1. Versão: 17 Jan 2014
Formulário de Notificação de Evento Adverso
Preencha o formulário e envie ao Departamento de Farmacovigilância, imediatamente através do email:
farmaco.novartis@novartis.com, e em caso de indisponibilidade do e-mail enviar via fax (11 5532-4356)
Nome do Programa: ID- POP20140343 – Mkt Research_Perceptual Map 2014 - Lucentis OVR
Fornecedor: Flemming
Informações do Relator
Data da coleta: ____ /____ /_____ Telefone do relator: ( ___ )_________________________
Nome do relator: ______________________________________ Grau de Parentesco: _____________________________
Sr (a) é formado(a) na área de Saúde:  Sim  Não Qual a sua profissão: ____________________________
Informações do Usuário do medicamento
Nome completo: __________________________________________________________ Sexo:  Masculino  Feminino
Data de nascimento: _____/_____/ ______ Idade: ________ Peso: ________ Altura: ________
Telefone do usuário: ( ___ ) ________________
Informações do Medicamento (suspeito)
Nome do medicamento Lote Indicação Posologia
Tratamento
iniciado em:
Tratamento
finalizado em:
1
2
3
4
5
Informações do Evento Adverso e/ou Cenário Especial
Descrição do evento adverso ou cenário especial:
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1
2
3
4
5

2. Versão: 17 Jan 2014
Informações do Evento Adverso e/ou Cenário Especial (Continuação)
Descrição do evento adverso ou cenário especial:
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Quais medidas que foram tomadas para melhorar o(s) sinal(is)/sintoma(s) apresentado(s)?
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Como o usuário do medicamento se sente atualmente?
 Recuperado  Melhorando  Piorando  Inalterado
 Outros:______________________________________________________________________________________________
Histórico Médico:
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Informações do(s) Medicamento(s) Concomitante(s):
Nome do medicamento Indicação Posologia
Tratamento
iniciado em:
Tratamento
finalizado em:
1
2
3
4
5
Avaliação do relato de Farmacovigilância feita pelo relator (Preencher apenas se informado):
 Óbito  Risco à vida  Hospitalização  Incapacidade  Anomalia congênita  Clinicamente significativo  Não Informado
Causalidade (relator informou que os eventos apresentados pelo paciente foram causados pelo medicamento suspeito da
Novartis)? (Preencher apenas se informado)
 Sim  Não  Não Informado
Nome do entrevistador Data e Assinatura
Nome: ______________________________________ __________________________________
* NA (Não se Aplica), NR (Não Quis Responder), NQ (Não Questionado), NS (Não Sabe)
* Se não informado nome do paciente: registrar como anônimo.
5
12
6
11
7
8
10
9