Cas clinique du PROGRAMME MODULE 16, année universitaire 2014-2015, Faculté de Médecine, https://www.medecine.univ-paris-diderot.fr/ lundi 30 mars 2015 de 14h30 à 17h30 Séminaire Urologie 3 – UROGYNECOLOGIE / ANDROLOGIE # 37 : Stérilité du couple (aspects urologiques) # 38 : AMP (aspects urologiques) # 120 : Ménopause et Andropause (HUPERTAN / SAINT LOUIS) # 122 : Troubles de l’érection (HUPERTAN) # 42 : Tuméfactions pelviennes chez la femme (prolapsus) # 121 : Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé (chez la femme)

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CAS CLINIQUE DCEM – NR 1
PROGRAMME MODULE 16
ANNÉE 2014-2015
Séminaire Urologie 3 – UROGYNECOLOGIE /
ANDROLOGIE
Dr Vincent HUPERTAN

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PROGRAMME MODULE 16
ANNÉE 2014-2015
SEMESTRE 2
lundi 30 mars 2015 de 14h30 à 17h30
Séminaire Urologie 3 – UROGYNECOLOGIE / ANDROLOGIE
# 37 : Stérilité du couple (aspects urologiques)
# 38 : AMP (aspects urologiques)
# 120 : Ménopause et Andropause (HUPERTAN / SAINT LOUIS)
# 122 : Troubles de l’érection (HUPERTAN)
# 42 : Tuméfactions pelviennes chez la femme (prolapsus)
# 121 : Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du
sujet âgé (chez la femme)

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Cas clinique
Monsieur ,T.D., 54 ans consulte pour des troubles de sexuels.
Il est marié, 3 enfants.
Il est retraité de l’industrie automobile et il est parti à la retraite à l’occasion
d’un plan social.
Il s’agit d’un premier mariage sans difficultés particulières notamment d’ordre
d’affectif.
Avait pratiqué le sport dans un club de sports, mais actuellement il n’a plus
aucune activité physique.
Il présente également des troubles urinaires avec des mictions fréquence mais
à volume important, jour et nuit.
Il a beaucoup fumé, mais à ce jour il ne fume plus depuis plus de dix ans.

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Question 1.1.(Monsieur ,T.D., 54 ans consulte)
Concernant la physiologie de l’érection, le principal médiateur est :
A – l’adrénaline
B – l’acétyle choline
C – la sérotonine
D – l’ocytocine
E – le monoxyde d’azote.

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Question 1.2. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
Quel est le(s) questionnaire(s) utile(s) à l’évaluation du troubles sexuel:
1) Le score IPSS;
2) Le score IIEF;
3) Le score EHS (HES)
4) Le score de l’éjaculation précoce
5) Le score d’entente maritale
6) Le score BISF-W

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Question 1.3. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
Quel(s) élément(s) de l’examen clinique est/ sont importants dans le bilan initial
pour le trouble sexuel:
1) aucun car c’est un troubles sexuel d’origine psychologique;
2) TA et la pouls périphériques;
3) Mesure du périmètre abdominal;
4) Mesure du périmètre thoracique;
5) Examen des aires ganglionnaires;
6) Examen des phanères (ongles, calvitie) car c’est un troubles lié au stress;
7) Elasticité de la verge.

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Question 1.4. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
Ses troubles ont commencé il y à 6 mois, avec des « pannes » à répétition.
Progressivement le trouble est devenu constant. Il vous fait part d’une peur
d’avoir un rapport sexuel et s’il arrive à avoir un rapport sexuel, l’éjaculation est
devenue très rapide et son orgasme est devenu moins intense. D’ailleurs le
patient a l’impression que son épouse d’éloigne affectivement.
Compte-tenu des caractéristiques cliniques de troubles sexuels quel
mécanisme vous parait être le plus probable
A – Dysfonction érectile secondaire aux troubles de l’éjaculation
B – Dysfonction psychogène secondaire aux problèmes de couple
C – Dysfonction érectile mixte à prédominance organique
D – Anorgasmie
E – Ejaculation précoce primitive

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Question 1.5. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
A l’examen clinique, il pèse 117 kg pour 1,77 m. Le périmètre abdominal est à
140 cm. L’examen des seins est normal. L’examen des organes génitaux
retrouve des corps caverneux souples, les deux testicules sont en place et de
taille normale.
Le(les)quel(s) constitue(nt) des facteurs de risque supplémentaire qu’il
faut rechercher et ou caractériser dans le cadre de sa pathologie
sexuelle?
• Hypertension artérielle
• Syndrome d’apnée du sommeil
• Troubles du métabolisme lipidique
• Cancer de la prostate familial
• Troubles du métabolisme glucidique
• Maladie de La Peyronie
• Troubles du métabolisme urique

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Question 1.6. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
A l’issue de cette première consultation, dans le cadre du bilan initial vous
proposez les examens de biologie suivants d’imagerie suivants:
• Prolactine
• Cortisolémie à 8 heures
• Dosage du DHEA
• LH et FSH
• Dosage des stéroïdes urinaires
• L’’acide urique
• Glycémie à jeun et un profil lipidique,
• Testostérone totale
• PSA totale

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Question 1.7. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
A l’issue de cette première consultation, toujours dans le bilan initial vous pour
proposez les examens d’imagerie et fonctionnelle suivantes
- IRM penien
- Echodoppler des membres inférieur et des artères caverneuses
- Pharmacodoppler pénien
- IRM de la selle turcique
- Erectometrie nocturnes
- Coronarographie
- Scintigraphie myocardique
- Aucun examen ni explorations ne sont indispensable

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Question 1.8. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
La/les affirmation suivantes est/sont vraie(s):
• Le diabète sucré est la première cause organique de dysfonctionnement
érectile;
• Les androgènes ne sont pas indispensables dans le processus de l’érection;
• Le traitement androgénique corrigera systématiquement les troubles
érectiles;
• L’hypertension artérielle entraine des troubles de l’érection essentiellement
par les biais des antihypertenseurs;
• L’hyperprolactinémie chez l’homme peut induire un troubles de l’érection
par le biais de l’hypogonadisme hypergonadrope
• Tout trouble de l’érection après 40 ans justifie le dépistage d’un diabète par
mesure de la glycémie à jeun.

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Question 1.9. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
La/les affirmation suivantes est/sont vraie(s):
• Le traitement étiologique est efficace chez tous les patients présentant un
trouble érectile;
• Le niveau de preuve de l’efficacité d’un traitement androgénique pour un
trouble d’érection en dehors d’un hypogonadisme biologique confirmé reste
faible;
• Un bon contrôle glycémique chez un patient diabétique se vérifie par une
HbA1c < 8 %;
• Le traitement pharmacologique de première intention est constitué par les
prostaglandines
• Un traitement par les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5
nécessite un avis cardiologique systématique

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Question 1.10. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
Concernant les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 la/les affirmation
suivantes est/sont vraie(s):
• Son initiation est réservée au médecins spécialistes;
• La phosphodiestérase de type 5 entraine la dégradation enzymatique du
GMPc dans les corps caverneux
• Leur effet dans les troubles érectile s’exerce en dehors de toute excitation
sexuelle
• Leur effet se traduit par une relaxation du tissus caverneux et donc une
érection
• Aggravent une coronaropathie pré-existante

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Question 1.11. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
Concernant l’initiation du traitement:
• Vous adressez systématiquement le patient à un sexologue
• Vous lui prescrivez des injections intra-caverneuses d’alprostadil (Edex®
Caverject®
• Vous initiez un traitement oral par un inhibiteur de phosphodiestérase de
type 5
• Vous associez un inhibiteur de la capture de la serotonine qui agit sur son
éjaculation précoce
• Vous commencez par un antagoniste a2-adrénergique (Yohimbine®)

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Question 1.12. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
Lors de cette consultation vous associez les mesures suivantes:
• Vous adressez systématiquement le patient à un sexologue
• Prise en charge diététique
• Envisager un épreuve d’effort
• Démarrer la reprise progressive d’une activité physique
• Diminuer l’apport en charcuterie et abats responsable d’un hyupericemie

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Question 1.13. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
Monsieur T.D. consulte avec les résultats des bilans. Sa testostérone est à 4,5
ng/ml. La glycémie à jeun est à 1,80. Le reste du bilan est sans particularité.
Pour le traitement il l’avait prise deux fois et sans résultats satisfaisants, il l’a
arrêté.
La (les) affirmation suivantes est(sont) vraie(s):
- Le traitement n’a pas été efficace car les testostérone est basse
- En cas d’hypogonadisme on propose un traitement d’emblée
- Sa dysfonction érectile est en rapport avec le diabète
- Une épreuve d’effort est conseillée
- Il faut prescrire un traitement par des injection intracaverneuses
- On ne peut pas juger de l’ineficacité avant

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Question 1.14. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
Dans l’hypothèse que le bilan avait montré une testostérone est à 2,5 ng/ml.
La (les) affirmation suivantes est(sont) vraie(s):
- Il faut proposer un traitement par des injections intra caverneuse
- Il faut proposer un traitement avec des inhibiteurs de phosphodiestérase de
type 5 en continu
- Il faut vérifier la valeur par un dosage complémentaire dans 3 semaines
- Il faut faire un IRM de la selle turcique
- Il faut prescrire un dosage de la LH
- Il faut prescrire un dosage de Prolactine

18. Made by @hupertan
Question 1.15. (Monsieur ,T.D., 54 ans consulte….)
La testostérone contrôlée est à 2,8 ng/ml, le LH et la prolactine sont normaux.
- IL s’agit d’un hypogonadisme hypergonadotrop
- Il s’agit d’un hypogonadisme idiopathique
- Il s’agit d’un déficit androgénique lié à l’age
- Sa valeur justifie à elle seul un traitement hormonal substitutif
- Le traitement seul va corriger la dysfonction érectile

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