art

1. S28
* Professor de pós-graduação na área de Psiquiatria, Departamento de
Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.
Abstract
Objective: This article reviews the clinical and epidemiological
aspects of anxiety disorders in youngsters, as well as current medical
and psychological treatment strategies. The role of the neurobiological
models possibly involved in the etiology of these disorders is also
discussed.
Sources of data: MEDLINE search of papers published in English
from 1981 to 2003. The following key words were used: anxiety
disorders, neurobiology, childhood, adolescence.
Summary of the findings: Childhood-onset anxiety disorders are
among the most frequent psychiatric conditions in children and
adolescents. Epidemiological data estimate a prevalence of 10% in this
population. The neurobiological models involved in the etiology of
anxiety disorders in youngsters are closely related to neuroimaging
studies with individuals presenting these pathologies. The role of the
amygdala in the pathophysiology of these disorders is underscored. To
be effective, treatment must combine several interventions, such as
cognitive-behavioral, family, and, frequently, drug treatments.
Conclusions: Early identification and prompt treatment of anxiety
disorders may prevent negative consequences, such as school
absenteeism and frequent and unnecessary visits to pediatric services
due to somatic complaints related to anxiety disorders. Moreover, it is
possible that psychiatric problems could be avoided or attenuated in
adulthood.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S28-S34: Anxiety disorders,
childhood, adolescence, neurobiology, psychopharmacology, cognitive-
behavioral therapy.
Resumo
Objetivo: Este artigo revÍ as caracterÌsticas clÌnicas e epidemio-
lÛgicas dos diversos transtornos ansiosos em jovens, bem como as
estratÈgias atuais utilizadas nos tratamentos medicamentosos e psico-
lÛgicos. Enfatiza-se, alÈm disso, o papel de modelos neurobiolÛgicos
possivelmente relacionados ‡ etiologia desses quadros.
Fontes dos dados: A partir de pesquisa em banco de dados no
MEDLINE, foram selecionados artigos publicados em inglÍs entre 1981
e 2003. Para tal fim, foram utilizados os seguintes termos: ìanxiety
disordersî, ìneurobiologyî, ìchildhoodî e ìadolescenceî.
SÌntese dos dados: Os transtornos ansiosos encontram-se entre
as condiÁıes psiqui·tricas mais comuns na populaÁ„o pedi·trica.
Estima-se que atÈ 10% desta populaÁ„o possa apresentar algum
quadro patolÛgico de ansiedade durante a inf‚ncia ou adolescÍncia. Os
modelos neurobiolÛgicos relacionados ‡ etiologia dos transtornos ansi-
osos em jovens est„o intimamente relacionados aos estudos de neuro-
imagem com portadores desses quadros. Destaca-se o papel da
amÌgdala na fisiopatologia desses transtornos. O tratamento eficaz
requer a combinaÁ„o de v·rias intervenÁıes, como a cognitivo-compor-
tamental, a familiar e, freq¸entemente, a medicamentosa.
Conclusıes: A identificaÁ„o e o tratamento precoces dos transtor-
nos de ansiedade podem evitar repercussıes negativas na vida da
crianÁa, tais como faltas constantes ‡ escola e a conseq¸ente evas„o
escolar, a utilizaÁ„o demasiada de serviÁos de pediatria por queixas
som·ticas associadas ‡ ansiedade e, possivelmente, a ocorrÍncia de
problemas psiqui·tricos na vida adulta. AvanÁos em estudos neurobi-
olÛgicos, em especial no entendimento das funÁıes da amÌgdala em
indivÌduos normais, facilitar„o tanto o esclarecimento dos mecanismos
fisiopatolÛgicos envolvidos nos transtornos ansiosos como seu trata-
mento.
J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S28-S34: Transtornos ansiosos,
inf‚ncia, adolescÍncia, neurobiologia, psicofarmacologia, terapia cog-
nitivo-comportamental.
Transtornos ansiosos na inf‚ncia e adolescÍncia:
aspectos clÌnicos e neurobiolÛgicos
Anxiety disorders in childhood and adolescence: clinical and neurobiological aspects
Fernando R. Asbahr*
0021-7557/04/80-02-Supl/S28
Jornal de Pediatria
Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
IntroduÁ„o
ApÛs os transtornos de dÈficit de atenÁ„o/hiperativida-
de (TDAH) e de conduta, os transtornos ansiosos encon-
tram-se entre as doenÁas psiqui·tricas mais comuns em
crianÁas e adolescentes. AtÈ 10% das crianÁas e adolescen-
tes sofrem de algum transtorno ansioso (excluindo-se o
transtorno obsessivo-compulsivo ou TOC, que afeta atÈ 2%
das crianÁas e adolescentes; ver artigo sobre TOC neste
suplemento). Mais de 50% das crianÁas ansiosas experi-
mentar„o um episÛdio depressivo como parte de sua sÌndro-
me ansiosa.
Excetuando-se o transtorno do estresse pÛs-traum·tico
(TEPT), onde um fator externo traum·tico È a causa prim·-
ria, o principal fator de risco para um transtorno ansioso de
inÌcio na inf‚ncia È ter pais com algum transtorno de
ARTIGO DE REVIS√O

2. Jornal de Pediatria - Vol. 80, N∫2(Supl), 2004 S29
ansiedade ou depress„o. Assim, como a maior parte das
doenÁas psiqui·tricas, os transtornos ansiosos s„o conside-
rados como condiÁıes associadas ao neurodesenvolvimen-
to, com significativa contribuiÁ„o genÈtica.
Em crianÁas, o desenvolvimento emocional influi sobre
as causas e a maneira como se manifestam os medos e as
preocupaÁıes, sejam normais ou patolÛgicas. Diferente-
mente dos adultos, crianÁas podem n„o reconhecer seus
medos como exagerados ou irracionais, especialmente as
menores1,2.
Tanto a ansiedade quanto o medo s„o considerados
patolÛgicos quando exagerados, desproporcionais em
relaÁ„o ao estÌmulo ou qualitativamente diversos do que
se observa como norma naquela faixa et·ria, e tambÈm
quando interferem na qualidade de vida, conforto emoci-
onal ou desempenho di·rio da crianÁa3. Tais reaÁıes
exageradas ao estÌmulo ansiogÍnico se desenvolvem,
mais comumente, em indivÌduos com uma predisposiÁ„o
neurobiolÛgica herdada4.
Apesar de haver um quadro clÌnico para cada sÌndrome
ansiosa, a maioria das crianÁas apresentar· mais de um
transtorno ansioso. Estima-se que cerca de metade das
crianÁas com transtornos ansiosos tenha tambÈm outro
transtorno ansioso comÛrbido2.
Epidemiologia
Estima-se que aproximadamente 10% de todas as
crianÁas e adolescentes preencher„o critÈrios diagnÛsti-
cos, em algum momento, para ao menos um transtorno
ansioso5. Em crianÁas e adolescentes, os quadros mais
freq¸entes s„o o transtorno de ansiedade de separaÁ„o
(TAS), com prevalÍncia em torno de 4%6, o transtorno de
ansiedade generalizada (TAG; 2,7 a 4,6%)7,8 e as fobias
especÌficas (FE; 2,4 a 3,3%)7,8. A prevalÍncia de fobia
social (FS) fica em torno de 1%7, e a de transtorno de
p‚nico (TP), em 0,6%9.
A distribuiÁ„o entre os sexos È equivalente de modo
geral, exceto para FE, TEPT e TP, com predomin‚ncia do
sexo feminino1,2,8,9. O TAS e as FE s„o mais comumente
diagnosticados em crianÁas, enquanto o TP e a FS aparecem
mais freq¸entemente em adolescentes.
Se n„o tratados, os transtornos ansiosos na inf‚ncia e na
adolescÍncia (TAIA) apresentam um curso crÙnico, embora
flutuante ou episÛdico10.
Curso dos TAIA
Os diversos quadros ansiosos de inÌcio na inf‚ncia e
adolescÍncia desenvolvem-se mais freq¸entemente du-
rante est·gios especÌficos do desenvolvimento. O TAS È
mais comum que o TAG em crianÁas pequenas (6-8 anos),
ao passo que, em adolescentes, o TAG aparece mais
comumente que o TAS11, possivelmente correlacionado a
nÌveis de maturidade social12. Um TAIA pode se estender
ao longo da idade adulta. O TAS na inf‚ncia pode antece-
der quadro de TP e agorafobia no adulto13. Adolescentes
com FE tÍm risco aumentado para a FE quando adultos, e
adolescentes com FS apresentam maior risco de terem FS
na idade adulta. De forma semelhante, adolescentes com
TAG, TP ou depress„o maior tÍm maior risco de desenvol-
ver esses transtornos, ou a combinaÁ„o deles, durante a
fase adulta14.
Quadros clÌnicos e tratamento
EvidÍncias de que algumas formas de ansiedade infantil
podem estar relacionadas a transtornos ansiosos na vida
adulta contribuÌram para o desenvolvimento de estratÈgias
de diagnÛstico, tratamento e prevenÁ„o especÌficos para
crianÁas e adolescentes15. Embora os mÈtodos diagnÛsticos
dos transtornos ansiosos em crianÁas sejam semelhantes
‡queles utilizados em adultos, a avaliaÁ„o e o tratamento da
ansiedade patolÛgica na inf‚ncia apresentam caracterÌsti-
cas particulares.
A maioria das crianÁas com transtornos ansiosos È
encaminhada para serviÁos de sa˙de mental devido a
problemas de comportamento tanto em seus relacionamen-
tos quanto no ambiente escolar. A partir da queixa principal,
o papel do clÌnico È entender esses comportamentos em um
contexto de restriÁıes ao desenvolvimento normal subja-
centes aos comportamentos. Assim, estabelece-se uma
hierarquia diagnÛstica diferencial que guiar· os tratamen-
tos preconizados. De modo geral, o tratamento È constitu-
Ìdo por uma abordagem multimodal, que inclui orientaÁ„o
aos pais e ‡ crianÁa, o tratamento psicoter·pico, uso de
psicof·rmacos e intervenÁıes familiares16.
Estudos de revis„o sugerem que o tratamento psicolÛ-
gico comprovadamente eficaz para os TAIA È a terapia
cognitivo-comportamental (TCC)17-21. Embora ainda n„o
haja estudos comparando a efic·cia de diferentes tÈcnicas
cognitivo-comportamentais no tratamento dos transtornos
ansiosos nessa faixa et·ria especÌfica, sabe-se que trata-
mentos que combinam tÈcnica com sintoma-alvo (por
exemplo, relaxamento em crianÁas predominantemente
tensas e exposiÁ„o em crianÁas fÛbicas) s„o mais eficazes
dos que aqueles que utilizam um pacote de tÈcnicas de
forma aleatÛria22,23. A TCC enfatiza a correÁ„o de pensa-
mentos distorcidos, treino de habilidades sociais, alÈm de
exposiÁıes graduais e prevenÁ„o de respostas baseadas em
uma hierarquia de sintomas (inicia-se pelos sintomas me-
nos intensos e, gradualmente, o paciente È exposto a
sintomas mais graves). O tratamento envolve trÍs est·gios:
o psicoeducacional (que inclui o m·ximo de informaÁıes a
respeito da doenÁa e de seus aspectos neurobiolÛgicos e
psicolÛgicos), a reestruturaÁ„o cognitiva e as intervenÁıes
baseadas em exposiÁıes e prevenÁıes de resposta ao
estÌmulo fÛbico. Ao invÈs de focalizar na crianÁa ou em sua
famÌlia como sendo o problema, esta abordagem terapÍu-
tica faz do transtorno ansioso o problema, criando na
crianÁa forÁa para sobrepor-se ‡s adversidades trazidas
pelo transtorno ‡ sua vida. AlÈm disso, as intervenÁıes
familiares geralmente tÍm um papel crucial no tratamento.
Diferentemente do que ocorre no tratamento de adul-
tos, medicamentos psicoativos, como antidepressivos e
Transtornos ansiosos na inf‚ncia e adolescÍncia ñ Asbahr FR

3. S30 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N∫2(supl), 2004
ansiolÌticos, n„o s„o considerados terapÍutica de primeira
escolha em crianÁas e adolescentes portadores de transtor-
nos ansiosos. Para muitas crianÁas e adolescentes, particu-
larmente quando os sintomas s„o muito intensos e/ou o
paciente recusa-se a executar as exposiÁıes, a TCC n„o se
mostra eficaz. Nesses casos, a farmacoterapia como mono-
terapia ou em associaÁ„o ‡ TCC pode ser o tratamento de
escolha. Apesar das evidÍncias clÌnicas, n„o h· na literatura
estudos controlados comparando a efic·cia da TCC, da
farmacoterapia e da combinaÁ„o das duas24.
Seguem os diversos quadros clÌnicos dos TAIA e respec-
tivos tratamentos preconizados.
Transtorno de ansiedade de separaÁ„o
Caracteriza-se por ansiedade excessiva em relaÁ„o ao
afastamento dos pais ou seus substitutos, n„o adequada ao
nÌvel de desenvolvimento, que persiste por, no mÌnimo, 4
semanas. Os sintomas causam sofrimento intenso e preju-
Ìzos significativos em diferentes ·reas da vida da crianÁa ou
adolescente6.
As crianÁas ou adolescentes, quando sozinhas, temem
que algo possa acontecer a seus pais ou a si mesmas, tais
como doenÁas, acidentes, seq¸estros, assaltos, etc., algo
que os afaste definitivamente deles. Como conseq¸Íncia,
apegam-se excessivamente a seus cuidadores, n„o permi-
tindo seu afastamento. Em casa, resistem a dormir, neces-
sitando de companhia constante. Freq¸entemente tÍm
pesadelos que versam sobre seus temores de separaÁ„o. A
recusa a freq¸entar a escola tambÈm È comum nesses
pacientes10,24. A crianÁa deseja ir ‡ escola, demonstra boa
adaptaÁ„o prÈvia, mas apresenta intenso sofrimento quan-
do necessita afastar-se de casa. As descriÁıes acima expos-
tas comumente s„o acompanhadas de manifestaÁıes so-
m·ticas de ansiedade, tais como dor abdominal, dor de
cabeÁa, n·usea e vÙmitos. CrianÁas maiores podem mani-
festar sintomas cardiovasculares, como palpitaÁıes, tontu-
ra e sensaÁ„o de desmaio. Esses sintomas prejudicam a
autonomia da crianÁa e podem restringir suas atividades
acadÍmicas, sociais e familiares, gerando um grande es-
tresse pessoal e familiar. Sentem-se humilhadas e medro-
sas, o que resulta em baixa auto-estima.
Estudos retrospectivos sugerem que a presenÁa de
ansiedade de separaÁ„o na inf‚ncia È um fator de risco
para o desenvolvimento de diversos transtornos de ansi-
edade, entre eles os transtornos do p‚nico e de humor, na
vida adulta25.
Tratamento
A abordagem cognitivo-comportamental utilizada em
crianÁas que se recusam a ir ‡ escola por medo de se separar
de sua m„e e/ou de seu pai preconiza o retorno ‡ escola
(exposiÁ„o-alvo). No entanto, esta exposiÁ„o deve ser
gradual, permitindo a habituaÁ„o ‡ ansiedade, respeitando-
se as limitaÁıes da crianÁa e seu grau de sofrimento e
comprometimento. Deve haver uma sintonia entre a escola,
os pais e o terapeuta quanto aos objetivos, conduta e
manejo do tratamento. As intervenÁıes familiares objeti-
vam conscientizar a famÌlia sobre o transtorno, auxili·-la a
aumentar a autonomia e a competÍncia da crianÁa e
reforÁar suas conquistas16.
As intervenÁıes farmacolÛgicas s„o necess·rias quando
os sintomas s„o graves e incapacitantes, embora estudos
controlados documentando seu uso sejam limitados. O uso
de antidepressivos tricÌclicos, como a imipramina, mostra
resultados controversos. Os benzodiazepÌnicos, apesar dos
poucos estudos controlados que avaliam a sua efic·cia, s„o
utilizados para ansiedade antecipatÛria e para alÌvio dos
sintomas durante o perÌodo de latÍncia dos antidepressivos.
Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS)
podem ser efetivos para o alÌvio dos sintomas de ansiedade,
sendo considerados medicaÁ„o de primeira escolha devido
ao seu perfil de efeitos colaterais, maior seguranÁa e f·cil
administraÁ„o, principalmente quando h· comorbidade com
transtorno de humor. Recentemente, a fluvoxamina e a
fluoxetina (ISRS) mostraram-se eficazes para o tratamento
do TAS a curto prazo16,26,27.
Transtorno do p‚nico
Caracterizado pela presenÁa de ataques de p‚nico (pre-
senÁa de medo intenso de morrer, associado a in˙meros
sintomas autonÙmicos, como taquicardia, sudorese, tontu-
ra, falta de ar, dor no peito, dor abdominal, tremores),
seguidos de preocupaÁ„o persistente de vir a ter novos
ataques28.
Pouco observado em crianÁas pequenas, sua freq¸Íncia
aumenta bastante no final da adolescÍncia. Em 30 a 50%
dos pacientes, observa-se o desenvolvimento de agorafobia
(esquiva de situaÁıes/locais de difÌcil saÌda em caso de mal-
estar ou ataque de p‚nico: locais fechados como cinemas,
aglomeraÁıes como entrada/saÌda da escola, etc.)29.
Tratamento
Tanto o tratamento medicamentoso como o psicolÛgi-
co para o TP em crianÁas e adolescentes baseiam-se em
informaÁıes obtidas com pacientes adultos ou em relatos
de casos. AtÈ o presente, n„o h· estudos controlados para
o tratamento do TP em jovens. A TCC È o tratamento de
escolha para o TP com ou sem agorafobia. Inclui exposi-
Á„o ‡ situaÁ„o fÛbica, reestruturaÁ„o cognitiva e treino de
relaxamento. Diversos estudos abertos e relatos de casos
reforÁam o uso dos ISRS ou de benzodiazepÌnicos como
tratamento medicamentoso do TP na inf‚ncia e adoles-
cÍncia30.
Transtorno de ansiedade generalizada
CrianÁas com TAG apresentam medos e preocupaÁıes
exageradas e irracionais em relaÁ„o a v·rias situaÁıes.
Est„o constantemente tensas e d„o a impress„o de que
qualquer situaÁ„o È ou pode ser provocadora de ansiedade.
Preocupam-se muito com o julgamento de terceiros em
relaÁ„o a seu desempenho em diferentes ·reas e necessi-
tam exageradamente que lhes renovem a confianÁa, que os
tranq¸ilizem. Dificilmente relaxam, apresentam queixas
som·ticas sem causa aparente, sinais de hiperatividade
Transtornos ansiosos na inf‚ncia e adolescÍncia ñ Asbahr FR

4. Jornal de Pediatria - Vol. 80, N∫2(Supl), 2004 S31
autonÙmica (por exemplo, palidez, sudorese, taquipnÈia,
taquicardia, tens„o muscular e vigil‚ncia aumentada)2,16.
O inÌcio desse transtorno costuma ser insidioso; muitas
vezes, os pais tÍm dificuldade em precisar quando comeÁou
e referem que foi se agravando atÈ se tornar intoler·vel,
Època em que freq¸entemente procuram atendimento2,16.
Tratamento
A abordagem cognitivo-comportamental consiste basi-
camente em provocar uma mudanÁa na maneira alterada de
perceber e raciocinar sobre o ambiente e, especificamente,
sobre o que causa a ansiedade (terapia cognitiva), bem
como mudanÁas no comportamento ansioso (terapia com-
portamental). Os pais participam ativamente dessa terapia
com crianÁas, ao contr·rio do que È feito com adultos que
tÍm o mesmo transtorno. Faz-se um acordo com a crianÁa
e seus pais de que as perguntas exageradas n„o receber„o
resposta, com reasseguramento ‡ crianÁa da necessidade
disso para diminuir seu sofrimento. Assim, parte-se do
pressuposto que, quanto mais atenÁ„o se der a este com-
portamento alterado (respostas tranquilizadoras ou agres-
sivas na tentativa de controlar a ansiedade da crianÁa),
maior ser· a chance de reforÁ·-lo e ampli·-lo; ao contr·rio,
mantendo-se a calma e retirando-se a atenÁ„o do compor-
tamento ansioso, ele tende a se extinguir2,24.
O TAG tem recebido pouca atenÁ„o dos pesquisadores
em psicofarmacologia pedi·trica. Em estudos abertos, ob-
servou-se melhora significativa dos sintomas, tanto com o
uso de fluoxetina como de buspirona3. TrÍs estudos contro-
lados com os ISRS sertralina, fluvoxamina e fluoxetina
mostram a efic·cia a curto prazo desses ISRS26,27.
Fobias especÌficas
Caracterizam-se pela presenÁa de medo excessivo e
persistente relacionado a um determinado objeto ou situa-
Á„o, que n„o seja situaÁ„o de exposiÁ„o p˙blica ou medo de
ter um ataque de p‚nico. Frente ao estÌmulo fÛbico, a
crianÁa procura correr para perto de um dos pais ou de
alguÈm que a faÁa se sentir protegida. Pode apresentar
reaÁıes de choro, desespero, imobilidade, agitaÁ„o psico-
motora ou atÈ um ataque de p‚nico2,24.
Dentre as FE mais comuns na inf‚ncia destacam-se as
de pequenos animais, injeÁıes, escurid„o, altura e ruÌdos
intensos2,14.
As FE s„o diferenciadas dos medos normais da inf‚ncia
por constituÌrem uma reaÁ„o excessiva e pouco adaptada,
que foge do controle, leva a reaÁıes de fuga, È persistente
e causa comprometimento do funcionamento da crianÁa.
Tratamento
Para as FE, o tratamento mais utilizado tem sido a
terapia comportamental. Apesar de amplamente utilizada,
h· muito poucas publicaÁıes sobre sua efic·cia em estudos
controlados, com amostras de tamanho razo·vel, procedi-
mento diagnÛstico padronizado e seguimento sistem·tico
da evoluÁ„o31,32. Resumidamente, as tÈcnicas utilizadas
requerem exposiÁ„o da crianÁa ao estÌmulo fÛbico, de
maneira a produzir a extinÁ„o da reaÁ„o exagerada de
medo. A tÈcnica mais empregada È a de exposiÁ„o gradual
ao estÌmulo, de acordo com uma lista hier·rquica das
situaÁıes ou objetos temidos. Tratamentos baseados na
exposiÁ„o freq¸entemente s„o associados a outras tÈcnicas
cognitivo-comportamentais (ìmodelagemî ñ tÈcnica com
demonstraÁ„o pr·tica pelo terapeuta e imitaÁ„o pelo paci-
ente durante a sess„o; manejo de contingÍncias ñ identifi-
caÁ„o e modificaÁ„o de situaÁıes relacionadas ao estÌmulo
fÛbico, que n„o o prÛprio estÌmulo; procedimentos de
autocontrole e relaxamento).
O tratamento farmacolÛgico das FE raramente È utiliza-
do na pr·tica clÌnica, e s„o poucos os estudos sobre o uso
de medicaÁıes nesses transtornos30-33.
Fobia social
Muito semelhante ao observado em adultos, a FS em
crianÁas e adolescentes caracteriza-se por medo persisten-
te e intenso de situaÁıes onde a pessoa julga estar exposta
‡ avaliaÁ„o de outros ou se comportar de maneira humi-
lhante ou vergonhosa. Em jovens, a ansiedade pode ser
expressa por choro, ìacessos de raivaî ou afastamento de
situaÁıes sociais onde haja pessoas n„o familiares.
CrianÁas com FS relatam desconforto em in˙meras
situaÁıes: falar em sala de aula, comer na cantina prÛximo
a outras crianÁas, ir a festas, escrever na frente de outros
colegas, usar banheiros p˙blicos, dirigir a palavra a figuras
de autoridade, como professores e treinadores, alÈm de
conversas/brincadeiras com outras crianÁas. Nessas situa-
Áıes, comumente h· a presenÁa de sintomas fÌsicos, como
palpitaÁıes, tremores, falta de ar, ondas de calor e frio,
sudorese e n·usea34.
Tratamento
V·rios procedimentos cognitivo-comportamentais s„o
utilizados para o tratamento de medo de situaÁıes sociais
ou de isolamento social em crianÁas. O tratamento cognitivo
da FS foca inicialmente na modificaÁ„o de pensamentos mal
adaptados que parecem contribuir para o comportamento
de evitaÁ„o social. Di·logos internos negativos s„o comuns
em crianÁas com ansiedade social (por exemplo: ìtodo
mundo vai olhar para mimî, ìe se eu fizer alguma coisa
errada?î)32. O tratamento comportamental baseia-se na
exposiÁ„o gradual ‡ situaÁ„o temida (por exemplo: uma
crianÁa incapaz de comer na cantina da escola por se sentir
mal e ter medo de vomitar perto de outras crianÁas tem
como tarefa de exposiÁ„o a permanÍncia di·ria na cantina
por perÌodos cada vez maiores, inicialmente sem comer e
gradualmente comprando algum lanche e comendo prÛximo
a seus colegas).
Os ISRS s„o os medicamentos de escolha para o trata-
mento farmacolÛgico da FS. Dois estudos controlados mos-
tram a efic·cia a curto prazo da fluoxetina e da fluvoxamina
para jovens com FS26,27. AlÈm disso, relatos iniciais indicam
que o benzodiazepÌnico alprazolam pode ser ˙til na reduÁ„o
de evitaÁıes de situaÁıes sociais em crianÁas com FS35.
Transtornos ansiosos na inf‚ncia e adolescÍncia ñ Asbahr FR

5. S32 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N∫2(supl), 2004
Transtorno de estresse pÛs-traum·tico (TEPT)
CrianÁas e adolescentes s„o particularmente vulner·-
veis a violÍncia e abuso sexual. ExperiÍncias traum·ticas
podem ter um impacto grave e duradouro sobre eles.
Considera-se o TEPT como um fator de risco para o desen-
volvimento posterior de patologias psiqui·tricas36,37.
O TEPT È caracterizado pela presenÁa de medo intenso,
sensaÁ„o de impotÍncia ou horror em conseq¸Íncia a
exposiÁ„o a trauma extremo, como ameaÁa de morte ou
abuso sexual. A probabilidade do desenvolvimento do TEPT
relaciona-se ‡ gravidade, duraÁ„o e tempo de exposiÁ„o ao
evento traum·tico. Evidenciam-se modificaÁıes intensas
de comportamento, como inibiÁ„o excessiva ou desinibiÁ„o,
agitaÁ„o, reatividade emocional excessiva, hipervigil‚ncia,
alÈm de pensamentos obsessivos com conte˙do relaciona-
do ‡ vivÍncia traum·tica (em vigÌlia e como conte˙do de
pesadelos). Observa-se, comumente, comportamento de
esquiva a estÌmulos associados ao evento traum·tico,
juntamente com comprometimento das atividades do paci-
ente36,37. O paciente evita falar sobre o ocorrido, o que
parece perpetuar os sintomas, como freq¸entemente acon-
tece com todos os transtornos ansiosos. CrianÁas, especi-
almente as mais jovens, apresentam uma dificuldade a
mais, que È a de compreender com clareza e discorrer sobre
o ocorrido36. Em crianÁas menores, os temas relacionados
ao trauma s„o freq¸entemente expressados em brincadei-
ras repetitivas.
Tratamento
Existe alguma evidÍncia sobre a efic·cia da abordagem
cognitivo-comportamental e da psicoterapia din‚mica bre-
ve no TEPT em crianÁas e adolescentes, porÈm com poucos
estudos a respeito, em geral relatos de caso. Em crianÁas
mais jovens, a terapia deve utilizar objetos intermedi·rios,
como brinquedos ou desenho, para facilitar a comunicaÁ„o,
evitando-se interpretaÁıes sem confirmaÁıes concretas
sobre o que ocorreu, mas fornecendo subsÌdios que permi-
tam a elaboraÁ„o da experiÍncia traum·tica30,36.
A TCC focaliza sobre o(s) sintoma(s)-alvo, com o obje-
tivo de reverter o condicionamento da reaÁ„o ansiosa
atravÈs da habituaÁ„o ao estÌmulo. O terapeuta deve
auxiliar a crianÁa ou adolescente a enfrentar o objeto
temido, discursando sobre o evento traum·tico e orientan-
do o paciente a n„o evitar o tema ou os pensamentos
relacionados (exposiÁ„o na imaginaÁ„o)36.
A experiÍncia clÌnica com medicaÁıes em crianÁas e
adolescentes com TEPT reforÁa os resultados obtidos em
estudos com adultos. Tanto os antidepressivos tricÌclicos
(imipramina, amitriptilina) como os ISRS parecem ser
eficazes para os sintomas centrais do TEPT em adultos.
Essas drogas tambÈm tÍm sido utilizadas em jovens.
PreocupaÁıes a respeito da letalidade associada ao uso
dos tricÌclicos e a necessidade constante de monitoriza-
Á„o atravÈs de eletrocardiograma podem fazer com que o
mÈdico prefira os ISRS em relaÁ„o aos tricÌclicos38. AlÈm
dos antidepressivos, apenas um estudo utilizando o beta-
bloqueador propranolol apresentou resposta favor·vel
em crianÁas com TEPT39.
Neurobiologia
Progresso consider·vel tem sido feito no entendimento
da neurobiologia da ansiedade. EvidÍncias cientÌficas apon-
tam para a noÁ„o de que traÁos duradouros e precoces de
temperamento podem estar correlacionados ‡ ansiedade.
Originalmente descrito por Kagan em 1987, o termo ìcom-
portamento inibidoî (CI) refere-se ‡ tendÍncia apresentada
pela crianÁa de se afastar frente a novidades, particular-
mente em situaÁıes sociais. CrianÁas com CI parecem ter
risco aumentado para o desenvolvimento de um transtorno
ansioso na inf‚ncia ou posteriormente, na vida adulta, em
especial a FS40. Esta relaÁ„o, no entanto, È vista somente
entre crianÁas que apresentam padr„o persistente de inibi-
Á„o ao longo de v·rios anos.
Especial atenÁ„o tem sido dada para possÌveis aspectos
genÈticos associados aos transtornos de ansiedade. Estu-
dos de famÌlias e de gÍmeos mostram que fatores genÈticos
tÍm um papel importante na etiologia do TP, podendo o
aumento da neurotransmiss„o serotonÈrgica causar ou
estar relacionada ‡ etiologia deste transtorno. Sugere-se
que os genes receptores de serotonina, em particular o gene
HTR2A, desempenham importante papel na patogÍnese do
TP41. Outra linha de pesquisa genÈtica sugere a associaÁ„o
entre a atividade da enzima COMT e o TP, uma vez que se
observa, em pacientes com TP, um aumento na freq¸Íncia
do genÛtipo da COMT42.
AlÈm dos estudos genÈticos e sobre traÁos de tempera-
mento, regiıes cerebrais especÌficas tÍm merecido especial
destaque em estudos de neuroimagem com pacientes
portadores de diversos transtornos ansiosos, em especial o
TP, a FS, as FE e o TEPT.
Dados provenientes de estudos de neuroimagem em
pacientes com TP sugerem alteraÁıes na atividade no
hipocampo de pacientes em repouso; quando sintom·ti-
cos, esses indivÌduos exibem ativaÁ„o das regiıes insular
e estriatal motora, assim como atividade reduzida em
regiıes corticais, como o cÛrtex prÈ-frontal. De forma
semelhante, estudos envolvendo sistemas de neuro-
transmiss„o sugerem alteraÁıes difusas no sistema GA-
BAÈrgico/benzodiazepÌnico, mais pronunciadamente nas
regiıes prÈ-frontal e insular. ReforÁando as hipÛteses
dominantes dos modelos neurobiolÛgicos do TP, È possÌ-
vel que alteraÁıes fundamentais nos sistemas de neuro-
transmiss„o monoaminÈrgicos, origin·rios no tronco ce-
rebral, sejam subjacentes ‡s anormalidades metabÛlicas,
hemodin‚micas e bioquÌmicas observadas difusamente
no cÛrtex. AlÈm disso, alteraÁıes localizadas em lobo
temporal medial reforÁam teorias que envolvem disfun-
Áıes no hipocampo e na amÌgdala no TP43,44.
J· na FS e nas FE, os estudos de neuroimagem s„o
limitados. Na FS observa-se resposta exagerada de estru-
turas temporais mediais durante a provocaÁ„o de sintomas
e em resposta a estÌmulos aversivos e n„o-aversivos provo-
cados pela presenÁa de imagens de faces humanas. Este
fato reforÁa a hipÛtese de um sistema hipersensÌvel na
avaliaÁ„o de ameaÁas frente a estÌmulos provocados por
faces humanas, como um substrato neural para a ansiedade
desencadeada em situaÁıes sociais na FS45,46. Resultados
Transtornos ansiosos na inf‚ncia e adolescÍncia ñ Asbahr FR

6. Jornal de Pediatria - Vol. 80, N∫2(Supl), 2004 S33
de estudos de neuroimagem em pacientes com FE sugerem
ativaÁ„o do cÛrtex sensorial quando expostos a estÌmulos
fÛbicos (exemplo: indivÌduos com fobia a cobra apresentam
ativaÁ„o do cÛrtex visual quando frente a imagem de cobras
em vÌdeo). Tais resultados reforÁam a hipÛtese de um
sistema hipersensÌvel para a avaliaÁ„o de (e/ou em respos-
ta a) estÌmulos ameaÁadores especÌficos (nesse sistema, a
amÌgdala exerceria um papel central). No entanto, dados de
estudos de neuroimagem ainda n„o fornecem substratos
anatÙmicos claros para a fisiopatologia das FE43,47.
Estudos de neuroimagem reforÁam o modelo neurobio-
lÛgico do TEPT, que enfatiza a relaÁ„o funcional entre a
amÌgdala, o cÛrtex prÈ-frontal e o hipocampo. Quando
expostos a lembranÁas de eventos traum·ticos, indivÌduos
com TEPT parecem ativar regiıes paralÌmbicas anteriores.
Em comparaÁ„o a grupos controle, no entanto, pacientes
com TEPT exibem menor ativaÁ„o do cÌngulo anterior,
aumento exagerado do fluxo sang¸Ìneo na regi„o da amÌg-
dala, alÈm de diminuiÁ„o exagerada do fluxo em ·reas
difusas associadas a funÁıes cognitivas superiores48-50.
Em suma, os diversos transtornos ansiosos apresentam
semelhanÁas em relaÁ„o aos neurocircuitos envolvidos na
gÍnese de seus sintomas. No entanto, a heterogeneidade
destes tambÈm sugere algumas peculiaridades a suas
psicopatologias. AtravÈs de estudos de neuroimagem, pro-
cura-se identificar padrıes ˙nicos e combinaÁıes de regiıes
cerebrais ativadas ou desreguladas em certos transtornos
ansiosos. Por exemplo, o TOC pode envolver o cÛrtex Ûrbito-
frontal, os n˙cleos da base e o t·lamo43; o TP inclui o
hipocampo, o para-hipocampo e a amÌgdala3-5; a FS apre-
senta alteraÁıes no estriado e na amÌgdala; finalmente, o
TEPT relaciona-se a alteraÁıes na amÌgdala, hipocampo e
cÌngulo anterior. Estudos que envolvem a din‚mica do
tempo de certas regiıes cerebrais (por exemplo: habitua-
Á„o da amÌgdala) tambÈm guiar„o pesquisas futuras. Um
estudo sugere que a amÌgdala direita È parte de um
sistema de detecÁ„o de estÌmulos emocionais din‚mico,
sensÌvel ao tempo, enquanto que a amÌgdala esquerda È
especializada na avaliaÁ„o de estÌmulos contÌnuos e È
sensÌvel ao valor emocional desses estÌmulos. Assim
sendo, os transtornos ansiosos parecem estar associados
a problemas com a amÌgdala direita, enquanto que os
transtornos de humor parecem demonstrar problemas
com a amÌgdala esquerda43.
AtÈ a dÈcada de 80, havia a crenÁa de que os medos e
as preocupaÁıes durante a inf‚ncia eram transitÛrios e
benignos. Hoje se reconhece que podem constituir quadros
patolÛgicos freq¸entes, causando sofrimento e prejudican-
do in˙meras atividades relacionadas ‡ vida da crianÁa ou
adolescente. A identificaÁ„o precoce dos transtornos de
ansiedade pode evitar repercussıes negativas na vida da
crianÁa, tais como faltas constantes ‡ escola e a conseq¸en-
te evas„o escolar, utilizaÁ„o demasiada de serviÁos de
pediatria por queixas som·ticas associadas ‡ ansiedade e,
possivelmente, a ocorrÍncia de problemas psiqui·tricos na
vida adulta.
Apesar da alta prevalÍncia, os transtornos ansiosos de
inÌcio na inf‚ncia s„o muito pouco considerados. N„o trata-
dos, podem privar uma crianÁa de interaÁıes familiares,
sociais e educacionais. O tratamento eficaz requer a com-
binaÁ„o de v·rias intervenÁıes, como a cognitivo-compor-
tamental, a familiar e, freq¸entemente, a medicamentosa.
As pesquisas de neuroimagem tÍm influenciado muito
os modelos neurobiolÛgicos dos transtornos ansiosos. En-
quanto a amÌgdala tem um papel central nas teorias fisio-
patolÛgicas do TEPE e da FS, alteraÁıes difusas caracteri-
zam a fisiopatologia do TP. J· nas FE e no TAS, modelos
apropriados necessitam ser desenvolvidos. AvanÁos no
entendimento das funÁıes da amÌgdala em indivÌduos nor-
mais facilitar„o tanto o esclarecimento dos mecanismos
fisiopatolÛgicos envolvidos nos transtornos ansiosos quanto
seu tratamento.
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Transtornos ansiosos na inf‚ncia e adolescÍncia ñ Asbahr FR

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E-mail: frasbahr@usp.br
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