Efeitos cognitivos do uso de maconha

Paulo Jannuzzi Cunha
Especialista em Neuropsicologia pelo Instituto de Psiquiatria (IPq) do HC-FMUSP
Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP
Pós-doutorando pelo LIM-21/Psiquiatria/FMUSP/FAPESP
Mecanismos conscientes e inconscientes
subjacentes às dificuldades em parar de usar
drogas: desafios e novas perspectivas para o
tratamento das dependências químicas

Neuroimagem e Crack/Cocaína
Alterações no fluxo sanguíneo cerebral:
Nicastri et al., 2001
NORMAL COCAÍNA

 Anormalidades na perfusão cerebral em
dependentes de cocaína
Fonte: Nicastri et al., 2001

Fonte: Kaufman et al., 1998
Vasoconstrição: art. cer. média/art. cer. posterior

Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.br
Avaliação cognitiva do dependente químico
 Jovens, DQ e funcionamento
cognitivo
 Dependência química e efeitos
neuropsicológicos
 Déficits cognitivos e tratamento
 Conclusões

Fonte: NIDA (adaptado)
Fonte: www.drugabuse.gov
Jovens, DQ e funcionamento cognitivo

Adolescência
 impulsividade
 comportamentos de risco
 experimentação de drogas
Fontes: Cunha, 2009; Bava & Tapert, 2010

Gogtay et al., 2004 (coutesy from Paul Thompson, PhD, UCLA)

Fonte: Bava & Tapert, 2010, Neuropsychol. Rev.
Transtornos do Álcool e Drogas na
Adolescência

NORMAL DROGAS

Paulo J. Cunha – E-mail pjcunha@usp.brFonte: www.drugabuse.gov

Fonte: Koya et al., 2009
Dopamina: “estampa” na
memória a associação das
pistas ambientais, estados
psicológicos e condições
psicossociais com a sensação
de prazer proporcionado
inicialmente pelos diversos
tipos de drogas.
Jovens, DQ e funcionamento cognitivo: condicionamento
e mecanismos “inconscientes”

Camí & Farré. The New England Journal of Medicine 349:975-86,2003

VÍDEO BREVE SOBRE OS “GATILHOS” AMBIENTAIS
(“Disparador”), A FISSURA E A NEUROCIÊNCIA
DAS RECAÍDAS.
ADDICTION (HBO)

Drogas (uso crônico): menor quantidade de receptores de dopamina no circuito da recompensa

 Dependência Química:
- “Desisto, ele(a) não aceita se tratar”
- Recaem sempre?
- “Quando chegar no fundo do poço,vai
tomar uma atitude”
- “A aderência dos pacientes é
baixíssima, não vale a pena tratá-los”

 Dependência Química:
- Condição crônica
- Comparável a outras doenças crônicas
tais como Diabetes, Hipertensão
Arterial e Asma.
O’Brian & McLellan. (1996)

 Diabetes
 medicação < 50%; dieta < 30%
 Hipertensão arterial
 medicação < 30%; dieta < 30%
 Asma
 medicação < 30%

COMPLICAÇÕES SEVERAS
PROBLEMAS ESCOLARES
PROFISSIONAIS
FAMILIARES
PROBLEMAS COM A SAÚDE
COMPLICAÇÕES LEGAIS
MORTE

Decision
Making
ou Tomada de
Decisões
A neuropsicologia estuda as
funções cerebrais a partir do
comportamento cognitivo,
sensorial, motor, emocional e
social do indivíduo
(Lezak, 1992)
Comportamento Cérebro
Dependência química e efeitos neuropsicológicos

 Estímulos visuais
complexos
 Ativação occipital

 Funcionamento executivo: WCST
Fonte: Heaton et al., 1995paciente
examinador

 Teste
neuropsicológico
(Wisconsin)
 Ativação pré-frontal
Fonte: Phelps & Mazziota, 1985

 Vontade
 Planejamento
 Ação Intencionada
 Desempenho Efetivo
(Lezak et al., 2004)
Funções Executivas

“Estas habilidades são necessárias
para a elaboração de comportamentos
dirigidos a objetivos apropriados e
para a adaptação das respostas do
indivíduo às novas e diferentes
situações”
(Dubois et al., 2000)
Funções Executivas

Maconha (THC) / Haxixe
“dar um tapa”

Decision
Making
ou Tomada de
Decisões

 Falharam em encontrar alterações nas funções
neuropsicológicas de usuários de maconha
(Culver & King, 1974; Bruhn & Maage, 1975).
 Grant et al. (1978): a maconha não é
neurotóxica (cerca de 10 anos de uso regular)

Neuropsychological Performance in Long-term
Cannabis Users (Pope et al., 2001)
 3 grupos (30-55 anos)
 Usuários: 5000 episódios de uso
 Ex-usuários: 5000 episódios de uso
 Controles: pelo menos 1 epísódio de uso (<50)
 Avaliação dos pacientes nos dias 0, 1, 7 e 28
 Buschke Selective Reminding Test (BSRT) e
outros testes (WAIS, WCST, WMS, FAS e CPT)

Buschke Selective Reminding Test (BSRT)
 Lista de 12 palavras
PROBLEMA
LIVRO
BANCO
TELEFONE
EXPLOSÃO
CABEÇA
GAROTA
PRAIA
VIDRO
COMIDA
PORTA
RELÓGIO
121110987654321

 Pope et al. (2001): déficits em memória e
capacidade de aprendizagem, que se resolvem
após uma semana de abstinência (reversíveis
após 7 dias)

Disponível em: www.hno.harvard.edu/gazette/2001/10.18/03-marijuana.html

Revistas: Superinteressante e Veja

Fonte: National Institute on Drug Abuse (NIDA) www.drugabuse.gov

Problemas (metodológicos/realidade):
-uso de múltiplas drogas
- adulterantes
- via de administração
- quantidade e duração do uso
- tempo de abstinência
- falta de grupo controle
- variáveis (idade e nível de inteligência)
- variedade de instrumentos / repetição dos testes (efeito de
aprendizagem)
- interpretação dos resultados

 Concentração de THC
 Até recentemente: 1 - 4%
 USA (2003): 7%
 Inglaterra (2004): 12%
 Holanda (2004): 20%
 Hoje em dia (2014): 25-27%
(Murray et al., 2007)

Desenho do estudo (Pope et al., 2001)
 Repetição dos testes:
 efeitos de aprendizagem e “teto” (ceiling
effect)
 Grupo controle: 1 – 50 episódios de uso de
maconha
 1 única dose: altera a plasticidade neural e os
mecanismos de LTP no hipocampo (Mato et al., 2004)
 50 episódios de uso: 6x mais propenso a receber o
diagnóstico de Esquizofrenia (Zammit et al., 2002)

 déficits cognitivos em memória,
funcionamento executivo, velocidade
psicomotora e destreza manual.
 Quanto maior a quantidade de
baseados (“joints”) fumados na
semana, piores os prejuízos

 Cognitive Deficits in Marijuana Smokers Persist After Use
Stops
Fonte: Bolla et al., 2002

 Bolla et al. (2002): alterações mesmo
após 28 dias de abstinência.
 Quanto maior o número de baseados,
piores as alterações encontradas nos
usuários de maconha.

Stops
 Funcionamento executivo: WCST
Fontes: Bolla et al., 2002; Heaton et al., 1995; Phelps & Mazziota, 1985; Anderson et al., 1991; Bechara et al., 1994; Bechara et al., 2001
paciente
examinador
alterações de neuroimagem e cognição

Fonte: Bolla et al., 2002
Stops

 Current and former marijuana use: preliminary findings of a longitudinal study of
effects on IQ in young adults (Fried et al., 2002)
Déficits no QI de abusadores de 5 ou mais baseados por
semana
 Early-Onset Cannabis Use And Cognitive Deficits: What is the Nature of the
Association? (Pope et al., 2003)
Fumantes de início precoce (antes dos 17 anos) com pior QI
verbal que os de início tardio (início aos 17 anos ou
posteriormente)

 Álcool
Fonte: Dao-Castellana et al., 1998
Efeitos do álcool

Volkow et al., 2006. Neuroimage.

 490 motoristas: teste do
bafômetro (CAS - Concentração de
Álcool no Sangue).
 389 motoristas: FAB (Frontal
Assessment Battery – em
português Bateria de Avaliação
Frontal – Cunha & Novaes, 2004).
 Os resultados mostraram uma
relação inversa entre a CAS com a
pontuação da FAB. ↑ CAS ↓ FAB.
 Baixas doses: prejuízo nas
funções executivas. Domingues et al. 2009. Alcohol

Notes: *p <.05; **p <.01
The association between Low Alcohol Use and Traffic Risk
Behaviors among Brazilian undergraduate students
Gonçalves, Cunha, Malbergier, Amaral, Oliveira, Yang & Andrade, 2012 Alcohol

Inalantes e alterações cognitivas

Efeitos crônicos:
 Inalantes: lipofílicos (alta afinidade por lipídios
- gorduras);
 Acumulam-se e causam impacto na
substância branca cerebral, em especial nos
axônios e bainha de mielina, compostos
predominantemente por lipídios;

SUBSTÂNCIA
BRANCA

Efeitos crônicos:
 Déficits neuropsicológicos em inteligência,
memória, controle motor, funcionamento viso-
espacial e executivo (Cortezzi, Scivoletto &
Cunha, submitted);
 Alterações em velocidade de processamento
das informações (lentidão) e atenção (ex:
sustentação da atenção).

A. Cérebro normal
alterações de neuroimagem

Figura 1. Efeitos estruturais cerebrais em usuários de inalantes.
NORMAL INALANTES
Fonte: cortesia do Dr. Neil Rosenberg (com permissão do NIDA, 2005).

Estudos de neuroimagem:
 Primeiro estudo: degeneração cerebelar (Grabski,
1961);
 Substância branca (RM): déficits em memória
operacional (working memory) e funções executivas.

Redução de receptores estriatais para Dopamina (D2)
Fonte: Visser et al., 2008

Alterações de memória, aprendizagem e
funcionamento executivo
Fonte: Takagi et al., in press
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1 2 3 4 5 B 6 7 8
RAVLT Trials
MedianRAVLTScores
Inhalant
Group
Cannabis
Group
Community
Controls

Prejuízos relacionados ao transporte
serotoninérgico (5HT) nas sinapses
Fonte: NIDA., 2002
NORMAL ECSTASY

 Memory impairment in abstinent MDMA ("Ecstasy") users
residual neuropsychological effects of illicit 3,4-
methylenedioxymethamphetamine (MDMA)
 Authors: Bolla et al., 1998; Neurology
Amostra (20-50 anos):
 24 usuários de Ecstasy
 24 não usuários de Ecstasy
 Local: Baltimore (USA)
Análise estatística: análise dose-resposta
(Bolla et al., 1998)

 Testes: Wechsler Memory Scale-Revised
(WMS-R), Rey Auditory Verbal Learning Test
(RAVLT) and Rey-Osterrieth Complex Figure
(ROCFT)
 Abstinência: 2 semanas
 Resultados: déficits de memória visual e
verbal nos usuários de Ecstasy
 Quanto maior o uso mensal, piores os
prejuízos de memória (áreas temporais)
 Correlação das alterações de memória com
medidas da 5-HT
(Bolla et al., 1998)

 Memory impairment in abstinent MDMA ("Ecstasy") users residual
neuropsychological effects of illicit 3,4-methylenedioxymethamphetamine
(MDMA)
 Authors: Bolla et al., 1998; Neurology
Memória
Visual Tardia

 Anormalidades na perfusão cerebral em
dependentes de cocaína/crack
Fonte: Nicastri et al., 2001
Cérebro Normal Dependente de Cocaína
Cocaína/crack: alterações cognitivas e de
neuroimagem

alterações
neuropsicológicas
significativos em:
 atenção;
 fluência verbal;
 memória;
 aprendizagem;
 funções executivas:
Obs: Frontal Assessment
Battery (FAB)*
Fonte: Cunha et al., 2004

Características Principais:
1) Intelecto Normal
2) Testes Neuropsicológicos Tradicionais
3) Mudanças na Personalidade e Emoções
Phineas Gage
Fonte: Damasio et al., 1994

A´ B´ C´ D´
Iowa Gambling TaskIowa Gambling Task (Bechara et al., 1994)(Bechara et al., 1994)
DISPONÍVEL
EMPRESTADO
PEGUE UMA CARTA!
200010000 3000 4000 5000 6000 7000

Efeitos do álcool

Déficits na tomada de decisão e
ajustamento em dependentes de crack

Dependência de cocaína
SPECT ALTERADO
SPECT NORMAL

AXIAL SLICE SAGGITAL SLICE
Fonte: Cunha, 2005

O que vem antes?
 Déficits em funções
executivas/impulsividade ou o uso de
drogas?
 O papel da impulsividade na gênese e
na continuidade do uso da drogas

O que vem antes?
 Pré-existente (Ersche, 2013)
 Aparecem após uso de drogas (Dalley
et al., 2011)
 Agrava déficits pré-existentes (Ersche et
al., 2013, Cunha et al, 2013)

Déficits cognitivos e tratamento

Perspectivas de reabilitação
neuropsicológica
Sem estimulação Com estimulação
(G. Xavier, 1993)
 Aprendizagem, Estimulação e modificações Cerebrais
 Plasticidade Neuronal
Reabilitação

Reabilitação das funções executivas
Na literatura encontramos artigos referentes
à Reabilitação Neuropsicológica em
esquizofrenia, demências, indivíduos com
danos/traumas e acidentes vasculares
cerebrais.
Entretanto, não há dados sobre reabilitação
neuropsicológica em dependentes de
cocaína/crack.
Fonte: Gonçalves et al. (2014)

Nichelli et al., 1994,
Ativação cerebral durante as seguintes atividades: discriminação espacial, discriminação entre
preto e branco, recuperação das regras e decisão do xeque mate.
Atherton al., 2002

Foco: em atenção, planejamento, organização, raciocínio lógico, funcionamento executivo e
tomada de decisões (funções específicas da CPF), através do uso de jogos de tabuleiro
(xadrez) e estratégias motivacionais.
Fonte: Gonçalves et al, 2014

Reabilitação das funções executivas:
The Motivational Chess

Fonte: Gonçalves et al., 2014
ENFERMARIA DO COMPORTAMENTO IMPULSIVO
GRUPO INTERVENÇÃO GRUPO CONTROLE
TRIAGEM
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO FINAL

MétodoGrupo Intervenção
10 encontros de 90 minutos
Jogo de xadrez (60min)
Explicação da movimentação das peças / Folha de
regras (Aprender as regras já é um exercício)
Formação das duplas entre os pacientes
Observação / Estimulados a realizar jogadas
planejadas e desencorajados realizar jogadas
impulsivas.

MétodoGrupo Intervenção – Discussões
Relato da experiência na atividade e apresentação power
point (estimulação cognitiva promovida pela atividade, efeito das
substâncias, benefícios da abstinência na cognição)
Transposição para situações de vida diária, tais como:
 jogadas com planejamento X prazer imediato,
 identificação de situações de risco e protetoras,
 interferência das emoções no desempenho,
 importância de planejamento detalhado da rotina para
evitar recaídas após a alta,
 estabelecimento de metas.

MétodoGrupo Controle
Duração: 10 encontros de 90 minutos.
Atividades recreativas com o objetivo de estimular
funções mais básicas, tais como a atenção simples
(por exemplo, seguir uma sequência simples de
ações), funções visuais e coordenação motora.
Foram estruturadas dez atividades com a utilização
de materiais de papelaria.

MétodoGrupo Controle
Dentre as atividades propostas foram realizados:
 porta guardanapos utilizando palito de sorvete,
 barco através de técnica de dobradura,
 chaveiro de miçangas,
 trabalhos de pintura.

29 GRUPO INTERVENÇÃO 24 GRUPO CONTROLE
53 PACIENTES INCLUÍDOS
46 PACIENTES NA ANÁLISE FINAL
3 PACIENTES EXCLUÍDOS:
Diagnóstico de Abuso de Cocaína
Diagnóstico de Epilepsia
Alta na 1a semana de tratamento
4 PACIENTES EXCLUÍDOS:
Diagnóstico de HIV
Alta antes de completar o
protocolo
Resultados

Resultados
GRUPO INTERVENÇÃO GRUPO CONTROLE
TRIAGEM
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO FINAL

MétodoAvaliação Inicial (T0)

Comparação da Avaliação
Inicial e Final (T0 x T1):
efeito da passagem do tempo
(30 dias de abstinência)

Resultados
TRIAGEM
AVALIAÇÃO INICIAL
AVALIAÇÃO FINAL

Comparação da
Avaliação Inicial e Final
entre os grupos

Interações T0 x T1 entre os grupos

Melhor desempenho em tarefa de memória de trabalho verbal
Dígitos Indiretos (WMS-R)
Legenda: Os dados apresentados referem-se a média do percentil no teste Dígitos Indiretos WMS-R.
T0 = avaliação inicial, T1 = avaliação final. p valor obtido através do teste ANOVA.
Interações T0 x T1 entre os grupos

A participação no grupo intervenção
associou-se a melhoria significativa em:
memória de trabalho verbal.
Discussão

Atividade de Intervenção
 posicionar as peças no tabuleiro corretamente;
 armazenamento / recuperação das regras de movimentação
das peças;
 síntese visual do tabuleiro para explorar quais seriam os
movimentos possíveis de cada jogador;
 planejamento mais complexo de uma sequência de jogadas
com o intuito de capturar o rei adversário;
 descrever o comportamento exibido durante o jogo;
 correlacionar as situações exibidas durante a atividade com as
de vida diária.
Discussão

Estes resultados são promissores, pois as
dificuldades em memória de trabalho e nas funções
executivas estão associadas a prejuízos na
capacidade de insight, fundamental em um
tratamento que envolve mudanças cognitivo-
comportamentais.
Discussão
Donohoe et al. 2005; Bates et al. 2006; Aharonovich et al.2008; Orfei et al. 2010; Verdejo-Garcia et al 2012.

Aspectos Positivos
 Integração do treino cognitivo e aspectos
motivacionais
 Viabilidade desta intervenção
 Pareamento dos grupos na maioria das
medidas
 Testes toxicológicos
 Paciente internados, ambiente controlado

 Acompanhar os pacientes após 1, 3 e 6 meses
da avaliação final (Aderência ao tratamento,
recaída, EAS, WHOQOL)
 Nova coleta de dados com grupos
randomizados e concomitantes.
 Uso de Ressonância Magnética Funcional (teste
IGT), com o intuito de observar possíveis
diferenças no funcionamento cerebral,
principalmente do CPF promovidas pela
estimulação cognitiva1.
Perspectivas
1) Projeto de Pesquisa Aprovado pelo CNPq – Edital 41/2010, Processo 402721/2010-1 (Resp. Prof. Dr. Geraldo F. Busatto)
em colaboração com pesquisadores da Universidade da MacGill University (Dr. Antoine Bechara, PhD)

Fonte: Aharonovich et al., 2003

Fonte: Maude-Griffin et al., 1998

Conclusões
Fonte: Moll, Eslinger & Oliveira-Souza, 2001
O tratamento de um dependente
químico, para ser efetivo, deve estar
focalizado nas particularidades de
cada indivíduo, incluindo suas
características cognitivas e de
personalidade.
National Institute on Drug Abuse (NIDA)

equipes
LIM-21:
 Prof. Dr. Geraldo Busatto Filho
 Priscila Dib Gonçalves
 Mariella O. Scarparo
 Tiffany Moukbel Chaim
 Marcus Vinicius Zanetti
 Fábio L. S. Duran
 Maristela S. Spanghero
 Prof. Álvaro Machado Dias
GREA:
 Dr. Arthur Guerra de Andrade
 Dr. André Malbergier
 Dr. Sergio Nicastri
PROGRAMA EQUILÍBRIO:
 Profa. Dra. Sandra Scivoletto
 Giovanna K. Scarpari
 Paula Approbato de Oliveira
University of Southern California
 Dr. Antoine Bechara
Johns Hopkins University
 Dr. Karen I. Bolla
 SEPIA-IPq-HC
 CEAVIS – FM – USP
 FAPESP/CNPq

Divulgação:
Cérebro Emocional
www.facebook.com/emotionalbrain

Agradecimentos
Paulo Jannuzzi Cunha
E-mail: pjcunha@usp.br
LIM-21
Laboratório de Neuroimagem
nos Transtornos
Neuropsiquiátricos &
Programa Equilíbrio

Agradecimentos e contato:
Paulo J. Cunha
E-mail: pjcunha@usp.br
Tel: (11) 3081-5050

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