1. LIGA INDEPENDENTE DE FUTSAL
CANTAGALO, PAVÃO E PAVÃOZINHO
FICHA DE INSCRIÇÃO
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Equipe :
Categoria : [ ] Adulto [ ] Infanto [ ] Infantil
Nome Completo :
Data de Nasc. : Nº RG :
Nome do Pai :
Nome da Mãe :
Telefone do Responsável : Celular :
Endereço : Complem.
Bairro : Cidade : Estado
Cep : Celular :
Email :
[ ] Não autorizo a divulgação de meus dados acima mencionados para utilização da liga.
Termo de Responsabilidade
Declaro, para os devidos fins, que isento os organizadores da liga Independente de
Futsal Cantagalo Pavão e Pavãozinho e os patrocinadores, de qualquer responsabilidade
sobre os acidentes que possam ocorrer antes, durante ou depois das realizações dos
eventos. Atesto que o atleta acima (eu mesmo) inscrito se encontra em perfeitas
condições físicas para o esforço a que irá se submeter e que libera o uso de sua imagem
nos meios de comunicação ou qualquer outra forma de interesse dos organizadores e/ou
patrocinadores.
Assinatura + 18 anos Assinatura do pai ou responsável
Rio de Janeiro, ______/______/ 2011
LIGA INDEPENPENDENTE DE FUTSAL CANTAGALO, PAVÃO E PAVÃOZINHO
RUA ALBERTO DE CAMPOS, Nº 12 – IPANEMA CEP 22411-030
www.ligafutsalcpp.blogspot.com