RESUMO	 Na maioria dos estudos de comu-nidade no Brasil e no mundo, a prevalênciade depressão em um ano ficou na faixa de ...
produção científica continuada a respeitodo tema. Existe maior facilidade operacio-nal para a realização dos estudos de pr...
Depressão: epidemiologia e abordagem em cuidados primários de saúdeano para Episódio Depressivo foi de 7,1%(com 3,5% para ...
Os diagnósticos constituintes dosgrupos de ansiedade, depressão e somatiza-ção são, muitas vezes, difíceis de discrimi-nar...
os pacientes de cuidados gerais de saúdecom diagnóstico de Depressão: 39% ti-nham incapacidade relacionada ao desem-penho ...
dada pelo instrumento de pesquisa (16%;20% e 6%)15. Além da análise da valida-de (sensibilidade e especificidade frenteao ...
ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL DESAÚDE	 Quanto à abordagem terapêutica,no estudo da OMS no HUPE, entre os ca-sos que os médicos a...
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mais leves parecem ter boa resposta à psi-coterapia, que pode ter um formato espe-cífico, diferente daquele tradicional, e...
O papel do “médico pessoal”, ga-rantindo o seguimento longitudinal do pa-ciente, como na proposta da estratégia dasaúde da...
pathology on disability and health perceptions.InÜstün TB, Sartorius N. (Eds.). Mental illness ingeneral health care: an i...
TITULAÇÃO DOS AUTORESLuiz Augusto Brites VillanoProfessor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas/UERJ; Mestre em Saúde C...
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DEPRESSÃO: EPIDEMIOLOGIA E ABORDAGEM EM CUIDADOS PRIMÁRIOS DE SAÚDE

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In most community studies in Brazil and worldwide, the prevalence of depression in one year was in the range of 8 to 12% and was associated with being female and unmarried, with peak prevalence in late middle age. In primary care the prevalence of depression reached 16% in Rio. Using the broadest measure of ‘minor psychiatric disorders or mental distress is around 50%. The depressive episodes were the leading cause of disability (ie, not including the impact of mortality), on international measures since 1990 for both men and women, as for developed countries or not. The rate of recognition of depression by general practitioners is situated around 42%. Severe cases and greater social disability and those with psychological presentation would be more easily identified by clinicians. Intervention studies show the effectiveness of the emphasis in the first weeks of treatment for depression, with the establishment of a treatment plan and care for the guarantee of adherence. The role of the “personal doctor”, ensuring longitudinal follow-up of the patient, as is the case in the Family Health Strategy in Brazil, allows to work with the psychosocial aspects of the clientele.

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DEPRESSÃO: EPIDEMIOLOGIA E ABORDAGEM EM CUIDADOS PRIMÁRIOS DE SAÚDE

  1. 1. RESUMO Na maioria dos estudos de comu-nidade no Brasil e no mundo, a prevalênciade depressão em um ano ficou na faixa de 8a 12%, havendo associação com ser mulhere solteira, com o pico de prevalência no fi-nal da meia-idade. Em cuidados primários,a prevalência de depressão chegou a 16%no Rio. Utilizando-se a medida mais am-pla de “morbidade psiquiátrica menor” ou“transtornos mentais comuns”, fica-se emtorno de 50%. Os Episódios Depressivosforam a principal causa de incapacidade(ou seja, sem incluir o impacto da morta-lidade), em medidas internacionais, desde1990, tanto para homens e mulheres, comopara países desenvolvidos ou não. O índi-ce de reconhecimento de depressão pelosclínicos gerais situa-se em torno de 42%.Os casos graves e com maior incapacida-de social e os com apresentação psicoló-gica seriam mais facilmente identificadospelos clínicos. Os estudos de intervençõesdemonstram a efetividade da ênfase nasprimeiras semanas de tratamento da de-pressão, com o estabelecimento de um pla-no terapêutico e cuidados para a garantiada adesão. O papel do “médico pessoal”,garantindo o seguimento longitudinal dopaciente, como na Estratégia da Saúde daFamília, no Brasil, possibilita a atuaçãojunto aos aspectos psicossociais da clien-tela.PALAVRAS-CHAVE: Depressão; Epide-miologia; Atenção Primária à Saúde.INTRODUÇÃO São poucos os estudos epidemio-lógicos de prevalência geral de doençasmentais em comunidade geral realizadosem nosso país. O primeiro foi realizadoem 1991, em três grandes centros urba-nos – Brasília, São Paulo e Porto Alegre1.Até 2007, permanecia como único estudode abrangência nacional entre nós2. Nomundo, a situação não é muito diferente.Estudos realizados no final dos anos 80e primeira metade dos anos 90, dois nosEstados Unidos, o ECA (EpidemiologicalCatchment Area) e o NCS (National Co-morbidity Survey), e um na Grã-Bretanha,o The National Survey of Psychiatric Mor-bidity in Great Britain são colocados comoos mais abrangentes3. No campo da atenção primária, asituação é diferente no mundo, com umaLuiz A.B.VillanoAbdon L.G.NanhayDEPRESSÃO:EPIDEMIOLOGIAEABORDAGEMEM CUIDADOSPRIMÁRIOS DE SAÚDE10 Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
  2. 2. produção científica continuada a respeitodo tema. Existe maior facilidade operacio-nal para a realização dos estudos de preva-lência, e exigência dos operadores de pres-tação de serviços em saúde, públicos ouprivados. Quanto aos estudos internacio-nais, no entanto, um estudo multicêntricoda Organização Mundial de Saúde (OMS)de 1992, o Psychological Problems in Ge-neral Health Care (PPGHC), em 15 centrosde todos os continentes, exceto a Oceania,incluindo o Rio de Janeiro, ainda é con-siderado o mais abrangente4. O trabalhono Brasil foi desenvolvido pelos autoresdeste artigo e outros investigadores, tendocomo campo o Ambulatório de MedicinaIntegral (AMI) do HUPE. Entre nós, esteestudo ainda é o único que apresentou dis-criminação de prevalências por nosologia5.O campo geral “cuidados primários/trans-tornos mentais” apresenta uma vastíssimacoleção de estudos no mundo, incluindoensaios clínicos com metodologia de úl-tima geração. No Brasil, alguns centros,incluindo a UERJ, conseguem ter padrãointernacional. Também são importantíssimos osestudos que colocam os transtornos men-tais e, especificamente, a depressão entreas doenças mais incapacitantes, como o deÜstün e cols6. Um aspecto bastante ressaltado naliteratura internacional é o do reconheci-mento dos problemas de saúde mental pe-los profissionais de saúde geral, incluindoos de cuidados primários. Parece crescera evidência de que, sem a conjugação deesforços de capacitação para lidar com oproblema, os desfechos são pífios. Ensaioscomparando formatos diversos desta ca-pacitação mostram que a persistência doscanais de interlocução ensino-aprendizadoé fator fundamental7,8. Nesse sentido, cabe ressaltar aespecificidade do caráter do cuidado pri-mário. O conceito e a prática dos cuida-dos primários de saúde (cuidados básicos,posto de saúde, medicina integral, clínicageral, medicina de família e assemelhados)situa-se na franja do indefinido, do possí-vel, do vir-a-ser, ao lado da obrigação deatendimento ao princípio da integralidadedo cuidado. Não pode contar com a certezae o fechamento em si mesma, próprios daespecialização, quando esta atua de formaviciada. Esta filosofia dá o embasamentopara a reflexão sobre a responsabilidadepelos aspectos de saúde/doença mental dospacientes dos médicos não psiquiatras. Édos próprios médicos gerais, na medidaem que puder continuar fazendo parte doalvo conjunto de suas atuações terapêuti-cas. Passa a ser necessária a interferênciado especialista em saúde mental, quandoesses aspectos se destacam de tal formaque confundem, inibem essa ação geralou, mesmo com a manutenção da clarezado julgamento clínico, passam a demandaruma atenção diferenciada, não pertinenteem termos institucionais no nível do cui-dado primário. O objetivo deste trabalho é apre-sentar dados e considerações a respeito dospontos acima abordados, no que diz respei-to à depressão – epidemiologia e papel doscuidados primários.MAGNITUDE DO PROBLEMA:PREVALÊNCIA Nos estudos brasileiros de comu-nidade, a prevalência no último ano para“Estados depressivos” foi de 1,5%, 1,3%e 6,7%, respectivamente para Brasília,São Paulo e Porto Alegre, para uma pre-valência geral de transtornos mentais de34,1%, 19,0% e 33,7%, no estudo multi-cêntrico nacional de comunidade de 19911.Na Cidade de São Paulo, foi realizado umlevantamento em dois bairros, em épocaaproximada (1996). A prevalência de umDepressão: epidemiologia e abordagem em cuidados primários de saúdeAno 10, Janeiro a Março de 2011 11
  3. 3. Depressão: epidemiologia e abordagem em cuidados primários de saúdeano para Episódio Depressivo foi de 7,1%(com 3,5% para homens e 6,7% para mu-lheres) e a de Distimia 1,4% (1,1% homense 1,7% mulheres), para uma prevalênciageral de 18,8%9. Em revisão de 2002, de estudosepidemiológicos com base populacionalno mundo, as prevalências de episódiosdepressivos variaram de 2,2% a 5,4% (úl-timos 30 dias), 3,5% a 10,3% (último ano)e 3,7% a 15,7% (na vida)10. No início dosanos 2000, foi realizado um importanteestudo epidemiológico multicêntrico decomunidade em dez países da América doNorte, América do Sul, Europa e Ásia [In-ternational Consortium of Psychiatric Epi-demiology (ICPE) Surveys]. Na maioriadeles, a prevalência na vida para EpisódioDepressivo Maior ficou na faixa de 8% a12%. O Japão teve a menor taxa de pre-valência - 3% na vida11, como no estudoPPGHC da OMS, em cuidados primários –2,6%, no último mês12. Houve associaçãocom ser mulher e solteira. Os membros decoortes mais recentes tiveram maior pre-valência na vida, mas com menor persis-tência do diagnóstico. A comorbidade comtranstornos de ansiedade esteve presentede forma importante em todos os países.Estes últimos precederam a depressão,especialmente os transtornos de Pânico ede Ansiedade Generalizada11. Outro estu-do multicêntrico de comunidade da OMSalguns anos mais recente [World MentalHealth (WMH) surveys] separou as infor-mações sobre prevalência nos últimos 12meses de depressão (Transtorno Depressi-vo Maior e Distimia) para os nove paísesdesenvolvidos (5,7%) e os seis em desen-volvimento (5,2%). Em ambos, depressãoteve maior taxa que os demais transtornosestudados (além do Transtorno Bipolar, osdos grupos de transtornos de ansiedade ede controle de impulsos). Diferença gri-tante foi demonstrada entre os países paraa procura de tratamento para o transtornonos últimos 12 meses – 29% no grupo dosdesenvolvidos e 8% nos em desenvolvi-mento13. Outra informação importante é aidade de início dos transtornos mentais. Noestudo ICPE da OMS, a mediana da idadede início ficou na faixa de 20 a 25 anos namaioria dos centros11. O outro estudo mul-ticêntrico de comunidade da OMS citado(WMH) mostrou que os coeficientes deprevalência têm uma distribuição bastanteuniforme entre os centros, sendo baixos atéa adolescência, com uma ascensão linearaté o final da meia-idade e declínio poste-rior. A mediana de idade de início varioubastante, entre 25 e 45 anos. O intervalointerquartil do 25o. ao 75o. percentil de to-dos os centros atingiu 17 a 65 anos. Estesvalores são muito próximos ao do grupode transtornos de ansiedade composto porTranstorno de Pânico, Transtorno de An-siedade Generalizada e Transtorno de Es-tresse Pós-Traumático14. No âmbito dos cuidados primáriosde saúde, em nosso meio, o já citado estu-do multicêntrico da OMS ainda é o único atrazer informações sobre a distribuição dediagnósticos da CID-10. A prevalência ge-ral no último mês dos transtornos psiquiá-tricos estudados (os não psicóticos – gru-pos de ansiedade, depressão, somatizaçãoe abuso ou dependência de álcool) atingiu38%. A prevalência de Episódio Depres-sivo Atual (incluindo episódios atuais deDepressão Recorrente) foi de 16%, sendo6% para homens e 20% para mulheres,diferença com significância estatística. Aprevalência de Distimia foi de 2,5%, com1% para homens e 3% para mulheres5. Adistribuição por idade deste grupo de diag-nósticos evidenciou uma progressão inver-sa, com significância estatística (26% para15-30 anos; 19% para 31-50 anos e 12%para 51-60 anos)15. Para os demais 14 cen-tros participantes do estudo, a prevalênciade depressão variou de 3% em Nagasaki a30% em Santiago12.12 Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
  4. 4. Os diagnósticos constituintes dosgrupos de ansiedade, depressão e somatiza-ção são, muitas vezes, difíceis de discrimi-nar nos ambientes de prática clínica geral,não psiquiátrica. O capítulo V da Classifi-cação Internacional de Doenças, 10ª. Revi-são (CID-10)16oferece, em cada um dessesgrupos, diversas opções de inclusão, alémdos diagnósticos seminais de Ansiedade(Transtorno de Ansiedade Generalizada),Depressão (Episódio Depressivo) e Soma-tização (Transtorno de Somatização). Des-de os trabalhos pioneiros de levantamentoepidemiológico de morbidade psiquiátricaem comunidade e cuidados primários essestranstornos não psicóticos foram agrupa-dos sob a terminologia de “morbidade psi-quiátrica menor”17ou “transtornos mentaiscomuns”18. A validação de instrumentos derastreamento, mais simples que os pesadosquestionários diagnósticos psiquiátricos,permite fornecer estimativas confiáveispara esse conjunto. Assim, no citado traba-lho no Ambulatório de Medicina Integraldo HUPE, o valor foi de 46%15. Estudomais recente, com clientela de unidades doPrograma de Saúde da Família (PSF) emPetrópolis, também realizado por grupo depesquisa da UERJ, encontrou 56%19. Emárea abrangida pelo PSF, mas com amostrade comunidade, em São Paulo, o númerofoi 25%20.MAGNITUDE DO PROBLEMA:INCAPACIDADE SOCIAL Em 1990, a OMS apresentouum primeiro estudo sobre Incapacidade,o Global Burden of Disease (GBD). OsEpisódios Depressivos ou TranstornosDepressivos Unipolares (F32 e F33 daCID-10) foram a principal causa de inca-pacidade (ou seja, sem incluir o impacto damortalidade), sendo responsáveis por 11%do total dos anos vividos com incapacida-de (YLD: years lived with disability). Comrelação ao impacto geral do adoecimento,ou seja, incluindo os casos fatais, ficaramem quarto lugar, com a responsabilidade de4% do total de anos de vida ajustados paraincapacidade (DALYs: disability adjustedlife years)21 apud 6. Dez anos após, continuacomo principal responsável pela carga nãofatal de doença, com 12% do YLDs total econtinua como a quarta causa principal dacarga geral de doença, com 4% do DALYstotal. Para esta medida, existe diferença degênero, continuando como a quarta causaentre as mulheres (6%), mas passando paraa sétima entre os homens (3%). Tambémexiste diferença entre os países de acordocom grau de desenvolvimento econômico– nos de renda alta representa 9%, enquan-to nos de renda média e baixa esse númeroé 4%. No continente americano, é 8%, fi-cando como a principal causa, e na Áfricaé 1%, passando para o 13o. lugar6. Para osYLD, ou seja, sem considerar a mortalida-de, em 2004 continua em primeiro lugarpara homens e mulheres (8% e 13%, res-pectivamente) e para os dois grupos de pa-íses (15% - renda alta e 10% - renda médiae baixa)22. Dados de 1998 confirmam queos transtornos neuropsiquiátricos detêm amaior parcela de contribuição do DALYstotal no Brasil (19%), primazia que semantém em todas as regiões23. Novamenteno estudo WMH, o instrumento diagnós-tico continha uma medida de incapacida-de específica para cada transtorno inves-tigado. A proporção dos que pontuaramincapacidade grave para depressão foi de66% nos países desenvolvidos e 52% nosem desenvolvimento, diferença estatistica-mente significativa. Cabe assinalar que, noque diz respeito à hipertensão arterial, essenúmero foi de 5% para os desenvolvidose 24% para os em desenvolvimento e paraasma 8% e 27%, respectivamente14. O es-tudo PPGHC da OMS também pôde evi-denciar a magnitude da incapacidade entreAno 10, Janeiro a Março de 2011 13Depressão: epidemiologia e abordagem em cuidados primários de saúde
  5. 5. os pacientes de cuidados gerais de saúdecom diagnóstico de Depressão: 39% ti-nham incapacidade relacionada ao desem-penho do papel social e 46% autorreferiamincapacidade física24. Esses achados foramconfirmados em outro estudo nacional emcuidados primários fazendo parte de umestudo multicêntrico internacional (LIDO– Longitudinal Investigation of Depres-sion Outcomes), que mostrou que pacien-tes com mais sintomas depressivos tinhammais comprometimento do funcionamentofísico e psicológico e avaliavam sua quali-dade de vida e saúde geral como pior25.RECONHECIMENTO PELOMÉDICO GERAL Os médicos clínicos gerais as-sistentes, no Rio de Janeiro, no estudoPPGHC da OMS, reconheceram comotendo problema psicológico 44% dos casosde Episódio Depressivo Atual e 66% doscasos de Distimia5. Para os demais cen-tros participantes do mesmo estudo, essenúmero para Episódio Depressivo Atualvariou muito entre os quinze centros par-ticipantes: três centros têm de 70% a 74%,cinco estão na faixa de 56% a 62%, três nade 40% a 44% e os demais de 19% a 28%.Os autores apresentam dados que sugeremque os centros com um modelo mais in-dividualizado de atendimento (seguimentopelo mesmo médico, com sistema de pron-tuário e agendamento das consultas) têmíndices de identificação maiores26. A questão da acuidade do clínicogeral para o reconhecimento dos proble-mas de saúde mental é abordada de dife-rentes formas na literatura. Um trabalhorecente, de São Paulo comparou clínicosque utilizavam um instrumento diagnós-tico próprio para cuidados primários, compsiquiatras usando critérios-padrão doDSM. Foram estudados sintomas de de-pressão específicos. O que mais se distan-ciou da avaliação dos psiquiatras (razão deverossimilhança) foi o de agitação/retardopsicomotor, pelo número de falsos positi-vos. O que mais se aproximou foi o de pen-samentos suicidas. Interessante notar quea presença de doença somática faz dimi-nuir em muito a sensibilidade para ideiasde menos-valia e culpa (91% para 67%)27.Outros estudos já demonstraram que oscasos graves e com maior incapacidadesocial e os com apresentação psicológicasão mais facilmente identificados pelosclínicos. Foi feito um estudo de seguimen-to dos 948 pacientes diagnosticados comDepressão Maior nos quinze centros doestudo PPGHC. 42% foram reconhecidose diagnosticados corretamente pelo mé-dico geral. Esses pacientes tinham maio-res escores de desconforto psicológico eincapacidade, e obtiveram maior reduçãodo desconforto psicológico na avaliaçãode 3 meses. No seguimento de 12 meses,não houve continuidade nessa diferença afavor dos casos reconhecidos. Esse grupoe o dos não reconhecidos para depressãopassaram a não diferir quanto à mudançanessa medida ou no status diagnóstico. Osautores ressaltaram que esses achados eos de estudos semelhantes sugeririam queaumentar o reconhecimento de depressão éapenas o primeiro passo em direção à abor-dagem mais adequada28.DIAGNÓSTICO PELO MÉDICOGERAL Para os médicos clínicos geraisassistentes, no estudo da OMS no Rio deJaneiro, a prevalência do conjunto de diag-nósticos de depressão foi de 10%, sendo13% para as mulheres e 3% para os ho-mens. Esses números mantêm algumaproximidade com a dimensão da preva-lência geral e a distribuição entre os sexos14 Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJDepressão: epidemiologia e abordagem em cuidados primários de saúde
  6. 6. dada pelo instrumento de pesquisa (16%;20% e 6%)15. Além da análise da valida-de (sensibilidade e especificidade frenteao instrumento diagnóstico de pesquisa)pode-se estudar a atuação diagnóstica doclínico per se. Quais os critérios que levamo médico geral diagnosticar ou não umcaso como positivo para depressão? Quaisas características diferenciais dos critériosdiagnósticos estabelecidos? Não se podeesquecer que o único instrumento de diag-nóstico positivo em psiquiatria é a avalia-ção clínica. Os exames médicos comple-mentares são utilizados para a pesquisa dealterações específicas, que poderiam uni-camente incluir a manifestação psicopato-lógica como transtorno mental orgânico. Apesquisa, incluindo metodologia de análisequalitativa, pode buscar caracterizar essesdois subgrupos em que o médico discor-da do instrumento diagnóstico – os falsosnegativos, que são identificados pelo ins-trumento diagnóstico mas não se revelamao clínico geral, o oposto ocorrendo paraos falsos positivos. Em estudo onde osprestadores de cuidados primários foramexclusivamente enfermeiros ou curandei-ros (traditional medical practitioners), naÁfrica Subsahariana, enveredam por estecaminho, trazendo dados que colocam osfalsos positivos como tendo problemas so-ciais e espirituais como motivo para con-sulta, não contemplados pelo instrumentodiagnóstico, e os falsos negativos comotendo sintomas em menor número e qua-litativamente diversos (mais subjetivos)daqueles apresentados pelos consideradosdoentes mentais de acordo com os critérioslocais29. Pode-se levantar a hipótese dehaver diferença na validade de face (facevalidity) entre instrumento diagnóstico eprestador de serviço, diferença esta quenesse caso do contraste europeu/africanoseria mais radical. Tal linha de investiga-ção parece mostrar que existe uma racio-nalidade para o reconhecimento ou não deproblemas psiquiátricos por parte do médi-co não psiquiatra, o que poderia demandaro desenvolvimento de uma tecnologia detreinamento bem mais elaborada do que asimples informação sobre critérios diag-nósticos. O objetivo não deve ser o de au-mentar a identificação de problemas psi-cológicos de forma mecânica, acrítica.Todo cuidado deve ser tomado para, pelomenos, manter-se o relativamente pequenonúmero de falsos positivos que os médicosclínicos conseguem obter nos estudos – aidentificação errônea (em excesso) de umproblema psiquiátrico pode bloquear a ne-cessária investigação clínica geral. A inter-venção pode ser útil para indicar parte doscasos pela CID-10 não identificados peloprofissional de cuidados primários (falsosnegativos), porém poderá fazer com queo médico passe a incluir entre seus posi-tivos uma parcela daqueles que correta-mente tinha considerado como negativospara morbidade psiquiátrica. Uma questãoimportante para a formação e prática mé-dicas, é a da não identificação de um trans-torno mental orgânico, apontando-o comoum transtorno psiquiátrico funcional, e nãoprocedendo à confirmação diagnóstica e aotratamento da alteração orgânica de base. Uma possibilidade de trabalhoconjunto, que vem sendo aplicada no Bra-sil, é o do apoio matricial, com equipesespecializadas de saúde mental atuandono campo da saúde da família. Esta atua-ção tenta fugir do modelo tradicional dereferência/contrarreferência, com ativida-des de consultoria técnico-pedagógicas,consultas conjuntas, e ações assistenciaisespecializadas, em grupo, ainda com parti-cipação conjunta. É possível o atendimen-to psicológico ou psiquiátrico individual,realizado pelo especialista, idealmente li-mitado no tempo30.Ano 10, Janeiro a Março de 2011 15Depressão: epidemiologia e abordagem em cuidados primários de saúde
  7. 7. ATUAÇÃO DO PROFISSIONAL DESAÚDE Quanto à abordagem terapêutica,no estudo da OMS no HUPE, entre os ca-sos que os médicos assistentes reconhece-ram como tendo um problema psicológicoe que tinham um diagnóstico de pesqui-sa de Depressão, somente 5% receberamantidepressivos, enquanto a 34% foramprescritos tranquilizantes5. Também emcuidados primários e com um desenho na-turalístico observacional, em Porto Alegre,ao final dos anos 90, entre 179 pacientescom diagnóstico de pesquisa de depressão,ao final de nove meses, 42% ainda apre-sentavam este diagnóstico e 68%, sinto-mas depressivos. Somente 25% apresen-taram remissão completa dos sintomas.73% não receberam qualquer tratamentoespecífico durante o estudo e apenas 9%foram tratados com dose adequada de anti-depressivo. Cabe assinalar que os médicosclínicos foram avisados por carta sobre odiagnóstico de depressão, logo que este foiestabelecido. Também chama a atenção a“negativação” do diagnóstico em 58% dospacientes (apesar da remissão completados sintomas ocorrer em apenas 25% doscasos), mesmo com a pouca mobilizaçãodos clínicos para o tratamento específico31.A utilização de dose adequada de antide-pressivo, provavelmente, aumentaria ataxa de remissão completa de sintomas,objetivo importante, uma vez que a “clíni-ca da depressão” em cuidados primários écomposta por quadros leves e subclínicos.O termo “limítrofes” seria mais adequado,uma vez que quase sempre existe sofri-mento que demanda e justifica a atuaçãoclínica. Neste trabalho, o estudo da autoa-valiação da qualidade de vida mostrou quenão houve aumento da avaliação positivaao final do período de observação (54% noinício e 50% ao final), apesar da relativamelhoria sintomatológica31. A complexi-dade do campo indica a necessidade dodesenvolvimento de estudos mais sofis-ticados, conjugando metodologia quanti-tativa e qualitativa, buscando avaliar di-mensões específicas de satisfação intra eextraencontro clínico. Uma hipótese seriaa de que o tratamento (precoce) dos casosleves evitaria a progressão da doença men-tal, no sentido da gravidade dos sintomase da incapacidade (prevenção secundária).O médico geral é o que está mais próximopara essa atuação imediata, que se preten-de resolutiva. Os pacientes com situaçõespsicopatológicas mais graves, não identi-ficadas e não tratadas, certamente, já es-tão vivenciando problemas junto a seusmédicos gerais, incluindo os relativos àcondução do trabalho terapêutico geral e,provavelmente, já necessitariam de algu-ma intervenção especializada, quer comoapoio (supervisão, consulta conjunta, ma-triciamento) e/ou atendimento direto. Essa característica dos cuidadosprimários indica também a necessidade doestímulo à utilização da abordagem psicos-social.ESTUDO DE INTERVENÇÕES NOCAMPO DA SAÚDE MENTAL EMCUIDADOS PRIMÁRIOS Diversos estudos abordam a eficá-cia de intervenções buscando melhora dosresultados terapêuticos. O título de um ar-tigo de um dos mais profícuos grupos deinvestigadores desse campo, do Estado deWashington, nos EUA, resume uma dasvias de atuação. Sua tradução livre seria“Atuação colaborativa visando atendimen-to das diretrizes de tratamento – impactona depressão em cuidados primários”. Asintervenções visando atingir um objetivoprévia e externamente definido incluíramincremento da características e frequênciadas consultas nas primeiras 4 a 6 semanas16 Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJDepressão: epidemiologia e abordagem em cuidados primários de saúde
  8. 8. – consulta 1 e 3 com o médico de cuidadosprimários e 2 e 4 com um psiquiatra. Haviatambém seguimento contínuo da aderên-cia à prescrição medicamentosa duranteas fases de continuação e manutenção dotratamento. Foram apresentados materiaisescritos e gravados como estratégia deeducação em saúde. Houve aumento sig-nificativo da aderência à prescrição tantopara os casos de Depressão Maior comopara Depressão Menor, mas somente paraos primeiros houve aumento da satisfaçãocom o atendimento e indicadores efetivosde melhoria da depressão32. Dois pontosda discussão do artigo merecem seremressaltados. A resposta diferencial entreos casos definidos de depressão e os limí-trofes, onde inclui-se a Depressão Menordo DSM, com o rigor medicamentoso einformativo, parece indicar a necessidadede abordagem também diferencial entre osdois grupos. Um caminho de pesquisa se-ria a valorização da abordagem psicosso-cial para os casos limítrofes e talvez os dedepressão leve. O outro ponto, na verda-de correlato, mostra como o investimentoem tempo, principalmente nas primeiras 4a 6 semanas de tratamento, com o conse-quente conhecimento mais íntimo do casoe o acompanhamento rígido da aderênciaà medicação, mesmo sem a inclusão deabordagem psicossocial outra que não aeducação para a saúde, pode propiciar me-lhoria significativa nos casos mais graves. Um estudo na Inglaterra ofere-ceu quatro opções de tratamento, de for-ma aleatória, a pacientes encaminhadospelos médicos gerais, com diagnósticode depressão confirmado por instrumentopadronizado – terapia de resolução de pro-blemas feita pelo médico geral pesquisa-dor, ou pelo enfermeiro pesquisador, medi-cação antidepressiva e terapia de resoluçãode problemas pelo enfermeiro pesquisador,exclusivamente medicação antidepressivapelo médico geral pesquisador. Como re-sultado, os pacientes mostraram melhorasclaras em 12 meses (cerca de dois terços)em todos os grupos, mantida em avaliaçãode seguimento de 52 meses. Os autoresressaltam a indicação de que a combina-ção dos tratamentos não é mais eficaz queo tratamento isolado, e que a abordagempsicoterápica (pelo médico ou pelo en-fermeiro, todos os dois com treinamentoespecífico) é tão adequada quanto a medi-camentosa. Observam que a formação natécnica psicoterápica seria obrigatória, eportanto deveria haver este recurso para in-dicação pelo médico geral. A possibilidadede formação do médico para aplicação datécnica ainda precisaria ser estudada. Tam-bém é importante a existência de disposi-ção por parte do paciente em participar deum processo onde é exigida sua colabora-ção ativa. Esse ponto colocaria limitaçõespara a inclusão dos casos mais graves. Oartigo traz uma explicação sucinta do pro-cesso psicoterápico, que ocorreria em seisestágios: esclarecimento e definição dosproblemas; escolha de objetivos alcançá-veis; geração de propostas de resolução;escolha das propostas; implementação daspropostas escolhidas; avaliação. A primei-ra sessão dura uma hora e as demais trintaminutos. Os autores ressaltam que, comessa proposta, os pacientes obtêm umasinalização clara quanto à necessidade deseu próprio envolvimento no processo te-rapêutico33. Os dois estudos citados valorizamo investimento nas consultas iniciais, como planejamento terapêutico claro, e garan-tia da adesão. Parecem indicar que a de-pressão grave em si não traz impedimentopara o atendimento exclusivo pelo clínicogeral. A chamada refratariedade à abor-dagem farmacológica, de origem consti-tucional biológica e/ou de personalidade,bem como dificuldades de caracterizaçãodiagnóstica podem constituir os pontos demaior dificuldade. Por outro lado, os casosAno 10, Janeiro a Março de 2011 17Depressão: epidemiologia e abordagem em cuidados primários de saúde
  9. 9. mais leves parecem ter boa resposta à psi-coterapia, que pode ter um formato espe-cífico, diferente daquele tradicional, esteúltimo certamente exigido para os casos decomprometimento importante da persona-lidade. Com efeito, outro estudo mais re-cente, este na América do Sul, mostrou quea inclusão nas sete primeiras semanas emgrupos de psicoeducação (somado a me-dicação para os casos graves) trouxe maisbenefícios terapêuticos que o tratamentousual pelo clínico34. O médico de cuidados primários,entendido como o profissional responsá-vel por uma população adscrita, a quempresta cuidados continuados, que no Brasilcorresponde à estratégia da saúde de famí-lia, pode ter papel-chave na identificação,acolhimento e intervenção dialogante, nosmomentos de conflitos e desconforto psi-cossociais. Para isso, requer-se a valori-zação do papel da consulta médica comoinstrumento tecnológico preciso, capaz deresolutividade per se. Shepherd e cols., nosidos de 1966, faziam uma ligação diretaentre a função deste médico de comuni-cação com o paciente e a possibilidade demanejo dos então ainda chamados “trans-tornos neuróticos”. Valoriza, neste sentido,seu papel de educador e de participante deuma equipe de saúde pública, visando aabordagem do paciente integral35, consti-tuindo-se como médico pessoal (personaldoctor)36 apud 35.CONCLUSÕES Na maioria dos estudos de comu-nidade no Brasil e no mundo, a prevalênciade depressão em um ano ficou na faixa de8 a 12%. Embora a taxa entre os paísesdesenvolvidos e em desenvolvimento sejauniforme, a procura para tratamento foi de29% nos primeiros e somente 8% nos se-gundos. Houve associação com ser mulhere solteira. O pico de prevalência seria o fi-nal da meia-idade, com a idade de inícioprincipalmente entre 25 e 45 anos. Em cuidados primários, a preva-lência de depressão chegou a 16% no Rio,variando de 3% em Nagasaki a 30% emSantiago. Utilizando-se a medida mais am-pla de “morbidade psiquiátrica menor” ou“transtornos mentais comuns” fica-se emtorno de 50%. Os Episódios Depressivos foram aprincipal causa de incapacidade (ou seja,sem incluir o impacto da mortalidade), emmedidas internacionais, desde 1990, tantopara homens e mulheres, como para paísesdesenvolvidos ou não. O índice de reconhecimento dedepressão pelos clínicos gerais varia bas-tante entre os centros, mas situa-se em tor-no de 42%. Os casos graves e com maiorincapacidade social e os com apresentaçãopsicológica seriam mais facilmente identi-ficados pelos clínicos. Estudos demonstram que existeuma racionalidade para o reconhecimen-to ou não de problemas psiquiátricos porparte do médico não psiquiatra, o que po-deria demandar o desenvolvimento de umatecnologia de treinamento bem mais ela-borada do que a simples informação sobrecritérios diagnósticos. No Brasil, o apoiomatricial, com equipes especializadas desaúde mental, atua diretamente no campoda saúde da família, buscando incrementara avaliação e a atuação terapêutica no nívellocal. A atuação terapêutica específi-ca dos médicos de cuidados primários ébastante tímida. Os estudos de interven-ções demonstram a efetividade da ênfasenas primeiras semanas de tratamento dadepressão, com o estabelecimento de umplano terapêutico e cuidados para a garan-tia da adesão. A possibilidade de trabalhospsicoterápicos específicos foi tambémmostrada.18 Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJDepressão: epidemiologia e abordagem em cuidados primários de saúde
  10. 10. O papel do “médico pessoal”, ga-rantindo o seguimento longitudinal do pa-ciente, como na proposta da estratégia dasaúde da família, no Brasil, possibilita aomédico atuação junto aos aspectos psicos-sociais de sua clientela.REFERÊNCIAS1.Almeida-Filho N, Mari JJ, Coutinho E, França JF,Fernandes J, Andreoli SB, Busnello ED.. Brazili-an multicentric study of psychiatry morbidity.British Journal of Psychiatry. Br J Psychiatry.1997 Dec; 171:524-9.2.Mari JJ, Jorge MR, Kohn R. Epidemiologia dostranstornos psiquiátricos em adultos. In: MelloMF, Mello AAF, Kohn R, editores. Epidemiologiada saúde mental no Brasil. Porto Alegre: Artmed;2007. p.119-41.3.Lima MS. Epidemiologia e impacto social. RevBras Psiquiatr. 1999 May; 21(Depressão). p.11-5.4.Üstün TB, Sartorius N. (Eds.). Mental illness ingeneral health care: an international study. Chichester, England: John Wiley & Sons;1995. 398p.5.Villano LAB, Nanhay ALG, Moraes LR, Costa eSilva JA. Results from the Rio de Janeiro Centre.In: Üstün TB, Sartorius N. (Eds.). Mental illnessin general health care: an international study. Chi-chester, England: John Wiley & Sons;1995. p.227-45.6.Üstün TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, MathersC, Murray CJ. Global burden of depressive disor-ders in the year 2000. Br J Psychiatry 2004 May;184:386-92.7.Dowrick C. Advances in psychiatric treatment inprimary care. Adv Psychiatric Treatment.2001;7:1-8.8.Gask L, Croft J. Methods of working with primarycare. Adv Psychiatric Treatment. 2000;6:442-9.9.Andrade L, Walters EE, Gentil V, Laurenti R. Prevalence of ICD-10 mental disorders in a catch-ment area in the city of São Paulo, Brazil. SocPsychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002 Jul; 37(7):316–25.10.Vorcaro CMR, Uchoa E, Lima-Costa MFF. Pre-valência e características associadas à depressãorevisão de estudos epidemiológicos com basepopulacional. J.bras.psiquiatr. 2002;167-82.11.Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Berglund P, etal. The epidemiology of major depressive episo-des: results from the International Consortium ofPsychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int JMethods Psychiatr Res. 2003;12(1):3-21.12.Goldberg DP, Lecrubier Y. Form and frequencyof mental disorders across centres. In: Üstün TB,Sartorius N. (Eds.). Mental illness in general he-alth care: an international study. Chichester, En-gland: John Wiley & Sons;1995. p.322-34.13.Ormel J, Petukhova M, Chatterji S, et al. Disabi- lity and treatment of specific mental and physic-al disorders across the world: Results from theWHO World Mental Health Surveys. Br JPsych-iatry. 2008 May;192(5):368-75.14.Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, et al.The global burden of mental disorders: An up-date from the WHO World Mental Health(WMH) Surveys Epidemiol Psichiatr Soc. 2009Jan–Mar; 18(1): 23–3315.Villano LAB. Problemas psicológicos e morbida-de psiquiátrica em serviços de saúde não-psiqui-átricos: o ambulatório de clínica geral. [tese dedoutorado]. São Paulo (SP): Universidade Fede-ral de São Paulo; 199816.Organização Mundial da Saúde. Classificação detranstornos mentais e do comportamento da CID10. Trad.:Caetano D. Artmed:Porto Alegre.1993.17.Mari JJ. Psychiatric morbidity in three primarymedical care clinics in the city of São Paulo: Is-sues on the mental health of the urban poor. So-cial Psychiatry, 1987:22:129-38.18.Goldberg D, Huxley P. Commom mental disor-ders: A bio-social model. London:Routledge,199219.Fortes S, Villano LAB, Lopes C. Nosological profile and prevalence of common mental disor-ders of patients seen at the Family Health Pro-gram (FHP) units in Petrópolis, Rio de Janeiro.Rev. Bras. Psiquiatr. 2008; 30 (1): 32-7.20.Maragno L, Goldbaum M, Gianini RJ, et al. Pre-valência de transtonos mentais comuns em po-pulações atendidas pelo Programa de Saúde daFamília (Qualis) no Município de São Paulo,Brasil. Cad. Saúde Pública. 2006; 22(8):1639-48.21.Murray CJL, Lopez A. Global Health Statistics:A Compendium of Incidence, Prevalence andMortality Estimates for over 2000 Conditions.Cambridge: Harvard School of Public Health;199622.WHO. The global burden of disease: 2004 update[Internet]. [acesso em 18 de maio de 2011] Dis-ponível em: www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_part3.pdf.23.Schramm JMA, Oliveira AF, Leite IC, et al.Transição epidemiológica e o estudo de carga dedoença no Brasil. Ciênc. saúde coletiva.2004; 9(4).24.Ormel J, Costa e Silva JA. The impact of psychoAno 10, Janeiro a Março de 2011 19Depressão: epidemiologia e abordagem em cuidados primários de saúde
  11. 11. pathology on disability and health perceptions.InÜstün TB, Sartorius N. (Eds.). Mental illness ingeneral health care: an international study. Chi-chester, England: John Wiley & Sons;1995.p.335-46.25.Fleck MPA, Lima AFBS*, Louzada S et al. As-sociação entre sintomas depressivos e funciona-mento social em cuidados primários à saúde.RevSaúde Pública. 2002;36(4):431-8.26.Üstün TB, Von Korff M. Primary mental healthservices: access and provision of care In: ÜstünTB, Sartorius N. (Eds.). Mental illness in gene-ral health care: an international study. Chiches-ter, England: John Wiley & Sons;1995. p.347-60.27.Henriques SG, Fráguas R, Iosifescu DV et al. Re-cognition of depressive symptoms by physiciansClinics (Sao Paulo). 2009;64(7):629-35.28.Simon GE, Goldberg D, Tiemens BG, Ustun TB.Outcomes of recognized and unrecognized de-pression in an international primary care study.Gen Hosp Psychiatry. 1999 Mar-Apr; 21(2):97-105.29.Patel V, Mann A. Ethic and emic criteria for non-psychotic mental disorder: a study of the CISRand care provider assessment in Harare. SocPsychiatry Psychiatr Epidemiol. 1997; 32(2):84- 9.30.Tófoli LF, Fortes S. Apoio matricial de saúdemental na atenção primária no município de So-bral, CE: o relato de uma experiência. Sanare.2007; 6 (2): 34-42.31.Lima AFBS; Fleck MPA. Quality of life, diagno-sis, and treatment of patients with major depres-sion: a prospective cohort study in primary care.Rev. Bras. Psiquiatr. ahead of print Epub Mar11,2011.32.Katon W, Von Korff M, Lin E et al. Collaborati-ve Management to Achieve Treatment Guideli-nes - Impact on Depression in Primary Care.JAMA.1995 Ap; 273 (13):1026-31.33.Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F.Randomised controlled trial of problem solvingtreatment, antidepressant medication, and com-bined treatment for major depression in primarycare . BMJ. 2000 Jan; 320(7226): 26–30.34.Araya R, Rojas G, Fritsch R, et al. Treating de-pression in primary care in low-income womenin Santiago, Chile: a randomised controlled trial.Lancet 2003;361:995–1000.35.Shepherd M, Cooper B, Brown AC, Kalton G.Psychiatric Illness in General Practice. London:Oxford University Press; 1966. 215p.36.Fox TF. The personal doctor. Lancet 1960; i, 743.ABSTRACTIn most community studies in Brazil andworldwide, the prevalence of depressionin one year was in the range of 8 to 12%and was associated with being female andunmarried, with peak prevalence in latemiddle age. In primary care the prevalenceof depression reached 16% in Rio. Usingthe broadest measure of ‘minor psychia-tric disorders or mental distress is around50%. The depressive episodes were theleading cause of disability (ie, not inclu-ding the impact of mortality), on interna-tional measures since 1990 for both menand women, as for developed countries ornot. The rate of recognition of depressionby general practitioners is situated around42%. Severe cases and greater social disa-bility and those with psychological presen-tation would be more easily identified byclinicians. Intervention studies show theeffectiveness of the emphasis in the firstweeks of treatment for depression, with theestablishment of a treatment plan and carefor the guarantee of adherence. The role ofthe “personal doctor”, ensuring longitudi-nal follow-up of the patient, as is the casein the Family Health Strategy in Brazil,allows to work with the psychosocial as-pects of the clientele.KEYWORDS: Depression; Epidemiolo-gy; Primary Health Care.20 Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJDepressão: epidemiologia e abordagem em cuidados primários de saúde
  12. 12. TITULAÇÃO DOS AUTORESLuiz Augusto Brites VillanoProfessor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas/UERJ; Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medi-cina Social da UERJ; Doutor em Psiquiatria e PsicologiaMédica pela Universidade Federal de São Paulo.Abdon L.G. NanhayProfessor Docente da Secretaria Estadual de Educação doRio de Janeiro; Médico pela Faculdade de Ciências Médi-cas/UERJ.Amaury José da Cruz JuniorVice-Presidente da Sociedade Brasileira de Perícias Mé-dicas; Médico da Equipe do Proexa/UERJ; Médico PeritoJudicial; Médico do Trabalho.André Luiz Carvalho NettoMédico psiquiatra, com Residência na especialidade noHUPE/UERJ.Emylucy M P ParadelaProfessora visitante do Departamento de Medicina Inter-na da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ; Mestre eDoutora em Saúde Pública pelo Instituto de Medicina So-cial da UERJ; Especialista em Geriatria pela AssociaçãoMedica Brasileira.Gabriela SerfatyMédica Residente de Psiquiatria do HUPE/UERJ.Lilian Oliveira e Cruz de AragãoPsicóloga do HUPE/UERJ.Marcos C.F. BaptistaMédico psiquiatra e psicanalista. Professor colaboradore Coordenador do Setor de Psicoterapia e Psicanálise daUDA de Psiquiatria/FCM/UERJ.Osvaldo Luiz SaideLivre-Docente e Professor Adjunto de Psiquiatria; Coor-denador do PROEXA – Programa de Extensão em Alco-ologia (UERJ).Sheila AbramovitchProfessora adjunta de Psiquiatria da Infância e Adolescên-cia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ.Silvana A.T. FerreiraDoutora em Saúde Coletiva pelo Instituto de MedicinaSocial da UERJ; Professora da disciplina de Psiquiatria doDepartamento de Especialidades Médicas da Faculdadede Medicina da UERJ.Thaís SimõesMédica psiquiatra, com Curso de Especialização na espe-cialidade na FCM/UERJ.Ano 10, Janeiro a Março de 2011 9

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