hipertensión y em-
barazo. Buenos Aires: Bayer, 1996.
ROBERTO G A L L O
,as p a l p i t a c i o n e s s o n u n o d e l o s p r o b l e m a s m á s c o m u n e s e n e n f e r m o s
m b u l a t o r i o s q u e c o n s u l t a n a m é d i c o s d e g u a r d i a . A u n q u e c o n f r e c u e n c i a
www.FreeLibros.com

18. f*2
Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
s o n b e n i g n a s , a veces c o n s t i t u y e n u n a m a n i f e s t a c i ó n de a r r i t m i a s p o t e n c i a l -
m e n t e m o r t a l e s . C o m o c o n s e c u e n c i a d e esto, se d e b e r e s o l v e r c o n r a p i d e z
q u é a r r i t m i a s d e b e n t r a t a r s e d e i n m e d i a t o y e n c u á l e s p u e d e d i f e r i r s e s u
e s t u d i o y t r a t a m i e n t o . E n e l p r e s e n t e c a p í t u l o , se d e s a r r o l l a r á u n a g u í a
d i a g n ó s t i c a y t e r a p é u t i c a r a c i o n a l .
C u a n d o n o s e n c o n t r a m o s f r e n t e a u n p a c i e n t e q u e c o n s u l t a o es d e r i v a -
d o a u n s e r v i c i o de g u a r d i a p o r a l t e r a c i ó n d e l r i t m o c a r d í a c o , es p r i m o r d i a l
d e f i n i r c u a n t o antes los pasos a s e g u i r p a r a a c t u a r o p e r a t i v a m e n t e . Estos
se l i m i t a n a t r e s :
PASOS A SEGUIR
EVALUACIÓN DEL ESTADO
1= píen
i raau DEL PACIENTE
2s PASO:
'^^)^^^i^^[h^{
35
PASO tí y^ÁjÁ&Ü ÁRRJTto ; ;
E n l a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e d e b e m o s d e f i n i r si h a y signos de i n e s t a b i -
l i d a d h e m o d i n á m i c a y si la f r e c u e n c i a c a r d í a c a es r á p i d a o l e n t a .
j EVALUACIÓN DEL PACIENTE |
¿PRESENTA SIGNOS DE I N E S T A B I L I D A D ?
DOLOR TORÁCICO/IAM
DIFICULTAD RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
SHOCK
¿LA FRECUENCIA CARDÍACA: ES RÁPIDA O LENTA?
A l evaluar a l p a c i e n t e , d e b e m o s a s e g u r a r l a vía á r e a , c o l o c a r u n a vía v e -
n o s a , c o n t r o l a r l a p r e s i ó n a r t e r i a l , c o n e c t a r l o a u n m o n i t o r E C G y r e a l i z a r
u n E C G d e 12 d e r i v a c i o n e s .
^REALIZAR ABC
^ASEGURAR VÍA AÉREA
^COLOCAR VÍA EV
v'CONECTAR MONITOR ECG
^OXÍMETRO DE PULSO
^PA AUTOMÁTICA
^EXPLORAR SIGNOS VITALES
^HISTORIA CLÍNICA-ANTECEDENTES
^EXAMEN FÍSICO
^ECG DE 12 DERIVACIONES
^RX TÓRAX
Cardiologíaj patología vascular 43
E l p a s o s i g u i e n t e es l a i d e n t i f i c a c i ó n d e l a a r r i t m i a . L a o b s e r v a c i ó n
de l a c o n f i g u r a c i ó n d e l c o m p l e j o Q R S , l a p r e s e n c i a o n o d e o n d a P y s u
r e l a c i ó n c o n e l c o m p l e j o Q R S p e r m i t e d e f i n i r r á p i d a m e n t e q u é a r r i t m i a
afecta a l p a c i e n t e .
¿EL QRS ES DE
APARIENCIA NORMAL?
IDENTIFICAR LA ARRITMIA
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
No
- ^ S * TAQUICARDIA VENTRICULAR
™r FlBRILACIÓN VENTRICULAR
ASISTOLIA VENTRICULAR
TORSADE DE POINTES "
¿HAY ONDA P?
Si
V
Si
V
¿HAY RELACIÓN NORMAL
ENTRE ONDA P Y QRS?
No
W FLBRILACIÓN AURICULAR
ALETEO AURICULAR
BLOQUEOS A-V
No
COMPLEJOS PREMATUROS DE LA U N I Ó N
~r COMPLEJOS DE ESCAPE Y RITMOS DE LA U N I Ó N
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
TAQUICARDIA SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL
I d e n t i f i c a d a l a a r r i t m i a y e v a l u a d o e l estado h e m o d i n á m i c o d e l p a c i e n -
te, se p o d r á p r e c i s a r s i se está f r e n t e a u n r i t m o r á p i d o o l e n t o , estable o
Inestable, l o q u e p e r m i t i r á d e f i n i r l a c o n d u c t a t e r a p é u t i c a . E n e l s i g u i e n t e
gráfico se observa u n a l g o r i t m o d e d e c i s i ó n .
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
SI
Y
¿ESTÁ INESTABLE?
¿ES RÁPIDO O LENTO?
8
TAQUI ARRITMIA
INESTABLE
CVEo
DESFIBRILACIÓN
Y
BRADIARRITMIA
• INESTABLE
TRATAR E
IDENTIFICAR
NO
¿Es RÁPIDO O LENTO?
TAQUIARRITMIA
ESTABLE
* ~ Y"
IDENTIFICAR ARRITMIA
Y LUEGO TRATAR
Y
BRADIARRITMIA
ESTABLE
I
www.FreeLibros.com

19. 44 Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
S i se está f r e n t e a u n a tequiar r i t m i a i n e s t a b l e , se d e b e p l a n t e a r l a
c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a o l a d e s f i b r i l a c i ó n , d e a c u e r d o a l a a r r i t m i a , c o m o
se o b s e r v a e n e l s i g u i e n t e g r á f i c o :
TÁQUI ARRITMIA INESTABLE
Y
ANALGESIA Y SEDACIÓN: MIDAZOLAM, DIAZEPAM
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA: SICRONIZADA
TV
TPSV
FIBRIL AURICULAR
ALETEO AURICULAR
100J-360J
DESFIBRILACIÓN: NO SINCRONIZADA
TV SIN PULSO
200J-3Ó0JFV
TORSADES DE POINTES }
Si e l p a c i e n t e p r e s e n t a u n a b r a d i a r r i t m i a i nestable l a c o n d u c t a se observa
e n e l g r á f i c o s i g u i e n t e .
>|TNO
OBSERVAR
TRATAR LA ARRITMIA
BRADIARRITMIA INESTABLE
t
ATROPINA
MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO (MTC)
DOPAMINA
ADRENALINA
ISOPROTERENOL
Y
¿BLOQUEO A-V DE 2o
GRADO MOBITZ II
o
BLOQUEO A-V DE 3o
GRADO?
MARCAPASOS TRANSVENOSO
MTC COMO PUENTE
S i l a b r a d i a r r i t m i a es e s t a b l e , l a d e c i s i ó n d e c o l o c a r m a r c a p a s o s t r a n -
s i t o r i o u o b s e r v a r d e p e n d e r á d e si se está f r e n t e a u n b l o q u e o A V d e s e g u n d o
g r a d o M o b i t z I I o d e t e r c e r g r a d o .
Y NO
OBSERVAR
BRADIARRITMIA INESTABLE
Y
¿BLOQUEO A-V DE 2o
GRADO MOBITZ II
o
BLOQUEO A-V DE 3o
GRADO?
MARCAPASOS TRANSVENOSO
MTC COMO PUENTE
Cardiologíaj patología vascular 4 5 ^
S i se está f r e n t e a u n a t a q u i a r r i t m i a estable, l a c o n d u c t a a s e g u i r d e p e n -
d e r á d e l t i p o d e a r r i t m i a p r e s e n t e , c o m o se observa e n e l s i g u i e n t e g r á f i c o .
TAQUIARRITNIA ESTABLE
TAQUICARDIA DE COMPLEJO
AMPLIO O DE TIPO
INDETERMINADO
Y
LIDOCAÍNA
1,0 Al,5mg/kg
EN INYECCIÓN IV
' S^CADA 5 A
V
(TAQUICARDIA
VENTRICULAR
(TV) ,
LIDOCAÍNA
1,0 A l,5mg/kg
EN INYECCIÓN IV
>|f CADA 5 A
LIDOCAÍNA
0,5 A 0,75mg/kg
EN INYECCIÓN IV
HASTA UN TOTAL M Á X I M O I
DE 3mg/kg
, Y
ADENOSINA I
6mg EN INYECCIÓN IV
RÁPIDA EN 1 A 3 SEG
LIDOCAÍNA
0,5 A 0,75mg/kg
EN INYECCIÓN IV
HASTA UN TOTAL
M Á X I M O D E 3mg/kg
F CADA 5 A íomin
AMIODARONA
5 A 7mg/kg
EN 30-60min
INYECCIÓN IV
(PRESIÓN ARTERIAL)
NORMALO ELEVADA | BA)A O INESTABLE
ADENOSINA
12mg EN INYECCIÓN IV
RÁPIDA EN 1 A 3 SEG
(puede repetirse una vez en 1 a 2 min)
VERAPAMIL
,5 A 5,0mg IV
LIDOCAÍNA
1,0 A l,5mg/kg
EN INYECCIÓN IV
VERAPAMIL
5 A lOmg IV
EDE UTILIZARSE!
AMIODARONA í
>ROPAFENONA 1
^CARDIOVERSIÓN SÍNCRQNIZADA)<^-
Bibliografía
• Abbott, AV. "Diagnostic Approach to Palpitations".v4m Fom Physician 2005;71(4):743-50.
• "ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and
the prevention ofsudden cardiac death-executive summary". Eur Heart J 2006;27,2099-2140.
• Roden, DM. "Drug-lnduced Prolongation ofthe QT Interval58
. N EnglJMed. 2004;350:1013-22.
• Waktare, JEP. "Atrial Fibrillation". Circulation. 2002;106:14-16.
• Citta, N. "Arritmias cardíacas". En: Battagliotti C, Greca A. Terapéutica Clínica. Rosario:
Corpus, 2005.
• Gallo, R. "Palpitaciones". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria. Rosario:
Corpus, 2007.
www.FreeLibros.com

20. 6. Reanimación
cardiopulmonar
JAVIER SOSA
L o s p r i n c i p i o s b á s i c o s de l a r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r ( R C P ) s o n es-
t a b l e c e r u n a serie d e m a n i o b r a s q u e t i e n e n c o m o o b j e t i v o e l s o p o r t e v i t a l
b á s i c o . E n c o n j u n t o , estas m e d i d a s s o n d e n o m i n a d a s el A B G D .
Primer ASCO
A . (Áirway) vía aérea p e r m e a b l e
B . (Breathing) respiración a p r e s i ó n p o s i t i v a
G . (Circulation) restablecer la circulación m e d i a n t e c o m p r e s i o n e s torácicas
D . (Defibrillation) desfibrilación
• C o l o c a r al p a c i e n t e e n p o s i c i ó n s u p i n a y s o b r e u n a s u p e r f i c i e d u r a
• V e r i f i c a r la c a p a c i d a d de respuesta m o v i e n d o s u a v e m e n t e a l a v í c t i m a
©Activar e l s i s t e m a de e m e r g e n c i a l o c a l
A . A p e r t u r a d e l a v í a a é r e a . U t i l i z a r la m a n i o b r a de e x t e n s i ó n de la cabeza-
e l e v a c i ó n d e l m e n t ó n p a r a a b r i r la vía aérea, a m e n o s q u e se sospeche l e s i ó n
e n la c o l u m n a cervical, e n c u y o caso se d e b e a b r i r la vía a é r e a m e d i a n t e la
m a n i o b r a de t r a c c i ó n de la m a n d í b u l a , s i n e x t e n s i ó n de la cabeza.
B . R e s p i r a c i ó n . V e r i f i c a r si la r e s p i r a c i ó n es a d e c u a d a . S i l a r e s p i r a c i ó n
n o es l a a d e c u a d a , a d m i n i s t r a r d o s r e s p i r a c i o n e s a r t i f i c i a l e s d e r e s c a -
t e . Todas las respiraciones de rescate deben durar un segundo. E l v o l u m e n d e cada
r e s p i r a c i ó n a r t i f i c i a l d e rescate d e b e s e r s u f i c i e n t e c o m o p a r a l o g r a r
q u e e l t ó r a x se eleve v i s i b l e m e n t e . S i l a v e n t i l a c i ó n n o da r e s u l t a d o , se
a p l i c a r á n m a n i o b r a s p a r a d e s o b s t r u i r la vía a é r e a . E n caso de p r e s e n t a r
o b s t r u c c i ó n d e l a vía a é r e a p o r c u e r p o e x t r a ñ o , r e a l i z a r c o m p r e s i ó n
b r u s c a d e l a b d o m e n c o n e l t a l ó n de la m a n o e n e l e p i g a s t r i o ( M a n i o b r a
de H e i m l i c h ) .
C . C i r c u l a c i ó n . V e r i f i c a r e l p u l s o a r t e r i a l m e d i a n t e l a p a l p a c i ó n d e l a
a r t e r i a c a r ó t i d a o f e m o r a l .
• S i la v í c t i m a n o r e s p i r a p e r o t i e n e p u l s o , se l e a d m i n i s t r a r á r e s p i r a c i ó n
a r t i f i c i a l de rescate s i n c o m p r e s i o n e s t o r á c i c a s . D e I O a 12 r e s p i r a c i o n e s
p o r m i n u t o ( u n a r e s p i r a c i ó n cada 5 ó 6 s e g u n d o s ) .
• Masaje c a r d í a c o e x t e r n o . E l r e a n i m a d o r d e b e p r e s i o n a r f u e r t e y r á p i d o ,
p e r m i t i e n d o q u e e l t ó r a x v u e l v a a s u p o s i c i ó n o r i g i n a l l u e g o d e cada
c o m p r e s i ó n . L a f r e c u e n c i a d e las c o m p r e s i o n e s d e b e ser I O O veces p o r
Cardiologíaj patología vascular 4 ^
m i n u t o . R e a l i z a r ciclos d e 3O c o m p r e s i o n e s y de 2 r e s p i r a c i o n e s a r t i f i -
ciales de rescate.
L a r e a n i m a c i ó n b á s i c a n o d e b e i n t e r r u m p i r s e p o r u n lapso m a y o r d e I O
s e g u n d o s , e x c e p t o p a r a c o l o c a r u n d i s p o s i t i v o avanzado p a r a vía a é r e a o
d e s f i b r i l a r a l p a c i e n t e . U n a vez c o l o c a d o u n d i s p o s i t i v o ( t u b o e n d o t r a -
q u e a l ) se p u e d e r e a l i z a r la v e n t i l a c i ó n d u r a n t e las c o m p r e s i o n e s .
3. D e s f i b r i l a c i ó n . C u a n d o se u t i l i c e e l D e s f i b r i l a d o r E x t e r n o A u t o m á -
t i c o ( D E A ) se a p l i c a r á u n a descarga s e g u i d a i n m e d i a t a m e n t e d e R C P
q u e c o m e n z a r á c o n c o m p r e s i o n e s c a r d í a c a s . Se d e b e e v a l u a r e l r i t m o
cada 2 m i n u t o s . P a r a i n t e n t a r l a d e s f i b r i l a c i ó n e n u n a d u l t o , l a c a n t i d a d
de carga l i b e r a d a , u t i l i z a n d o u n d e s f i b r i l a d o r m o n o f á s i c o , d e b e ser d e
3 6 0 J . Cuando un reanimador presencia un paro cardíacoj tiene disponible un DEA, debe
utilizarlo tanpronto como seaposible.
Reanimación cardiopulmonar avanzada
r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r avanzada es u n a a m p l i a c i ó n de las m e d i d a s
)ásicas y se aplica, p o r l o g e n e r a l , e n e q u i p o y e n u n m e d i o i n t r a h o s p i t a l a r i o .
Sus a c c i o n e s d e b e n ser c o o r d i n a d a s p o r u n j e f e , p o r l o g e n e r a l m é d i c o s
m t r e n a d o s e n áreas c r í t i c a s , r e s p o n s a b l e d e l a a p l i c a c i ó n c o r r e c t a d e las
n e d i d a s necesarias.
> E G U N D O ABCD
aplicable a todos los pacientes con independencia del tipo de arritmia
V. (Airway) establecer u n a vía a é r e a a r t i f i c i a l c o n i n t u b a c i ó n o r o t r a q u e a l o
m á s c a r a l a r í n g e a
B. (Breathing) asistencia r e s p i r a t o r i a
3 . (Circulation) i d e n t i f i c a c i ó n d e l r i t m o , o b t e n c i ó n d e acceso v a s c u l a r y
u t i l i z a c i ó n de d r o g a s vasoactivas
3 . (Defibrillation) establecer d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s
• Para disminuir las interrupciones entre las compresiones torácicas, el j e f e d e l e q u i p o d e b e
p l a n e a r la v e r i f i c a c i ó n d e l r i t m o , c o l o c a c i ó n de u n d i s p o s i t i v o avanzado
p a r a vía a é r e a ( i n t u b a c i ó n t r a q u e a l ) , c o l o c a c i ó n d e u n acceso v e n o s o y
a d m i n i s t r a c i ó n d e d r o g a s , m i e n t r a s se c o n t i n ú a e n f o r m a c o n s t a n t e c o n
la R C P .
. L a c o r r e c t a u b i c a c i ó n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l r e q u i e r e u n a e v a l u a c i ó n
c l í n i c a y el uso d e d i s p o s i t i v o s ( d e t e c t o r de C 0 2 e x h a l a d o , d e t e c t o r e s o -
f á g i c o ) .
• S i se i n s e r t a u n d i s p o s i t i v o a v a n z a d o p a r a vía a é r e a , las c o m p r e s i o n e s
t o r á c i c a s se d e b e n a d m i n i s t r a r e n f o r m a c o n t i n u a ( l O O p o r m i n u t o )
y las r e s p i r a c i o n e s a r t i f i c i a l e s d e rescate a u n a f r e c u e n c i a d e 8 a I O p o r
m i n u t o .
www.FreeLibros.com

21. ^ Guardia Médica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Diagnóstico de la arritmia y desfibrilación
D e b e efectuarse s i n d e m o r a s , u t i l i z a n d o las paletas d e l d e s f i b r i l a d o r . E n e l
p a r o s i n p u l s o se i n c l u y e l a fibrilación v e n t r i c u l a r ( F V ) , t a q u i c a r d i a v e n -
t r i c u l a r ( T V ) , a s i s t o l i a y a c t i v i d a d e l é c t r i c a s i n p u l s o ( A E S P )
• T r a t a m i e n t o d e l a F V y T V s i n p u l s o : la desfibrilación inmediata es el tratamiento
de elección.
• C o n t i n u a r la R C P m i e n t r a s llega e l d e s f i b r i l a d o r y se realiza l a carga.
• T é c n i c a p a r a l a c o l o c a c i ó n d e las p a l e t a s d e l d e s f i b r i l a d o r : c o l o c a r
u n a p a l e t a e n l a p a r t e a l t a d e l b o r d e e s t e r n a l d e r e c h o , y l a o t r a l a t e r a l
al p e z ó n i z q u i e r d o , y c e n t r a d a s o b r e l a l í n e a a x i l a r m e d i a . Se u t i l i z a
g e l c o n d u c t o r p a r a d i s m i n u i r l a i m p e d a n c i a t r a n s t o r á c i c a . A s e g u -
r a r s e q u e n a d i e esté e n c o n t a c t o c o n l a c a m a o e l p a c i e n t e , p r e v i o a
l a d e s c a r g a .
• L a carga i n i c i a l p a r a i n t e n t a r d e s f i b r i l a r c o n u n D E A m a n u a l b i f á s i c o es
de I 5 0 j a 2 0 0 j .
• L a carga r e c o m e n d a d a p a r a l a descarga i n i c i a l y las p o s t e r i o r e s c o n u n D E A
m o n o f á s i c o p a r a t r a t a r u n a F V / T V e s d e 3 6 0 J .
• L u e g o de u n a descarga, c o n t i n u a r c o n c o m p r e s i o n e s t o r á c i c a s . N o se d e b e n
i n t e r r u m p i r las c o m p r e s i o n e s t o r á c i c a s p a r a v e r i f i c a r l a c i r c u l a c i ó n hasta
n o h a b e r r e a l i z a d o 5 ciclos ó 2 m i n u t o s d e R C P .
• T a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r p o l i m o r f a ( T V p o l i m o r f a )
• Es p o s i b l e q u e e l p a c i e n t e se e n c u e n t r e i n e s t a b l e , p o r l o q u e d e b e t r a t a r s e
c o m o u n a F V . Se d e b e n a d m i n i s t r a r descargas d e e n e r g í a sin sincronizar. S i
existen dudas e n t r e T V m o n o m o r f a o p o l i m o r f a e n u n p a c i e n t e i n e s t a b l e ,
n o d e b e p e r d e r s e t i e m p o e n e l análisis d e l r i t m o y a d m i n i s t r a r cargas altas
de e n e r g í a sin sincronizar.
• F V / T V r e f r a c t a r i a s a d e s c a r g a s i n i c i a l e s
A d m i n i s t r a r adrenalina 1 mgcada %ag minutos p o r vía i n t r a v e n o s a ( I V ) , si n o se
d i s p o n e de acceso vascular, p u e d e e m p l e a r s e l a vía e n d o t r a q u e a l ( V E T )
— d i l u i r l a dosis r e c o m e n d a d a e n 5 ~ I O m i d e s o l u c i ó n s a l i n a n o r m a l . Se
p u e d e u t i l i z a r dosis única d e v a s o p r e s i n a ( 4 O u n i d a d e s I V ) .
S i l a F V / T V s i n p u l s o p e r s i s t e n l u e g o de 2 ó 3 descargas, R C P y v a s o p r e s o -
res, se p u e d e e m p l e a r a n t i a r r í t m i c o s . Se p r e f i e r e amiodarona (bolo de300 mg
diluidos en 30 mide solución dextrosada $%o fisiológica). S i n o se d i s p o n e d e a m i o -
d a r o n a se p u e d e u t i l i z a r lidocaína (bolo de 1 mg/kg). T a n t o p a r a a m i o d a r o n a
o l i d o c a í n a c o n t i n u a r c o n dosis d e m a n t e n i m i e n t o c u a n d o l a m e d i d a
t e r a p é u t i c a i n i c i a l f u e efectiva.
C o n s i d e r a r l a a d m i n i s t r a c i ó n d e sulfato de magnesio (l-2 gen 100 mi de dex-
trosa al 5% en 2 minutos) p a r a l a t o r s i ó n d e p u n t a s c o n O T p r o l o n g a d o y
e n T V / F V d o n d e se s o s p e c h e o d o c u m e n t e h i p o m a g n e s e m i a . D e n o
Cardiologíaj patología vascular
p r e s e n t a r s e estas s i t u a c i o n e s , s u u s o r u t i n a r i o e n e l p a r o c a r d í a c o n o :
está r e c o m e n d a d o .
• A c t i v i d a d e l é c t r i c a s i n p u l s o ( A E S P )
• Está c o n s t i t u i d a p o r u n g r u p o h e t e r o g é n e o de a l t e r a c i o n e s q u e i n c l u y e n
r i t m o i d i o v e n t r i c u l a r , r i t m o s d e e s c a p é v e n t r i c u l a r , r i t m o s p o s d e s f i b r i -
l a c i ó n y r i t m o s b r a d i s i s t ó l i c o s , q u e se c a r a c t e r i z a n p o r p r e s e n t a r a c t i v i d a d
e l é c t r i c a s i n p u l s o .
• Es f r e c u e n t e q u e se o r i g i n e n p o r a l t e r a c i o n e s reversibles, q u e a l ser c o -
r r e g i d a s , p e r m i t e n u n a e v o l u c i ó n f a v o r a b l e .
• Los pacientes con AESP no se benefician con los intentos de desfibrilación. Lo más importante
es la calidad de RCPj la corrección de las causas desencadenantes.
• Causas reversibles: c o m i e n z a n c o n H : h i p o v o l e m i a , h i p o x i a , h i d r o g e n i o -
nes ( a c i d o s i s ) , h i p o t e r m i a , h i p o / h i p e r p o t a s e m i a , h i p o g l u c e m i a . C o -
m i e n z a n c o n T : t ó x i c a s ( s o b r e d o s i s m e d i c a m e n t o s a ) , t a p o n a m i e n t o
c a r d í a c o , n e u m o t o r a x a t e n s i ó n , t r o m b o s i s ( a r t e r i a s p u l m o n a r e s y
c o r o n a r i a s ) .
• U t i l i z a r adrenalina ( i m g I V / V E T ) cada 3 a 5 m i n u t o s p a r a e l t r a t a m i e n t o
de l a asistolia o l a A E S P . Se p u e d e s u s t i t u i r l a p r i m e r a o l a s e g u n d a dosis
de a d r e n a l i n a p o r u n a d e vasopresina ( 4 0 U I V / V E T ) .
• Se p u e d e u t i l i z a r atropina ( i m g I V / V E T ) hasta tres dosis e n l a A E S P lenta.
• No interrumpir RCP mientras se administra cualquier medicación.
• A s i s t o l i a
• S u e l e ser o r i g i n a d a p o r e n f e r m e d a d c a r d í a c a grave.
• D e b e c o n f i r m a r s e e n d o s d e r i v a c i o n e s p e r p e n d i c u l a r e s e n t r e sí, p a r a d i f e -
r e n c i a r l a d e l a fibrilación v e n t r i c u l a r fina. S i e x i s t e n d u d a s , d e b e t r a t a r s e
c o m o fibrilación v e n t r i c u l a r fina y d e s f i b r i l a r .
• C o n s i d e r a r e t i o l o g í a s d e l a asistolia: h i p o x i a , h i p e r p o t a s e m i a / h i p o p o t a -
s e m i a , acidosis, s o b r e d o s i s m e d i c a m e n t o s a , h i p o t e r m i a .
• U t i l i z a r adrenalina ( i m g I V / V E T ) cada 3 a 5 m i n u t o s p a r a e l t r a t a m i e n t o
de l a asistolia o l a A E S P . Se p u e d e s u s t i t u i r l a p r i m e r a o l a s e g u n d a dosis
de a d r e n a l i n a p o r u n a d e vasopresina ( 4 O U I V / V E T )
• Se p u e d e u t i l i z a r atropina ( i m g I V / V E T ) hasta tres dosis e n l a asistolia.
• C o n s i d e r a r m a r c a p a s o s t r a n s c u t á n e o .
• No interrumpir RCP mientras se administra cualquier medicación.
» B r a d i c a r d i a
• S i e m p r e v a l o r a r e l estado h e m o d i n á m i c o d e l p a c i e n t e .
• Es m á s i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r e l estado c l í n i c o q u e l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a
a b s o l u t a .
• I d e n t i f i c a r causas p o t e n c i a l m e n t e r e v e r s i b l e s .
• Actuar rápidamente a n t e d e t e r i o r o d e l estado d e c o n c i e n c i a , i n s u f i c i e n c i a
www.FreeLibros.com