Este documento é um formulário de pedido do governo da Bahia que deve ser preenchido para solicitações como aposentadoria, licença, exoneração de cargo, entre outros. Instruções no formulário indicam que cada pedido deve usar um formulário e que é preciso obter a assinatura do diretor para alguns itens. Documentos como certidões e declarações devem ser anexados dependendo do item solicitado.

1. GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA Protocolo
Secretária da Saúde do Estado da Bahia
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Aterrão !! I
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Use um formulário para cada pedido
Em caso de dúvidas, dirija-se ao Protocolo
Antes de preencher, leis as instruções
ü'!:;tenha a manifestação do diretor para os pedidos dos itens 01,04,05,06,07.
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No-campo objeto do Requerimento marque um "X" no quadrinho correspondente ao seu pedido .
. l"lte; assine e encaminhe este formulário no Protocolo/SESAB, através da sua unidade,
DÚ:Jl.imentos a serem entregues: "! :
Parao item 01- Declaração de bens, Carteira de identidade, último contra cheque, (cópias autenticadas) ,
.i:a:a o item 02- Certidão do tempo de serviço do órgão publico ou do INSS (original). '
..
Pa;:a o :':':':;::':- Portaria el ou Decreto de Nomeação e Exoneração durante os 10 anos.
Para O item 08- Certidão de nascimento do filho el ou declaração da escola (no caso de prorrogação)
E": rrJ( .~:~_,.Se.cretário
r
. k,-,,;:: ..'ente: GUY VALERIO BARROS DOS SANTOS Cadastro N° 194488704
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Classe,N ível,Símbolo Vínculo
~iRDENADOR
. Permanente L-Temporário ~ D
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, :ço Residencial : Telefones
.' JZA DO BISPO S/N Resid .
Trabalho (73)36343274
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,-di : ..•. MUNICIPI0 Dires
t I)SPITAL GERAL GERAL LUIZ VIANA ILI-lÉUS 6" DIRES
. ;; Requerimento
posentadoria
,Averbação de Tempo de Serviço
i.stabilidade Econômica
::~xoneração de Cargo D permanente D Temporário D A partir
licença para interesse particular de a
,icença Prêmio - Qüinqüênio a A partir de a
...J !: :;' :'São para
i L,;~)~'i';lInília: D Concessão D Exclusão D Prorrogação
(/ ::.~ "'. (Indicar) SERVroOR SOLICITA DESLIGAMENTO EM 31/10/11 EM TEMPO REQUER
. :"AGArv":; O DAS PARCELAS RESClSÓRlAS
D0.':. 1~.Jexos W 2 Data 27/10/20 lI Ass. do Requerente --+---f--'''4---7H:-,L--;r''-------------
r. r(·t~r
C;l Chefe Imediato Do Diretor da Unidade Do Diretor da Unidade Destino
j concordo oo autorizo ( ) concordo
,~ 1':" '011cordo
',>~<t~pl1corçlo com substituição () não autorizo ( ) não concordo
1--- 1
Assinatura (nos casos de remoção)