APH

Sites: http://www.hcpa.ufrgs.br

Este manual foi confeccionado no intuito
de facilitar a adaptação dos novos colegas à
rotina de trabalho do primeiro ano da Residência
e Curso de Especialização em Psiquiatria.

Esperamos que tudo corra bem!

Boa sorte!

Equipe Organizadora

2008

ÍNDICE

CARACTERÍSTICAS DA INTERNAÇÃO ......................................... 5
CAPACIDADE ........................................................................... 5
HORÁRIO DE TRABALHO ........................................................... 6
FÉRIAS ................................................................................... 6
PROGRAMAÇÃO AMBULATORIAL ................................................ 8
SUPERVISÃO DA UIP ................................................................ 8
ROTINAS DA UNIDADE .............................................................. 9
ENFERMAGEM ......................................................................... 9
ASSEMBLÉIA DE PACIENTES...................................................... 11
GRUPO DE FAMILIARES ............................................................. 11
REUNIÃO DE EQUIPE ................................................................ 11
RECREAÇÃO ............................................................................ 12
SERVIÇO SOCIAL ..................................................................... 12
NUTRIÇÃO .............................................................................. 13
ATENDIMENTO DOS PACIENTES INTERNADOS NA UIP PELOS
MÉDICOS (R1 E C1) ............................................................ 13
PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO DA UNIDADE ............................ 15
PREENCHIMENTO DE PRONTUÁRIO ............................................ 17
ATRIBUIÇÕES DO PLANTÃO MÉDICO .......................................... 19
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO NA UNIDADE PSIQUIÁTRICA DO
HCPA................................................................................. 20
CRITÉRIOS DE CONTRAINDICAÇÃO PARA INTERNAÇÃO NA
UNIDADE PSIQUIÁTRICA DO HCPA ....................................... 21
CONDUTA PRIORITÁRIA ............................................................ 21
DIRETRIZES DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NO HCPA ................ 22
EXAMES COMPLEMENTARES ..................................................... 26
VISITAS .................................................................................. 27
ATENDIMENTO DE FAMILIARES .................................................. 28
PASSEIOS............................................................................... 28
ALTA ...................................................................................... 29
ATITUDES E MANEJO DO PACIENTE INTERNADO .......................... 30
INTERNAÇÃO COM MANDATO JUDICIAL ...................................... 34
FORMULÁRIOS UTILIZADOS ...................................................... 37

MANUAL DAS ROTINAS - 4º Norte

CARACTERÍSTICAS DA INTERNAÇÃO

A Unidade de Internação Psiquiátrica foi inaugurada em 1988, com o
intuito de viabilizar a avaliação de alta complexidade psiquiátrica inter-
relacionadas com outras especialidades médicas inseridas no Hospital
Geral.
Como o propósito do Hospital de Clínicas é disponibilizar à população
tratamento de excelência integrando o ensino a pesquisa e a assistência,
a Unidade Psiquiátrica objetiva oferecer, de forma racional, tecnologia
para viabilizar o diagnóstico adequado com a complexidade, além de
planejar o tratamento baseado no melhor nível de evidência disponível.
Através do diagnóstico e planejamento do tratamento proporciona-
se maior número de recuperações e reinserções sociais desses pacientes.
Portanto, entende-se que pacientes com comorbidade clínica e aqueles
com quadro agudo de breve permanência sejam os que mais se beneficiem
desta modalidade de atenção.
Como Unidade Psiquiátrica em Hospital Geral entende-se que é um
serviço que deve estar integrado a uma rede, logo o tratamento não
pode, nem deve, ser esgotado durante a permanência nesta modalidade
de atenção. Por isso compreende-se ser fundamental a existência de um
sistema efetivo de referência e contra-referência após a avaliação em
nível terciário.
Espera-se que o fato dos leitos serem disponibilizados à Central de
Leitos do Posto de Atendimento Cruzeiro do Sul (PACS) facilite a
consolidação da integração na rede e torne este serviço mais efetivo.
Portanto, o objetivo da internação é avaliar e planejar o tratamento em
nível de complexidade maior (nível terciário). Espera-se que um maior
número de pacientes venha a ser beneficiado por este serviço, motivo
pelo qual estamos restringindo o número de reinternações e solicitando
que sejam seguidos os critérios de internação.

CAPACIDADE

A internação conta com 26 leitos (13 femininos e 13 masculinos)
conveniados com o SUS, 4 privativos e 6 semiprivativos.

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HORÁRIO DE TRABALHO
→ Regular: de segunda a sexta-feira, com início da jornada de trabalho
às 8h.
→ Plantões:
>das 8h às 20h, realizados pelos residentes e cursistas;
>às noites e finais de semana são divididos entre os C1, R1, R2 e R3. As
noites de segunda a quinta-feira têm o seguinte horário: das 20h às 8h;
sexta-feira, das 19h às 9h; sábado, das 9h às 9h (24h); e domingo, das
9h às 8h (23h). Durante o primeiro mês de residência/curso, os
plantões da noite, incluindo sábados, domingos e feriados, serão
feitos pelos R2 e R3 como titulares. Os R1/C1 ficarão como
suplentes.
→ Sobreaviso (das 8h às 18h): Deve ficar em uma escala na unidade
para ajudar o plantão a resolver as intercorrências concomitantes dentro
e fora da unidade.
→ Plantões de sobreaviso dos professores supervisores: os professores
integrantes da equipe da UIP têm uma escala de plantão de sobreaviso.
Quando houver necessidade, o plantonista deve acionar, por ordem, o
professor supervisor, o plantão de sobreaviso do dia, o Chefe do Serviço,
o Chefe do Departamento e finalmente, qualquer professor, caso nenhum
dos anteriores seja encontrado.

FÉRIAS
Cada aluno tem direito a 30 dias de férias por ano, podendo ser
divididas em 2 ou 3 períodos, com período mínimo de 10 dias.
R1 / C 1 :
- Somente no segundo semestre, no máximo, 3 alunos ao mesmo
tempo.
R 2/ C 2 - R 3 / C 3 :
- Durante o ano, no máximo, 2 alunos por vez.
Obs.: As escalas de férias deverão ser elaboradas no início do
ano letivo, com a concordância de todos envolvidos.

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PROGRAMAS AMBULATORIAIS

Triagem
Coordenador: Prof. Fernando Gomes
- Quarta-feira, zona 7, das 8h às 12h
Psiquiatria Geral
- Quinta-feira, zona 7, das 16h às 20h
PROTHUM - Programa de Transtorno de Humor
Coordenador: Prof. Marcelo Fleck
- Segunda-feira, zona 8, das 16h às 20h
PAL - Programa de Álcool e Drogas
Coordenador: Prof. Flavio Pechansky
- Segunda-feira, zona 13, das 16h às 20h
PRODESQ - Programa de Esquizofrenia e Demências
Coordenador: Prof. Paulo Belmonte de Abreu
NET TRAUMA – Núcleo de Estudos e Tratamento do Trauma
Psíquico
Coordenadores: Prof. Sidnei Schestatsky, Prof. Lucia Helena Ceitlin
PROTAN - Programa de Transtorno de Ansiedade
Coordenador: Prof. Aristides Cordioli
- Quinta-feira, zona 7, das 12h às 16h
PROTAHBI - Programa de Transtorno do Humor Bipolar
Coordenadores: Prof. Flavio Kapczinski
- Segunda e sexta-feira, zona 12, das 16h às 20h
Programa de Transtornos Alimentares
- Quinta-feira, zona 7, das 9h40min às 12h
CAPS - Centro de Atenção Psicossocial
- De segunda à sexta-feira, das 8h às 18h

* Os residentes, cursistas e médicos contratados, participam distribuídos
em todos os programas.

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PROGRAMAÇÃO AMBULATORIAL

ATENÇÃO:

- Toda e qualquer alteração de longo período (tais como férias ou
congressos), deverá ser informada com antecedência.

- Cancelamentos: somente com 45 dias de antecedência.

- Inclusão: no mínimo 7 dias de antecedência.

- Alterações em geral: o profissional deverá dirigir-se diretamente à
Secretaria do Serviço para esclarecimentos.

- Abertura de agenda para projeto de pesquisa: somente nos horários
do terceiro turno (das 16h às 20h).

- Participação em eventos: cada aluno tem liberação para participação
de dois eventos/ano.

SUPERVISÃO DA UIP

→ Equipes:
- um médico contratado
- professor(es)
- residente(s) / cursista(s)
- doutorando(s)
- enfermagem

Freqüência:
- No mínimo, duas vezes por semana.
- Semanalmente, será realizado round com cada equipe para revisão
de seus pacientes.
- Semanalmente, nas terças-feiras, às 8h será realizada reunião geral
da unidade, para discussão dos principais assuntos, tanto de pacientes
como da equipe.

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ROTINAS DA UNIDADE

→Horários dos Pacientes:
>7h30min - acordar, higiene, banho
>8h-8h30min - café
>8h30min-9h - TV no refeitório, higiene
>9h-11h30min - recreação, lanche para paciente
que tem dieta especial, telefone
>11h30min-12h - almoço
>14h-15h - visitas, telefone
>15h-15h30min - lanche
>15h30min-17h30min - recreação, telefone
>18h-18h20min - janta
>18h-23h30min - TV refeitório
>18h30min-21h - Recreação, telefone
>21h - ceia

ENFERMAGEM

A enfermagem é composta por 6 turnos de trabalho, distribuídos
da seguinte forma:

> Turno Manhã: 2 enfermeiros e 6 técnicos de enfermagem
> Turno Tarde: 2 enfermeiros e 6 técnicos de enfermagem
> Turno Noite:
> Noite 1: 1 enfermeiro e 4 técnicos de enfermagem
> Finais de semana/feriados: 1 enfermeiro plantonista
> Total: 33 funcionários

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Passagem de Plantão:
A enfermagem reúne a cada 6 horas, os funcionários de 2 turnos para
passar informações dos pacientes visando a continuidade e sistematização
do trabalho, unificar os cuidados prestados e manter a assistência aos
pacientes.

Horário da passagem de plantão: 7h, 13h e 19h.

Passeios:
Terças e quintas-feiras, às 16h e no sábado e domingo pela manhã,
até o Parque Social da ASHCLIN, com o objetivo de oportunizar a interação
social. Este passeio é realizado pelo enfermeiro e o técnico de
enfermagem, que acompanha os pacientes previamente liberados pelo
residente responsável.
Essa atividade só ocorre quando o médico residente de plantão pode
permanecer na internação com os demais técnicos de enfermagem.

Encaminhamentos para Exames Complementares:
A enfermagem acompanha os pacientes que realizam exames
complementares no CCA, Medicina Nuclear, Serviço de Métodos não
Invasivos e também no Ambulatório (zonas de atendimento), conforme
solicitação de consultoria por parte do R1 e C1.

Quando necessário, o enfermeiro avalia juntamente com o R1 e C1 a
melhor maneira de conduzir o paciente até esses locais, levando em
consideração os sinais e sintomas que o paciente possa apresentar.

Admissão de Enfermagem:
Após avaliação médica para internação, o enfermeiro realiza a
entrevista de admissão, juntamente com o paciente e sua família em
consultório, com o objetivo de acolher o paciente, estabelecer um vínculo
terapêutico e diminuir a ansiedade no momento da internação.
O enfermeiro implementa uma das etapas do processo de
enfermagem: a coleta de dados da anamnese, exame físico e exame do
estado mental. Também, nesse momento, orienta paciente e familiares
quanto as rotinas da Unidade, fornecendo o Manual de Orientação dos
Familiares e Pacientes Internados, apresenta o técnico de enfermagem

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que receberá esse paciente e fará a revista dos pertences do paciente e
do mesmo, verificará os SV e medidas antropométricas.
Após, mostrará a Unidade ao paciente.
Passagem de Plantão da Enfermagem:
Das 7h às 7h30min, das 13h às 13h15min e das 19h às 19h15min.
Nestes horários a equipe de enfermagem troca, tendo a rotina de a
equipe que sai passar para a que entra as intercorrências e condutas
prescritas. Nestes horários necessitam das pastas disponíveis.

ASSEMBLÉIA DE PACIENTES

É realizada, semanalmente, às quartas-feiras, das 10h30min às
11h30min. Seu objetivo é ampliar a discussão, diminuir dúvidas ou sugerir
alterações das normas e rotinas da Unidade e da forma como estão
sendo implementadas. É também o fórum mais adequado para se ver,
em grupo, problemas de relacionamento entre os pacientes ou dos
pacientes e equipe. É coordenada pelo residente/cursista, com
participação das equipes de enfermagem, recreação, nutrição e serviço
social. Deve-se estimular todos os pacientes a participar, evitando a
retirada de algum paciente neste horário.

GRUPO DE FAMILIARES

Reúnem-se semanalmente nas quintas-feiras, às 15h, na sala 445,
familiares dos pacientes internados na unidade psiquiátrica e uma
enfermeira, assistente social e médico para orientações diversas,
esclarecimentos de dúvidas, sentimentos em relação ao manejo, sintomas
da doença, uso e importância da medicação.

REUNIÃO DE EQUIPE
A A equipe técnica se reunirá todas as semanas, às terças-feiras, das
8h às 9h15min, na sala da visita da UIP. Coordenação: Prof. Marcelo
Fleck. Esta reunião se destina a repassar todos os casos internados,
discutir os casos problema e discutir as questões administrativas e de

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entrosamento. Na última terça-feira, de cada mês, às 9h, será realizada
a reunião clínica do serviço.

RECREAÇÃO
A recreação oferece benefícios terapêuticos importantes para o
paciente, promovendo a ressocialização, através das atividades
desenvolvidas, ajudando a se sentirem úteis e produtivos. O modelo destas
atividades é o de se aproximar, o máximo possível, do ritmo fora do
hospital, onde existem horários de atividades, alternados com períodos
de alimentação e repouso. Durante o horário da recreação, além da
Prof. Rejane, têm 3 estagiários, acadêmicos de Educação Física (das 9h
às 11h30min; 15h30min às 17h30min; 18h30min às 21h).
Deve-se estimular que o paciente vá e seja ativo evitando que
permaneça nos quartos ou corredores nos horários de Recreação.
Comunicar quando houver combinações entre médico e paciente (p.ex.:
não pode fazer ginástica; deve permanecer na sala de Recreação; não
pode usar o telefone, etc.) e, ainda, avisar quando forem feitas entrevistas
no horário da Recreação ou se após avaliação, o paciente necessitar
permanecer no quarto.

O passeio (terça e quinta-feira, à tarde), é liberado através de
prescrição médica, devendo o nome do paciente ser lançado na listagem
afixada no quadro de avisos da Sala de Prescrição dos médicos.
É importante estimular os familiares a colaborarem, através de doações
para a reposição do material das atividades, porém, não é permitido que
os pacientes tragam fios, vidros, tesouras, agulhas, etc., ou atividades
iniciadas em casa, sem combinação prévia com o pessoal da recreação.

SERVIÇO SOCIAL

A intervenção do Serviço Social tem como objetivos: realizar
avaliação psicossocial da família, visando a compreensão da configuração,
estrutura e funcionamento familiar e do contexto social do paciente da

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UIP; estimular a participação da família no tratamento; identificar e
maximizar fatores de proteção no grupo familiar e meio ambiente que
auxiliem na recuperação e reinserção do paciente em seu contexto social
e comunitário; avaliação de situações-problema e levantamento de
necessidades específicas do grupo familiar do paciente, conectando-os
aos recursos da rede de suporte social, existentes na comunidade.
Questões como orientação a respeito de situação previdenciária,
benefícios, aposentadorias, situações de caráter jurídico, auxílios
concretos, recursos de saúde mental e outros encaminhamentos de
recursos da rede de suporte social podem ser discutidos com a assistente
social (ramal 8710 ou 7656). Além do atendimento individual, o Serviço
Social realiza o grupo de familiares junto à enfermagem. O grupo ocorre
às quintas-feiras, das 15h às 16h, na sala 445. Através deste grupo,
pretende-se oportunizar a troca de experiências, apoio mútuo e ações
psicoeducativas, estimulando a adesão ao tratamento.
NUTRIÇÃO
O Serviço de Nutrição e Dietética, ramal 8530 e 8531 e copa 4ºN,
ramal 8355 é responsável pela assistência nutricional ao paciente
internado. O nutricionista tem como atribuições a avaliação nutricional,
anamnese alimentar, acompanhamento do paciente durante a internação
junto à equipe multidisciplinar, orientação à equipe sobre a prescrição
dietoterápica, controle de ingestão da dieta, orientação da dieta por
ocasião da alta hospitalar (que deve ser solicitada com 24h de
antecedência).
Na prescrição da dieta não devem ser listados alimentos.Colocar
somente o tipo da dieta, restrição e/ou acréscimo de algum nutriente,
controle e/ou restrição hídrica.
Observação: Não retirar os pacientes para entrevista nos horários
das visitas e refeições. É importante a presença do
paciente no refeitório.

ATENDIMENTO DOS PACIENTES INTERNADOS NA UIP PELOS MÉDICOS
(R1 E C1 )

>avaliação diagnóstica

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>solicitação de exames complementares (incluindo testagens)
>prescrição medicamentosa
>prescrição de manejos diariamente
>evolução diária
>atendimento aos familiares
>participação em atividades (recreação, passeio e assembléias)
>encaminhamento para alta
>trabalho integrado com os demais técnicos, com o fim de uniformizar
condutas
>na alta: além da nota de alta, não esquecer do preenchimento do
diagnóstico conforme o CID e de atualizar a lista de problemas.

Prescrição: Horários básicos de distribuição de medicação: 8h, 15h e
21h. Prescrever 1 vez ao dia significa às 21h; 2 vezes ao dia, 8h e 21h e
3 vezes ao dia, 8h, 15h e 21h; outros horários em situações especiais.
Deixar SN (para insônia, febre, náuseas e vômitos, APM, ansiedade,
constipação) conforme as necessidades do paciente, para facilitar o
trabalho do médico plantonista e da enfermagem. Fármacos não
padronizados devem ser solicitados para que a farmácia do hospital
compre). A prescrição deve estar pronta até as 18h, diariamente, inclusive
nos fins-de-semana. Prescrições fora destes horários correm o risco de
não serem atendidas pela Farmácia, ficando o paciente sem a medicação
do dia. Inclusões de medicamentos para o mesmo dia só serão fornecidas
pela farmácia às 17h devendo serem prescritas até este horário.
Alterações na prescrição, para o mesmo dia, deverão ser comunicadas
para a enfermagem. Nos fins-de-semana, a prescrição poderá ser feita
por plantonistas ou por representantes de uma equipe de atendimento.
A prescrição inicia às 8h de cada dia e vale por 24h. Na prescrição,
devem constar: dieta, cuidados, medicações SN e específicas, consultoria
(se preciso). No item cuidados deve constar: sinais vitais; riscos; liberações
para visitas, passeios e telefone; medicações trazidas pelo paciente.

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CR com recreação RA risco de agressão ST Sem telefone
SR sem recreação RM risco moral CS Com saída
CV com visitas RF risco de fuga SS Sem saída
SV sem visitas CT Com telefone RS risco de suicídio
(*)
MAA-MAT-MPF Manejos
(*)
MAA - Manejo Amigável Ativo; MAT - Manejo Amigável Tranqüilo; MPF - Manejo Profissional
Firme.

→Sumário de Alta: Deve ser preenchido o sumário computadorizado.
→Fuga: Quando um paciente internado na UIP foge (da própria unidade
ou de outros locais do HCPA), deve-se imediatamente chamar a segurança
para que registre a ocorrência na polícia. Concomitantemente, avisa-se
a família do paciente, solicitando que procurem por ele em locais de
alguma probabilidade e que comuniquem a UIP assim que o encontrarem.
A fuga deve ser comunicada ao plantão administrativo, que, no caso da
psiquiatria, permite que se espere até 24h para se fazer a alta hospitalar
por fuga e liberação do leito.
→Diversos:
>O residente/cursista da equipe que ficar responsável pelo paciente que
internar na sexta-feira, necessariamente, deverá ver o paciente no dia
seguinte, ou seja, não esperar segunda-feira.
>O residente/cursista deverá ver o seu paciente todos os dias,
excepcionalmente, o plantão dará alguma assistência.
>Não dar receitas a pacientes que não se conhece, mesmo que possuam
receitas antigas de outros médicos, pois podem ter abandonado
tratamento, querer comprar remédios em grande quantidade, etc. Solicitar
que marquem consulta no ambulatório para tanto.
>A enfermagem deve avisar o residente/cursista antes de terminar a
medicação, pois é função do residente/cursista solicitar a reposição de
medicação não fornecida pela farmácia do HCPA, à família do paciente.
>Não há Serviço de Emergência Psiquiátrica no HCPA, sendo vedada a
abertura de Boletim de Atendimento Psiquiátrico na Emergência sem a
autorização de um R ou C.

PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO DA UNIDADE

→Manejo medicamentoso básico para Agitação Psicomotora (APM):

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• Paciente jovem e hígido:
>Clorpromazina 25mg 1 amp IM + Prometazina 25 mg 1 apm IM, ou
>Levomepromazina 25mg 1 amp IM + Prometazina 25 mg 1 apm IM, ou
>Haloperidol 5 mg 1 amp IM (c/ ou s/ Prometazina 25 mg 1 apm IM), ou
>Droperidol 5 mg 1 amp IM (c/ ou s/ Prometazina 25 mg 1 apm IM),
observar e registrar cuidadosamente sinais vitais e repetir SN, sempre
em seringas separadas;

Obs: Repetir até 3 ampolas de 30/30 min

• Paciente idoso ou com problemas clínicos:

Haloperidol 5 mg 1 amp IM de 30 em 30 min até sedar, no máximo 6
ampolas, sempre observando e registrando cuidadosamente sinais vitais.

→ECT:
>Recomendações: avaliação clínica com história médica, consultoria pré-
anestésica, exame físico, ECG e exame neurológico completos, para
detectar fatores de risco que contraindiquem o procedimento (massas
intracranianas, IAM recente - menos que 6 meses, HAS severa). Revisar
medicações, suspendendo previamente lítio, IMAO, reserpina; evitar o
uso de benzodiazepínicos e anti-convulsivantes nos dias anteriores ao
ECT.
>Orientar familiares quanto à indicação médica do procedimento (risco
e benefício), lendo e explicando o Termo de Consentimento Informado,
que, em seguida deve ser preenchido pelo médico e assinado pelo
familiar responsável (2 vias).
>Marcação: ligar para o CCA marcando semanalmente para 2as, 4as e
6as-feiras, das 7:30 às 9h, devendo-se chegar 10 min antes (um
residente ou cursista será o responsável pela marcação).

>É responsabilidade do residente/cursista participar das sessões de
ECT segundo escala a ser feita.

>Prescrever em “cuidados”: “outros”: “NPO nos domingos, terças e quintas

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a partir das 24h”, se ECT no dia seguinte, “Contínuo”. Retirar da prescrição
os anticonvulsivantes e benzodiazepínicos.

>Comunicar a enfermagem o início das sessões e alterações na
prescrição.

PREENCHIMENTO DE PRONTUÁRIO

Atenção: O prontuário é um documento administrativo, técnico
e legal de extraordinária importância. Nele devem estar registrados
os dados relevantes do paciente que vão fundamentar seu
diagnóstico, prognóstico e tratamento. Serve como memória e
comunicação, pois tanto preserva o registro como serve de consulta
para aqueles que em qualquer momento estão envolvidos no
atendimento. As informações ali contidas devem ser objetivas,
essenciais, sucintas e legíveis para toda a equipe. O prontuário é
uma propriedade do paciente, protegida por lei, e seu correto
preenchimento é dever previsto no Código de Ética Médica (com
força de lei, portanto). É um documento legal que também comprova
as condutas dos técnicos. Os aspectos legais que envolvem o
prontuário são objeto de uma das disciplinas da formação de
psiquiatria. Pode ser requisitado juridicamente. Seu preenchimento
correto é uma segurança para o paciente, para a equipe técnica e
para a instituição.

→ Internação (Prontuário Eletrônico)

Todas as informações (anamneses, evoluções e intercorrências) dos
pacientes internados deverão ser registradas no prontuário eletrônico.
Para o registro, o médico assistente deverá proceder da seguinte
maneira:

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> Evolução (à direita, na primeira tela, onde os pacientes internados são
listados).

> Escolher o item na segunda tela:
- Anamnese (no momento da internação)
- Evolução. Na evolução diária, o médico assistente deverá
preencher os seguintes itens:

“S” (subjetivo): relatar queixas do paciente e tópicos abordados na
entrevista, de acordo com os preceitos técnicos e cuidados éticos, relatados
pelo paciente.

“O” (observação): descrever o que se observa através da entrevista de
maneira objetiva, ou seja, estado geral do paciente (p.e.: BEG), Exame
do Estado Mental (completo), exame físico, exames laboratoriais.

“I” (Impressão): impressão do diagnóstico de eixo I (p.e. TAB- mania,
Esquizofrenia Paranóide), eixo II (p.e. Traços de Personalidade Histriônica),
doenças clínicas, paraefeitos de medicações (p.e. impregnação, acatisia)
e riscos (RF, RA, RS).

“C” (Conduta): descrever as condutas mantidas e as alterações, como
inclusões, exclusões, aumentos ou diminuições na medicação; liberação
de visitas, CAPS, passeio; solicitação de exames ou consultoria; contato
com familiares. Sempre deve-se comunicar à enfermagem as alterações
na conduta de cuidados, riscos e medicações, assim como as liberações
e solicitação de exames, principalmente de urina, que é coletado pela
enfermagem, e não pelo laboratório. As autorizações para passeios devem
ser registradas no prontuário e no formulário (receituário) adequado.
Devem ser nominais (ou seja, não deve ser escrito “sai com familiar” e
sim, colocar o nome do responsável autorizado).

>Fechar a tela, após o registro (a assinatura eletrônica será automática).

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Se desejar apenas visualizar a anamnese, prescrições, diagnósticos e
evoluções anteriores deverá na primeira tela (Evolução), escolher entre
as opções apresentadas no centro da segunda tela (diagnóstico,
anamnese, evolução, prescrição, sinais vitais, alergias e ir para a data
desejada.

→Ambulatório (Prontuário Eletrônico):
>identificar o ambulatório
>identificar o paciente: “Z, XX anos”
> “S”, “O”, “I”, “C”: igual. Se for primeira consulta, guiar-se pelo anexo
da nota de internação, somando as especificações de cada ambulatório.

>assinar nome legível, CRM e “cargo” (R1 ou C1-Psiquiatria), e/ou
carimbar.

→Plantão:
>identificar o atendimento: “Plantão Psiquiatria”.
>identificar o paciente: “Z, XX anos”
>especificar o motivo pelo qual foi chamado e por quem, sendo que o
contato/chamado deve ser feito pela equipe responsável pelo paciente
ou plantão da especialidade médica.
> “S”, “O”, “I”, “C”: igual; Em caso de providências emergenciais, como
para RS ou APM, deve-se contatar equipe ou plantão da especialidade e
avisar enfermagem do andar. No ambulatório, a conduta é sugerida ao
médico assistente que solicitou a avaliação do plantão, que deve seguir
como responsável pelo paciente ou encaminhá-lo à assistente social, se
houver necessidade de procurar ou aguardar familiares para internação.

ATRIBUIÇÕES DO PLANTÃO MÉDICO
O plantonista deve permanecer na UIP ou comunicar à enfermagem
onde estará, deixando a mesma informação assinalada no quadro da
sala de prescrição e do posto, com o celular ou ramal correspondente.

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Atenderá intercorrências nos seguintes locais:
→UIP: Intercorrências em geral. Quando necessário, poderá chamar o
plantão das outras especialidades.
→Demais àreas de internação, ambulatórios e emergência do HCPA: O
plantão deverá avaliar apenas os casos em que houver algum tipo de
risco, como RS, (deixar com vigilância 24h, solicitação feita através de CI
e quarto com grades), RA, RM ou situação aguda, como paciente com
delírios, conduta alucinatória ou APM. Não são realizadas avaliações
eletivas. Deverá ser solicitada consultoria, via sistema. Não há Serviço
de Emergência Psiquiátrica no HCPA, mas os pacientes da emergência
deverão ser avaliados nos casos acima. Registrar os atendimentos feitos
no livro do BIP-Plantão localizado na unidade.

Nota: Qualquer menor de idade deverá ter autorização
judicial ou de responsável legal para internação, voluntária
ou não.

→Passagem de Plantão Médico: Conforme horário acima (8h e 20h, ou
19h e 9h). Recomenda-se que o médico plantonista chegue à Unidade

Psiquiátrica cerca de 10 minutos antes do início do plantão para a sua
passagem. O plantonista que sai conta as intercorrências, internações
que realizou e fatos pendentes, que o novo plantão deverá resolver.

Plantão dos Professores: Cada dia possui um professor responsável
pelo plantão, que pode e deve ser acionado para qualquer situação
julgada necessária. Os telefones para contato encontram-se na agenda
de telefones.

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO NA UNIDADE PSIQUIÁTRICA DO HCPA

1. Paciente com risco:

a) Risco de suicídio: entendemos como aquele paciente que

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apresenta idéias de morte com ideação suicida, plano ou tentativa.
b) Risco de homicídio: da mesma forma, o paciente com ideação,
plano ou tentativa;
c) Risco moral e patrimonial: pacientes que em conseqüência da
doença, apresentam conduta promíscua ou com gastos excessivos,
colocando em riso sua moral, integridade social ou seu patrimônio.

2. Reagudização de quadros psiquiátricos.

3. Esclarecimento diagnóstico: pacientes que estão em
atendimento em outros serviços, porém, necessitam de maiores
esclarecimentos quanto a etiologia do transtorno para o tratamento
compatível.

4. Tratamento de alta complexidade, como eletroconvulsoterapia
ou uso de psicofármacos fora das diretrizes estabelecidas para nível
primário e secundário. Geralmente tratam-se de casos refratários
aos tratamentos psiquiátricos comuns.

5. Pacientes com intercorrências clínicas complexas que
exijam uma retaguarda que o HCPA disponibilize.

CRITÉRIOS DE CONTRAINDICAÇÃO PARA INTERNAÇÃO NA UNIDADE
PSIQUIÁTRICA DO HCPA

Devido às características e à falta de condições desta internação
(não dispomos de quartos de observação para pacientes com alto risco
de agressão), não podemos internar:
1. Pacientes com alto risco de fuga;
2. Pacientes com risco de agressão crônico ou incontrolável;
3. Pacientes com envolvimento judicial, devido a crime...
4. Pacientes com transtorno anti-social de personalidade;
5. Pacientes com transtorno cronificado, sem indicadores de
beneficio de avaliação ou tratamento de alta complexidade.
6. Reinternações freqüentes nesta unidade, quando encerrado o
processo de avaliação e planejamento de tratamento.

CONDUTA PRIORITÁRIA

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Será mantida a prioridade, dentro dos critérios de internação
estabelecidos, para as vagas da internação psiquiátrica do HCPA:

1. Transferências internas de pacientes avaliados pelo Plantão
da Psiquiatria ou pelo Programa de Consultoria Psiquiátrica;
2. Pacientes com dependências químicas que estejam em quadro
de intoxicação, após serem avaliados pela equipe do respectivo programa;
3. Infância e adolescência, que serão avaliados pelo respectivo
Serviço e que assumirão o seu atendimento durante a internação;
4. Transtornos Alimentares, igualmente avaliados pelo respectivo
Programa.

DIRETRIZES DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NO HCPA

• Internações pelo SUS somente através da Central de Leitos do Posto
de Atendimento Cruzeiro do Sul (Fone: 3227-3838). O médico plantonista
deve comunicar à central, quando forem liberados leitos SUS.

• Somente pacientes residentes do RS internam no HCPA e maiores de
18 anos (menores devem ser encaminhados para o plantão da psiquiatria
infantil). Pacientes semi-privativos e privativos independe a procedência.

• Para internações privativas e semi-privativas (particular e convênios),
o contato é direto com o médico plantonista.

• São 36 leitos, divididos em 12 quartos (5 SUS, 3 semi-privativos e 4
privativos).

• Pacientes não devem ser transferidos de outros hospitais psiquiátricos
para o HCPA (somente em casos especiais, com autorização da Chefia
do Serviço).

• Uma vez internado, por convênio ou particular, não há como transferir
para SUS.

• Familiares devem estar presentes durante a avaliação de internação,
especialmente, quando por convênio (condição indispensável). Conferir
se o convênio está em dia.

• Se o convênio for IPE, esclarecer para a família que, após 28 dias de
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internação, a família é responsável por 50% das despesas de internação,
inclusive ECT, caso não seja aceita a prorrogação.

• Se o paciente tiver IPE-PAMES pode internar semi-privativo. Não há
problema. Ele só poderá passar para um quarto privativo, quando um
dos 4 quartos estiver à disposição. Não deverá transformar um dos quartos
semi em privativo.

• O paciente não pode ficar “pulando” de categoria (interna pelo IPE -
passa para SUS - volta para IPE);

• não pode começar internado por SUS e passar para IPE no meio da
internação. Se tiver que ficar alguns dias na ala SUS, o convênio já
estará “correndo” desde o primeiro dia. Explicar isso à família.

• Detalhar bem os motivos de prorrogação de internação por convênio.

As baixas são feitas pelo médico de plantão e por seu sobreaviso,
se houver mais de uma por dia. Geralmente, se alguém dá uma terceira
alta, fica responsável também pela baixa a ser feita nesse leito. As
internações são, em geral, programadas pelo telefone, à primeira hora
da manhã através da Central de Leitos ou com familiar (leito semi-privativo
e privativo e combinar um horário para o paciente ser trazido. Os pacientes
do SUS, particulares e conveniados, devem apresentar-se no horário
marcado, na recepção norte do hospital e o procedimento de internação
será feito em um dos consultórios da unidade 4º Norte.

Obs.: Os pacientes serão distribuídos entre as equipes na ordem, de
maneira equivalente entre os residentes ou de acordo com orientação
dos preceptores.

Procedimento de Internação pelo SUS: Durante o dia, o secretário da
unidade coloca o paciente no sistema e faz a internação (fornecer CID e
equipe); após sua saída, bipar o plantão dos secretários. Geralmente, no
horário combinado, o paciente e seu familiar apresentam-se no 4º andar
Norte. O médico de plantão deve, então, fazer uma entrevista rápida
com o paciente e/ou com o familiar com o fim de avaliar riscos e confirmar
,
a necessidade de internação. Isso feito preenche-se a AIH fornecida pelo
secretário da Unidade, nota de baixa (anamnese completa, EEM,
impressão – com diagnóstico multiaxial, declaração de internação

23


voluntária ou involuntária, prescreve e solicita exames necessários). Se
excluída a necessidade de internação, libera-se o paciente (escrever o
caso em um BA e anexar no Livro do Plantão). Se confirmada, o plantonista
preenche a AIH (nome completo do paciente; registro no HCPA; MB:
riscos que justifiquem a internação, como RS, TS, Risco de Homicídio,
RA, RM, Risco ao Patrimônio; justificativa para a internação: “as acima”,
CID, carimbo e CRM. Ele providenciará o prontuário do paciente ou abrirá
um novo, que posteriormente será entregue na unidade, e procederá a
internação com o familiar. Nesse momento, pede-se ao paciente que
assine a Declaração de Internação Voluntária (pegar na sala de
prescrição). Se o paciente não quer ser internado e apresenta riscos que
justifiquem uma Internação Involuntária, esta nota deve ser preenchida
para ser enviada ao Ministério Público em 24h. Mesmo que o paciente
concorde com sua internação, mas a avaliação diagnostique um quadro
psicopatológico que torne contestável sua capacidade de decidir, a
comunicação deve ser procedida como involuntária, para proteger o
paciente, o médico e a instituição. Em casos de APM, chama-se a
segurança.

Procedimento de Internação por Convênio (semi-privativo ou privativo):
Seis leitos da ala particular podem ser ocupados por convênio. O
procedimento é o seguinte: familiar entra em contato com a equipe médica
para verificar a disponibilidade de leitos. Havendo leito disponível para
internação por convênio, o paciente é chamado para avaliação, sendo
combinado horário para ser trazido. Procede-se da mesma forma que
para leitos SUS. O paciente deve vir com familiares, portando documentos
necessários para internação. Ao invés da AIH preenche-se a guia de
internação de convênios. O residente ou cursista responsável pelo paciente
deverá preencher a solicitação de internação em formulário próprio e
fornecer para o familiar ou responsável encaminhar junto ao Convênios
a Guia de Internação. Se este documento não for entregue dentro de
48h (dias úteis), a internação passará a ter caráter particular, sendo o
familiar ou responsável comunicados. Não é necessário que se preencha
AIH. Para convênio Unimed, deverá ser contato direto com o professor
ou contratado antes de internar.

Procedimento de Internação Particular (privativo ou semi- privativo):
Sempre um professor deve autorizar a internação, responsabilizando-se
pelo acompanhamento do caso. O professor liga para a unidade dando o
nome do paciente e combina com o médico de plantão o horário da

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internação, para que não coincida com outra previamente marcada,
quando possível. Da mesma forma entra em contato com a Admissão
para agendamento da internação, fornecendo o nome do paciente, horário
combinado para internação e telefone para contato. O familiar é
encaminhado para realizar a internação com solicitação de baixa
preenchida pelo médico plantonista constando o nome do paciente, leito,
CID-10 e equipe. Sendo um cliente particular deverá ser efetuado um
depósito inicial no momento da internação. A medida que a conta
ultrapassar o valor do depósito inicial, o familiar ou responsável será
comunicado para acerto da diferença. Os pacientes particulares e seus
familiares dirigem-se diretamente para a Unidade de Internação. As
entrevistas são realizadas diretamente na unidade, uma vez que não há
necessidade de reavaliação do paciente, já que o professor indicou a
internação. Não há necessidade de preenchimento de BA ou AIH na
emergência. Deve-se realizar, como de costume, a nota de internação,
preencher a declaração de internação voluntária ou fazer a involuntária,
prescrever (seguindo orientação do professor responsável) e solicitar
exames.
Para internar pacientes particulares deverá ser contatado algum
professor que aceite que o paciente interne no seu nome, caso o paciente
não tenha providenciado.

Deverão ser preenchidos os documentos de baixa:

SUS: Nota de Baixa, AIH (Autorização para Internação Hospitalar),
Termo de Internação Voluntária ou, se for o caso, Involuntária. Prescrever
pelo dia corrente e pelo dia seguinte. Chamar a enfermagem para fazer
a baixa de enfermagem e informar os familiares sobre as rotinas da
internação.

Particulares e Conveniados: Nota de baixa, Termo de Internação
Voluntária ou, se for o caso, Involuntária. Prescrever pelo dia corrente e
pelo dia seguinte. Chamar a enfermagem para fazer a baixa de
enfermagem e informar os familiares sobre as rotinas da internação.
Familiares deverão ser encaminhados para admissão.

O Serviço de Psiquiatria não tem atendimento de emergência. Caso o

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paciente já esteja no Setor de Emergência, o plantão deve descer, (mesmo
que não tenha vaga), para avaliar, a sugerir conduta a ser efetuada pelo
médico assistente.

Deverá haver uma escala de recebimentos de pacientes para que o
paciente e familiares saibam, na internação, o nome do seu(sua)
médico(a).

Pacientes sem familiares ou responsável não serão internados (reforçar
isso, ao marcar a internação);

Pacientes com menos de 18 anos completos só poderão internar com
autorização do responsável legal ou do Juiz de Menores, ou com notificação
imediata, por parte do(a) médico(a) à autoridade competente, da
internação compulsória do paciente. Em geral, são atendidos pelo/ s
residentes ou cursistas da Psiquiatria da Infância e Adolescência.

Em qualquer caso de internação, no momento da mesma, o paciente
deverá preencher uma declaração voluntária. Se não o fizer, o(a)
médico(a) deverá preencher - e assinar – a Declaração de Internação
Involuntária, em 2 vias, entregando-as ao secretário ou ao plantão
administrativo do HCPA (à noite e em fins de semana). Os motivos que
justificam uma internação involuntária são aqueles que envolvam graves
riscos (pessoais, patrimoniais, morais), para o paciente e/ou outras
pessoas.

A solicitação de exames será realizada de acordo com as
necessidades de cada paciente.

EXAMES COMPLEMENTARES

Deverão ser pedidos pelo sistema informatizado do hospital.

Para dosagem de lítio, carbamazepina e ADT deverão ser coletados
entre 10 (dez) e 12 (doze) horas após a última tomada. Comunicar a
enfermagem para ajuste do horário da medicação antes do exame.

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Exames de imagem (TC, IRM, SPECT): preencher solicitação, imprimir
e entregar a requisição para o secretário da unidade;

Eletroencefalograma em sono: na noite anterior ao exame, prescrever
- hidrato de cloral, 20% (50mg/Kg de peso).

→Psicologia: Pode-se solicitar Testagens Psicológicas ao Serviço de
Psicologia (ramal 8507). É importante que, ao solicitar uma avaliação
psicodiagnóstica, o médico assistente forneça à psicóloga informações
sobre o caso e especifique os objetivos da solicitação. Para solicitar
psicodiagnósticos de pacientes internados no 4º norte, deve-se solicitar
consultoria pelo sistema. A avaliação psicodiagnóstica é comumente
utilizada como exame complementar auxiliar no diagnóstico psiquiátrico,
tendo alguns objetivos específicos:
>avaliar o rendimento intelectual (QI), o desempenho das funções
cognitivas, a interferência de fatores neuropsicológicos ou orgânicos no
funcionamento intelectual;
>realizar o diagnóstico diferencial entre categorias nosológicas e níveis
de funcionamento através dos resultados dos testes;
>auxiliar no entendimento dinâmico do paciente, identificando estruturas
e traços de personalidade, bem como conflitos e mecanismos de defesa.

VISITAS

As visitas devem ser examinadas caso a caso. São contra-indicadas
excepcionalmente, quando houver algum impedimento tecnicamente
justificável. Quartos 403, 405, 411 e 413: 3as, 5as-feiras, sábados,
domingos e feriados das 14h às 15h; quartos 415 e particulares: 2as,4as
e 6as-feiras das 14h às 15h e sábados, domingos e feriados das 15h às
16h. Por questões de higiene e proteção ao paciente, a entrada de
alimentos na UIP deve seguir as orientações da enfermagem e à critério
médico. Visitas fora do horário estipulado serão liberados pelo médico
em consultório, conforme combinado previamente com a família.
Familiares não devem ir ao leito, mesmo que particular, salvo impedimento

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de locomoção.

ATENDIMENTO DE FAMILIARES

Logo após o contato inicial com o paciente recém-internado, o médico
assistente deve entrar em contato com os familiares e marcar uma
entrevista, mantendo, após, contatos semelhantes e contatos telefônicos
conforme julgar necessário. Não é obrigatório atender familiares sem
horário marcado.

PASSEIOS

Descida no horário de visitas: podem ser autorizadas para pacientes
que não apresentam risco de fuga, agressão ou suicídio, sempre com
familiares. Preencher autorização em duas vias e colocar na pasta:
“Autorizo o paciente N... a descer durante as visitas na companhia
de .................. (colocar o nome da pessoa e seu grau de relacionamento)
ou só para o dia - especificar), assinar e carimbar.

Passeios: o paciente quase em condições de alta pode passear por
um turno ou um dia, a ser discutido em supervisão. O paciente sempre
deve sair acompanhado por familiar escrito nominalmente na autorização
,
para sair. Preencher autorização em 2 vias e anexar à pasta. Durante os
passeios, o paciente deve pernoitar na unidade.
Os passeios sempre são diurnos, de modo que os pacientes passem a
noite na unidade, devendo sair e retornar no horário combinado (para
não ser considerado alta por fuga). A saída deve ser às 9h, para não
comprometer a medicação das 8h, e o retorno, no máximo às 20h. Os
passeios devem ser autorizados pelo médico responsável pelo paciente,
deixando na pasta a autorização de saída em 2 vias, constando o horário
de saída e de chegada e familiar (nominalmente citado) responsável
pelo paciente durante o passeio. Comunicar à enfermagem 24h antes.
Em caso de mais de 24 horas fora do hospital, a farmácia deve ser
comunicada a fim de enviar toda a medicação necessária.

Os passeios de fim de semana deverão ser autorizados até sexta-

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feira pela manhã, mediante prescrição para o final de semana.

ALTA

1) Deve ser comunicada (no quadro de previsão de altas), assim que
definida, para que a previsão de vagas seja feita.

Obs.: A enfermagem não deve comunicar aos pacientes as previsões de
alta que constam no quadro, antes das 24h prévias a sua efetivação e
desde que confirmada com médico assistente.

2) A internação de outro paciente só pode acontecer após certificação da
saída do paciente anterior da U.I.P.

3) Comunicação de alta à enfermagem para que a mesma possa se
programar para encaminhar os pertences dos pacientes.

4) Os familiares devem ser avisados com antecedência, pelo residente,
da alta. Solicitar que telefonem 24 horas antes para confirmar a alta.

5) Prover com antecedência os procedimentos de alta, evita tumultos.

6) Preencher o Sumário de Alta Computadorizado: (não é obrigatório
marcar a consulta via sumário) Imprimir e assinar: uma via na pasta e
outra para o paciente. Atualizar a lista de problemas antes da alta.

7) Entregar para os familiares: sumário de alta, reconsulta ambulatorial,
receitas, atestados.

8) Combinar com equipe de enfermagem sobre quem liberará o paciente
(médico ou auxiliar).

9) Liberá-lo com pertences (incluindo remédios comprados pelo paciente
que estejam no posto), o que pode ser feito pela equipe de enfermagem,
se o paciente já estiver de posse dos papéis de alta e já tiver havido
contato com a família.

10) Alta a Pedido: preencher sumário de alta (a pedido – especificar),
mas não fornecer papéis de alta (receitas ou encaminhamentos). Em

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casos de pedido de reinternação, somente com autorização do médico
assistente.

11) Fuga: Colocar, imediatamente, no terminal que o paciente teve alta
por fuga, detalhar no sumário de alta e prontuário. Comunicar ao
secretário para que sejam tomadas as medidas cabíveis.

ATITUDES E MANEJO DO PACIENTE INTERNADO

MPF – Manejo Profissional Firme: Indicados para pacientes
manipuladores, sedutores, maníacos com alterações importantes na área
da conduta, incluindo pacientes psicóticos que apresentem traços de
personalidade que se expressem através da tentativa de controlar o
ambiente (“gritos”, “desmaios”, “manhas”etc.). É uma atitude caracterizada
por um chamamento à realidade (preservações de normas e rotinas da
Unidade, manutenção das vinculações técnicas prescritas, impedimento
de previlégios), de modo firme (isto é, não ambivalente, em que algo
dito deve ser mantido, claro e sem ser grosseiro). Não se trata de castigar
o paciente, mas de colocar limites à condutas inadequadas do mesmo.

MAA - Manejo Amigável Ativo: Destinada em geral, a pacientes
psicóticos, mais regressivos, que precisam ser muito estimulados para
realizarem suas atividades cotidianas, e que estão funcionando de forma
tão frágil, que precisam ser mais cuidados e protegidos. São atitudes
mais afetuosas, mas que não devem ser entendidas como licença para o
paciente deixar de fazer o que for prescrito e sem que os mesmos devam
ser “adotados” como filhos, gerando qualquer tipo de previlégio que não
seja medicamente indicado.

MAT – Manejo Amigável Tranquilo: A ser adotada em um grande
número de pacientes deprimidos, neuróticos graves e paranóides, ou
pacientes hipomaníacos - pacientes, enfim, que não necessitam grande

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estimulação e mobilização, mas que se mantenha com eles uma atitude
tranqüilizadora e amigável, de solicitação sem exageros ou insistência.

NOTA DE INTERNAÇÃO

Dados de identidade: Nome, idade, estado civil, situação conjugal,
profissão, renda pessoal e familiar (em salários mínimos), grau de
instrução (se completo ou não). Endereço pessoal e profissional, telefone.

Motivos da procura do tratamento (ou da baixa hospitalar).

Aspecto do paciente: aparência, atitude, forma de se expressar, impressão
e sentimento despertados no entrevistador.

História da doença ou problema atual: (Anamnese pessoal e com
terceiros, quando for realizada - grau de confiabilidade).

a) Situação atual: Descrição detalhada dos sintomas apresentados pelo
paciente no atual episódio: fase prodrômica e início, a interferência na
vida diária, nas funções fisiológicas (sono, alimentação,sexualidade), nas
relações interpessoais e no trabalho, relação ou não, do início do episódio
atual, com eventos vitais significativos. b) Situação passada: Presença
de episódios anteriores da mesma doença, ou de outros problemas.
Tratamentos anteriores, uso de psicotrópicos, hospitalizações
psiquiátricas, resultado de investigações realizadas. Tentativas de suicídio.
c) Outros problemas médicos: Presença de doenças fisicas no presente
e no passado. Medicações que o paciente está usando.

História pessoal e social: a) Família de origem: Descrição sucinta dos
pais: sua ocupação, traços caracterológicos mais salientes, a imagem
predominante, bem como a relação do paciente com eles. Número de
irmãos, a ordem de nascimentos. Ambiente familiar, as condições
sócio-econômicas. Presença de crises familiares, antecedentes familiares
de doença mental: depressão, psicoses, alcoolismo. Causas de morte,
se conhecidas. b) Dados evolutivos: Breve resumo dos aspectos evolutivos

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relevantes incluindo o desenvolvimento psicomotor, escolaridade,
relacionamento social, vida afetiva e sexual, história ocupacional e lazer
até a data presente. Personalidade prévia: traços caracterológicos mais
marcantes, anormalidades. c) Vida familiar atual: A família atual:
companheiro(a), filhos, condições econômicas, lazer, crises, problemas
presentes. Como o paciente vê os membros de sua família e a si mesmo
em sua relação com eles. Problemas legais e criminais, filiação religiosa
e sua importância.

Exame do estado mental: Listagem dos sintomas apresentados ou
relatados pelo paciente, percebidos pelo psiquiatra, enfermagem ou
família, de acordo com as funções psíquicas: consciência, atenção,
sensopercepção, orientação, memória, inteligência, afetividade,
pensamento, juízo crítico, conduta e linguagem. Sintomas psico-
fisiológicos: sono, apetite, sexualidade e outros.

Exames complementares:

Exame físico, neurológico e exames de laboratório, e outros exames.
Testes psicológicos.

Diagnóstico: (o sistema oficial brasileiro é o CID-10)

Eixo I - Diagnóstico positivo (DSM-IV ou CID-10 - grau de certeza: 1 a 3)
e diagnóstico diferencial

Eixo II - Diagnóstico de personalidade. Em candidatos a alguma forma de
psicoterapia especificar o tipo de organização predominante de
personalidade: sadio, neurótico, borderline ou psicótico, levando em conta
os critérios de Kernberg.

Eixo III - problemas físicos.

Eixo IV - estressores psicossociais - escalas de gravidade de estressores

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para adultos e crianças.

Eixo V - Nível de adaptação prévia no último ano - Escala GAF.

Eixo VI - Formulação psicodinâmica . Especificação das áreas de
funcionamento comprometidas, e sua relação com conflitos ou fatores
desencadeantes que se evidenciaram na história do paciente, delimitação
ou não de foco envolvendo suas relações interpessoais atuais e do
passado. Elaboração de uma explicação psicodinâmica provisória para
as dificuldades evidenciadas. Defesas predominantemente utilizadas.
Aspectos sadios da personalidade (recursos do ego). Previsão do tipo de
transferência predominante que se espera venha a ser desenvolvida na
relação terapêutica.

Condições do paciente para as diferentes formas de psicoterapia:

Presença de sofrimento psíquico, motivação, capacidade para
estabelecer uma aliança terapêutica, focalidade, capacidade de
insight, nível de funcionamento prévio. Circunstâncias favoráveis para
iniciar ou não um tratamento.

Condições do paciente para uso de psicofármacos: condições clínicas:
Psicofármacos utilizados anteriormente e resposta prévia,
contra-indicações absolutas e relativas, efeitos adversos previsíveis,
e a interação com outras drogas.

Lista dos problemas e plano de tratamento:

O HCPA vem adotando há muitos anos, o sistema da lista de problemas
que sempre deve constar do prontuário inicial.
Terapia farmacológica, psicoterapia, ECT, manejo da família, terapia
ocupacional e social.

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Agressão a médico ou enfermeiro pelo paciente:
1. Comunicar à Segurança.
2. Comunicar à Medicina do Trabalho.
3. Registrar na Delegacia de Polícia.
Paciente com risco de suicídio ou agressão a terceiros:
1. Primeira consulta: Se houver vaga, internar; se não houver vaga
encaminhar aos postos que atendem emergência psiquiátrica.
2. Reconsulta - paciente sozinho: Serviço Social procura localizar
familiar ou responsável. Segurança vigia o paciente. Não há local
específico para aguardar solução.
3. Paciente acompanhado: Família vigia o paciente até haver vaga.

INTERNAÇÃO COM MANDADO JUDICIAL

Internação Involuntária: É involuntária quando realizada sem o
expresso consentimento do paciente em qualquer tipo de serviço de
saúde. Desde 1992, há Lei Estadual no Rio Grande do Sul que legisla
sobre as internações involuntárias. Seguir também a Resolução de 2000
do Conselho Federal de Medicina.

Dos artigos da Constituição que falam sobre internação psiquiátrica,
pode-se deduzir que, para a internação involuntária, devem estar
preenchidos os critérios A e B abaixo descritos:

> Critério A - Presença de doença mental (em sentido lato), que de
acordo com a legislação se refere aos estados psicóticos.

> Critério B - No mínimo, um dos seguintes:
-risco de auto-agressão, que engloba o risco direto de suicídio, bem
como o de se envolver em acidentes ou de vir a ser ferido por terceiros.

-risco de heteroagressão difusa, ou à pessoa determinada.

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-risco de agressão à ordem pública, expressão ampla que deve ser
interpretada restritivamente, abrangendo apenas atos que efetivamente
possam se constituir em motivo de alarde social, com prejuízos graves
ao próprio.

-risco de exposição social avaliando-se que a conduta é determinada
por transtorno ou doença.

-incapacidade grave de auto-cuidados, que possa acarretar sérios
prejuízos a saúde física e/ou mental do paciente.

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FORMULÁRIOS UTILIZADOS:

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Anotações:

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