Paulo Jannuzzi Cunha
Especialista em Neuropsicologia pelo Instituto de Psiquiatria (IPq) do HC-FMUSP
Doutor em Ciências pe...
Neuroimagem e Crack/Cocaína
Alterações no fluxo sanguíneo cerebral:
Nicastri et al., 2001
NORMAL COCAÍNA
Neuroimagem e Crack/Cocaína
 Anormalidades na perfusão cerebral em
dependentes de cocaína
Fonte: Nicastri et al., 2001
Neuroimagem e Crack/Cocaína
Fonte: Kaufman et al., 1998
Vasoconstrição: art. cer. média/art. cer. posterior
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Avaliação cognitiva do dependente químico
 Jovens, DQ e funcionamento
cognitivo
 ...
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Avaliação cognitiva do dependente químico
 Jovens, DQ e funcionamento
cognitivo
 ...
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Fonte: NIDA (adaptado)
Fonte: www.drugabuse.gov
Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
Adolescência
 impulsividade
 comportamentos de risco
 experimentação de drogas
Fon...
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Fonte: NIDA (adaptado)
Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
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Fonte: NIDA (adaptado)
Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
Gogtay et al., 2004 (co...
Fonte: Bava & Tapert, 2010, Neuropsychol. Rev.
Transtornos do Álcool e Drogas na
Adolescência
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Fonte: NIDA (adaptado)
Fonte: www.drugabuse.gov
Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
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Fonte: www.drugabuse.gov
Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
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Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
NORMAL DROGAS
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Fonte: Koya et al., 2009
Dopamina: “estampa” na
memória a associação das
pistas amb...
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Jovens, DQ e funcionamento cognitivo: condicionamento
e mecanismos “inconscientes”
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Jovens, DQ e funcionamento cognitivo: condicionamento
e mecanismos “inconscientes”
...
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Camí & Farré. The New England Journal of Medicine 349:975-86,2003
Jovens, DQ e func...
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Camí & Farré. The New England Journal of Medicine 349:975-86,2003
Jovens, DQ e func...
VÍDEO BREVE SOBRE OS “GATILHOS” AMBIENTAIS
(“Disparador”), A FISSURA E A NEUROCIÊNCIA
DAS RECAÍDAS.
ADDICTION (HBO)
Jovens...
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Drogas (uso crônico): menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da rec...
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Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
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Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
 Dependência Química:
- “Desisto, ele(a) não ...
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Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
 Dependência Química:
- Condição crônica
- Co...
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Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
 Diabetes
 medicação < 50%; dieta < 30%
 Hi...
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Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
O’Brian & McLellan. (1996)
Fonte: www.drugabus...
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Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
COMPLICAÇÕES SEVERAS
PROBLEMAS ESCOLARES
PROFISSIONAIS
FAMILIARES
PROBLEMAS COM A SAÚDE
COMPLICAÇÕES LEGAIS
MORTE
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Avaliação cognitiva do dependente químico
 Jovens, DQ e funcionamento
cognitivo
 ...
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Avaliação cognitiva do dependente químico
 Jovens, DQ e funcionamento
cognitivo
 ...
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Fonte: NIDA (adaptado)
Decision
Making
ou Tomada de
Decisões
A neuropsicologia estu...
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 Estímulos visuais
complexos
 Ativação occipital
Dependência química e efeitos ne...
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 Funcionamento executivo: WCST
Fonte: Heaton et al., 1995paciente
examinador
Depen...
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 Teste
neuropsicológico
(Wisconsin)
 Ativação pré-frontal
Fonte: Phelps & Mazziot...
 Vontade
 Planejamento
 Ação Intencionada
 Desempenho Efetivo
(Lezak et al., 2004)
Funções Executivas
“Estas habilidades são necessárias
para a elaboração de comportamentos
dirigidos a objetivos apropriados e
para a adaptaçã...
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Maconha (THC) / Haxixe
“dar um tapa”
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Decision
Making
ou Tomada de
Decisões
Fonte: www.drugabuse.gov
Dependência química ...
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Fonte: NIDA (adaptado)
Decision
Making
ou Tomada de
Decisões
Fonte: www.drugabuse.g...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
 Falharam em encontrar alterações ...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
Neuropsychological Performance in L...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
Buschke Selective Reminding Test (B...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
 Pope et al. (2001): déficits em m...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
Disponível em: www.hno.harvard.edu/...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
Revistas: Superinteressante e Veja
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
Fonte: National Institute on Drug A...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
Problemas (metodológicos/realidade)...
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 Concentração de THC
 Até recente...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
Desenho do estudo (Pope et al., 200...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
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 déficits cognitivos em memória,
funcionamento executivo, velocidade
psicomotora e...
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 Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use
Stops
Fonte: Bolla et a...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
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 Bolla et al. (2002): alterações mesmo
após 28 dias de abstinência.
 Quanto maior...
 Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use
Stops
 Funcionamento executivo: WCST
Fontes: Bolla et al., 20...
Fonte: Bolla et al., 2002
 Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use
Stops
alterações de neuroimagem e co...
alterações de neuroimagem e cognição
 Current and former marijuana use: preliminary findings of a longitudinal study of
effects on IQ in young adults (Fried e...
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 Álcool
Fonte: Dao-Castellana et al., 1998
Efeitos do álcool
alterações de neuroimagem e cognição
Volkow et al., 2006. Neuroimage.
alterações de neuroimagem e cognição
 490 motoristas: teste do
bafômetro (CAS - Concentração de
Álcool no Sangue).
 389 ...
alterações de neuroimagem e cognição
Notes: *p <.05; **p <.01
The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk
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Inalantes e alterações cognitivas
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Efeitos crônicos:
 Inalantes: lipofílicos (alta afinidade por lipídios
- gorduras)...
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Inalantes e alterações cognitivas
SUBSTÂNCIA
BRANCA
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Efeitos crônicos:
 Déficits neuropsicológicos em inteligência,
memória, controle m...
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A. Cérebro normal
alterações de neuroimagem
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Figura 1. Efeitos estruturais cerebrais em usuários de inalantes.
NORMAL INALANTES
...
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Estudos de neuroimagem:
 Primeiro estudo: degeneração cerebelar (Grabski,
1961);
...
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Redução de receptores estriatais para Dopamina (D2)
Fonte: Visser et al., 2008
alte...
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alterações de neuroimagem
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Alterações de memória, aprendizagem e
funcionamento executivo
Fonte: Takagi et al.,...
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alterações de neuroimagem
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Prejuízos relacionados ao transporte
serotoninérgico (5HT) nas sinapses
Fonte: NIDA...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
 Memory impairment in abstinent MD...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
 Testes: Wechsler Memory Scale-Rev...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
 Memory impairment in abstinent MD...
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 Anormalidades na perfusão cerebral em
dependentes de cocaína/crack
Fonte: Nicastr...
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alterações
neuropsicológicas
significativos em:
 atenção;
 fluência verbal;
 mem...
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Dependência química e efeitos neuropsicológicos
Características Principais:
1) Inte...
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A´ B´ C´ D´
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Efeitos do álcool
Déficits na tomada de decisão e
ajustamento em dependentes de crack
Déficits na tomada de decisão e
ajustamento em dependentes de crack
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Dependência de cocaína
SPECT ALTERADO
SPECT NORMAL
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AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE
Dep...
Déficits na tomada de decisão e
ajustamento em dependentes de crack
O que vem antes?
 Déficits em funções
executivas/impulsividade ou o uso de
drogas?
 O papel da impulsividade na gênese e...
O que vem antes?
 Pré-existente (Ersche, 2013)
 Aparecem após uso de drogas (Dalley
et al., 2011)
 Agrava déficits pré-...
Déficits cognitivos e tratamento
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Avaliação cognitiva do dependente químico
 Jovens, DQ e funcionamento
cognitivo
 ...
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Avaliação cognitiva do dependente químico
 Jovens, DQ e funcionamento
cognitivo
 ...
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Déficits cognitivos e tratamento
Fonte: www.drugabuse.gov
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Déficits cognitivos e tratamento
Fonte: www.drugabuse.gov
Perspectivas de reabilitação
neuropsicológica
Sem estimulação Com estimulação
(G. Xavier, 1993)
...
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Reabilitação das funções executivas
Na literatura encontramos artigos referentes
à Reabilitação Neuropsicológica em
esquiz...
Nichelli et al., 1994,
Ativação cerebral durante as seguintes atividades: discriminação espacial, discriminação entre
pret...
Reabilitação das funções executivas
Foco: em atenção, planejamento, organização, raciocínio lógico, funcionamento executiv...
Reabilitação das funções executivas:
The Motivational Chess
Reabilitação das funções executivas
Fonte: Gonçalves et al., 2014
ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO
GRUPO INTERVENÇÃO ...
MétodoGrupo Intervenção
10 encontros de 90 minutos
Jogo de xadrez (60min)
Explicação da movimentação das peças / Folha de...
MétodoGrupo Intervenção – Discussões
Relato da experiência na atividade e apresentação power
point (estimulação cognitiva ...
MétodoGrupo Controle
Duração: 10 encontros de 90 minutos.
Atividades recreativas com o objetivo de estimular
funções mais ...
MétodoGrupo Controle
Dentre as atividades propostas foram realizados:
 porta guardanapos utilizando palito de sorvete,
 ...
29 GRUPO INTERVENÇÃO 24 GRUPO CONTROLE
53 PACIENTES INCLUÍDOS
46 PACIENTES NA ANÁLISE FINAL
3 PACIENTES EXCLUÍDOS:
Diagnós...
Resultados
ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO
GRUPO INTERVENÇÃO GRUPO CONTROLE
TRIAGEM
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO FINAL
MétodoAvaliação Inicial (T0)
MétodoAvaliação Inicial (T0)
Comparação da Avaliação
Inicial e Final (T0 x T1):
efeito da passagem do tempo
(30 dias de abstinência)
Resultados
ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO
TRIAGEM
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO FINAL
Resultados
ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO
TRIAGEM
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO FINAL
Método T0 x T1
Comparação da
Avaliação Inicial e Final
entre os grupos
Resultados
ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO
GRUPO INTERVENÇÃO GRUPO CONTROLE
TRIAGEM
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO FINAL
Resultados
ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO
GRUPO INTERVENÇÃO GRUPO CONTROLE
TRIAGEM
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO FINAL
Interações T0 x T1 entre os grupos
Melhor desempenho em tarefa de memória de trabalho verbal
Dígitos Indiretos (WMS-R)
Legenda: Os dados apresentados referem...
A participação no grupo intervenção
associou-se a melhoria significativa em:
memória de trabalho verbal.
Discussão
Atividade de Intervenção
 posicionar as peças no tabuleiro corretamente;
 armazenamento / recuperação das regras de movi...
Estes resultados são promissores, pois as
dificuldades em memória de trabalho e nas funções
executivas estão associadas a ...
Aspectos Positivos
 Integração do treino cognitivo e aspectos
motivacionais
 Viabilidade desta intervenção
 Pareamento ...
 Acompanhar os pacientes após 1, 3 e 6 meses
da avaliação final (Aderência ao tratamento,
recaída, EAS, WHOQOL)
 Nova co...
Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br
Fonte: Aharonovich et al., 2003
Déficits cognitivos e tratamento
Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br
Fonte: Maude-Griffin et al., 1998
Déficits cognitivos e tratamento
Conclusões
Fonte: Moll, Eslinger & Oliveira-Souza, 2001
O tratamento de um dependente
químico, para ser efetivo, deve esta...
equipes
LIM-21:
 Prof. Dr. Geraldo Busatto Filho
 Priscila Dib Gonçalves
 Mariella O. Scarparo
 Tiffany Moukbel Chaim
...
Divulgação:
Cérebro Emocional
www.facebook.com/emotionalbrain
Agradecimentos
Paulo Jannuzzi Cunha
E-mail: pjcunha@usp.br
LIM-21
Laboratório de Neuroimagem
nos Transtornos
Neuropsiquiát...
Agradecimentos e contato:
Paulo J. Cunha
E-mail: pjcunha@usp.br
Tel: (11) 3081-5050
Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectiva...
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Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi Cunha - II Congresso Brasileiro de Saúde Mental e Dependência Qu

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Slides da palestra "Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas", apresentada por Paulo Jannuzzi Cunha, no II Congresso Brasileiro de Saúde Mental e Dependência Química.
http://cbsmdq.lafcuritiba.com

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Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades para parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas - Paulo Jannuzzi Cunha - II Congresso Brasileiro de Saúde Mental e Dependência Qu

  1. 1. Paulo Jannuzzi Cunha Especialista em Neuropsicologia pelo Instituto de Psiquiatria (IPq) do HC-FMUSP Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP Pós-doutorando pelo LIM-21/Psiquiatria/FMUSP/FAPESP Mecanismos conscientes e inconscientes subjacentes às dificuldades em parar de usar drogas: desafios e novas perspectivas para o tratamento das dependências químicas
  2. 2. Neuroimagem e Crack/Cocaína Alterações no fluxo sanguíneo cerebral: Nicastri et al., 2001 NORMAL COCAÍNA
  3. 3. Neuroimagem e Crack/Cocaína  Anormalidades na perfusão cerebral em dependentes de cocaína Fonte: Nicastri et al., 2001
  4. 4. Neuroimagem e Crack/Cocaína Fonte: Kaufman et al., 1998 Vasoconstrição: art. cer. média/art. cer. posterior
  5. 5. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Avaliação cognitiva do dependente químico  Jovens, DQ e funcionamento cognitivo  Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Déficits cognitivos e tratamento  Conclusões
  6. 6. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Avaliação cognitiva do dependente químico  Jovens, DQ e funcionamento cognitivo  Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Déficits cognitivos e tratamento  Conclusões
  7. 7. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Fonte: NIDA (adaptado) Fonte: www.drugabuse.gov Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
  8. 8. Jovens, DQ e funcionamento cognitivo Adolescência  impulsividade  comportamentos de risco  experimentação de drogas Fontes: Cunha, 2009; Bava & Tapert, 2010
  9. 9. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Fonte: NIDA (adaptado) Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
  10. 10. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Fonte: NIDA (adaptado) Jovens, DQ e funcionamento cognitivo Gogtay et al., 2004 (coutesy from Paul Thompson, PhD, UCLA)
  11. 11. Fonte: Bava & Tapert, 2010, Neuropsychol. Rev. Transtornos do Álcool e Drogas na Adolescência
  12. 12. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Fonte: NIDA (adaptado) Fonte: www.drugabuse.gov Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
  13. 13. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Fonte: www.drugabuse.gov Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
  14. 14. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Jovens, DQ e funcionamento cognitivo NORMAL DROGAS
  15. 15. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.brFonte: www.drugabuse.gov
  16. 16. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Fonte: Koya et al., 2009 Dopamina: “estampa” na memória a associação das pistas ambientais, estados psicológicos e condições psicossociais com a sensação de prazer proporcionado inicialmente pelos diversos tipos de drogas. Jovens, DQ e funcionamento cognitivo: condicionamento e mecanismos “inconscientes”
  17. 17. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Jovens, DQ e funcionamento cognitivo: condicionamento e mecanismos “inconscientes”
  18. 18. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Jovens, DQ e funcionamento cognitivo: condicionamento e mecanismos “inconscientes” Camí & Farré. The New England Journal of Medicine 349:975-86,2003
  19. 19. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Camí & Farré. The New England Journal of Medicine 349:975-86,2003 Jovens, DQ e funcionamento cognitivo: condicionamento e mecanismos “inconscientes”
  20. 20. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Camí & Farré. The New England Journal of Medicine 349:975-86,2003 Jovens, DQ e funcionamento cognitivo: condicionamento e mecanismos “inconscientes”
  21. 21. VÍDEO BREVE SOBRE OS “GATILHOS” AMBIENTAIS (“Disparador”), A FISSURA E A NEUROCIÊNCIA DAS RECAÍDAS. ADDICTION (HBO) Jovens, DQ e funcionamento cognitivo: condicionamento e mecanismos “inconscientes”
  22. 22. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Drogas (uso crônico): menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
  23. 23. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
  24. 24. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Jovens, DQ e funcionamento cognitivo  Dependência Química: - “Desisto, ele(a) não aceita se tratar” - Recaem sempre? - “Quando chegar no fundo do poço,vai tomar uma atitude” - “A aderência dos pacientes é baixíssima, não vale a pena tratá-los”
  25. 25. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Jovens, DQ e funcionamento cognitivo  Dependência Química: - Condição crônica - Comparável a outras doenças crônicas tais como Diabetes, Hipertensão Arterial e Asma. O’Brian & McLellan. (1996)
  26. 26. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Jovens, DQ e funcionamento cognitivo  Diabetes  medicação < 50%; dieta < 30%  Hipertensão arterial  medicação < 30%; dieta < 30%  Asma  medicação < 30% O’Brian & McLellan. (1996)
  27. 27. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Jovens, DQ e funcionamento cognitivo O’Brian & McLellan. (1996) Fonte: www.drugabuse.gov
  28. 28. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Jovens, DQ e funcionamento cognitivo
  29. 29. COMPLICAÇÕES SEVERAS PROBLEMAS ESCOLARES PROFISSIONAIS FAMILIARES PROBLEMAS COM A SAÚDE COMPLICAÇÕES LEGAIS MORTE
  30. 30. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Avaliação cognitiva do dependente químico  Jovens, DQ e funcionamento cognitivo  Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Déficits cognitivos e tratamento  Conclusões
  31. 31. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Avaliação cognitiva do dependente químico  Jovens, DQ e funcionamento cognitivo  Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Déficits cognitivos e tratamento  Conclusões
  32. 32. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Fonte: NIDA (adaptado) Decision Making ou Tomada de Decisões A neuropsicologia estuda as funções cerebrais a partir do comportamento cognitivo, sensorial, motor, emocional e social do indivíduo (Lezak, 1992) Comportamento Cérebro Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  33. 33. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br  Estímulos visuais complexos  Ativação occipital Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  34. 34. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br  Funcionamento executivo: WCST Fonte: Heaton et al., 1995paciente examinador Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  35. 35. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br  Teste neuropsicológico (Wisconsin)  Ativação pré-frontal Fonte: Phelps & Mazziota, 1985 Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  36. 36.  Vontade  Planejamento  Ação Intencionada  Desempenho Efetivo (Lezak et al., 2004) Funções Executivas
  37. 37. “Estas habilidades são necessárias para a elaboração de comportamentos dirigidos a objetivos apropriados e para a adaptação das respostas do indivíduo às novas e diferentes situações” (Dubois et al., 2000) Funções Executivas
  38. 38. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br
  39. 39. Maconha (THC) / Haxixe “dar um tapa”
  40. 40. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Decision Making ou Tomada de Decisões Fonte: www.drugabuse.gov Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  41. 41. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Fonte: NIDA (adaptado) Decision Making ou Tomada de Decisões Fonte: www.drugabuse.gov Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  42. 42. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Falharam em encontrar alterações nas funções neuropsicológicas de usuários de maconha (Culver & King, 1974; Bruhn & Maage, 1975).  Grant et al. (1978): a maconha não é neurotóxica (cerca de 10 anos de uso regular)
  43. 43. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos Neuropsychological Performance in Long-term Cannabis Users (Pope et al., 2001)  3 grupos (30-55 anos)  Usuários: 5000 episódios de uso  Ex-usuários: 5000 episódios de uso  Controles: pelo menos 1 epísódio de uso (<50)  Avaliação dos pacientes nos dias 0, 1, 7 e 28  Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e outros testes (WAIS, WCST, WMS, FAS e CPT)
  44. 44. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos Buschke Selective Reminding Test (BSRT)  Lista de 12 palavras PROBLEMA LIVRO BANCO TELEFONE EXPLOSÃO CABEÇA GAROTA PRAIA VIDRO COMIDA PORTA RELÓGIO 121110987654321
  45. 45. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Pope et al. (2001): déficits em memória e capacidade de aprendizagem, que se resolvem após uma semana de abstinência (reversíveis após 7 dias)
  46. 46. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos Disponível em: www.hno.harvard.edu/gazette/2001/10.18/03-marijuana.html
  47. 47. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos Revistas: Superinteressante e Veja
  48. 48. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos Fonte: National Institute on Drug Abuse (NIDA) www.drugabuse.gov
  49. 49. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos Problemas (metodológicos/realidade): -uso de múltiplas drogas - adulterantes - via de administração - quantidade e duração do uso - tempo de abstinência - falta de grupo controle - variáveis (idade e nível de inteligência) - variedade de instrumentos / repetição dos testes (efeito de aprendizagem) - interpretação dos resultados
  50. 50. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Concentração de THC  Até recentemente: 1 - 4%  USA (2003): 7%  Inglaterra (2004): 12%  Holanda (2004): 20%  Hoje em dia (2014): 25-27% (Murray et al., 2007)
  51. 51. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos Desenho do estudo (Pope et al., 2001)  Repetição dos testes:  efeitos de aprendizagem e “teto” (ceiling effect)  Grupo controle: 1 – 50 episódios de uso de maconha  1 única dose: altera a plasticidade neural e os mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al., 2004)  50 episódios de uso: 6x mais propenso a receber o diagnóstico de Esquizofrenia (Zammit et al., 2002)
  52. 52. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  53. 53. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br  déficits cognitivos em memória, funcionamento executivo, velocidade psicomotora e destreza manual.  Quanto maior a quantidade de baseados (“joints”) fumados na semana, piores os prejuízos Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  54. 54. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br  Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use Stops Fonte: Bolla et al., 2002 Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  55. 55. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  56. 56. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br  Bolla et al. (2002): alterações mesmo após 28 dias de abstinência.  Quanto maior o número de baseados, piores as alterações encontradas nos usuários de maconha. Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  57. 57.  Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use Stops  Funcionamento executivo: WCST Fontes: Bolla et al., 2002; Heaton et al., 1995; Phelps & Mazziota, 1985; Anderson et al., 1991; Bechara et al., 1994; Bechara et al., 2001 paciente examinador alterações de neuroimagem e cognição
  58. 58. Fonte: Bolla et al., 2002  Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use Stops alterações de neuroimagem e cognição
  59. 59. alterações de neuroimagem e cognição
  60. 60.  Current and former marijuana use: preliminary findings of a longitudinal study of effects on IQ in young adults (Fried et al., 2002) Déficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por semana  Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits: What is the Nature of the Association? (Pope et al., 2003) Fumantes de início precoce (antes dos 17 anos) com pior QI verbal que os de início tardio (início aos 17 anos ou posteriormente) alterações de neuroimagem e cognição
  61. 61. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br  Álcool Fonte: Dao-Castellana et al., 1998 Efeitos do álcool
  62. 62. alterações de neuroimagem e cognição Volkow et al., 2006. Neuroimage.
  63. 63. alterações de neuroimagem e cognição  490 motoristas: teste do bafômetro (CAS - Concentração de Álcool no Sangue).  389 motoristas: FAB (Frontal Assessment Battery – em português Bateria de Avaliação Frontal – Cunha & Novaes, 2004).  Os resultados mostraram uma relação inversa entre a CAS com a pontuação da FAB. ↑ CAS ↓ FAB.  Baixas doses: prejuízo nas funções executivas. Domingues et al. 2009. Alcohol
  64. 64. alterações de neuroimagem e cognição Notes: *p <.05; **p <.01 The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk Behaviors among Brazilian undergraduate students Gonçalves, Cunha, Malbergier, Amaral, Oliveira, Yang & Andrade, 2012 Alcohol
  65. 65. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Inalantes e alterações cognitivas
  66. 66. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Efeitos crônicos:  Inalantes: lipofílicos (alta afinidade por lipídios - gorduras);  Acumulam-se e causam impacto na substância branca cerebral, em especial nos axônios e bainha de mielina, compostos predominantemente por lipídios; Inalantes e alterações cognitivas
  67. 67. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Inalantes e alterações cognitivas SUBSTÂNCIA BRANCA
  68. 68. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Efeitos crônicos:  Déficits neuropsicológicos em inteligência, memória, controle motor, funcionamento viso- espacial e executivo (Cortezzi, Scivoletto & Cunha, submitted);  Alterações em velocidade de processamento das informações (lentidão) e atenção (ex: sustentação da atenção). Inalantes e alterações cognitivas
  69. 69. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br A. Cérebro normal alterações de neuroimagem
  70. 70. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Figura 1. Efeitos estruturais cerebrais em usuários de inalantes. NORMAL INALANTES Fonte: cortesia do Dr. Neil Rosenberg (com permissão do NIDA, 2005). alterações de neuroimagem
  71. 71. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Estudos de neuroimagem:  Primeiro estudo: degeneração cerebelar (Grabski, 1961);  Substância branca (RM): déficits em memória operacional (working memory) e funções executivas. alterações de neuroimagem
  72. 72. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Redução de receptores estriatais para Dopamina (D2) Fonte: Visser et al., 2008 alterações de neuroimagem
  73. 73. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br alterações de neuroimagem
  74. 74. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Alterações de memória, aprendizagem e funcionamento executivo Fonte: Takagi et al., in press 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 2 3 4 5 B 6 7 8 RAVLT Trials MedianRAVLTScores Inhalant Group Cannabis Group Community Controls
  75. 75. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br alterações de neuroimagem
  76. 76. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Prejuízos relacionados ao transporte serotoninérgico (5HT) nas sinapses Fonte: NIDA., 2002 NORMAL ECSTASY Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  77. 77. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Memory impairment in abstinent MDMA ("Ecstasy") users residual neuropsychological effects of illicit 3,4- methylenedioxymethamphetamine (MDMA)  Authors: Bolla et al., 1998; Neurology Amostra (20-50 anos):  24 usuários de Ecstasy  24 não usuários de Ecstasy  Local: Baltimore (USA) Análise estatística: análise dose-resposta (Bolla et al., 1998)
  78. 78. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Testes: Wechsler Memory Scale-Revised (WMS-R), Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure (ROCFT)  Abstinência: 2 semanas  Resultados: déficits de memória visual e verbal nos usuários de Ecstasy  Quanto maior o uso mensal, piores os prejuízos de memória (áreas temporais)  Correlação das alterações de memória com medidas da 5-HT (Bolla et al., 1998)
  79. 79. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Memory impairment in abstinent MDMA ("Ecstasy") users residual neuropsychological effects of illicit 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)  Authors: Bolla et al., 1998; Neurology Memória Visual Tardia
  80. 80. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br  Anormalidades na perfusão cerebral em dependentes de cocaína/crack Fonte: Nicastri et al., 2001 Cérebro Normal Dependente de Cocaína Cocaína/crack: alterações cognitivas e de neuroimagem
  81. 81. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br alterações neuropsicológicas significativos em:  atenção;  fluência verbal;  memória;  aprendizagem;  funções executivas: Obs: Frontal Assessment Battery (FAB)* Fonte: Cunha et al., 2004
  82. 82. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência química e efeitos neuropsicológicos Características Principais: 1) Intelecto Normal 2) Testes Neuropsicológicos Tradicionais 3) Mudanças na Personalidade e Emoções Phineas Gage Fonte: Damasio et al., 1994
  83. 83. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br
  84. 84. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br A´ B´ C´ D´ Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al., 1994)(Bechara et al., 1994) DISPONÍVEL EMPRESTADO PEGUE UMA CARTA! 200010000 3000 4000 5000 6000 7000 Dependência química e efeitos neuropsicológicos
  85. 85. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Efeitos do álcool
  86. 86. Déficits na tomada de decisão e ajustamento em dependentes de crack
  87. 87. Déficits na tomada de decisão e ajustamento em dependentes de crack
  88. 88. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Dependência de cocaína SPECT ALTERADO SPECT NORMAL  AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE Dependência química e efeitos neuropsicológicos Fonte: Cunha, 2005
  89. 89. Déficits na tomada de decisão e ajustamento em dependentes de crack
  90. 90. O que vem antes?  Déficits em funções executivas/impulsividade ou o uso de drogas?  O papel da impulsividade na gênese e na continuidade do uso da drogas
  91. 91. O que vem antes?  Pré-existente (Ersche, 2013)  Aparecem após uso de drogas (Dalley et al., 2011)  Agrava déficits pré-existentes (Ersche et al., 2013, Cunha et al, 2013)
  92. 92. Déficits cognitivos e tratamento
  93. 93. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Avaliação cognitiva do dependente químico  Jovens, DQ e funcionamento cognitivo  Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Déficits cognitivos e tratamento  Conclusões
  94. 94. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Avaliação cognitiva do dependente químico  Jovens, DQ e funcionamento cognitivo  Dependência química e efeitos neuropsicológicos  Déficits cognitivos e tratamento  Conclusões
  95. 95. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Déficits cognitivos e tratamento Fonte: www.drugabuse.gov
  96. 96. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Déficits cognitivos e tratamento
  97. 97. Fonte: www.drugabuse.gov Perspectivas de reabilitação neuropsicológica Sem estimulação Com estimulação (G. Xavier, 1993)  Aprendizagem, Estimulação e modificações Cerebrais  Plasticidade Neuronal Reabilitação
  98. 98. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br
  99. 99. Reabilitação das funções executivas Na literatura encontramos artigos referentes à Reabilitação Neuropsicológica em esquizofrenia, demências, indivíduos com danos/traumas e acidentes vasculares cerebrais. Entretanto, não há dados sobre reabilitação neuropsicológica em dependentes de cocaína/crack. Fonte: Gonçalves et al. (2014)
  100. 100. Nichelli et al., 1994, Ativação cerebral durante as seguintes atividades: discriminação espacial, discriminação entre preto e branco, recuperação das regras e decisão do xeque mate. Atherton al., 2002 Reabilitação das funções executivas
  101. 101. Reabilitação das funções executivas Foco: em atenção, planejamento, organização, raciocínio lógico, funcionamento executivo e tomada de decisões (funções específicas da CPF), através do uso de jogos de tabuleiro (xadrez) e estratégias motivacionais. Fonte: Gonçalves et al, 2014
  102. 102. Reabilitação das funções executivas: The Motivational Chess
  103. 103. Reabilitação das funções executivas Fonte: Gonçalves et al., 2014 ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO GRUPO INTERVENÇÃO GRUPO CONTROLE TRIAGEM AVALIAÇÃO INICIAL AVALIAÇÃO FINAL
  104. 104. MétodoGrupo Intervenção 10 encontros de 90 minutos Jogo de xadrez (60min) Explicação da movimentação das peças / Folha de regras (Aprender as regras já é um exercício) Formação das duplas entre os pacientes Observação / Estimulados a realizar jogadas planejadas e desencorajados realizar jogadas impulsivas.
  105. 105. MétodoGrupo Intervenção – Discussões Relato da experiência na atividade e apresentação power point (estimulação cognitiva promovida pela atividade, efeito das substâncias, benefícios da abstinência na cognição) Transposição para situações de vida diária, tais como:  jogadas com planejamento X prazer imediato,  identificação de situações de risco e protetoras,  interferência das emoções no desempenho,  importância de planejamento detalhado da rotina para evitar recaídas após a alta,  estabelecimento de metas.
  106. 106. MétodoGrupo Controle Duração: 10 encontros de 90 minutos. Atividades recreativas com o objetivo de estimular funções mais básicas, tais como a atenção simples (por exemplo, seguir uma sequência simples de ações), funções visuais e coordenação motora. Foram estruturadas dez atividades com a utilização de materiais de papelaria.
  107. 107. MétodoGrupo Controle Dentre as atividades propostas foram realizados:  porta guardanapos utilizando palito de sorvete,  barco através de técnica de dobradura,  chaveiro de miçangas,  trabalhos de pintura.
  108. 108. 29 GRUPO INTERVENÇÃO 24 GRUPO CONTROLE 53 PACIENTES INCLUÍDOS 46 PACIENTES NA ANÁLISE FINAL 3 PACIENTES EXCLUÍDOS: Diagnóstico de Abuso de Cocaína Diagnóstico de Epilepsia Alta na 1a semana de tratamento 4 PACIENTES EXCLUÍDOS: Diagnóstico de HIV Alta antes de completar o protocolo Resultados
  109. 109. Resultados ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO GRUPO INTERVENÇÃO GRUPO CONTROLE TRIAGEM AVALIAÇÃO INICIAL AVALIAÇÃO FINAL
  110. 110. MétodoAvaliação Inicial (T0)
  111. 111. MétodoAvaliação Inicial (T0)
  112. 112. Comparação da Avaliação Inicial e Final (T0 x T1): efeito da passagem do tempo (30 dias de abstinência)
  113. 113. Resultados ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO TRIAGEM AVALIAÇÃO INICIAL AVALIAÇÃO FINAL
  114. 114. Resultados ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO TRIAGEM AVALIAÇÃO INICIAL AVALIAÇÃO FINAL
  115. 115. Método T0 x T1
  116. 116. Comparação da Avaliação Inicial e Final entre os grupos
  117. 117. Resultados ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO GRUPO INTERVENÇÃO GRUPO CONTROLE TRIAGEM AVALIAÇÃO INICIAL AVALIAÇÃO FINAL
  118. 118. Resultados ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO GRUPO INTERVENÇÃO GRUPO CONTROLE TRIAGEM AVALIAÇÃO INICIAL AVALIAÇÃO FINAL
  119. 119. Interações T0 x T1 entre os grupos
  120. 120. Melhor desempenho em tarefa de memória de trabalho verbal Dígitos Indiretos (WMS-R) Legenda: Os dados apresentados referem-se a média do percentil no teste Dígitos Indiretos WMS-R. T0 = avaliação inicial, T1 = avaliação final. p valor obtido através do teste ANOVA. Interações T0 x T1 entre os grupos
  121. 121. A participação no grupo intervenção associou-se a melhoria significativa em: memória de trabalho verbal. Discussão
  122. 122. Atividade de Intervenção  posicionar as peças no tabuleiro corretamente;  armazenamento / recuperação das regras de movimentação das peças;  síntese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os movimentos possíveis de cada jogador;  planejamento mais complexo de uma sequência de jogadas com o intuito de capturar o rei adversário;  descrever o comportamento exibido durante o jogo;  correlacionar as situações exibidas durante a atividade com as de vida diária. Discussão
  123. 123. Estes resultados são promissores, pois as dificuldades em memória de trabalho e nas funções executivas estão associadas a prejuízos na capacidade de insight, fundamental em um tratamento que envolve mudanças cognitivo- comportamentais. Discussão Donohoe et al. 2005; Bates et al. 2006; Aharonovich et al.2008; Orfei et al. 2010; Verdejo-Garcia et al 2012.
  124. 124. Aspectos Positivos  Integração do treino cognitivo e aspectos motivacionais  Viabilidade desta intervenção  Pareamento dos grupos na maioria das medidas  Testes toxicológicos  Paciente internados, ambiente controlado
  125. 125.  Acompanhar os pacientes após 1, 3 e 6 meses da avaliação final (Aderência ao tratamento, recaída, EAS, WHOQOL)  Nova coleta de dados com grupos randomizados e concomitantes.  Uso de Ressonância Magnética Funcional (teste IGT), com o intuito de observar possíveis diferenças no funcionamento cerebral, principalmente do CPF promovidas pela estimulação cognitiva1. Perspectivas 1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq – Edital 41/2010, Processo 402721/2010-1 (Resp. Prof. Dr. Geraldo F. Busatto) em colaboração com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr. Antoine Bechara, PhD)
  126. 126. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Fonte: Aharonovich et al., 2003 Déficits cognitivos e tratamento
  127. 127. Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br Fonte: Maude-Griffin et al., 1998 Déficits cognitivos e tratamento
  128. 128. Conclusões Fonte: Moll, Eslinger & Oliveira-Souza, 2001 O tratamento de um dependente químico, para ser efetivo, deve estar focalizado nas particularidades de cada indivíduo, incluindo suas características cognitivas e de personalidade. National Institute on Drug Abuse (NIDA)
  129. 129. equipes LIM-21:  Prof. Dr. Geraldo Busatto Filho  Priscila Dib Gonçalves  Mariella O. Scarparo  Tiffany Moukbel Chaim  Marcus Vinicius Zanetti  Fábio L. S. Duran  Maristela S. Spanghero  Prof. Álvaro Machado Dias GREA:  Dr. Arthur Guerra de Andrade  Dr. André Malbergier  Dr. Sergio Nicastri PROGRAMA EQUILÍBRIO:  Profa. Dra. Sandra Scivoletto  Giovanna K. Scarpari  Paula Approbato de Oliveira University of Southern California  Dr. Antoine Bechara Johns Hopkins University  Dr. Karen I. Bolla  SEPIA-IPq-HC  CEAVIS – FM – USP  FAPESP/CNPq
  130. 130. Divulgação: Cérebro Emocional www.facebook.com/emotionalbrain
  131. 131. Agradecimentos Paulo Jannuzzi Cunha E-mail: pjcunha@usp.br LIM-21 Laboratório de Neuroimagem nos Transtornos Neuropsiquiátricos & Programa Equilíbrio
  132. 132. Agradecimentos e contato: Paulo J. Cunha E-mail: pjcunha@usp.br Tel: (11) 3081-5050

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