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Brazilian Neurosurgery - Vol 32, No 2

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Este documento apresenta informações sobre a revista científica "Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia", incluindo o conselho editorial, diretoria da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, instruções para autores e normas para submissão e estruturação de artigos.

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ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Volume 32 | Número 2 | 2013
ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Presidente do Conselho Editorial Editor Executivo Editores Eméritos Manoel Jacobsen Teixeira Eberval Gadelha Figueiredo Milton Shibata Gilberto Machado de Almeida Albedi Bastos João Cândido Araújo Marcos Barbosa Arnaldo Arruda João Paulo Farias Marcos Masini Atos Alves de Sousa Jorge Luiz Kraemer Mário Gilberto Siqueira Benedicto Oscar Colli José Alberto Gonçalves Nelson Pires Ferreira Carlos Telles José Alberto Landeiro Carlos Umberto Pereira José Carlos Esteves Veiga Eduardo Vellutini José Carlos Lynch Araújo Ernesto Carvalho José Marcus Rotta Evandro de Oliveira José Perez Rial Fernando Menezes Braga Jose Weber V. de Faria Francisco Carlos de Andrade Luis Alencar Biurrum Borba Hélio Rubens Machado Manoel Jacobsen Teixeira Hildo Azevedo Marco Antonio Zanini Conselho Editorial Belém, PA Fortaleza, CE Belo Horizonte, MG Ribeirão Preto, SP Rio de Janeiro, RJ Aracaju, SE São Paulo, SP Porto, Portugal São Paulo, SP São Paulo, SP Sorocaba, SP Ribeirão Preto, SP Recife, PE Curitiba, PR Lisboa, Portugal Porto Alegre, RS João Pessoa, PB Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP São Paulo, SP Uberlândia, MG Curitiba, PR Coimbra, Portugal Brasília, DF São Paulo, SP Porto Alegre, RS Pedro Garcia Lopes Londrina, PR Ricardo Vieira Botelho São Paulo, SP Roberto Gabarra Botucatu, SP Sebastião Gusmão Belo Horizonte, MG Sérgio Cavalheiro São Paulo, SP Sergio Pinheiro Ottoni Vitória, ES Waldemar Marques Lisboa, Portugal São Paulo, SP Botucatu, SP Editorial Board André G. Machado Kumar Kakarla Ricardo Hanel Antonio de Salles Michael Lawton Robert F. Spetzler Beatriz Lopes Nobuo Hashimoto Rungsak Siwanuwatn Clement Hamani Oliver Bozinov Volker Sonntag Daniel Prevedello Paolo Cappabianca Yasunori Fujimoto Felipe Albuquerque Peter Black Jorge Mura Peter Nakaji USA USA USA USA USA USA Chile USA USA Japan Switerzeland Italy USA USA USA USA Tailand USA Japan
sociedade Brasileira de Neurocirurgia Diretoria (2012-2014) Presidente Diretor de Formação Neurocirúrgica Sebastião Nataniel Silva Gusmão Benedicto Oscar Colli Vice-Presidente Diretor de Relações Institucionais Jair Leopoldo Raso Cid Célio Jayme Carvalhaes Secretário-Geral Diretor de Políticas Aluizio Augusto Arantes Jr. Luiz Carlos de Alencastro Tesoureira Diretor de Divulgação de Projetos Marise A. Fernandes Audi Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini Primeiro Secretário Diretor de Recursos Financeiros Carlos Batista A. de Souza Filho Jânio Nogueira Secretário Executivo Diretor de Departamentos Sérgio Listik José Fernando Guedes Corrêa Conselho Deliberativo Diretor de Patrimônio Paulo Henrique Pires de Aguiar Presidente Cid Célio J. Carvalhaes Secretário Osmar Moraes Conselheiros Albert Vicente B. Brasil Aluízio Augusto Arantes Jr. Atos Alves de Sousa Benjamim Pessoa Vale Cid Célio J. Carvalhaes Carlos R. Telles Ribeiro Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro P. L. de Oliveira Jânio Nogueira José Carlos Saleme Jorge L. Kraemer Kúnio Suzuki Luis Alencar B. Borba Luis Renato G. de Oliveira Mello Osmar Moraes Paulo Andrade de Mello Diretor de Representantes Regionais Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro Diretor de Diretrizes Ricardo Vieira Botelho Diretor de Formação Neurocirúrgica Online Fernando Campos Gomes Pinto Presidente Anterior José Marcus Rotta Presidente Eleito 2014-2016 Modesto Cerioni Jr. Presidente do Congresso de 2014 Luis Alencar B. Borba Presidente Eleito - Congresso 2016 Kúnio Suzuki Secretaria Permanente Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – Paraíso 04005-001 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Home page: www.sbn.com.br E-mail: arquivosbrasileiros@sbn.com.br
Instruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo: • Artigos originais: resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. • Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados. • Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante. • Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico. • Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista. • Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.  Normas gerais para publicação • Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço eletrônico arquivosbrasileiros@sbn.com.br. • Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial. • Serão aceitos apenas os artigos não publicados previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. • Compete ao Corpo Editorial recusar artigos e sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade conforme o estilo da revista. • Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio do Editor.  Normas para submeter os artigos à publicação Os autores devem enviar os seguintes arquivos: 1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o artigo não foi previamente publicado no todo ou em parte ou submetido concomitantemente a outro periódico. 2. Manuscrito (Word – Microsoft Office). 3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada ilustração. 4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office), enviados em arquivos individuais. Normas para a estrutura dos artigos  Os artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados a seguir e paginados na sequência apresentada: 1. Página-título: título do artigo em português e em inglês; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões, Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br. 3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado. 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “et al.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85. Capítulo de livro Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86. Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.
Tese e dissertação Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995. Anais e outras publicações de congressos Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 1922; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20. Artigo disponível em formato eletrônico International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org. Acessado em: 2008 (Jun 12). 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores. 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm). 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda. 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial.
Volume 32 | Número 2 | 2013 59 Vômitos em traumatismo cranioencefálico leve na infância Vomiting in mild traumatic brain injury during childhood Carlos Umberto Pereira, Alyne Andrade Lima 63 Pulsed radiofrequency on dorsal root ganglia for chronic pain Radiofrequência pulsada no gânglio da raiz dorsal para tratamento de dor crônica Luis Fernando Moura da Silva Junior, Daniel Benzecry de Almeida, Laura Moeller, Renato Endler Iachinski, Lucas Alves Aurich, Ricardo Ramina 69 Hidrocefalia: relação entre o conhecimento do cuidador e sequelas motoras Hydrocephalus: relation to the knowledge of familial caregiver’s and child neuropshycomotors sequels Débora Moura da Paixão Oliveira, Carlos Umberto Pereira, Záira Moura da Paixão Freitas, Aidåa Carla Santana de Melo Costa 74 Alterações neuroendócrinas em pacientes com traumatismo cranioencefálico Neuroendocrine disorders in traumatic brain injury patients Leonardo de Moura Sousa Júnior, Iuri Santana Neville, Djalma Felipe da Silva Menendez, Malebranche Berardo Carneiro da Cunha Neto, Rafael Loch Batista, Eberval Gadelha Figueiredo, Almir Ferreira de Andrade, Manoel Jacobsen Teixeira 80 Glutamate and post-traumatic cerebral excitoxicity as possible therapeutic targets – A literature review Glutamato e excitotoxicidade cerebral pós-traumática como possíveis alvos terapêuticos – Revisão da literatura José Luís Alves, Anabela Mota Pinto 86 A técnica de clip-wrap: uma revisão de literatura The clip-wrap technique: a literature review Daniella Brito Rodrigues, Eberval Gadelha Figueiredo, Maria Luana Carvalho Viegas, Saulo Araújo Teixeira, Manoel Jacobsen Teixeira 90 Gliomas de ínsula: considerações clínico-radiológicas, decisão anestésica e aspectos cirúrgicos Insular gliomas: clinic-radiological considerations, anesthetic decision and surgical aspects Carlo Emanuel Petitto, Eberval Gadelha Figeiredo, Clemar Correia da Silva, Hector Cabrera Navarro, Manoel Jacobsen Teixeira 98 Lipoma intracraniano – Revisão da literatura Intracranial lipoma – Review of literature Carlos Umberto Pereira, Antonio Carlos Azevedo Silveira, Alberto Silva Barreto, Allan Valadão de Oliveira Britto, Breno José Alencar Pires Barbosa 105 Mielopatia por deficiência de cobre Cupper deficiency myelopathy José Maria Carri, Alejandro Agustín Carri 110 Endoscopic third ventriculostomy may have long term efficacy in low birth weight preterm newborns Terceiro-ventriculostomia endoscópica pode ter eficácia em longo prazo em pacientes pré-termos e de baixo peso Matheus Fernandes de Oliveira, Koshiro Nishikuni, José Marcus Rotta
114 Terson’s syndrome: neurosurgical considerations on the subject of a rare case with ophthalmological sequelae Síndrome de Terson: considerações neurocirúrgicas a propósito de um raro caso com sequelas oftalmológicas Bruno Lourenço Costa, Filipe Mira Ferreira, Augusto Barbosa, José Lozano Lopes, Armando Lopes 118 Dissecting aneurysm of the distal superior cerebellar artery – Case report and assessment of endovascular treatment Aneurisma dissecante da artéria cerebelar superior distal – Relato de caso e avaliação do tratamento endovascular Arquimedes Cavalcante Cardoso, Eduardo Leitão de Almeida Lima, Thiago Mendes Barbosa 122 Parkinsonismo induzido por trazodona durante o tratamento de hérnia discal lombar: relato de caso Trazodone induced parkinsonism during lumbar disc herniation treatment: case report Marco de Agassiz Almeida Vasques 125 Supratentorial primary neuroectodermal tumor (PNET) inside the third ventricle in adult: an rare case report Tumor neuroectodérmico primário (PNET) supratentorial no terceiro ventrículo em adulto: um raro relato de caso Tiago de Paiva Cavalcante, Siegfried Pimenta Kuehnitzsch, George Santos dos Passos, José Eduardo Souza Dias Júnior, Tobias Engel Ayer Botrel, Emerson Oliveira Barbosa 130 Errata
Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Este periódico está catalogado no ISDS sob o o n- ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados Lilacs. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o exterior: US$ 35,00.
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Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013 Vômitos em traumatismo cranioencefálico leve na infância Carlos Umberto Pereira1, Alyne Andrade Lima2 Universidade Federal de Sergipe (UFS), Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE), Aracaju, SE, Brasil. RESUMO Objetivo: O presente trabalho visa identificar o significado do vômito em crianças com traumatismo cranioencefálico (TCE) leve. Métodos: O presente trabalho foi prospectivo e descritivo em 88 pacientes com idade abaixo de 16 anos, atendidos no setor de urgência do HUSE (Aracaju-Sergipe). Foram analisados idade, gênero, causas do trauma, quadro neurológico, exames complementares e conduta. Resultados: Foram analisados 88 pacientes. O gênero M 74/F 14 casos. A média das idades foi de 5,5 anos. As causas do TCE foram: queda acidental (62 casos), seguida de acidente de trânsito (10 casos), queda de bicicleta (9 casos), maus-tratos (2 casos) e desconhecido (5 casos). A média de episódios de vômitos foi de dois. Outras queixas foram cefaleia e sonolência. Raios x simples de crânio realizados em 84 casos demonstraram fratura linear em dois e afundamento craniano em um. TC realizada em 88 pacientes revelou hematoma extradural (1), hematoma subdural (1), hemorragia subaracnóidea (1) e contusão temporal (1). Tratamento cirúrgico foi instituído em dois casos. Não houve relação entre o número de episódios de vômitos e achados de imagem. Achados anormais do exame de raios x simples associados com vômitos e sonolência foram preditores de lesão cerebral. Não houve óbito. Conclusão: O conhecimento do significado de vômito em TCE leve na infância é imprescindível para evitar a realização desnecessária de exames de imagem que acarretam riscos biológicos e custos adicionais. Não encontramos relação entre vômitos e lesão cerebral em crianças com TCE leve. Ausência de vômitos em crianças com TCE leve não exclui ausência de lesão cerebral. PALAVRAS-CHAVE Vômitos, traumatismos craniocerebrais, criança, prognóstico. ABSTRACT Vomiting in mild traumatic brain injury during childhood Objective: This present study aims to show the real importance of vomiting post-traumatic in children who had mild head trauma. Methods: A prospective and descriptive study off 88 patients from birth to 16 years with minor head injury who were presented to as emergency service in the HUSE (AracajuSergipe). Characteristics studied were age, sex, mechanisms of injury, site of impact, neurological on arrival, exams and treatment. Results: Eighty eight patients presented vomiting post traumatic as the most important symptom and this was the study group. Gender male74/female 14 cases. The average age was 5,5 years. Most injuries were caused by a fall (63 cases). The mechanism of injury was a fall in 62, involvement in a road traffic accident in 10, bicycle crash in 9, abuse in 2 and unknown in 5. The average of episodes of vomiting were two. Other complaints were headache and somnolence. A simple skull x-ray performed in 84 cases demonstrated a linear fracture in two and compound fracture of skull in one. CT performed in 88 patients revealed one extradural hematoma, one subdural hematoma, one subarachnoid hemorrhage and one temporal contusion. Surgical treatment was instituted in two cases. There was no finds compared between the number of episodes of vomiting and imaging findings. Abnormal findings on simple x-ray associated with vomiting and somnolence were predictors of brain damage. There was no death. Conclusion: The knowledge of the significance of vomiting in mild head trauma in children is essential to avoid performing unnecessary imaging tests that carries biological risks and additional costs. There was no compared between brain injury and vomiting in children with mild head injuries. No vomiting in children with mild head trauma doesn’t exclude the absence of brain damage. KEYWORDS Vomiting, craniocerebral trauma, child, prognosis. 1 Professor doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), médico do Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE), Aracaju, SE, Brasil. 2 Acadêmica de Medicina da UFS, Aracaju, SE, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013 Introdução Pacientes e métodos Entende-se por traumatismo cranioencefálico (TCE) qualquer agressão de origem traumática que provoque lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou seus vasos. O TCE é responsável por 75% a 97% dos óbitos devidos a traumatismo em crianças, tornando-se, assim, um desafio da saúde pública na infância e adolescência.1 A incidência de casos nos Estados Unidos é de 600.000 atendimentos por ano em departamentos de emergência, 95.000 internações e 7.000 óbitos.2 Em sua maioria, os casos de TCE em unidades de emergência são leves, porém podem causar lesões graves.2 As principais causas de TCE leve na infância são motivadas por quedas de própria altura, seguidas por quedas de bicicleta e acidentes de trânsito.3-5 No TCE leve, apenas um número reduzido de casos requer exames de imagens.6 Os principais critérios de indicação para realização de tomografia computadorizada (TC) são: escore na escala de coma de Glasgow (ECG) menor ou igual a 12, perda de consciência e vômito.6 Vômito pós-TCE (VPTCE) tem sido associado com fratura craniana e hematoma intracraniano.7,8 Porém, ainda não está claro se o vômito é um fator de risco independente para lesões intracranianas.9 Alguns autores sugerem, em casos de vômitos e cefaleia pós-TCE, a realização de TC e internação para observação, por provável lesão cerebral.7,10 Nee et al.11 demonstraram que a presença de VPTCE aumenta em quatro vezes o risco de fratura de crânio em pacientes alertas, sem diferenças entre crianças e adultos. Outros autores defendem que o vômito como sintoma isolado não predispõe a riscos de lesão cerebral grave.4,5,12 Ainda se verificou que não havia diferenças quanto ao prognóstico entre pacientes que apresentavam ou não vômitos.12 Apesar de todas as controvérsias, é consenso entre os autores que o número de episódios de vômito não aumenta a predisposição à lesão intracraniana, assim um simples episódio não seria mais importante que vários.5,10,12 Os autores apresentam sua experiência com crianças, vítimas de traumatismo cranioencefálico leve, e discutem sobre a presença de vômitos e sua associação com o prognóstico do paciente. A presença de vômitos em pacientes com TCE leve em alguns serviços é um dos requisitos usados pelos médicos para indicação de TC. O estudo sobre a influência desse sinal no prognóstico e lesão nos pacientes é de fundamental importância, pois seleciona os principais casos que realmente necessitam do exame, reduzindo, assim, o uso de radiação em crianças e também os custos hospitalares. O presente trabalho foi prospectivo e descritivo. Foram estudados 88 pacientes abaixo de 16 anos de idade, vítimas de traumatismo cranioencefálico leve, atendidos na Unidade de Emergência do Hospital de Urgências de Sergipe (HUSE), apresentando vômitos e cefaleia. Em nosso estudo, consideramos com TCE leve crianças que se apresentavam com história de diminuição da consciência, amnésia ou desorientação e com escore na ECG entre 14 e 15. Elas foram analisadas quanto a idade, gênero, causas do trauma, quadro clínico, exame neurológico, exames complementares, conduta e tratamento. 60 Resultados Foram estudados 88 pacientes, sendo 74 do sexo masculino e 14 do sexo feminino. A média das idades foi de 5,5 anos. As principais causas foram: queda acidental/ altura, com 62 casos, seguida de acidentes de trânsito (10 casos), queda de bicicleta (9 casos), maus-tratos (2 casos) e desconhecido (5 casos). A média de episódios de vômito foi dois, com variação de 1 a 7 episódios. O exame de raios x simples de crânio foi realizado em 84 casos, revelando fratura linear em dois casos e afundamento craniano em outro caso. A TC foi realizada em todos os pacientes e revelou hematoma extradural (1 caso), hematoma subdural (1 caso), hemorragia subaracnóidea (1 caso), contusão cerebral (1 caso) e afundamento craniano (1 caso). Dois pacientes foram submetidos à intervenção cirúrgica. Não houve óbito. Discussão De acordo com o Mild Trauma Brain Injury Committee of the Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine, TCE leve é qualquer trauma ou disfunção cerebral que leve a, no mínimo, um desses sintomas: perda de consciência por 30 segundos ou menos, perda de memória imediatamente antes ou depois do acidente, que não exceda 24 horas, e alteração do estado mental com escore na ECG após 30 minutos de 13 a 15.13 O sexo masculino foi o mais acometido, com 84% e 16% do sexo feminino. As principais causas de TCE leve na infância foram similares às demonstradas por outros autores,14,15 assim como foram idênticos os sintomas de TCE leve na infância: vômitos, sonolência e cefaleia.15 Vômitos em TCE leve na infância Pereira CU, Lima AA
Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013 VPTCE são mais comuns em crianças por causa do comprometimento vestibular transitório e podem iniciar-se imediatamente ou horas após o trauma, ocorrendo em episódios únicos ou múltiplos.16 O mecanismo exato dos VPTCE é controverso, mas é provável que as forças de impulso sejam mais importantes que o próprio impacto.11 Assim, enquanto fraturas seriam causadas por forças de contato, náuseas e vômitos seriam decorrentes do movimento do trauma. Provavelmente, uma força cinética grande para causar fratura de crânio também seria responsável pela movimentação do crânio e consequente presença de vômito, porém o contrário não ocorre.17 Portanto, a associação entre os dois sinais é frequente, mas não exata, sendo maior em adultos.18 Em nosso trabalho não foi observada relação entre o número de episódios de VPTCE e lesão intracraniana na infância, fato esse observado na literatura médica.11,19 A literatura médica demonstra a associação entre vômito, bradicardia, hipertensão arterial sistêmica e alterações pupilares durante hipertensão intracraniana ocasionada por TCE, sendo o vômito provavelmente devido a um edema, distorção ou isquemia do tronco cerebral.20 Vários autores têm relacionado VPTCE a fatores familiares como história de cefaleia e enjoos.21,22 Se a cefaleia for do tipo enxaqueca, a probabilidade de VPTCE está aumentada.5,23 Quando mais de um desses fatores está presente, a probabilidade de vômito é de 100%.23 A literatura tem relacionado a presença de vômitos com fratura craniana. É importante lembrar que a associação entre fraturas cranianas e lesões intracranianas não é tão forte quanto em adultos.18 Estudos mostram que a ocorrência de VPTCE é um fator independente associado com maior incidência de fratura craniana em pacientes alertas.11 No presente trabalho não houve evidências concretas de tal associação, observando-se que o vômito não é um fator isolado de risco para pacientes vítimas de TCE leve. A TC em TCE leve na infância tem indicação quando existem critérios clínicos associados a vômito, e não como sintoma isolado. Evita-se, dessa forma, que sejam realizados exames desnecessários, que em muitos casos necessitam de sedação, provocam danos biológicos e aumentam os gastos hospitalares.24 Por outro lado, um bom entendimento sobre o significado do VPTCE também se faz necessário quanto à conduta adequada a ser seguida em relação ao paciente vítima do TCE, para que sejam evitadas lesões não diagnosticadas. A literatura médica tem demonstrado a relação entre vômito, idade e local do trauma na criança. Existe maior suscetibilidade a VPTCE em crianças abaixo de 2 anos de idade, observando-se maior incidência quando o trauma ocorre em região occipital.12 É importante atentar para o possível envolvimento do transporte dos pacientes até o hospital como possível causa adicional Vômitos em TCE leve na infância Pereira CU, Lima AA dos VPTCE. Em nosso estudo, observou-se que crianças menores de 2 anos de idade estão mais predispostas a apresentar vômitos, assim como traumas na região occipital. A presença de náuseas e vômitos, além de cefaleia intensa, diminuição transitória do nível de consciência, amnésia anterógrada e crises convulsivas, é uma das indicações para a realização da TC.25 A escolha do exame ideal para cada tipo de trauma é essencial para o diagnóstico de possíveis lesões. O vômito tem sido critério adotado por alguns estudos como o New Orleans Criteria (NOC) e o Canadian CT Head Rule (CCHR) para a realização de TC em TCE leve.6,19 O NOC apresenta o vômito, com dois ou mais episódios, como fator de alto risco para realização de TC; já o CCHR não especifica a quantidade de episódios de vômitos.19 Porém, a especificidade desse sintoma na predição de lesão intracraniana é baixa, especialmente em crianças abaixo de 3 anos de idade.26 Alguns autores relacionam a presença de VPTCE como fator de risco de lesão intracraniana em pacientes com nível de consciência preservado.27,28 Nosso trabalho está de acordo com outros autores para os quais episódio de vômito isolado pós-TCE não é fator de risco independente.4,12,21,22 A incidência de achados positivos em TC realizada em pacientes com TCE leve é abaixo de 10%, e menos de 1% necessita de intervenção cirúrgica.29,30 Nosso estudo ratifica a literatura, com apenas 1,25% dos 1.160 casos de TCE leve necessitando de intervenção cirúrgica, confirmando o fato de que o TCE leve, apesar de ser o trauma mais comum, não é o mais perigoso. Porém, mesmo em menor percentual, os casos com necessidade de intervenção devem ser diagnosticados rapidamente, para que haja tratamento ideal, pois o tempo entre o diagnóstico e o tratamento é essencial para o prognóstico do paciente. A maioria das crianças com TCE leve, escore na ECG de 15 e exame neurológico normal pode ser liberada para o lar, mas com orientação para, em caso de piora, retornar ao hospital.31 Conclusão No presente estudo não houve relação entre vômitos e lesão cerebral em crianças com TCE leve. Da mesma forma, não foi verificada relação entre o número de episódios de vômitos e os achados de imagem. A ausência de vômitos em crianças pós-TCE leve não exclui a ausência de lesão cerebral. Os preditores de lesão cerebral verificados em nosso trabalho foram achados anormais de radiografia de crânio associados a vômitos e sonolência. 61
Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013 Conflito de interesses Não houve conflito de interesses na realização deste trabalho. 17. 18. 19. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 62 Guerra SD, Jannuzzi MA, Moura AD. [Pediatric head injury]. J Pediatr (Rio J). 1999;75(Suppl 2):S279-93. Schutzman SA, Greenes DS. Pediatric minor head trauma. Ann Emerg Med. 2001;37(1):65-74. Jennett B. The problem of mild head injury. Practitioner. 1978;221(1321):77-82. Leonidas JC, Ting W, Binkiewicz A, Vaz R, Scott RM, Pauker SG. Mild head trauma in children: When is a roentgenogram necessary. Pediatrics. 1982;69(2):139-43. Brown FD, Brown J, Beattie TF. Why do children vomit after minor head injury? J Accid Emerg Med. 2000;17(4):268-71. Livingston DH, Lavery RF, Passannante MR, Skurnick JH, Baker S, Fabian TC, et al. Emergency department discharge of patients with a negative cranial computed tomography scan after minimal head injury. Ann Surg. 2000;232(1):126-32. 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Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 Pulsed radiofrequency on dorsal root ganglia for chronic pain Luis Fernando Moura da Silva Junior1, Daniel Benzecry de Almeida2, Laura Moeller3, Renato Endler Iachinski4, Lucas Alves Aurich5, Ricardo Ramina6 Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), Curitiba, PR, Brazil. ABSTRACT Objective: Evaluate clinical outcome of dorsal root ganglia (DRG) pulsed radiofrequency (PRF) treatment in neuropathic pain of patients with radiculopathy regarding improvement of pain and degree of patients’ satisfaction. Method: Forty-five procedures in cervical and lumbossacral spine. Data collected by phone call interviews (independent researcher). Evaluation done after one month and at minimum three months follow-up. Analyzed data included objective and subjective improvement, and degree of satisfaction. Results: Outcome much better in 31%, 36% better, 24% unchanged, 9% worse. At initial evaluation, relief was rated: 24% excellent, 16% good, 27% moderate, 33% poor. At late evaluation, 27% excellent, 18% good, 7% moderate, 49% poor. Degree of satisfaction was high (82% of patients reported they certainly or probably would repeat the procedure). Conclusion: PRF was effective and safe in selected patients. Most patients were satisfied and would repeat/recommend the procedure. KEYWORDS Pain, pain intractable, ganglia spinal, radiculopathy. RESUMO Radiofrequência pulsada no gânglio da raiz dorsal para tratamento de dor crônica Objetivo: Avaliar a evolução clínica do tratamento com radiofrequência pulsada (RFP) de gânglio da raiz dorsal (GRD) na dor neuropática em pacientes com radiculopatia, considerando melhora da dor e grau de satisfação dos pacientes. Método: Quarenta e cinco procedimentos na coluna cervical e lombossacra. Os dados foram coletados por meio de entrevistas telefônicas (pesquisador independente). Avaliação inicial feita após um mês e final no mínimo de três meses de acompanhamento. Dados analisados incluíram melhora objetiva, subjetiva e o grau de satisfação. Resultados: Evolução “muito ​​ melhor” em 31%, “melhor” em 36%, “inalterado” em 24%, “pior” em 9%. Na avaliação inicial: 24% “excelente”, 16% “bom”, 27% “moderada”, 33% “pobre”. Na avaliação final, 27% “​ xcelente”, 18% ​​ ​e “bom”, 7% “moderada”, 49% “pobre”. O grau de satisfação foi elevado (82% dos pacientes relataram que certamente ou provavelmente repetiriam o procedimento). Conclusão: RFP foi eficaz e segura em pacientes selecionados. A maioria dos pacientes ficou satisfeita e repetiu/recomendou o procedimento. PALAVRAS-CHAVE Dor, dor intratável, gânglios espinais, radiculopatia.  1 2 3 4 5 6 Neurosurgeon, Neurosurgical Department, Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), Curitiba, PR, Brazil. Neurosurgeon, director of Pain Management Group, INC, Curitiba, PR, Brazil. Rheumatologist, Pain Management Group, INC, Curitiba, PR, Brazil. Neurologist, INC, Curitiba, PR, Brazil. Neurosurgery resident, Neurosurgical Department, INC, Curitiba, PR, Brazil Neurosurgeon, chairman of Neurosurgical Department, INC, Curitiba, PR, Brazil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 Introduction Chronic pain syndrome is a major health problem affecting 2%-40% of the adult population significantly decreasing the quality of life and causing economic losses.1,2 Back pain is one of the most common medical conditions, affecting 54%-80% of individuals during their lifetime, whether nociceptive or neuropathic.3 Neuropathic pain is related to an injury or dysfunction of the central or peripheral nervous system.4 In spinal diseases the occurrence of anatomical or functional root disturbances is common. The number of surgical procedures to the spine is increasing, however, they don’t seem to decrease the incidence of chronic pain symptoms nor improve the quality of life of those surgically treated, even after multiple surgeries.5 Although many types of drugs have been used for conservative treatment of chronic pain, the majority of patients were unable to significantly control their pain. Minimally invasive procedures, such as radiofrequency (RF) and pulsed radiofrequency are a valuable therapy and have been studied worldwide.6 While conventional radiofrequency uses a high temperature ablation, causing thermal damage to the neural structures, pulsed radiofrequency has been shown to cause minimal neural injury and can be used in peripheral nerves, roots and dorsal root ganglia, without major damage. Most initial studies show a possible neuromodulatory effect following the application of pulsed radiofrequency to the dorsal root ganglia (DRG).7 It has, therefore, been an attractive option for the treatment of refractory neuropathic pain, especially in patients with associated root lesions. The goal of this study was to review the clinical results of pulsed radiofrequency treatment of DRG in patients with neuropathic pain in one or multiple radicular levels. The authors analyzed the degree of pain control and also evaluated the level of satisfaction with this treatment. Methods Patients The authors analyzed patients submitted to pulsed radiofrequency of the DRG for the treatment of chronic pain due to osteoarthrosis with radicular compression or failed back syndrome with radicular pain. All patients suffered from neuropathic pain that was refractory despite conservative treatment. The level of the DRG to be treated was determined based on clinical history, 64 physical examinations and imaging in most cases, particularly in patients with postoperative radiculopathy. In those patients where a specific level could not be clearly defined, a diagnostic block was performed. Forty-five procedures were performed at the Department of Pain Management, at the Instituto de Neurologia de Curitiba, from December 2006 to April 2010. From this group, 32 were women and 13 were men with ages ranging from 32 to 82 (mean 56.4 years). In 40 cases the target was a lumbosacral DRG and in 5 cases cervical. Technique The procedure was performed under fluoroscopic guidance using the Sluijter technique8 to reach the target. To achieve perfect needle positioning, paresthesias along the expected dermatome should be elicited below a 0.5 V (50 Hz) stimulation threshold. Whenever possible, low impedance (below 400 mA Ohms) was maintained and, whenever needed, 1 ml of saline was injected. Pulsed radiofrequency was applied using the following parameters: 2 cycles per second, 20 ms each. All procedures were performed using the RFG 1-B Radiofrequency Generator Cosman model. From December 2006 to January 2009, the time of exposure to pulsed radiofrequency was 4 minutes. However, after February 2009, the RF exposure time increased to 10 minutes. The procedure was performed under local anes­ thesia plus sedation with low doses of midazolam and fentanyl, enough to decrease the anxiety level, but enabling the patient to fully cooperate with the medical team to achieve correct physiological localization. Du­ ring the radiofrequency treatment, an anesthesiologist monitored the patients’ vital signs. After the procedure, the patients would remain in the hospital for one day, for pain evaluation, even though no major side effects were expected. In addition, acetaminophen was prescribed along with an opioid on an as-needed basis. The patients were instructed to avoid the use of antiinflammatory drugs or steroids for 15 days. If treatment were required in more than one level, they were realized in one procedure. Outcome measures The data were collected via two phone interviews performed by an independent researcher. The initial evaluation was performed after one month and a late evaluation was performed after a minimum three months. Pain status was provided by the patient using percentages from 0% to 100 (0% = no change, Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain Silva Junior LFM et al.
Initial 35% Cervical General 25% 15% 25% 25% Late 20% 0% 40% 20% 40% 48% Late 20% 40% Moderate 20% 18% 27% 20% Poor 40% 7% 33% 0% 27% 16% 60% 24% 80% Good 100% Excellent Figure 2 – Patients’ degree of pain improvement (objective). Lumbosacral The subjective evaluation considered patients’ opi­ nion on improvement of pain, as showed in Figure 1, with best results in cervical group. The objective evaluation considered patients’ degree of pain improvement is showed in Figure 2 and also was better in cervical group. Finally, the satisfaction of patients, showed in Figu­ re 3, was better in cervical group, but also positively relevant in all groups. There were no complications related to the procedure. No patient had pain worsening or paresthesias. No significant hematoma or infection was observed. 8% 15% 52% Initial Cervical Results Late Initial General and 100% = complete resolution of pain). At the initial and late evaluations, the pain control status were classified on a scale of: 0% to 19% poor, 20% to 49% moderate, 50% to 69% good, and 70% to 100% excellent. The late evaluation was realized at a mean time of 20.37 months. The subjective improvement in pain was additionally classified by the patient in general terms such as: much better, better, unchanged or worse. Moreover, the patients were asked to rate their degree of satisfaction with the treatment outcome. The two questions were: “If you could go back in time, would you like to repeat the procedure?” and “Would you recommend the same procedure to a family member or friend?” Answers were classified as: certainly would repeat/recommend; probably would repeat/recommend; probably would not repeat/recommend; and certainly would not repeat/recommend. Lumbosacral Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 20% 8% Recommend Repeat 64% 2% 22% 58% Recommend 0% 20% 80% Repeat 0% 20% 80% Recommend 7% Repeat 20% 2% 0% 22% 66% 60% 20% 40% Certainly would not 60% 80% Probably would not Probably would 100% Certainly would Figure 3 – Subjective evaluation of the results. Lumbosacral 25% 38% 28% Discussion Cervical General 0% 20% 20% 60% 24% 20% Worse 36% 40% Unchanged 31% 60% Better 80% 100% Much better Figure 1 – Patients’ opinion on improvement of pain (subjective). Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain Silva Junior LFM et al. The use of RF in clinical practice started in the 1950’s, when Rosomoff et al.9 used this technique to induce spinothalamic lesions during chordotomies. At that time, many authors showed interest in its more predictable thermocoagulation effect, especially in the surgical treatment of trigeminal neuralgia and other painful conditions. With the evolution of RF generators and electrodes, this technique became widespread in the neurosurgical armamentarium. Pulsed RF became popular after the published series of Slappendel et al.,10 in 1997, which analyzed two groups of patients with cervicobrachial pain. One group 65
Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 was treated using cervical spine RF at 67° C and the other with a maximum of 40° C. The results were similar in both groups. Although it could be interpreted as if RF was similar to a placebo, the researchers found that both groups obtained a clear benefit in pain improvement. With these observations, it was suggested that many major RF effects could be the result of something else rather than thermal neural ablation. In patients with neuropathic pain syndromes, and especially when the target was the dorsal root, conventional RF could induce deafferentation.11 With the advent of pulsed RF, major neural structures could be targeted. Considering the importance of DRG as a major region in pain modulation, some authors have studied its role in interventional treatment. With the advent of pulsed radiofrequency, the question focused on what could influence pain control in a typical radiofrequency procedure besides the thermoablation.12 Early publications suggested that a beneficial effect was also attributable to neural tissue exposure to electrical stimuli and not only to thermal damage. Initial studies in animals and further investigation in human patients presumed a neurobiological phenomenon changing the transmission on pain stimuli, defining pulsed RF as neuromodulatory method.13 Higuchi et al.,14 in 2001, analyzed the results of rats treated with conventional radiofrequency, pulsed radiofrequency or sham applied at the DRG after hemilaminectomy. Immunohistochemical analysis showed an increase of c-Fos immunoreactive neurons on the dorsal root and the spinal cord, especially in superficial laminae (I, II and V). This was found mostly ipsilaterally to the stimulation site and, in a lesser extent, contralaterally, suggesting the occurrence of cellular changes not related to the thermal action itself, but caused by a possible inhibitory activation of interneurons. Van Zundert and Cahana,15 in 2005, also studied rats treated with pulsed radiofrequency after laminectomy and found similar results after seven days. More recently, Podhajsky et al.16 observed some anatomopathologic alterations on the nerve rootlet and in the spinal cord in rats that underwent pulsed or conventional RF on DRG. They showed that in the pulsed RF group, there was no visible histologic lesions under optical microscopy examination. Some subclinical changes such as endoneural edema, fibroblasts activation and collagen deposition were observed, which could be related to the activation of a modulatory system. Another explanation to the analgesic effect of pulsed RF on neuropathic pain is the possible inhibition of neuronal activity, as observed by Cahana et al.,17 in 2003. These authors showed that in cultures of hipoccampal cells, exposure to RF promoted neuronal inhibition at synaptic transmission level. 66 Structural changes in neurons undergoing pulsed radiofrequency seem to be minimal. In 2009, Protasoni et al.18 studied early morphological changes following pulsed radiofrequency under optic and electron microscopy of DRG in order to observe ablative or neuromodulatory signs. Erdine et al.19 researched the effects of pulsed radiofrequency on the axonal ultrastructure of the sciatic nerve. Contrary to what was observed in the sham group, the study showed morphologic and mithocondrial membrane changes, microfilaments and microtubules rupture and rearrangement, mainly in C-fibers than in A-delta and A-beta fibers, within the specimens of the pulsed radiofrequency group. In the present series, the authors used percentage values to evaluate pain intensity instead of analyzing any decrease in visual or numeric scales. This was due to the preference of most of the patients evaluated. Some authors agree that there is a good relationship between the percentage pain reduction and the evaluation using numeric rating scale,20,21 while some papers suggest a more consistent relationship between the percent change in pain intensity and the clinically important changes.22 The first study with clinical use of pulsed radiofrequency was published by Sluijter et al.,23 in 1998. In their prospective, but not controlled study, 60 patients were evaluated after treatment with radiofrequency, 36 pulsed and 24 continuous, with a temperature limit of 42°C. At 6 weeks evaluation, 86% of the patients from the pulsed group and 12% from the continuous group showed improvement of more than 50% using the GPE scale. In another prospective, non-controlled study on pulsed radiofrequency (with 28 patients) published by Shabat et al.,24 no anesthetic test block was done, where the correct root level was determined by clinical examination and imaging exams. In addition to pulsed radiofrequency sessions, patients also underwent other treatments. Three months following the procedure, 82% of patients had improved VAS (visual analogic scale) by more than 30%, and 68% of them had achieved a similar benefit after 1 year. In our study, the cervical subgroup had improvements of more than 50% in 40% of cases in the early evaluation, and 80% in the late evaluation. These results after pulsed radiofrequency were significantly better in cervical than in lumbosacral group. A prospective, randomized, double-blinded study of 23 patients with chronic cervicobrachialgia using pulsed radiofrequency was published by Van Zundert et al.25 In their sample, 11 patients underwent pulsed radiofrequency and 12 were in the sham group. At 3-month-evaluation, 9 patients of the radiofrequency group showed improvements of more than 50%, while in the sham group, only 3 patients. These results were statistically significant (p < 0,05). Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain Silva Junior LFM et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 Van Zundert et al.,26 published another paper on this subject in 2003. It was a retrospective study in chronic single level cervicobrachialgia, with 18 patients. Using ­ the GPE rating scale, 72% of patients experienced improvements of more than 50% in 2 months, 56% maintained this improvement at 3 to 11 months and 33% for periods exceeding one year. The authors conclude, therefore, that treatment with pulsed radiofrequency in the cervical DRG provides satisfactory pain relief in the long term, in most patients with radicular cervicobrachialgia. Chao et al.27 published a study in 2008 of 154 patients with cervical radicular (49 cases) or lumbar (116 cases) pain derived from disc herniation or the failure of pre­vious treatment. In the initial evaluation at 1 week, 53.06% of the cervical group had pain relief exceeding 50%. At 3 months follow-up, 44.83% had improved. In our study, at the lumbosacral spine, 40% of patients improved by more than 50% at initial evaluation and 40% maintained this improvement in late evaluation. Teixeira et al.11 published a retrospective series of 13 patients with radicular pain due to disc herniation. In all cases there was an indication for surgery but the patients were treated with pulsed RF instead. The decision on the root level to be treated was based only on clinical examination and imaging. In this series, 9 patients had motor or sensory deficit related to the root involved. In the evaluation after 1 year, 92% of these patients showed improvement (up to 5 points) in the Pain numerical scale, and surgery was no longer indicated. In all cases, a complete resolution of the initial neurological deficits was observed. In our study, the authors analyzed the degree of satisfaction with the pulsed radiofrequency treatment, as well as the results. Most patients were satisfied, 67% had at least mild improvements, based on a subjective response. It is worth noting that, regardless of the improvement rate, 82% stated that they would undergo the procedure again as initially proposed. Furthermore, 87% of patients said that they would recommend the procedure to a friend or a relative. Further considerations should be made about our study, which cannot be evaluated statistically. The first is that we included the most refractory patients, including some with more than two spine operations. In cervical group patients are usually referenced to Pain Group early in treatment than in lumbosacral. So they suffered less time with the pain and underwent few procedures when compared to lumbosacral. Although we could not evaluate this group of patients separately (due to the small number of cases), based on this data, their outcome seemed to be worse. The study included older patients with spinal stenosis that could not be treated surgically due to clinical issues; most of them had multiple compressions, and Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain Silva Junior LFM et al. the results of such cases were poor and not statistically relevant. In the interview, the authors found that some lumbar level patients were not satisfied with the procedure because of residual low back pain, despite having had a marked improvement in their painful neuropathic symptoms and being advertised of the aim of treatment previously to the procedure. Additionally, it’s not clear that longer radiofrequency exposure leads to better results. Further studies should be undertaken to answer these questions. Conclusion In our study, pulsed radiofrequency was safe, no complications were seen and achieved satisfactory improvement in neuropathic pain. Better results were found in cervical neuropathic pain than in or lumbossacral region. Most patients were satisfied after the treatment and would repeat or recommend the procedure if indicated. Further studies with longer follow up are needed. Disclosures The authors have nothing to disclose. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10(4):287-333. Blyth FM. Chronic pain – is it a public health problem? Pain. 2008;137(3):465-6. Manchikanti L, Singh V, Datta S, Cohen SP, Hirsch JA; American Society of Interventional Pain Physicians. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain. Pain Physician. 2009;12(4):E35-70. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136(3):380-7. Babu MA, Coumans JV, Carter BS, Taylor WR, Kasper EM, Roitberg BZ, et al. 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Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 68 Sluijter ME. Radiofrequency: a review of radiofrequency procedures in the lumbar region. Amsterdam: FlivoPress; 2001. Rosomoff HL, Brown CJ, Sheptak P. Percutaneous radiofrequency cervical cordotomy: technique. J Neurosurg. 1965;23(6):639-44. Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ, Geurts JW, Booij LH, Voerman VF, et al. The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in a double blinded randomized study: no difference between 40 degrees C and 67 degrees C treatments. Pain. 1997;73(2):159-63. Teixeira A, Grandinson M, Sluijter ME. Pulsed radiofrequency for radicular pain due to a herniated intervertebral disc – an initial report. Pain Pract. 2005;5(2):111-5. Gallagher RM. Pulsed radiofrequency treatment: what is the evidence of its effectiveness and should it be used in clinical practice? Pain Med. 2006;7(5):408-10. Cahana A, Van Zundert J, Macrea L, van Kleef M, Sluijter M. Pulsed radiofrequency: current clinical and biological literature available. Pain Med. 2006;7(5):411-23. Higuchi Y, Nashold BS Jr, Sluijter M, Cosman E, Pearlstein RD. Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neurons. Neurosurgery. 2002;50(4):850-5. Van Zundert J, Cahana A. Pulsed radiofrequency in chronic pain management: looking for the best use of electrical current. Pain Pract. 2005;5(2):74-6. Podhajsky RJ, Sekiguchi Y, Kikuchi S, Myers RR. The histologic effects of pulsed and continuous radiofrequency lesions at 42 degrees C to rat dorsal root ganglion and sciatic nerve. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(9):1008-13. Cahana A, Vutskits L, Muller D. Acute differential modulation of synaptic transmission and cell survival during exposure to pulsed and continuous radiofrequency energy. J Pain. 2003;4(4):197-202. Protasoni M, Reguzzoni M, Sangiorgi S, Reverberi C, Borsani E, Rodella LF, et al. Pulsed radiofrequency effects on the lumbar ganglion of the rat dorsal root: a morphological light and transmission electron microscopy study at acute stage. Eur Spine J. 2009;18(4):473-8. Erdine S, Bilir A, Cosman ER, Cosman ER Jr. Ultrastructural changes in axons following exposure to pulsed radiofrequency fields. Pain Pract. 2009;9(6):407-17. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB. What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? Pain. 2003;105(1-2):151-7. Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB. Agreement between percentage pain reductions calculated from numeric rating scores of pain intensity and those reported by patients with acute or cancer pain. Pain. 2003;106(3):439-42. Farrar JT, Polomano RC, Berlin JA, Strom BL. A comparison of change in the 0-10 numeric rating scale to a pain relief scale and global medication performance scale in a short-term clinical trial of breakthrough pain intensity. Anesthesiology. 2010;112(6):1464-72. Sluijter ME, Cosman ER, Rittman WB, Van Kleef M. The effects of pulsed radiofrequency fields applied to the dorsal root ganglion: A preliminary report. Pain Clin. 1998;11:109-17. Shabat S, Pevsner Y, Folman Y, Gepstein R. Pulsed radiofrequency in the treatment of patients with chronic neuropathic spinal pain. Minim Invasive Neurosurg. 2006;49(3):147-9. Van Zundert J, Patijn J, Kessels A, Lamé I, van Suijlekom H, van Kleef M. Pulsed radiofrequency adjacent to the cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: a double blind sham controlled randomized clinical trial. Pain. 2007;127(1-2):173-82. Van Zundert J, Lamé IE, de Louw A, Jansen J, Kessels F, Patijn J, et al. Percutaneous pulsed radiofrequency treatment of the cervical dorsal root ganglion in the treatment of chronic cervical pain syndromes: a clinical audit. Neuromodulation. 2003;6(1):6-14. Chao SC, Lee HT, Kao TH, Yang MY, Tsuei YS, Shen CC, et al. Percutaneous pulsed radiofrequency in the treatment of cervical and lumbar radicular pain. Surg Neurol. 2008;70(1):59-65. Correspondence address Luis Fernando Moura da Silva Jr. Rua Jeremias Maciel Perretto, 300, Ecoville 81210-310 – Curitiba, PR, Brazil Phone: +55 41 3028-8580 E-mail: luisfernando@inc-neuro.com.br Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain Silva Junior LFM et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013 Hidrocefalia: relação entre o conhecimento do cuidador e sequelas motoras Débora Moura da Paixão Oliveira1, Carlos Umberto Pereira2, Záira Moura da Paixão Freitas1, Aida Carla Santana de Melo Costa3 Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil. RESUMO Objetivo: Verificar se o conhecimento do cuidador está relacionado ou não à presença de sequelas motoras na criança. Métodos: Estudo descritivo, exploratório, sob abordagem quantitativa, utilizando a técnica da entrevista padronizada, com cuidadores atendidos no ambulatório de um hospital universitário da cidade de Aracaju. Resultados: A amostra foi composta por 54 crianças e seus cuidadores. A média da idade do cuidador foi de 27,3 ± 7 anos, com predomínio absoluto do gênero feminino. O conhecimento foi significativamente maior em cuidadores de crianças com sequelas (P = 0,003). Conclusão: A escolaridade do cuidador foi significativa para maior conhecimento. Cuidadoras de crianças com sequelas motoras apresentam maior conhecimento sobre aspectos importantes da hidrocefalia. PALAVRAS-CHAVE Hidrocefalia, cuidadores, família, criança. ABSTRACT Hydrocephalus: relation to the knowledge of familial caregiver’s and child neuropshycomotors sequels Objective: To verify caregivers’ knowledge about hydrocephalus treatment and complications, as well as verify the relation to the caregiver’s knowledge and the presence of child sequels. Methods: Descriptive and quantitative study, using a standardized interview technique. The survey was performed with caregivers at Aracaju University Hospital. Results: Fifty-four caregivers answered the interview. The mean age was 27.3 ± 7 years, with absolute predominance of females. The education level of the caregiver had a significant effect on the knowledge about complications, surgery and the shunt objectives. The knowledge about complications and surgery was significantly bigger in caregivers of children with sequels (P = 0.003). Conclusion: The education level of the caregiver had a positive correlation to on increased knowledge. Caregivers of children with sequels were related to on increased knowledge about important aspects on hydrocephalus. KEYWORDS Hydrocephalus, caregivers, family, child. 1 Enfermeira, mestre, doutoranda em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil. 2 Neurocirurgião, professor adjunto doutor do Departamento de Medicina da UFS, Aracaju, SE, Brasil. 3 Fisioterapeuta, mestre, doutoranda em Ciências da Saúde na UFS, Aracaju, SE, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013 Introdução A hidrocefalia é uma situação patológica de dilatação dos ventrículos cerebrais por acúmulo excessivo de líquido cefalorraquidiano (LCR) em virtude do desequilíbrio entre a produção e a absorção liquórica.1-3 O tratamento da hidrocefalia consiste em reduzir a quantidade de líquido no cérebro por meio da drenagem do LCR do ventrículo lateral para um compartimento extracraniano, o peritônio ou átrio do coração, a fim de diminuir a pressão intracraniana.4-6 No entanto, alguns autores acreditam que o implante do sistema de derivação ventrículo-peritoneal (DVP), em sua maioria, leva a uma melhora dos sinais e sintomas causados pela hidrocefalia, porém não cura a hidrocefalia e o dano ao tecido cerebral permanece.5,7,8 A literatura menciona que o uso de drenagens liquóricas valvuladas representou grande avanço, com acentuada diminuição da mortalidade e morbidade, contudo a DVP pode resultar em altas taxas de morbidade e mortalidade em consequência do mau funcionamento do sistema.9 O índice de infecção do sistema de drenagem varia entre 2% e 15%, principalmente em razão de problemas frequentes tais como complicações funcionais, não funcionais ou infecciosas.1,7,8,10-14 O nível da gravidade das manifestações clínicas apresentadas pela criança determinará a intensidade de cuidados que deverão ser destinados a ela.15 A criança com hidrocefalia demanda cuidados específicos, com o objetivo de evitar complicações. Alguns cuidados são específicos da equipe de saúde, outros, porém, são realizados no domicílio pelo cuidador.16 Os cuidados realizados por essas famílias têm a finalidade de preservar a vida de seus membros, promovendo o controle da doença e a prevenção das possíveis sequelas.17,18 Dedicar-se ao cuidado demanda, muitas vezes, a execução de tarefas complexas, sendo necessário que o cuidador principal esteja preparado para esse fim.19 É de fundamental importância que a família esteja orientada quanto a possíveis complicações para poder cooperar e orientar as suas crianças a aceitarem as possíveis limitações.16,20 O objetivo do estudo foi verificar se o conhecimento do cuidador está relacionado ou não à presença de sequelas motoras na criança. Metodologia Trata-se de um estudo observacional, descritivo, sob abordagem quantitativa, desenvolvido no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe em Aracaju, Brasil, no período 70 de novembro de 2007 a agosto de 2008. A amostra foi não probabilística, do tipo acidental, composta por 54 crianças com hidrocefalia e seus cuidadores. Para verificar sequela motora, utilizou-se a escala de avaliação do tônus de Durigon, validada no Brasil; ela analisa a reação muscular ao alongamento, variando de 1 a 19 graus, sendo grau 1 para hipotonia, grau 2 para tônus normal e de 3 a 10 graus para aumento progressivo da hipertonia. Esse sistema de avaliação e classificação, adotado por Durigon et al.,21 foi baseado em fundamentos neurofisiológicos associados à observação clínica. Todas as crianças foram avaliadas por exame físico realizado por um neurocirurgião e um fisioterapeuta. Definiu-se a presença de sequelas em crianças com déficit motor, hipotonia ou hipertonia. Com os cuidadores, utilizou-se a técnica de entrevista padronizada, abordando nível educacional dos cuidadores e questões sobre conhecimentos do tratamento e complicações da hidrocefalia. Considerou-se acerto para conhecimento sobre o tratamento a resposta “cirurgia ou implantação de válvula”. Considerou-se acerto para conhecimento sobre complicações a resposta “infecção ou obstrução da válvula”. Neste estudo foi considerado como cuidador principal o cuidador exclusivamente familiar, não remunerado, responsável pelo cuidado domiciliar, que permanece a maior parte do tempo com a criança. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Sergipe, com número de identificação 0126.0.107.000-07. Os cuidadores aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, garantindo os aspectos éticos previstos na Portaria nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. Para análise estatística, foram utilizados os testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher. Resultados A idade das crianças variou de três 2 a 120 meses (média de 33,1 ± 2,3 meses). Todas as crianças (54/54) foram submetidas a tratamento cirúrgico (DVP). O número de cirurgias variou entre uma e sete cirurgias (média de 1,39 ± 1). As sequelas estiveram presentes em 32 crianças (59,3%). Verificou-se que a presença de sequelas esteve significativamente associada (P < 0,01) ao número de cirurgias a que a criança foi submetida (Tabela 1). A idade do cuidador variou entre 18 a 52 anos (média de 27, 3 ± 7 anos). O gênero dos cuidadores foi predominantemente feminino (54/54). Hidrocefalia: conhecimento e sequela motora Oliveira DMP et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013 120,0% Tabela 1 – Proporção de presença de sequelas neuropsicomotoras em relação ao número de cirurgias Sequelas Nº de cirurgias P 2 (N = 10) >3 (N = 7) Sim 17 (45,9%) 8 (80,0%) 7 (100,0%) 32 (59,3%) Não 20 (54,1%) 2 (20,0%) 0 (0%) 22 (40,7%) 100,0% Total 54 Χ2 = 9,311 P < 0,01 80,0% Porcentagem 1 (N = 37) 60,0% 40,0% No que se refere ao grau de instrução, 13 (24,0%) cursaram menos de quatro anos de estudo, 19 (35,0%), entre quatro e oito anos e 18 (33,3%), mais de oito anos de estudo. A análise do conhecimento do cuidador sobre o tratamento da hidrocefalia mostrou que 34 cuidadoras (63,0%) sabem a finalidade da realização da cirurgia e 29 (53,7%) conhecem as complicações cirúrgicas da hidrocefalia. Verificou-se proporção significativa (P = 0,05) de maior conhecimento sobre o tratamento e complicações da hidrocefalia entre as cuidadoras com mais de oito anos de estudo (Figura 1). 100,0% 90,0% 80,0% 20,0% 0,0% Suficiente Insuficiente Conhecimentos Ausências de sequelas Sequelas Figura 2 – Conhecimentos dos cuidadores sobre complicações da hidrocefalia em relação à presença de sequelas motoras na criança. O conhecimento sobre o tratamento da hidrocefalia também foi significativamente maior (P = 0,02) entre 24 (70,6%) cuidadoras de crianças que apresentaram sequelas motoras e menor entre aquelas 8 (40,0%) cujas crianças não apresentaram tal condição (Figura 3). Porcentagem 70,0% 60,0% 120,0% 50,0% 40,0% 100,0% 30,0% 20,0% 0,0% < 4 anos estudo 4 a 8 anos estudo Conhecimento insuficiente > 8 anos estudo Conhecimento suficiente Figura 1 – Conhecimento das cuidadoras sobre complicações da hidrocefalia em relação à escolaridade. Verificou-se maior proporção de conhecimento entre seis cuidadoras cujas crianças foram submetidas a mais de três cirurgias (85,7%), no entanto não houve diferença estatística entre maior conhecimento e número de cirurgias realizadas (P = 0,3). No que se refere à presença de sequelas motoras na criança, observou-se maior conhecimento sobre complicações cirúrgicas entre cuidadoras de crianças com sequelas motoras (P = 0,05). A proporção de complicações foi de 72,4% em crianças cujos cuidadores tiveram conhecimentos suficientes sobre complicações cirúrgicas e de 44,0% em crianças cujos cuidadores apresentaram conhecimentos insuficientes (Figura 2). Hidrocefalia: conhecimento e sequela motora Oliveira DMP et al. Porcentagem 80,0% 10,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Suficiente Conhecimentos Ausência de sequelas Insuficiente Sequelas Figura 3 – Conhecimento dos cuidadores sobre complicações em relação à presença de sequelas motoras na criança. Discussão Os sistemas de derivação ventricular ainda são os procedimentos de escolha para controlar a hidrocefalia. Estima-se que nos Estados Unidos sejam realizadas anualmente cerca de 50.000 cirurgias de derivação 71
Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013 ventrículo-peritoneal.14 Entretanto, o índice de infecção do sistema de drenagem tem influência negativa no desenvolvimento intelectual e motor dos pacientes, exercendo grande influência sobre a morbidade, mortalidade e qualidade de vida dos pacientes.4,11,22-24 Estudos demonstraram que ao longo da vida aproximadamente 30% a 40% das crianças operadas vão requerer no mínimo uma revisão da derivação durante o primeiro ano de vida, 15% a 20% necessitarão de várias revisões e 85% necessitarão no mínimo de uma revisão durante os primeiros 10 anos.1,10,25 Todas as crianças da amostra foram submetidas a sistemas DVP. A média do número de cirurgias verificada neste estudo foi compatível com a registrada na literatura. Estudos demonstram uma média de 1,47 a 2,5 procedimentos cirúrgicos por paciente.13,26 Os achados mostraram uma relação significativa entre o número de cirurgias e a presença de sequelas. O número de trocas do sistema devido a complicações é determinante em relação aos distúrbios psicomotores.25 Uma investigação envolvendo 114 crianças portadoras de hidrocefalia congênita e 44 com hidrocefalia associada à mielomeningocele também encontrou uma correlação significativa entre o número de revisões de DVP e a função motora.27 Alguns autores ressaltaram que crianças submetidas a mais de duas cirurgias têm grandes chances de desenvolver complicações.13,25 A proporção de sequelas encontrada na amostra foi maior do que a registrada na literatura. Jucá et al.26 verificaram que 40% das crianças tinham algum grau de retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. O estudo de Kliemann e Rosemberg14 observou distúrbios motores graves em 34,3% de sua amostra. Platenkamp et al.28 encontraram disfunção motora em 30% dos pacientes portadores de hidrocefalia. Na caracterização dos cuidadores em relação ao gênero, observou-se a predominância do gênero feminino. Em todo o mundo, o cuidado leigo é prestado, na maioria das situações, por pessoas com algum grau de parentesco, geralmente do gênero feminino, com proximidade física ou afetiva com o doente.18 É comum afirmar que compete à mulher a tarefa de cuidar da casa, dos filhos ou dos idosos, uma vez que cuidar exige paciência e renúncia. No que se refere ao grau de instrução, observou-se bom índice de alfabetização entre as entrevistadas, porém a escolaridade média localiza-se em maior proporção entre cuidadoras que cursaram de quatro a oito anos de estudo. Os resultados encontrados por outro estudo também demonstram um padrão de escolaridade mínima, semelhante a essa casuística.29 A análise do conhecimento dos cuidadores sobre o tratamento e as complicações cirúrgicas da hidrocefalia mostrou que existe bom conhecimento sobre esses aspectos. O conhecimento foi maior entre cuidadoras 72 que cursaram mais de oito anos de estudo. Outros estudos observaram que o nível de escolaridade foi significativamente associado com altos níveis de conhecimento.29,30 Cuidadores com maior conhecimento sobre complicações da derivação poderiam reconhecer mais facilmente a falha da derivação do que aqueles que não tiveram conhecimento bastante.31 O conhecimento dessa amostra sobre as complicações da hidrocefalia demonstrou maior conhecimento entre cuidadoras de crianças com sequelas motoras. O estudo corrobora os achados de Yilmaz et al.,31 que observaram que o conhecimento foi maior entre os pais cujas crianças apresentaram alguma complicação. Os autores observaram, ainda, que o conhecimento de sinais e sintomas da hidrocefalia foi maior entre os pais cujas crianças foram submetidas a revisões frequentes. Quando se relacionou o conhecimento sobre a finalidade da cirurgia com o número de cirurgias a que a criança foi submetida, apesar da maior proporção de conhecimento entre as cuidadoras cujas crianças foram submetidas a mais de três cirurgias, não houve diferença estatística entre maior conhecimento e número de cirurgias realizadas. Esses resultados diferem dos achados de Kirk et al.,15 que realizaram uma investigação com pais de crianças portadoras de hidrocefalia utilizando pré-teste e um pós-teste realizado duas a três semanas após a cirurgia. O resultado revelou uma mudança estatística significativa nas contagens do pré e do pós-teste para os pais cujas crianças tinham sido submetidas à cirurgia de derivação, demonstrando maior conhecimento após a realização da cirurgia. Este estudo observou cuidadoras com pouca escolaridade, prestando cuidados a crianças com hidrocefalia, entretanto, apesar da baixa escolaridade, se observou maior conhecimento sobre complicações cirúrgicas e tratamento da hidrocefalia entre cuidadoras de crianças com sequelas motoras. O estudo chama a atenção para a importância das orientações fornecidas aos cuidadores. Outros estudos podem ser realizados a fim de investigar se o conhecimento dos cuidadores está associado ou não a sequelas e fontes de informação dos cuidadores. Conclusão A presença de sequelas motoras esteve significativamente associada ao número de cirurgias a que a criança foi submetida. A escolaridade do cuidador teve efeito significativo para maior conhecimento sobre tratamento e complicações cirúrgicas da hidrocefalia. Hidrocefalia: conhecimento e sequela motora Oliveira DMP et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013 Cuidadoras de crianças com sequelas motoras apresentam maior conhecimento sobre o tratamento e complicações cirúrgicas do que aquelas que não apresentaram tal condição. 17. 18. 19. Conflito de interesses 20. Os autores declaram não haver conflito de interesses na realização deste trabalho. 21. 22. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. de Aquino HB, Carelli EF, Borges Neto AG, Pereira CU. Nonfunctional abdominal complications of the distal catheter on the treatment of hydrocephalus: an inflammatory hypothesis? Experience with six cases. Childs Nerv Syst. 2006;22(10):1225-30. Del Bigio MR. Pathophysiologic consequences of hydrocephalus. Neurosurg Clin N Am. 2001;12(4):639-49. Paes N. Hidrocefalia. In: Pereira CU. Neurocirurgia pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 11-7. Duhaime AC. Evaluation and management of shunt infections in children with hydrocephalus. Clin Pediatr (Phila). 2006;45(8):705-13. Garton HJ. 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Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013 Alterações neuroendócrinas em pacientes com traumatismo cranioencefálico Leonardo de Moura Sousa Júnior1, Iuri Santana Neville1, Djalma Felipe da Silva Menendez1, Malebranche Berardo Carneiro da Cunha Neto2, Rafael Loch Batista2, Eberval Gadelha Figueiredo3, Almir Ferreira de Andrade4, Manoel Jacobsen Teixeira5 Departamento de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, Brasil. RESUMO O traumatismo cranioencefálico (TCE) corresponde a uma das principais causas de morte em adultos jovens. Alguns pacientes com TCE podem ser vítimas de várias alterações hormonais decorrentes do trauma. Algumas são facilmente reconhecíveis, como diabetes insipidus, enquanto outras podem passar despercebidas inicialmente, como a deficiência do hormônio do crescimento (GH). As alterações neuroendócrinas após a ocorrência de trauma podem cursar com deficiências da hipófise anterior, da posterior ou de ambas, acometer apenas um eixo hormonal ou vários e, ainda, ser transitórias ou permanentes. A grande maioria dos pacientes que apresentam disfunção neuroendócrina foi vítima de traumas considerados moderados ou graves pela escala de Glasgow. No entanto, a maioria dos estudos não evidenciou relação entre a gravidade da lesão e a ocorrência de alteração hipofisária pósTCE. As deficiências hipofisárias devem ser tratadas precocemente, uma vez que déficits hormonais hipofisários dificultam a recuperação dos pacientes traumatizados, constituindo-se em fator de pior prognóstico. Apesar da frequência com que ocorrem os TCE, existem poucos estudos a respeito das complicações neuroendócrinas decorrentes. PALAVRAS-CHAVE Traumatismos craniocerebrais, hipófise, hipopituitarismo. ABSTRACT Neuroendocrine disorders in traumatic brain injury patients Traumatic brain injury (TBI) is one of the main causes of death in young adults. Some cases of TBI could lead to the development of easily recognizable diabetes insipidus. In other cases it can lead to alterations in the endocrine axis that are more difficult to notice at the beginning and that can occur together with other hormone deficiencies. The majority of patients with neuroendrocrine dysfunction were TBI victims with a Glasgow Coma Scale scores of 3-13 (moderate and severe trauma). However, previous studies did not show correlationships between the severity of injury and pan-hypopituitarism after TBI. The pituitary disorders have to be treated as soon as possible because it makes the recovery of TBI patients more difficult and lead to a worse prognosis. Despite the number of studies about TBI, actually there are only a few studies concerning the secondary neuroendocrine complications. KEYWORDS Craniocerebral trauma, pituitary gland, hypopituitarism. 1 Médico-residente de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 2 Médico neuroendocrinologista do Departamento de Neurocirurgia do Instituto de Psiquiatria (IPq) da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 3 Supervisor da Divisão de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 4 Diretor técnico do Pronto-Socorro de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 5 Professor titular do Departamento de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013 Introdução O traumatismo cranioencefálico (TCE) corresponde a uma das principais causas de morte em adultos jovens. É caracterizado por qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do crânio e/ ou estruturas internas.1-3 O TCE ocorre mais frequentemente em indivíduos entre 15 e 24 anos, em crianças com menos de 5 anos; homens apresentam risco duas vezes maior do que mulheres. A glândula hipófise, por sua localização anatômica, pode ser facilmente atingida em casos de TCE, especialmente nos casos mais graves. Essa glândula possui aproximadamente 1 cm de diâmetro e pesa cerca de 1 g. Situa-se na sela turca, na base do cérebro, e conecta-se ao hipotálamo pelo pedículo ou haste hipofisária. Pode ser dividida em adeno-hipófise, ou hipófise anterior, e neuro-hipófise, ou hipófise posterior. A anterior deriva-se de uma invaginação embrionária do epitélio faríngeo, enquanto a posterior origina-se de uma protuberância do tecido neural hipotalâmico.4 • A hipófise anterior possui diferentes tipos de células, que são especializadas em sintetizar hormônios específicos: • Somatrotofos  hormônio do crescimento humano (GH) • Corticocotrofos  adrenocorticotropina (ACTH) • Tireotrofos  hormônio tireoestimulante (TSH) • Gonadotrofos  hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH) • Lactrotofos  prolactina (PRL) Cerca de 30% a 40% das células da hipófise anterior são constituídas de somatrotofos, enquanto 20%, de corticotrofos. Os outros tipos de células constituem, cada um, cerca de 3% a 5% do total. A hipófise anterior possui grande quantidade de sinusoides entre as células glandulares. O sangue que penetra nesses sinusoides passa inicialmente na parte inferior do hipotálamo e mantém seu trajeto para a adeno-hipófise por meio de pequenos vasos porta-hipotalâmico-hipofisários. Por meio desse sistema, hormônios hipotalâmicos influenciam a secreção dos hormônios hipofisários, seja estimulando ou inibindo sua liberação. • Hormônio de liberação de tireotropina (TRH): promove liberação do hormônio tireoestimulante. • Hormônio de liberação de corticotropina (CRH): promove liberação de corticotropina. • Hormônio de liberação do hormônio do crescimento (GHRH): promove liberação do hormônio do crescimento. • Hormônio de inibição do hormônio do crescimento (GHIH), também denominado Alterações neuroendócrinas em TCE Sousa Júnior LM et al. somatostatina: inibe a liberação do hormônio do crescimento. • Hormônio de liberação das gonadrotopinas (GnRH): promove a liberação dos hormônios gonadrotópicos – LH e FSH. • Hormônio de inibição de prolactina (PIH): inibe a secreção da prolactina. A localização anatômica da glândula hipófise colabora para a sua predisposição ao trauma. Entre os mecanismos de lesão hipofisária, podem ser citados: compressão da glândula e/ou edema com compressão dos núcleos hipotalâmicos, fratura craniana com lesão concomitante das estruturas adjacentes, hemorragias, aumento da pressão intracraniana, hipóxia ou lesões diretas ao hipotálamo, haste hipofisária ou hipófise. Assim sendo, dependendo da agressão, os vasos do sistema porta-hipotalâmico-hipofisário podem ser afetados, causando isquemia da adeno-hipófise. Também pode ser observada hiperprolactinemia, já que as lesões traumáticas podem acometer a contrarregulação desse hormônio, produzida pela secreção hipotalâmica de dopamina.5 Apesar da frequência com que ocorrem os TCE, existem poucos estudos a respeito das complicações neuroendócrinas secundárias. Assim sendo, procuramos revisar dados publicados a respeito da ocorrência de alterações neuroendócrinas em pacientes vítimas de TCE. Metodologia Este artigo constituiu-se de revisão de literatura sobre distúrbios neuroendócrinos em pacientes com TCE. Foram revisados estudos disponíveis sobre esse tema publicados até janeiro de 2012. Resultados Foram revisadas 22 publicações relacionadas à temática estudada, as quais identificaram a presença de disfunção neuroendócrina em pacientes vítimas de TCE. No entanto, verificamos grande variação entre os trabalhos sobre a prevalência dessas alterações. Alguns estudos encontraram prevalência de até 100% de alterações do eixo gonadal, enquanto outros evidenciaram apenas 42% de alteração neuroendócrina. Estudos de autópsia mostraram que até 86% dos pacientes que morrem agudamente por TCE apresentam 75
Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013 evidências de lesões hemorrágicas no hipotálamo, na hipófise ou na haste hipofisária. No entanto, a metodologia para se identificarem as disfunções hormonais pós-TCE foram muito discrepantes entre os estudos, o que pode explicar, ao menos em parte, as diferentes prevalências encontradas. Discussão O TCE corresponde a uma das principais causas de morte em adultos jovens. Sabe-se, no entanto, que a real incidência de traumatismos é subestimada, tanto pela não assistência médica aos casos leves quanto pela evolução desfavorável dos traumatismos severos antes mesmo do socorro médico. Pacientes com TCE podem ser estratificados em níveis de gravidade segundo alguns critérios. TCE leve: pacientes admitidos com nível de consciência de 13 a 15 pontos na ECG. A incidência do TCE leve gira em torno de 300.000 casos novos por ano nos Estados Unidos, sendo ainda considerado um número subestimado, e tais pacientes permanecem internados de 52% a 72%. TCE grave: pacientes admitidos com nível de cons­ ciência de 3 a 9 pontos na ECG após 6 horas do TCE.1-3 Boa parte dos pacientes com TCE moderado/grave, após medidas iniciais, pode ser vítima de fatores agravantes que inicialmente podem passar despercebidas como relato de deficiências hormonais em variadas combinações. Tanto deficiências neuro-hipofisárias quanto adeno-hipofisárias podem estar presentes, e o tempo decorrente entre o TCE e suas repercussões clínicas pode ser bem variado. Algumas deficiências hormonais permanecem anos sem serem reconhecidas. O profissional de saúde deve estar atento a tal condição, pois não raramente nem o paciente se recorda mais do evento traumático prévio, e cuidadosa anamnese pode recuperar essa importante informação. O hipopituitarismo pode ser subclínico, sendo apenas diagnosticado após exames hormonais, ou apresentar sintomas como amenorreia, infertilidade, disfunções eréteis, astenia, alterações psíquicas, intolerância ao frio (devida ao hipotireoidismo central), hipotensão (devida ao hipocortisolismo central) e galactorreia (devida à hiperprolactinemia).6,7 O estado de coma dificulta o diagnóstico pós-traumático, e muitos médicos associam as deficiências pós-traumáticas a síndromes pós-concussionais. No entanto, deficiências dos hormônios adrenais, bem como dos hormônios tireoidianos, contribuem para o estado comatoso. Em geral, as primeiras deficiências hormonais a surgirem nos casos de hipopituitarismo pós-TCE são as do 76 GH e das gonadotropinas, provavelmente decorrentes da posição anatômica das células somatotrópicas e gonadotrópicas na hipófise e sua relação com a vascularização, que pode ser facilmente afetada logo após o trauma. Segundo Benvenga et al.,6 o eixo gonadotrófico é o mais acometido pelo trauma: quase 100% dos casos apresentaram deficiências de FSH e LH. Deficiências de TSH e ACTH estavam presentes em quase 50% dos casos. As deficiências de GH (refletidas na diminuição de IGF-1) e PRL estavam presentes em aproximadamente 23% dos casos. A criança possui maior propensão ao TCE comparada aos adultos, em razão de suas características anatômicas: maior relação cabeça-corpo e menor espessura do crânio, por exemplo.8 Também existem poucos trabalhos a respeito de alterações neuroendócrinas em crianças vítimas de TCE. Niederland et al.9 publicaram um estudo com 26 crianças (17 meninos e 9 meninas) vítimas de TCE, submetidas a testes de estímulos hormonais para avaliação de suas funções hipofisárias, por um período de três anos após o evento traumático. O trabalho revelou que 23/26 pacientes não apresentavam sequelas neurológicas, porém 60% das crianças avaliadas apresentaram alguma deficiência neuroendócrina.8-10 Tanriverdi et al.11 verificaram que nas dosagens imediatas pós-trauma, em 41,6% dos pacientes ocorreram deficiência gonadotrófica (LH e FSH), em 20,4%, deficiência de GH, em 12% encontram-se níveis elevados de prolactina, em 9,8%, deficiência de ACTH, em 5,8%, deficiência de TSH, enquanto 51,9% apresentaram a síndrome do T3 baixo (T4 livre normal e níveis baixos de T3 livre). Descreveu-se uma correlação positiva entre os níveis de testosterona livre e os valores da escala de coma de Glasgow, enquanto os níveis de prolactina foram negativamente relacionados à mesma escala. Numa avaliação 12 meses após o trauma cranioencefálico, os mesmos autores relatam que 32,7% dos pacientes apresentaram deficiência somatotrófica (níveis séricos de hormônio de crescimento menores ou iguais a 10 mg/l), testados pela administração de GHRH (fator liberador de hormônio de crescimento) e GHRP-6 (peptídeo liberador de hormônio de crescimento). A deficiência corticotrófica foi encontrada em 25% dos pacientes com níveis basais de cortisol abaixo de 7 mg/dl. A deficiência gonadotrófica foi observada em 7,7% dos pacientes e foi associada à moderada hiperprolactinemia. Sob estímulo de TRH (fator hipotalâmico liberador de TSH), 5,8% dos pacientes não responderam ao teste, sendo considerados deficientes em TSH. Após um ano de evolução, os pacientes avaliados por Tanriverdi et al.11 não apresentaram alterações significativas nos eixos corticotrófico e somatotrófico comparados aos dados obtidos pós-trauma, e o eixo gonadotrófico mostrou recuperação. Alterações neuroendócrinas em TCE Sousa Júnior LM et al.
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  • 1. ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Volume 32 | Número 2 | 2013
  • 2.
  • 3. ISSN 0103-5355 brazilian neurosurgery Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa Presidente do Conselho Editorial Editor Executivo Editores Eméritos Manoel Jacobsen Teixeira Eberval Gadelha Figueiredo Milton Shibata Gilberto Machado de Almeida Albedi Bastos João Cândido Araújo Marcos Barbosa Arnaldo Arruda João Paulo Farias Marcos Masini Atos Alves de Sousa Jorge Luiz Kraemer Mário Gilberto Siqueira Benedicto Oscar Colli José Alberto Gonçalves Nelson Pires Ferreira Carlos Telles José Alberto Landeiro Carlos Umberto Pereira José Carlos Esteves Veiga Eduardo Vellutini José Carlos Lynch Araújo Ernesto Carvalho José Marcus Rotta Evandro de Oliveira José Perez Rial Fernando Menezes Braga Jose Weber V. de Faria Francisco Carlos de Andrade Luis Alencar Biurrum Borba Hélio Rubens Machado Manoel Jacobsen Teixeira Hildo Azevedo Marco Antonio Zanini Conselho Editorial Belém, PA Fortaleza, CE Belo Horizonte, MG Ribeirão Preto, SP Rio de Janeiro, RJ Aracaju, SE São Paulo, SP Porto, Portugal São Paulo, SP São Paulo, SP Sorocaba, SP Ribeirão Preto, SP Recife, PE Curitiba, PR Lisboa, Portugal Porto Alegre, RS João Pessoa, PB Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP São Paulo, SP Uberlândia, MG Curitiba, PR Coimbra, Portugal Brasília, DF São Paulo, SP Porto Alegre, RS Pedro Garcia Lopes Londrina, PR Ricardo Vieira Botelho São Paulo, SP Roberto Gabarra Botucatu, SP Sebastião Gusmão Belo Horizonte, MG Sérgio Cavalheiro São Paulo, SP Sergio Pinheiro Ottoni Vitória, ES Waldemar Marques Lisboa, Portugal São Paulo, SP Botucatu, SP Editorial Board André G. Machado Kumar Kakarla Ricardo Hanel Antonio de Salles Michael Lawton Robert F. Spetzler Beatriz Lopes Nobuo Hashimoto Rungsak Siwanuwatn Clement Hamani Oliver Bozinov Volker Sonntag Daniel Prevedello Paolo Cappabianca Yasunori Fujimoto Felipe Albuquerque Peter Black Jorge Mura Peter Nakaji USA USA USA USA USA USA Chile USA USA Japan Switerzeland Italy USA USA USA USA Tailand USA Japan
  • 4. sociedade Brasileira de Neurocirurgia Diretoria (2012-2014) Presidente Diretor de Formação Neurocirúrgica Sebastião Nataniel Silva Gusmão Benedicto Oscar Colli Vice-Presidente Diretor de Relações Institucionais Jair Leopoldo Raso Cid Célio Jayme Carvalhaes Secretário-Geral Diretor de Políticas Aluizio Augusto Arantes Jr. Luiz Carlos de Alencastro Tesoureira Diretor de Divulgação de Projetos Marise A. Fernandes Audi Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini Primeiro Secretário Diretor de Recursos Financeiros Carlos Batista A. de Souza Filho Jânio Nogueira Secretário Executivo Diretor de Departamentos Sérgio Listik José Fernando Guedes Corrêa Conselho Deliberativo Diretor de Patrimônio Paulo Henrique Pires de Aguiar Presidente Cid Célio J. Carvalhaes Secretário Osmar Moraes Conselheiros Albert Vicente B. Brasil Aluízio Augusto Arantes Jr. Atos Alves de Sousa Benjamim Pessoa Vale Cid Célio J. Carvalhaes Carlos R. Telles Ribeiro Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro P. L. de Oliveira Jânio Nogueira José Carlos Saleme Jorge L. Kraemer Kúnio Suzuki Luis Alencar B. Borba Luis Renato G. de Oliveira Mello Osmar Moraes Paulo Andrade de Mello Diretor de Representantes Regionais Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro Diretor de Diretrizes Ricardo Vieira Botelho Diretor de Formação Neurocirúrgica Online Fernando Campos Gomes Pinto Presidente Anterior José Marcus Rotta Presidente Eleito 2014-2016 Modesto Cerioni Jr. Presidente do Congresso de 2014 Luis Alencar B. Borba Presidente Eleito - Congresso 2016 Kúnio Suzuki Secretaria Permanente Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – Paraíso 04005-001 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Home page: www.sbn.com.br E-mail: arquivosbrasileiros@sbn.com.br
  • 5. Instruções para os autores Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português. Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo: • Artigos originais: resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. • Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados. • Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante. • Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico. • Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista. • Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.  Normas gerais para publicação • Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço eletrônico arquivosbrasileiros@sbn.com.br. • Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial. • Serão aceitos apenas os artigos não publicados previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. • Compete ao Corpo Editorial recusar artigos e sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade conforme o estilo da revista. • Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio do Editor.  Normas para submeter os artigos à publicação Os autores devem enviar os seguintes arquivos: 1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o artigo não foi previamente publicado no todo ou em parte ou submetido concomitantemente a outro periódico. 2. Manuscrito (Word – Microsoft Office). 3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada ilustração. 4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office), enviados em arquivos individuais. Normas para a estrutura dos artigos  Os artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados a seguir e paginados na sequência apresentada: 1. Página-título: título do artigo em português e em inglês; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões, Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br. 3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado. 4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “et al.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento): Artigo de revista Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85. Capítulo de livro Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86. Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.
  • 6. Tese e dissertação Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995. Anais e outras publicações de congressos Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 1922; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20. Artigo disponível em formato eletrônico International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org. Acessado em: 2008 (Jun 12). 6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores. 7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm). 9. Legendas das figuras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda. 10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial.
  • 7. Volume 32 | Número 2 | 2013 59 Vômitos em traumatismo cranioencefálico leve na infância Vomiting in mild traumatic brain injury during childhood Carlos Umberto Pereira, Alyne Andrade Lima 63 Pulsed radiofrequency on dorsal root ganglia for chronic pain Radiofrequência pulsada no gânglio da raiz dorsal para tratamento de dor crônica Luis Fernando Moura da Silva Junior, Daniel Benzecry de Almeida, Laura Moeller, Renato Endler Iachinski, Lucas Alves Aurich, Ricardo Ramina 69 Hidrocefalia: relação entre o conhecimento do cuidador e sequelas motoras Hydrocephalus: relation to the knowledge of familial caregiver’s and child neuropshycomotors sequels Débora Moura da Paixão Oliveira, Carlos Umberto Pereira, Záira Moura da Paixão Freitas, Aidåa Carla Santana de Melo Costa 74 Alterações neuroendócrinas em pacientes com traumatismo cranioencefálico Neuroendocrine disorders in traumatic brain injury patients Leonardo de Moura Sousa Júnior, Iuri Santana Neville, Djalma Felipe da Silva Menendez, Malebranche Berardo Carneiro da Cunha Neto, Rafael Loch Batista, Eberval Gadelha Figueiredo, Almir Ferreira de Andrade, Manoel Jacobsen Teixeira 80 Glutamate and post-traumatic cerebral excitoxicity as possible therapeutic targets – A literature review Glutamato e excitotoxicidade cerebral pós-traumática como possíveis alvos terapêuticos – Revisão da literatura José Luís Alves, Anabela Mota Pinto 86 A técnica de clip-wrap: uma revisão de literatura The clip-wrap technique: a literature review Daniella Brito Rodrigues, Eberval Gadelha Figueiredo, Maria Luana Carvalho Viegas, Saulo Araújo Teixeira, Manoel Jacobsen Teixeira 90 Gliomas de ínsula: considerações clínico-radiológicas, decisão anestésica e aspectos cirúrgicos Insular gliomas: clinic-radiological considerations, anesthetic decision and surgical aspects Carlo Emanuel Petitto, Eberval Gadelha Figeiredo, Clemar Correia da Silva, Hector Cabrera Navarro, Manoel Jacobsen Teixeira 98 Lipoma intracraniano – Revisão da literatura Intracranial lipoma – Review of literature Carlos Umberto Pereira, Antonio Carlos Azevedo Silveira, Alberto Silva Barreto, Allan Valadão de Oliveira Britto, Breno José Alencar Pires Barbosa 105 Mielopatia por deficiência de cobre Cupper deficiency myelopathy José Maria Carri, Alejandro Agustín Carri 110 Endoscopic third ventriculostomy may have long term efficacy in low birth weight preterm newborns Terceiro-ventriculostomia endoscópica pode ter eficácia em longo prazo em pacientes pré-termos e de baixo peso Matheus Fernandes de Oliveira, Koshiro Nishikuni, José Marcus Rotta
  • 8. 114 Terson’s syndrome: neurosurgical considerations on the subject of a rare case with ophthalmological sequelae Síndrome de Terson: considerações neurocirúrgicas a propósito de um raro caso com sequelas oftalmológicas Bruno Lourenço Costa, Filipe Mira Ferreira, Augusto Barbosa, José Lozano Lopes, Armando Lopes 118 Dissecting aneurysm of the distal superior cerebellar artery – Case report and assessment of endovascular treatment Aneurisma dissecante da artéria cerebelar superior distal – Relato de caso e avaliação do tratamento endovascular Arquimedes Cavalcante Cardoso, Eduardo Leitão de Almeida Lima, Thiago Mendes Barbosa 122 Parkinsonismo induzido por trazodona durante o tratamento de hérnia discal lombar: relato de caso Trazodone induced parkinsonism during lumbar disc herniation treatment: case report Marco de Agassiz Almeida Vasques 125 Supratentorial primary neuroectodermal tumor (PNET) inside the third ventricle in adult: an rare case report Tumor neuroectodérmico primário (PNET) supratentorial no terceiro ventrículo em adulto: um raro relato de caso Tiago de Paiva Cavalcante, Siegfried Pimenta Kuehnitzsch, George Santos dos Passos, José Eduardo Souza Dias Júnior, Tobias Engel Ayer Botrel, Emerson Oliveira Barbosa 130 Errata
  • 9. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Abílio Soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – São Paulo – SP Telefax: (11) 3051-6075 Este periódico está catalogado no ISDS sob o o n- ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados Lilacs. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o exterior: US$ 35,00.
  • 10. Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor-geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Comunicações médicas: Cristiana Bravo Gerentes de negócios: Luciene Cervantes e Philipp Santos Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial: Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Assistente editorial: Camila Mesquita Designer: Flávio Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 14889.6.13
  • 11. Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013 Vômitos em traumatismo cranioencefálico leve na infância Carlos Umberto Pereira1, Alyne Andrade Lima2 Universidade Federal de Sergipe (UFS), Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE), Aracaju, SE, Brasil. RESUMO Objetivo: O presente trabalho visa identificar o significado do vômito em crianças com traumatismo cranioencefálico (TCE) leve. Métodos: O presente trabalho foi prospectivo e descritivo em 88 pacientes com idade abaixo de 16 anos, atendidos no setor de urgência do HUSE (Aracaju-Sergipe). Foram analisados idade, gênero, causas do trauma, quadro neurológico, exames complementares e conduta. Resultados: Foram analisados 88 pacientes. O gênero M 74/F 14 casos. A média das idades foi de 5,5 anos. As causas do TCE foram: queda acidental (62 casos), seguida de acidente de trânsito (10 casos), queda de bicicleta (9 casos), maus-tratos (2 casos) e desconhecido (5 casos). A média de episódios de vômitos foi de dois. Outras queixas foram cefaleia e sonolência. Raios x simples de crânio realizados em 84 casos demonstraram fratura linear em dois e afundamento craniano em um. TC realizada em 88 pacientes revelou hematoma extradural (1), hematoma subdural (1), hemorragia subaracnóidea (1) e contusão temporal (1). Tratamento cirúrgico foi instituído em dois casos. Não houve relação entre o número de episódios de vômitos e achados de imagem. Achados anormais do exame de raios x simples associados com vômitos e sonolência foram preditores de lesão cerebral. Não houve óbito. Conclusão: O conhecimento do significado de vômito em TCE leve na infância é imprescindível para evitar a realização desnecessária de exames de imagem que acarretam riscos biológicos e custos adicionais. Não encontramos relação entre vômitos e lesão cerebral em crianças com TCE leve. Ausência de vômitos em crianças com TCE leve não exclui ausência de lesão cerebral. PALAVRAS-CHAVE Vômitos, traumatismos craniocerebrais, criança, prognóstico. ABSTRACT Vomiting in mild traumatic brain injury during childhood Objective: This present study aims to show the real importance of vomiting post-traumatic in children who had mild head trauma. Methods: A prospective and descriptive study off 88 patients from birth to 16 years with minor head injury who were presented to as emergency service in the HUSE (AracajuSergipe). Characteristics studied were age, sex, mechanisms of injury, site of impact, neurological on arrival, exams and treatment. Results: Eighty eight patients presented vomiting post traumatic as the most important symptom and this was the study group. Gender male74/female 14 cases. The average age was 5,5 years. Most injuries were caused by a fall (63 cases). The mechanism of injury was a fall in 62, involvement in a road traffic accident in 10, bicycle crash in 9, abuse in 2 and unknown in 5. The average of episodes of vomiting were two. Other complaints were headache and somnolence. A simple skull x-ray performed in 84 cases demonstrated a linear fracture in two and compound fracture of skull in one. CT performed in 88 patients revealed one extradural hematoma, one subdural hematoma, one subarachnoid hemorrhage and one temporal contusion. Surgical treatment was instituted in two cases. There was no finds compared between the number of episodes of vomiting and imaging findings. Abnormal findings on simple x-ray associated with vomiting and somnolence were predictors of brain damage. There was no death. Conclusion: The knowledge of the significance of vomiting in mild head trauma in children is essential to avoid performing unnecessary imaging tests that carries biological risks and additional costs. There was no compared between brain injury and vomiting in children with mild head injuries. No vomiting in children with mild head trauma doesn’t exclude the absence of brain damage. KEYWORDS Vomiting, craniocerebral trauma, child, prognosis. 1 Professor doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), médico do Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE), Aracaju, SE, Brasil. 2 Acadêmica de Medicina da UFS, Aracaju, SE, Brasil.
  • 12. Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013 Introdução Pacientes e métodos Entende-se por traumatismo cranioencefálico (TCE) qualquer agressão de origem traumática que provoque lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou seus vasos. O TCE é responsável por 75% a 97% dos óbitos devidos a traumatismo em crianças, tornando-se, assim, um desafio da saúde pública na infância e adolescência.1 A incidência de casos nos Estados Unidos é de 600.000 atendimentos por ano em departamentos de emergência, 95.000 internações e 7.000 óbitos.2 Em sua maioria, os casos de TCE em unidades de emergência são leves, porém podem causar lesões graves.2 As principais causas de TCE leve na infância são motivadas por quedas de própria altura, seguidas por quedas de bicicleta e acidentes de trânsito.3-5 No TCE leve, apenas um número reduzido de casos requer exames de imagens.6 Os principais critérios de indicação para realização de tomografia computadorizada (TC) são: escore na escala de coma de Glasgow (ECG) menor ou igual a 12, perda de consciência e vômito.6 Vômito pós-TCE (VPTCE) tem sido associado com fratura craniana e hematoma intracraniano.7,8 Porém, ainda não está claro se o vômito é um fator de risco independente para lesões intracranianas.9 Alguns autores sugerem, em casos de vômitos e cefaleia pós-TCE, a realização de TC e internação para observação, por provável lesão cerebral.7,10 Nee et al.11 demonstraram que a presença de VPTCE aumenta em quatro vezes o risco de fratura de crânio em pacientes alertas, sem diferenças entre crianças e adultos. Outros autores defendem que o vômito como sintoma isolado não predispõe a riscos de lesão cerebral grave.4,5,12 Ainda se verificou que não havia diferenças quanto ao prognóstico entre pacientes que apresentavam ou não vômitos.12 Apesar de todas as controvérsias, é consenso entre os autores que o número de episódios de vômito não aumenta a predisposição à lesão intracraniana, assim um simples episódio não seria mais importante que vários.5,10,12 Os autores apresentam sua experiência com crianças, vítimas de traumatismo cranioencefálico leve, e discutem sobre a presença de vômitos e sua associação com o prognóstico do paciente. A presença de vômitos em pacientes com TCE leve em alguns serviços é um dos requisitos usados pelos médicos para indicação de TC. O estudo sobre a influência desse sinal no prognóstico e lesão nos pacientes é de fundamental importância, pois seleciona os principais casos que realmente necessitam do exame, reduzindo, assim, o uso de radiação em crianças e também os custos hospitalares. O presente trabalho foi prospectivo e descritivo. Foram estudados 88 pacientes abaixo de 16 anos de idade, vítimas de traumatismo cranioencefálico leve, atendidos na Unidade de Emergência do Hospital de Urgências de Sergipe (HUSE), apresentando vômitos e cefaleia. Em nosso estudo, consideramos com TCE leve crianças que se apresentavam com história de diminuição da consciência, amnésia ou desorientação e com escore na ECG entre 14 e 15. Elas foram analisadas quanto a idade, gênero, causas do trauma, quadro clínico, exame neurológico, exames complementares, conduta e tratamento. 60 Resultados Foram estudados 88 pacientes, sendo 74 do sexo masculino e 14 do sexo feminino. A média das idades foi de 5,5 anos. As principais causas foram: queda acidental/ altura, com 62 casos, seguida de acidentes de trânsito (10 casos), queda de bicicleta (9 casos), maus-tratos (2 casos) e desconhecido (5 casos). A média de episódios de vômito foi dois, com variação de 1 a 7 episódios. O exame de raios x simples de crânio foi realizado em 84 casos, revelando fratura linear em dois casos e afundamento craniano em outro caso. A TC foi realizada em todos os pacientes e revelou hematoma extradural (1 caso), hematoma subdural (1 caso), hemorragia subaracnóidea (1 caso), contusão cerebral (1 caso) e afundamento craniano (1 caso). Dois pacientes foram submetidos à intervenção cirúrgica. Não houve óbito. Discussão De acordo com o Mild Trauma Brain Injury Committee of the Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine, TCE leve é qualquer trauma ou disfunção cerebral que leve a, no mínimo, um desses sintomas: perda de consciência por 30 segundos ou menos, perda de memória imediatamente antes ou depois do acidente, que não exceda 24 horas, e alteração do estado mental com escore na ECG após 30 minutos de 13 a 15.13 O sexo masculino foi o mais acometido, com 84% e 16% do sexo feminino. As principais causas de TCE leve na infância foram similares às demonstradas por outros autores,14,15 assim como foram idênticos os sintomas de TCE leve na infância: vômitos, sonolência e cefaleia.15 Vômitos em TCE leve na infância Pereira CU, Lima AA
  • 13. Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013 VPTCE são mais comuns em crianças por causa do comprometimento vestibular transitório e podem iniciar-se imediatamente ou horas após o trauma, ocorrendo em episódios únicos ou múltiplos.16 O mecanismo exato dos VPTCE é controverso, mas é provável que as forças de impulso sejam mais importantes que o próprio impacto.11 Assim, enquanto fraturas seriam causadas por forças de contato, náuseas e vômitos seriam decorrentes do movimento do trauma. Provavelmente, uma força cinética grande para causar fratura de crânio também seria responsável pela movimentação do crânio e consequente presença de vômito, porém o contrário não ocorre.17 Portanto, a associação entre os dois sinais é frequente, mas não exata, sendo maior em adultos.18 Em nosso trabalho não foi observada relação entre o número de episódios de VPTCE e lesão intracraniana na infância, fato esse observado na literatura médica.11,19 A literatura médica demonstra a associação entre vômito, bradicardia, hipertensão arterial sistêmica e alterações pupilares durante hipertensão intracraniana ocasionada por TCE, sendo o vômito provavelmente devido a um edema, distorção ou isquemia do tronco cerebral.20 Vários autores têm relacionado VPTCE a fatores familiares como história de cefaleia e enjoos.21,22 Se a cefaleia for do tipo enxaqueca, a probabilidade de VPTCE está aumentada.5,23 Quando mais de um desses fatores está presente, a probabilidade de vômito é de 100%.23 A literatura tem relacionado a presença de vômitos com fratura craniana. É importante lembrar que a associação entre fraturas cranianas e lesões intracranianas não é tão forte quanto em adultos.18 Estudos mostram que a ocorrência de VPTCE é um fator independente associado com maior incidência de fratura craniana em pacientes alertas.11 No presente trabalho não houve evidências concretas de tal associação, observando-se que o vômito não é um fator isolado de risco para pacientes vítimas de TCE leve. A TC em TCE leve na infância tem indicação quando existem critérios clínicos associados a vômito, e não como sintoma isolado. Evita-se, dessa forma, que sejam realizados exames desnecessários, que em muitos casos necessitam de sedação, provocam danos biológicos e aumentam os gastos hospitalares.24 Por outro lado, um bom entendimento sobre o significado do VPTCE também se faz necessário quanto à conduta adequada a ser seguida em relação ao paciente vítima do TCE, para que sejam evitadas lesões não diagnosticadas. A literatura médica tem demonstrado a relação entre vômito, idade e local do trauma na criança. Existe maior suscetibilidade a VPTCE em crianças abaixo de 2 anos de idade, observando-se maior incidência quando o trauma ocorre em região occipital.12 É importante atentar para o possível envolvimento do transporte dos pacientes até o hospital como possível causa adicional Vômitos em TCE leve na infância Pereira CU, Lima AA dos VPTCE. Em nosso estudo, observou-se que crianças menores de 2 anos de idade estão mais predispostas a apresentar vômitos, assim como traumas na região occipital. A presença de náuseas e vômitos, além de cefaleia intensa, diminuição transitória do nível de consciência, amnésia anterógrada e crises convulsivas, é uma das indicações para a realização da TC.25 A escolha do exame ideal para cada tipo de trauma é essencial para o diagnóstico de possíveis lesões. O vômito tem sido critério adotado por alguns estudos como o New Orleans Criteria (NOC) e o Canadian CT Head Rule (CCHR) para a realização de TC em TCE leve.6,19 O NOC apresenta o vômito, com dois ou mais episódios, como fator de alto risco para realização de TC; já o CCHR não especifica a quantidade de episódios de vômitos.19 Porém, a especificidade desse sintoma na predição de lesão intracraniana é baixa, especialmente em crianças abaixo de 3 anos de idade.26 Alguns autores relacionam a presença de VPTCE como fator de risco de lesão intracraniana em pacientes com nível de consciência preservado.27,28 Nosso trabalho está de acordo com outros autores para os quais episódio de vômito isolado pós-TCE não é fator de risco independente.4,12,21,22 A incidência de achados positivos em TC realizada em pacientes com TCE leve é abaixo de 10%, e menos de 1% necessita de intervenção cirúrgica.29,30 Nosso estudo ratifica a literatura, com apenas 1,25% dos 1.160 casos de TCE leve necessitando de intervenção cirúrgica, confirmando o fato de que o TCE leve, apesar de ser o trauma mais comum, não é o mais perigoso. Porém, mesmo em menor percentual, os casos com necessidade de intervenção devem ser diagnosticados rapidamente, para que haja tratamento ideal, pois o tempo entre o diagnóstico e o tratamento é essencial para o prognóstico do paciente. A maioria das crianças com TCE leve, escore na ECG de 15 e exame neurológico normal pode ser liberada para o lar, mas com orientação para, em caso de piora, retornar ao hospital.31 Conclusão No presente estudo não houve relação entre vômitos e lesão cerebral em crianças com TCE leve. Da mesma forma, não foi verificada relação entre o número de episódios de vômitos e os achados de imagem. A ausência de vômitos em crianças pós-TCE leve não exclui a ausência de lesão cerebral. Os preditores de lesão cerebral verificados em nosso trabalho foram achados anormais de radiografia de crânio associados a vômitos e sonolência. 61
  • 14. Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013 Conflito de interesses Não houve conflito de interesses na realização deste trabalho. 17. 18. 19. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 62 Guerra SD, Jannuzzi MA, Moura AD. [Pediatric head injury]. J Pediatr (Rio J). 1999;75(Suppl 2):S279-93. Schutzman SA, Greenes DS. Pediatric minor head trauma. Ann Emerg Med. 2001;37(1):65-74. Jennett B. The problem of mild head injury. Practitioner. 1978;221(1321):77-82. Leonidas JC, Ting W, Binkiewicz A, Vaz R, Scott RM, Pauker SG. Mild head trauma in children: When is a roentgenogram necessary. Pediatrics. 1982;69(2):139-43. Brown FD, Brown J, Beattie TF. Why do children vomit after minor head injury? J Accid Emerg Med. 2000;17(4):268-71. Livingston DH, Lavery RF, Passannante MR, Skurnick JH, Baker S, Fabian TC, et al. Emergency department discharge of patients with a negative cranial computed tomography scan after minimal head injury. Ann Surg. 2000;232(1):126-32. 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  • 15. Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 Pulsed radiofrequency on dorsal root ganglia for chronic pain Luis Fernando Moura da Silva Junior1, Daniel Benzecry de Almeida2, Laura Moeller3, Renato Endler Iachinski4, Lucas Alves Aurich5, Ricardo Ramina6 Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), Curitiba, PR, Brazil. ABSTRACT Objective: Evaluate clinical outcome of dorsal root ganglia (DRG) pulsed radiofrequency (PRF) treatment in neuropathic pain of patients with radiculopathy regarding improvement of pain and degree of patients’ satisfaction. Method: Forty-five procedures in cervical and lumbossacral spine. Data collected by phone call interviews (independent researcher). Evaluation done after one month and at minimum three months follow-up. Analyzed data included objective and subjective improvement, and degree of satisfaction. Results: Outcome much better in 31%, 36% better, 24% unchanged, 9% worse. At initial evaluation, relief was rated: 24% excellent, 16% good, 27% moderate, 33% poor. At late evaluation, 27% excellent, 18% good, 7% moderate, 49% poor. Degree of satisfaction was high (82% of patients reported they certainly or probably would repeat the procedure). Conclusion: PRF was effective and safe in selected patients. Most patients were satisfied and would repeat/recommend the procedure. KEYWORDS Pain, pain intractable, ganglia spinal, radiculopathy. RESUMO Radiofrequência pulsada no gânglio da raiz dorsal para tratamento de dor crônica Objetivo: Avaliar a evolução clínica do tratamento com radiofrequência pulsada (RFP) de gânglio da raiz dorsal (GRD) na dor neuropática em pacientes com radiculopatia, considerando melhora da dor e grau de satisfação dos pacientes. Método: Quarenta e cinco procedimentos na coluna cervical e lombossacra. Os dados foram coletados por meio de entrevistas telefônicas (pesquisador independente). Avaliação inicial feita após um mês e final no mínimo de três meses de acompanhamento. Dados analisados incluíram melhora objetiva, subjetiva e o grau de satisfação. Resultados: Evolução “muito ​​ melhor” em 31%, “melhor” em 36%, “inalterado” em 24%, “pior” em 9%. Na avaliação inicial: 24% “excelente”, 16% “bom”, 27% “moderada”, 33% “pobre”. Na avaliação final, 27% “​ xcelente”, 18% ​​ ​e “bom”, 7% “moderada”, 49% “pobre”. O grau de satisfação foi elevado (82% dos pacientes relataram que certamente ou provavelmente repetiriam o procedimento). Conclusão: RFP foi eficaz e segura em pacientes selecionados. A maioria dos pacientes ficou satisfeita e repetiu/recomendou o procedimento. PALAVRAS-CHAVE Dor, dor intratável, gânglios espinais, radiculopatia.  1 2 3 4 5 6 Neurosurgeon, Neurosurgical Department, Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), Curitiba, PR, Brazil. Neurosurgeon, director of Pain Management Group, INC, Curitiba, PR, Brazil. Rheumatologist, Pain Management Group, INC, Curitiba, PR, Brazil. Neurologist, INC, Curitiba, PR, Brazil. Neurosurgery resident, Neurosurgical Department, INC, Curitiba, PR, Brazil Neurosurgeon, chairman of Neurosurgical Department, INC, Curitiba, PR, Brazil.
  • 16. Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 Introduction Chronic pain syndrome is a major health problem affecting 2%-40% of the adult population significantly decreasing the quality of life and causing economic losses.1,2 Back pain is one of the most common medical conditions, affecting 54%-80% of individuals during their lifetime, whether nociceptive or neuropathic.3 Neuropathic pain is related to an injury or dysfunction of the central or peripheral nervous system.4 In spinal diseases the occurrence of anatomical or functional root disturbances is common. The number of surgical procedures to the spine is increasing, however, they don’t seem to decrease the incidence of chronic pain symptoms nor improve the quality of life of those surgically treated, even after multiple surgeries.5 Although many types of drugs have been used for conservative treatment of chronic pain, the majority of patients were unable to significantly control their pain. Minimally invasive procedures, such as radiofrequency (RF) and pulsed radiofrequency are a valuable therapy and have been studied worldwide.6 While conventional radiofrequency uses a high temperature ablation, causing thermal damage to the neural structures, pulsed radiofrequency has been shown to cause minimal neural injury and can be used in peripheral nerves, roots and dorsal root ganglia, without major damage. Most initial studies show a possible neuromodulatory effect following the application of pulsed radiofrequency to the dorsal root ganglia (DRG).7 It has, therefore, been an attractive option for the treatment of refractory neuropathic pain, especially in patients with associated root lesions. The goal of this study was to review the clinical results of pulsed radiofrequency treatment of DRG in patients with neuropathic pain in one or multiple radicular levels. The authors analyzed the degree of pain control and also evaluated the level of satisfaction with this treatment. Methods Patients The authors analyzed patients submitted to pulsed radiofrequency of the DRG for the treatment of chronic pain due to osteoarthrosis with radicular compression or failed back syndrome with radicular pain. All patients suffered from neuropathic pain that was refractory despite conservative treatment. The level of the DRG to be treated was determined based on clinical history, 64 physical examinations and imaging in most cases, particularly in patients with postoperative radiculopathy. In those patients where a specific level could not be clearly defined, a diagnostic block was performed. Forty-five procedures were performed at the Department of Pain Management, at the Instituto de Neurologia de Curitiba, from December 2006 to April 2010. From this group, 32 were women and 13 were men with ages ranging from 32 to 82 (mean 56.4 years). In 40 cases the target was a lumbosacral DRG and in 5 cases cervical. Technique The procedure was performed under fluoroscopic guidance using the Sluijter technique8 to reach the target. To achieve perfect needle positioning, paresthesias along the expected dermatome should be elicited below a 0.5 V (50 Hz) stimulation threshold. Whenever possible, low impedance (below 400 mA Ohms) was maintained and, whenever needed, 1 ml of saline was injected. Pulsed radiofrequency was applied using the following parameters: 2 cycles per second, 20 ms each. All procedures were performed using the RFG 1-B Radiofrequency Generator Cosman model. From December 2006 to January 2009, the time of exposure to pulsed radiofrequency was 4 minutes. However, after February 2009, the RF exposure time increased to 10 minutes. The procedure was performed under local anes­ thesia plus sedation with low doses of midazolam and fentanyl, enough to decrease the anxiety level, but enabling the patient to fully cooperate with the medical team to achieve correct physiological localization. Du­ ring the radiofrequency treatment, an anesthesiologist monitored the patients’ vital signs. After the procedure, the patients would remain in the hospital for one day, for pain evaluation, even though no major side effects were expected. In addition, acetaminophen was prescribed along with an opioid on an as-needed basis. The patients were instructed to avoid the use of antiinflammatory drugs or steroids for 15 days. If treatment were required in more than one level, they were realized in one procedure. Outcome measures The data were collected via two phone interviews performed by an independent researcher. The initial evaluation was performed after one month and a late evaluation was performed after a minimum three months. Pain status was provided by the patient using percentages from 0% to 100 (0% = no change, Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain Silva Junior LFM et al.
  • 17. Initial 35% Cervical General 25% 15% 25% 25% Late 20% 0% 40% 20% 40% 48% Late 20% 40% Moderate 20% 18% 27% 20% Poor 40% 7% 33% 0% 27% 16% 60% 24% 80% Good 100% Excellent Figure 2 – Patients’ degree of pain improvement (objective). Lumbosacral The subjective evaluation considered patients’ opi­ nion on improvement of pain, as showed in Figure 1, with best results in cervical group. The objective evaluation considered patients’ degree of pain improvement is showed in Figure 2 and also was better in cervical group. Finally, the satisfaction of patients, showed in Figu­ re 3, was better in cervical group, but also positively relevant in all groups. There were no complications related to the procedure. No patient had pain worsening or paresthesias. No significant hematoma or infection was observed. 8% 15% 52% Initial Cervical Results Late Initial General and 100% = complete resolution of pain). At the initial and late evaluations, the pain control status were classified on a scale of: 0% to 19% poor, 20% to 49% moderate, 50% to 69% good, and 70% to 100% excellent. The late evaluation was realized at a mean time of 20.37 months. The subjective improvement in pain was additionally classified by the patient in general terms such as: much better, better, unchanged or worse. Moreover, the patients were asked to rate their degree of satisfaction with the treatment outcome. The two questions were: “If you could go back in time, would you like to repeat the procedure?” and “Would you recommend the same procedure to a family member or friend?” Answers were classified as: certainly would repeat/recommend; probably would repeat/recommend; probably would not repeat/recommend; and certainly would not repeat/recommend. Lumbosacral Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 20% 8% Recommend Repeat 64% 2% 22% 58% Recommend 0% 20% 80% Repeat 0% 20% 80% Recommend 7% Repeat 20% 2% 0% 22% 66% 60% 20% 40% Certainly would not 60% 80% Probably would not Probably would 100% Certainly would Figure 3 – Subjective evaluation of the results. Lumbosacral 25% 38% 28% Discussion Cervical General 0% 20% 20% 60% 24% 20% Worse 36% 40% Unchanged 31% 60% Better 80% 100% Much better Figure 1 – Patients’ opinion on improvement of pain (subjective). Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain Silva Junior LFM et al. The use of RF in clinical practice started in the 1950’s, when Rosomoff et al.9 used this technique to induce spinothalamic lesions during chordotomies. At that time, many authors showed interest in its more predictable thermocoagulation effect, especially in the surgical treatment of trigeminal neuralgia and other painful conditions. With the evolution of RF generators and electrodes, this technique became widespread in the neurosurgical armamentarium. Pulsed RF became popular after the published series of Slappendel et al.,10 in 1997, which analyzed two groups of patients with cervicobrachial pain. One group 65
  • 18. Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 was treated using cervical spine RF at 67° C and the other with a maximum of 40° C. The results were similar in both groups. Although it could be interpreted as if RF was similar to a placebo, the researchers found that both groups obtained a clear benefit in pain improvement. With these observations, it was suggested that many major RF effects could be the result of something else rather than thermal neural ablation. In patients with neuropathic pain syndromes, and especially when the target was the dorsal root, conventional RF could induce deafferentation.11 With the advent of pulsed RF, major neural structures could be targeted. Considering the importance of DRG as a major region in pain modulation, some authors have studied its role in interventional treatment. With the advent of pulsed radiofrequency, the question focused on what could influence pain control in a typical radiofrequency procedure besides the thermoablation.12 Early publications suggested that a beneficial effect was also attributable to neural tissue exposure to electrical stimuli and not only to thermal damage. Initial studies in animals and further investigation in human patients presumed a neurobiological phenomenon changing the transmission on pain stimuli, defining pulsed RF as neuromodulatory method.13 Higuchi et al.,14 in 2001, analyzed the results of rats treated with conventional radiofrequency, pulsed radiofrequency or sham applied at the DRG after hemilaminectomy. Immunohistochemical analysis showed an increase of c-Fos immunoreactive neurons on the dorsal root and the spinal cord, especially in superficial laminae (I, II and V). This was found mostly ipsilaterally to the stimulation site and, in a lesser extent, contralaterally, suggesting the occurrence of cellular changes not related to the thermal action itself, but caused by a possible inhibitory activation of interneurons. Van Zundert and Cahana,15 in 2005, also studied rats treated with pulsed radiofrequency after laminectomy and found similar results after seven days. More recently, Podhajsky et al.16 observed some anatomopathologic alterations on the nerve rootlet and in the spinal cord in rats that underwent pulsed or conventional RF on DRG. They showed that in the pulsed RF group, there was no visible histologic lesions under optical microscopy examination. Some subclinical changes such as endoneural edema, fibroblasts activation and collagen deposition were observed, which could be related to the activation of a modulatory system. Another explanation to the analgesic effect of pulsed RF on neuropathic pain is the possible inhibition of neuronal activity, as observed by Cahana et al.,17 in 2003. These authors showed that in cultures of hipoccampal cells, exposure to RF promoted neuronal inhibition at synaptic transmission level. 66 Structural changes in neurons undergoing pulsed radiofrequency seem to be minimal. In 2009, Protasoni et al.18 studied early morphological changes following pulsed radiofrequency under optic and electron microscopy of DRG in order to observe ablative or neuromodulatory signs. Erdine et al.19 researched the effects of pulsed radiofrequency on the axonal ultrastructure of the sciatic nerve. Contrary to what was observed in the sham group, the study showed morphologic and mithocondrial membrane changes, microfilaments and microtubules rupture and rearrangement, mainly in C-fibers than in A-delta and A-beta fibers, within the specimens of the pulsed radiofrequency group. In the present series, the authors used percentage values to evaluate pain intensity instead of analyzing any decrease in visual or numeric scales. This was due to the preference of most of the patients evaluated. Some authors agree that there is a good relationship between the percentage pain reduction and the evaluation using numeric rating scale,20,21 while some papers suggest a more consistent relationship between the percent change in pain intensity and the clinically important changes.22 The first study with clinical use of pulsed radiofrequency was published by Sluijter et al.,23 in 1998. In their prospective, but not controlled study, 60 patients were evaluated after treatment with radiofrequency, 36 pulsed and 24 continuous, with a temperature limit of 42°C. At 6 weeks evaluation, 86% of the patients from the pulsed group and 12% from the continuous group showed improvement of more than 50% using the GPE scale. In another prospective, non-controlled study on pulsed radiofrequency (with 28 patients) published by Shabat et al.,24 no anesthetic test block was done, where the correct root level was determined by clinical examination and imaging exams. In addition to pulsed radiofrequency sessions, patients also underwent other treatments. Three months following the procedure, 82% of patients had improved VAS (visual analogic scale) by more than 30%, and 68% of them had achieved a similar benefit after 1 year. In our study, the cervical subgroup had improvements of more than 50% in 40% of cases in the early evaluation, and 80% in the late evaluation. These results after pulsed radiofrequency were significantly better in cervical than in lumbosacral group. A prospective, randomized, double-blinded study of 23 patients with chronic cervicobrachialgia using pulsed radiofrequency was published by Van Zundert et al.25 In their sample, 11 patients underwent pulsed radiofrequency and 12 were in the sham group. At 3-month-evaluation, 9 patients of the radiofrequency group showed improvements of more than 50%, while in the sham group, only 3 patients. These results were statistically significant (p < 0,05). Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain Silva Junior LFM et al.
  • 19. Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 Van Zundert et al.,26 published another paper on this subject in 2003. It was a retrospective study in chronic single level cervicobrachialgia, with 18 patients. Using ­ the GPE rating scale, 72% of patients experienced improvements of more than 50% in 2 months, 56% maintained this improvement at 3 to 11 months and 33% for periods exceeding one year. The authors conclude, therefore, that treatment with pulsed radiofrequency in the cervical DRG provides satisfactory pain relief in the long term, in most patients with radicular cervicobrachialgia. Chao et al.27 published a study in 2008 of 154 patients with cervical radicular (49 cases) or lumbar (116 cases) pain derived from disc herniation or the failure of pre­vious treatment. In the initial evaluation at 1 week, 53.06% of the cervical group had pain relief exceeding 50%. At 3 months follow-up, 44.83% had improved. In our study, at the lumbosacral spine, 40% of patients improved by more than 50% at initial evaluation and 40% maintained this improvement in late evaluation. Teixeira et al.11 published a retrospective series of 13 patients with radicular pain due to disc herniation. In all cases there was an indication for surgery but the patients were treated with pulsed RF instead. The decision on the root level to be treated was based only on clinical examination and imaging. In this series, 9 patients had motor or sensory deficit related to the root involved. In the evaluation after 1 year, 92% of these patients showed improvement (up to 5 points) in the Pain numerical scale, and surgery was no longer indicated. In all cases, a complete resolution of the initial neurological deficits was observed. In our study, the authors analyzed the degree of satisfaction with the pulsed radiofrequency treatment, as well as the results. Most patients were satisfied, 67% had at least mild improvements, based on a subjective response. It is worth noting that, regardless of the improvement rate, 82% stated that they would undergo the procedure again as initially proposed. Furthermore, 87% of patients said that they would recommend the procedure to a friend or a relative. Further considerations should be made about our study, which cannot be evaluated statistically. The first is that we included the most refractory patients, including some with more than two spine operations. In cervical group patients are usually referenced to Pain Group early in treatment than in lumbosacral. So they suffered less time with the pain and underwent few procedures when compared to lumbosacral. Although we could not evaluate this group of patients separately (due to the small number of cases), based on this data, their outcome seemed to be worse. The study included older patients with spinal stenosis that could not be treated surgically due to clinical issues; most of them had multiple compressions, and Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain Silva Junior LFM et al. the results of such cases were poor and not statistically relevant. In the interview, the authors found that some lumbar level patients were not satisfied with the procedure because of residual low back pain, despite having had a marked improvement in their painful neuropathic symptoms and being advertised of the aim of treatment previously to the procedure. Additionally, it’s not clear that longer radiofrequency exposure leads to better results. Further studies should be undertaken to answer these questions. Conclusion In our study, pulsed radiofrequency was safe, no complications were seen and achieved satisfactory improvement in neuropathic pain. Better results were found in cervical neuropathic pain than in or lumbossacral region. Most patients were satisfied after the treatment and would repeat or recommend the procedure if indicated. Further studies with longer follow up are needed. Disclosures The authors have nothing to disclose. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10(4):287-333. Blyth FM. Chronic pain – is it a public health problem? Pain. 2008;137(3):465-6. Manchikanti L, Singh V, Datta S, Cohen SP, Hirsch JA; American Society of Interventional Pain Physicians. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain. Pain Physician. 2009;12(4):E35-70. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136(3):380-7. Babu MA, Coumans JV, Carter BS, Taylor WR, Kasper EM, Roitberg BZ, et al. 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  • 20. Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 68 Sluijter ME. Radiofrequency: a review of radiofrequency procedures in the lumbar region. Amsterdam: FlivoPress; 2001. Rosomoff HL, Brown CJ, Sheptak P. Percutaneous radiofrequency cervical cordotomy: technique. J Neurosurg. 1965;23(6):639-44. Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ, Geurts JW, Booij LH, Voerman VF, et al. The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in a double blinded randomized study: no difference between 40 degrees C and 67 degrees C treatments. Pain. 1997;73(2):159-63. Teixeira A, Grandinson M, Sluijter ME. Pulsed radiofrequency for radicular pain due to a herniated intervertebral disc – an initial report. Pain Pract. 2005;5(2):111-5. Gallagher RM. Pulsed radiofrequency treatment: what is the evidence of its effectiveness and should it be used in clinical practice? Pain Med. 2006;7(5):408-10. Cahana A, Van Zundert J, Macrea L, van Kleef M, Sluijter M. Pulsed radiofrequency: current clinical and biological literature available. Pain Med. 2006;7(5):411-23. Higuchi Y, Nashold BS Jr, Sluijter M, Cosman E, Pearlstein RD. Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neurons. Neurosurgery. 2002;50(4):850-5. Van Zundert J, Cahana A. Pulsed radiofrequency in chronic pain management: looking for the best use of electrical current. Pain Pract. 2005;5(2):74-6. Podhajsky RJ, Sekiguchi Y, Kikuchi S, Myers RR. The histologic effects of pulsed and continuous radiofrequency lesions at 42 degrees C to rat dorsal root ganglion and sciatic nerve. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(9):1008-13. Cahana A, Vutskits L, Muller D. Acute differential modulation of synaptic transmission and cell survival during exposure to pulsed and continuous radiofrequency energy. J Pain. 2003;4(4):197-202. Protasoni M, Reguzzoni M, Sangiorgi S, Reverberi C, Borsani E, Rodella LF, et al. Pulsed radiofrequency effects on the lumbar ganglion of the rat dorsal root: a morphological light and transmission electron microscopy study at acute stage. Eur Spine J. 2009;18(4):473-8. Erdine S, Bilir A, Cosman ER, Cosman ER Jr. Ultrastructural changes in axons following exposure to pulsed radiofrequency fields. Pain Pract. 2009;9(6):407-17. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB. What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? Pain. 2003;105(1-2):151-7. Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB. Agreement between percentage pain reductions calculated from numeric rating scores of pain intensity and those reported by patients with acute or cancer pain. Pain. 2003;106(3):439-42. Farrar JT, Polomano RC, Berlin JA, Strom BL. A comparison of change in the 0-10 numeric rating scale to a pain relief scale and global medication performance scale in a short-term clinical trial of breakthrough pain intensity. Anesthesiology. 2010;112(6):1464-72. Sluijter ME, Cosman ER, Rittman WB, Van Kleef M. The effects of pulsed radiofrequency fields applied to the dorsal root ganglion: A preliminary report. Pain Clin. 1998;11:109-17. Shabat S, Pevsner Y, Folman Y, Gepstein R. Pulsed radiofrequency in the treatment of patients with chronic neuropathic spinal pain. Minim Invasive Neurosurg. 2006;49(3):147-9. Van Zundert J, Patijn J, Kessels A, Lamé I, van Suijlekom H, van Kleef M. Pulsed radiofrequency adjacent to the cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: a double blind sham controlled randomized clinical trial. Pain. 2007;127(1-2):173-82. Van Zundert J, Lamé IE, de Louw A, Jansen J, Kessels F, Patijn J, et al. Percutaneous pulsed radiofrequency treatment of the cervical dorsal root ganglion in the treatment of chronic cervical pain syndromes: a clinical audit. Neuromodulation. 2003;6(1):6-14. Chao SC, Lee HT, Kao TH, Yang MY, Tsuei YS, Shen CC, et al. Percutaneous pulsed radiofrequency in the treatment of cervical and lumbar radicular pain. Surg Neurol. 2008;70(1):59-65. Correspondence address Luis Fernando Moura da Silva Jr. Rua Jeremias Maciel Perretto, 300, Ecoville 81210-310 – Curitiba, PR, Brazil Phone: +55 41 3028-8580 E-mail: luisfernando@inc-neuro.com.br Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain Silva Junior LFM et al.
  • 21. Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013 Hidrocefalia: relação entre o conhecimento do cuidador e sequelas motoras Débora Moura da Paixão Oliveira1, Carlos Umberto Pereira2, Záira Moura da Paixão Freitas1, Aida Carla Santana de Melo Costa3 Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil. RESUMO Objetivo: Verificar se o conhecimento do cuidador está relacionado ou não à presença de sequelas motoras na criança. Métodos: Estudo descritivo, exploratório, sob abordagem quantitativa, utilizando a técnica da entrevista padronizada, com cuidadores atendidos no ambulatório de um hospital universitário da cidade de Aracaju. Resultados: A amostra foi composta por 54 crianças e seus cuidadores. A média da idade do cuidador foi de 27,3 ± 7 anos, com predomínio absoluto do gênero feminino. O conhecimento foi significativamente maior em cuidadores de crianças com sequelas (P = 0,003). Conclusão: A escolaridade do cuidador foi significativa para maior conhecimento. Cuidadoras de crianças com sequelas motoras apresentam maior conhecimento sobre aspectos importantes da hidrocefalia. PALAVRAS-CHAVE Hidrocefalia, cuidadores, família, criança. ABSTRACT Hydrocephalus: relation to the knowledge of familial caregiver’s and child neuropshycomotors sequels Objective: To verify caregivers’ knowledge about hydrocephalus treatment and complications, as well as verify the relation to the caregiver’s knowledge and the presence of child sequels. Methods: Descriptive and quantitative study, using a standardized interview technique. The survey was performed with caregivers at Aracaju University Hospital. Results: Fifty-four caregivers answered the interview. The mean age was 27.3 ± 7 years, with absolute predominance of females. The education level of the caregiver had a significant effect on the knowledge about complications, surgery and the shunt objectives. The knowledge about complications and surgery was significantly bigger in caregivers of children with sequels (P = 0.003). Conclusion: The education level of the caregiver had a positive correlation to on increased knowledge. Caregivers of children with sequels were related to on increased knowledge about important aspects on hydrocephalus. KEYWORDS Hydrocephalus, caregivers, family, child. 1 Enfermeira, mestre, doutoranda em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil. 2 Neurocirurgião, professor adjunto doutor do Departamento de Medicina da UFS, Aracaju, SE, Brasil. 3 Fisioterapeuta, mestre, doutoranda em Ciências da Saúde na UFS, Aracaju, SE, Brasil.
  • 22. Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013 Introdução A hidrocefalia é uma situação patológica de dilatação dos ventrículos cerebrais por acúmulo excessivo de líquido cefalorraquidiano (LCR) em virtude do desequilíbrio entre a produção e a absorção liquórica.1-3 O tratamento da hidrocefalia consiste em reduzir a quantidade de líquido no cérebro por meio da drenagem do LCR do ventrículo lateral para um compartimento extracraniano, o peritônio ou átrio do coração, a fim de diminuir a pressão intracraniana.4-6 No entanto, alguns autores acreditam que o implante do sistema de derivação ventrículo-peritoneal (DVP), em sua maioria, leva a uma melhora dos sinais e sintomas causados pela hidrocefalia, porém não cura a hidrocefalia e o dano ao tecido cerebral permanece.5,7,8 A literatura menciona que o uso de drenagens liquóricas valvuladas representou grande avanço, com acentuada diminuição da mortalidade e morbidade, contudo a DVP pode resultar em altas taxas de morbidade e mortalidade em consequência do mau funcionamento do sistema.9 O índice de infecção do sistema de drenagem varia entre 2% e 15%, principalmente em razão de problemas frequentes tais como complicações funcionais, não funcionais ou infecciosas.1,7,8,10-14 O nível da gravidade das manifestações clínicas apresentadas pela criança determinará a intensidade de cuidados que deverão ser destinados a ela.15 A criança com hidrocefalia demanda cuidados específicos, com o objetivo de evitar complicações. Alguns cuidados são específicos da equipe de saúde, outros, porém, são realizados no domicílio pelo cuidador.16 Os cuidados realizados por essas famílias têm a finalidade de preservar a vida de seus membros, promovendo o controle da doença e a prevenção das possíveis sequelas.17,18 Dedicar-se ao cuidado demanda, muitas vezes, a execução de tarefas complexas, sendo necessário que o cuidador principal esteja preparado para esse fim.19 É de fundamental importância que a família esteja orientada quanto a possíveis complicações para poder cooperar e orientar as suas crianças a aceitarem as possíveis limitações.16,20 O objetivo do estudo foi verificar se o conhecimento do cuidador está relacionado ou não à presença de sequelas motoras na criança. Metodologia Trata-se de um estudo observacional, descritivo, sob abordagem quantitativa, desenvolvido no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe em Aracaju, Brasil, no período 70 de novembro de 2007 a agosto de 2008. A amostra foi não probabilística, do tipo acidental, composta por 54 crianças com hidrocefalia e seus cuidadores. Para verificar sequela motora, utilizou-se a escala de avaliação do tônus de Durigon, validada no Brasil; ela analisa a reação muscular ao alongamento, variando de 1 a 19 graus, sendo grau 1 para hipotonia, grau 2 para tônus normal e de 3 a 10 graus para aumento progressivo da hipertonia. Esse sistema de avaliação e classificação, adotado por Durigon et al.,21 foi baseado em fundamentos neurofisiológicos associados à observação clínica. Todas as crianças foram avaliadas por exame físico realizado por um neurocirurgião e um fisioterapeuta. Definiu-se a presença de sequelas em crianças com déficit motor, hipotonia ou hipertonia. Com os cuidadores, utilizou-se a técnica de entrevista padronizada, abordando nível educacional dos cuidadores e questões sobre conhecimentos do tratamento e complicações da hidrocefalia. Considerou-se acerto para conhecimento sobre o tratamento a resposta “cirurgia ou implantação de válvula”. Considerou-se acerto para conhecimento sobre complicações a resposta “infecção ou obstrução da válvula”. Neste estudo foi considerado como cuidador principal o cuidador exclusivamente familiar, não remunerado, responsável pelo cuidado domiciliar, que permanece a maior parte do tempo com a criança. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Sergipe, com número de identificação 0126.0.107.000-07. Os cuidadores aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, garantindo os aspectos éticos previstos na Portaria nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. Para análise estatística, foram utilizados os testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher. Resultados A idade das crianças variou de três 2 a 120 meses (média de 33,1 ± 2,3 meses). Todas as crianças (54/54) foram submetidas a tratamento cirúrgico (DVP). O número de cirurgias variou entre uma e sete cirurgias (média de 1,39 ± 1). As sequelas estiveram presentes em 32 crianças (59,3%). Verificou-se que a presença de sequelas esteve significativamente associada (P < 0,01) ao número de cirurgias a que a criança foi submetida (Tabela 1). A idade do cuidador variou entre 18 a 52 anos (média de 27, 3 ± 7 anos). O gênero dos cuidadores foi predominantemente feminino (54/54). Hidrocefalia: conhecimento e sequela motora Oliveira DMP et al.
  • 23. Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013 120,0% Tabela 1 – Proporção de presença de sequelas neuropsicomotoras em relação ao número de cirurgias Sequelas Nº de cirurgias P 2 (N = 10) >3 (N = 7) Sim 17 (45,9%) 8 (80,0%) 7 (100,0%) 32 (59,3%) Não 20 (54,1%) 2 (20,0%) 0 (0%) 22 (40,7%) 100,0% Total 54 Χ2 = 9,311 P < 0,01 80,0% Porcentagem 1 (N = 37) 60,0% 40,0% No que se refere ao grau de instrução, 13 (24,0%) cursaram menos de quatro anos de estudo, 19 (35,0%), entre quatro e oito anos e 18 (33,3%), mais de oito anos de estudo. A análise do conhecimento do cuidador sobre o tratamento da hidrocefalia mostrou que 34 cuidadoras (63,0%) sabem a finalidade da realização da cirurgia e 29 (53,7%) conhecem as complicações cirúrgicas da hidrocefalia. Verificou-se proporção significativa (P = 0,05) de maior conhecimento sobre o tratamento e complicações da hidrocefalia entre as cuidadoras com mais de oito anos de estudo (Figura 1). 100,0% 90,0% 80,0% 20,0% 0,0% Suficiente Insuficiente Conhecimentos Ausências de sequelas Sequelas Figura 2 – Conhecimentos dos cuidadores sobre complicações da hidrocefalia em relação à presença de sequelas motoras na criança. O conhecimento sobre o tratamento da hidrocefalia também foi significativamente maior (P = 0,02) entre 24 (70,6%) cuidadoras de crianças que apresentaram sequelas motoras e menor entre aquelas 8 (40,0%) cujas crianças não apresentaram tal condição (Figura 3). Porcentagem 70,0% 60,0% 120,0% 50,0% 40,0% 100,0% 30,0% 20,0% 0,0% < 4 anos estudo 4 a 8 anos estudo Conhecimento insuficiente > 8 anos estudo Conhecimento suficiente Figura 1 – Conhecimento das cuidadoras sobre complicações da hidrocefalia em relação à escolaridade. Verificou-se maior proporção de conhecimento entre seis cuidadoras cujas crianças foram submetidas a mais de três cirurgias (85,7%), no entanto não houve diferença estatística entre maior conhecimento e número de cirurgias realizadas (P = 0,3). No que se refere à presença de sequelas motoras na criança, observou-se maior conhecimento sobre complicações cirúrgicas entre cuidadoras de crianças com sequelas motoras (P = 0,05). A proporção de complicações foi de 72,4% em crianças cujos cuidadores tiveram conhecimentos suficientes sobre complicações cirúrgicas e de 44,0% em crianças cujos cuidadores apresentaram conhecimentos insuficientes (Figura 2). Hidrocefalia: conhecimento e sequela motora Oliveira DMP et al. Porcentagem 80,0% 10,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Suficiente Conhecimentos Ausência de sequelas Insuficiente Sequelas Figura 3 – Conhecimento dos cuidadores sobre complicações em relação à presença de sequelas motoras na criança. Discussão Os sistemas de derivação ventricular ainda são os procedimentos de escolha para controlar a hidrocefalia. Estima-se que nos Estados Unidos sejam realizadas anualmente cerca de 50.000 cirurgias de derivação 71
  • 24. Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013 ventrículo-peritoneal.14 Entretanto, o índice de infecção do sistema de drenagem tem influência negativa no desenvolvimento intelectual e motor dos pacientes, exercendo grande influência sobre a morbidade, mortalidade e qualidade de vida dos pacientes.4,11,22-24 Estudos demonstraram que ao longo da vida aproximadamente 30% a 40% das crianças operadas vão requerer no mínimo uma revisão da derivação durante o primeiro ano de vida, 15% a 20% necessitarão de várias revisões e 85% necessitarão no mínimo de uma revisão durante os primeiros 10 anos.1,10,25 Todas as crianças da amostra foram submetidas a sistemas DVP. A média do número de cirurgias verificada neste estudo foi compatível com a registrada na literatura. Estudos demonstram uma média de 1,47 a 2,5 procedimentos cirúrgicos por paciente.13,26 Os achados mostraram uma relação significativa entre o número de cirurgias e a presença de sequelas. O número de trocas do sistema devido a complicações é determinante em relação aos distúrbios psicomotores.25 Uma investigação envolvendo 114 crianças portadoras de hidrocefalia congênita e 44 com hidrocefalia associada à mielomeningocele também encontrou uma correlação significativa entre o número de revisões de DVP e a função motora.27 Alguns autores ressaltaram que crianças submetidas a mais de duas cirurgias têm grandes chances de desenvolver complicações.13,25 A proporção de sequelas encontrada na amostra foi maior do que a registrada na literatura. Jucá et al.26 verificaram que 40% das crianças tinham algum grau de retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. O estudo de Kliemann e Rosemberg14 observou distúrbios motores graves em 34,3% de sua amostra. Platenkamp et al.28 encontraram disfunção motora em 30% dos pacientes portadores de hidrocefalia. Na caracterização dos cuidadores em relação ao gênero, observou-se a predominância do gênero feminino. Em todo o mundo, o cuidado leigo é prestado, na maioria das situações, por pessoas com algum grau de parentesco, geralmente do gênero feminino, com proximidade física ou afetiva com o doente.18 É comum afirmar que compete à mulher a tarefa de cuidar da casa, dos filhos ou dos idosos, uma vez que cuidar exige paciência e renúncia. No que se refere ao grau de instrução, observou-se bom índice de alfabetização entre as entrevistadas, porém a escolaridade média localiza-se em maior proporção entre cuidadoras que cursaram de quatro a oito anos de estudo. Os resultados encontrados por outro estudo também demonstram um padrão de escolaridade mínima, semelhante a essa casuística.29 A análise do conhecimento dos cuidadores sobre o tratamento e as complicações cirúrgicas da hidrocefalia mostrou que existe bom conhecimento sobre esses aspectos. O conhecimento foi maior entre cuidadoras 72 que cursaram mais de oito anos de estudo. Outros estudos observaram que o nível de escolaridade foi significativamente associado com altos níveis de conhecimento.29,30 Cuidadores com maior conhecimento sobre complicações da derivação poderiam reconhecer mais facilmente a falha da derivação do que aqueles que não tiveram conhecimento bastante.31 O conhecimento dessa amostra sobre as complicações da hidrocefalia demonstrou maior conhecimento entre cuidadoras de crianças com sequelas motoras. O estudo corrobora os achados de Yilmaz et al.,31 que observaram que o conhecimento foi maior entre os pais cujas crianças apresentaram alguma complicação. Os autores observaram, ainda, que o conhecimento de sinais e sintomas da hidrocefalia foi maior entre os pais cujas crianças foram submetidas a revisões frequentes. Quando se relacionou o conhecimento sobre a finalidade da cirurgia com o número de cirurgias a que a criança foi submetida, apesar da maior proporção de conhecimento entre as cuidadoras cujas crianças foram submetidas a mais de três cirurgias, não houve diferença estatística entre maior conhecimento e número de cirurgias realizadas. Esses resultados diferem dos achados de Kirk et al.,15 que realizaram uma investigação com pais de crianças portadoras de hidrocefalia utilizando pré-teste e um pós-teste realizado duas a três semanas após a cirurgia. O resultado revelou uma mudança estatística significativa nas contagens do pré e do pós-teste para os pais cujas crianças tinham sido submetidas à cirurgia de derivação, demonstrando maior conhecimento após a realização da cirurgia. Este estudo observou cuidadoras com pouca escolaridade, prestando cuidados a crianças com hidrocefalia, entretanto, apesar da baixa escolaridade, se observou maior conhecimento sobre complicações cirúrgicas e tratamento da hidrocefalia entre cuidadoras de crianças com sequelas motoras. O estudo chama a atenção para a importância das orientações fornecidas aos cuidadores. Outros estudos podem ser realizados a fim de investigar se o conhecimento dos cuidadores está associado ou não a sequelas e fontes de informação dos cuidadores. Conclusão A presença de sequelas motoras esteve significativamente associada ao número de cirurgias a que a criança foi submetida. A escolaridade do cuidador teve efeito significativo para maior conhecimento sobre tratamento e complicações cirúrgicas da hidrocefalia. Hidrocefalia: conhecimento e sequela motora Oliveira DMP et al.
  • 25. Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013 Cuidadoras de crianças com sequelas motoras apresentam maior conhecimento sobre o tratamento e complicações cirúrgicas do que aquelas que não apresentaram tal condição. 17. 18. 19. Conflito de interesses 20. Os autores declaram não haver conflito de interesses na realização deste trabalho. 21. 22. Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. de Aquino HB, Carelli EF, Borges Neto AG, Pereira CU. Nonfunctional abdominal complications of the distal catheter on the treatment of hydrocephalus: an inflammatory hypothesis? Experience with six cases. Childs Nerv Syst. 2006;22(10):1225-30. Del Bigio MR. Pathophysiologic consequences of hydrocephalus. Neurosurg Clin N Am. 2001;12(4):639-49. Paes N. Hidrocefalia. In: Pereira CU. Neurocirurgia pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 11-7. Duhaime AC. Evaluation and management of shunt infections in children with hydrocephalus. Clin Pediatr (Phila). 2006;45(8):705-13. 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  • 26. Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013 Alterações neuroendócrinas em pacientes com traumatismo cranioencefálico Leonardo de Moura Sousa Júnior1, Iuri Santana Neville1, Djalma Felipe da Silva Menendez1, Malebranche Berardo Carneiro da Cunha Neto2, Rafael Loch Batista2, Eberval Gadelha Figueiredo3, Almir Ferreira de Andrade4, Manoel Jacobsen Teixeira5 Departamento de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, Brasil. RESUMO O traumatismo cranioencefálico (TCE) corresponde a uma das principais causas de morte em adultos jovens. Alguns pacientes com TCE podem ser vítimas de várias alterações hormonais decorrentes do trauma. Algumas são facilmente reconhecíveis, como diabetes insipidus, enquanto outras podem passar despercebidas inicialmente, como a deficiência do hormônio do crescimento (GH). As alterações neuroendócrinas após a ocorrência de trauma podem cursar com deficiências da hipófise anterior, da posterior ou de ambas, acometer apenas um eixo hormonal ou vários e, ainda, ser transitórias ou permanentes. A grande maioria dos pacientes que apresentam disfunção neuroendócrina foi vítima de traumas considerados moderados ou graves pela escala de Glasgow. No entanto, a maioria dos estudos não evidenciou relação entre a gravidade da lesão e a ocorrência de alteração hipofisária pósTCE. As deficiências hipofisárias devem ser tratadas precocemente, uma vez que déficits hormonais hipofisários dificultam a recuperação dos pacientes traumatizados, constituindo-se em fator de pior prognóstico. Apesar da frequência com que ocorrem os TCE, existem poucos estudos a respeito das complicações neuroendócrinas decorrentes. PALAVRAS-CHAVE Traumatismos craniocerebrais, hipófise, hipopituitarismo. ABSTRACT Neuroendocrine disorders in traumatic brain injury patients Traumatic brain injury (TBI) is one of the main causes of death in young adults. Some cases of TBI could lead to the development of easily recognizable diabetes insipidus. In other cases it can lead to alterations in the endocrine axis that are more difficult to notice at the beginning and that can occur together with other hormone deficiencies. The majority of patients with neuroendrocrine dysfunction were TBI victims with a Glasgow Coma Scale scores of 3-13 (moderate and severe trauma). However, previous studies did not show correlationships between the severity of injury and pan-hypopituitarism after TBI. The pituitary disorders have to be treated as soon as possible because it makes the recovery of TBI patients more difficult and lead to a worse prognosis. Despite the number of studies about TBI, actually there are only a few studies concerning the secondary neuroendocrine complications. KEYWORDS Craniocerebral trauma, pituitary gland, hypopituitarism. 1 Médico-residente de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 2 Médico neuroendocrinologista do Departamento de Neurocirurgia do Instituto de Psiquiatria (IPq) da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 3 Supervisor da Divisão de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 4 Diretor técnico do Pronto-Socorro de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 5 Professor titular do Departamento de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
  • 27. Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013 Introdução O traumatismo cranioencefálico (TCE) corresponde a uma das principais causas de morte em adultos jovens. É caracterizado por qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do crânio e/ ou estruturas internas.1-3 O TCE ocorre mais frequentemente em indivíduos entre 15 e 24 anos, em crianças com menos de 5 anos; homens apresentam risco duas vezes maior do que mulheres. A glândula hipófise, por sua localização anatômica, pode ser facilmente atingida em casos de TCE, especialmente nos casos mais graves. Essa glândula possui aproximadamente 1 cm de diâmetro e pesa cerca de 1 g. Situa-se na sela turca, na base do cérebro, e conecta-se ao hipotálamo pelo pedículo ou haste hipofisária. Pode ser dividida em adeno-hipófise, ou hipófise anterior, e neuro-hipófise, ou hipófise posterior. A anterior deriva-se de uma invaginação embrionária do epitélio faríngeo, enquanto a posterior origina-se de uma protuberância do tecido neural hipotalâmico.4 • A hipófise anterior possui diferentes tipos de células, que são especializadas em sintetizar hormônios específicos: • Somatrotofos  hormônio do crescimento humano (GH) • Corticocotrofos  adrenocorticotropina (ACTH) • Tireotrofos  hormônio tireoestimulante (TSH) • Gonadotrofos  hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH) • Lactrotofos  prolactina (PRL) Cerca de 30% a 40% das células da hipófise anterior são constituídas de somatrotofos, enquanto 20%, de corticotrofos. Os outros tipos de células constituem, cada um, cerca de 3% a 5% do total. A hipófise anterior possui grande quantidade de sinusoides entre as células glandulares. O sangue que penetra nesses sinusoides passa inicialmente na parte inferior do hipotálamo e mantém seu trajeto para a adeno-hipófise por meio de pequenos vasos porta-hipotalâmico-hipofisários. Por meio desse sistema, hormônios hipotalâmicos influenciam a secreção dos hormônios hipofisários, seja estimulando ou inibindo sua liberação. • Hormônio de liberação de tireotropina (TRH): promove liberação do hormônio tireoestimulante. • Hormônio de liberação de corticotropina (CRH): promove liberação de corticotropina. • Hormônio de liberação do hormônio do crescimento (GHRH): promove liberação do hormônio do crescimento. • Hormônio de inibição do hormônio do crescimento (GHIH), também denominado Alterações neuroendócrinas em TCE Sousa Júnior LM et al. somatostatina: inibe a liberação do hormônio do crescimento. • Hormônio de liberação das gonadrotopinas (GnRH): promove a liberação dos hormônios gonadrotópicos – LH e FSH. • Hormônio de inibição de prolactina (PIH): inibe a secreção da prolactina. A localização anatômica da glândula hipófise colabora para a sua predisposição ao trauma. Entre os mecanismos de lesão hipofisária, podem ser citados: compressão da glândula e/ou edema com compressão dos núcleos hipotalâmicos, fratura craniana com lesão concomitante das estruturas adjacentes, hemorragias, aumento da pressão intracraniana, hipóxia ou lesões diretas ao hipotálamo, haste hipofisária ou hipófise. Assim sendo, dependendo da agressão, os vasos do sistema porta-hipotalâmico-hipofisário podem ser afetados, causando isquemia da adeno-hipófise. Também pode ser observada hiperprolactinemia, já que as lesões traumáticas podem acometer a contrarregulação desse hormônio, produzida pela secreção hipotalâmica de dopamina.5 Apesar da frequência com que ocorrem os TCE, existem poucos estudos a respeito das complicações neuroendócrinas secundárias. Assim sendo, procuramos revisar dados publicados a respeito da ocorrência de alterações neuroendócrinas em pacientes vítimas de TCE. Metodologia Este artigo constituiu-se de revisão de literatura sobre distúrbios neuroendócrinos em pacientes com TCE. Foram revisados estudos disponíveis sobre esse tema publicados até janeiro de 2012. Resultados Foram revisadas 22 publicações relacionadas à temática estudada, as quais identificaram a presença de disfunção neuroendócrina em pacientes vítimas de TCE. No entanto, verificamos grande variação entre os trabalhos sobre a prevalência dessas alterações. Alguns estudos encontraram prevalência de até 100% de alterações do eixo gonadal, enquanto outros evidenciaram apenas 42% de alteração neuroendócrina. Estudos de autópsia mostraram que até 86% dos pacientes que morrem agudamente por TCE apresentam 75
  • 28. Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013 evidências de lesões hemorrágicas no hipotálamo, na hipófise ou na haste hipofisária. No entanto, a metodologia para se identificarem as disfunções hormonais pós-TCE foram muito discrepantes entre os estudos, o que pode explicar, ao menos em parte, as diferentes prevalências encontradas. Discussão O TCE corresponde a uma das principais causas de morte em adultos jovens. Sabe-se, no entanto, que a real incidência de traumatismos é subestimada, tanto pela não assistência médica aos casos leves quanto pela evolução desfavorável dos traumatismos severos antes mesmo do socorro médico. Pacientes com TCE podem ser estratificados em níveis de gravidade segundo alguns critérios. TCE leve: pacientes admitidos com nível de consciência de 13 a 15 pontos na ECG. A incidência do TCE leve gira em torno de 300.000 casos novos por ano nos Estados Unidos, sendo ainda considerado um número subestimado, e tais pacientes permanecem internados de 52% a 72%. TCE grave: pacientes admitidos com nível de cons­ ciência de 3 a 9 pontos na ECG após 6 horas do TCE.1-3 Boa parte dos pacientes com TCE moderado/grave, após medidas iniciais, pode ser vítima de fatores agravantes que inicialmente podem passar despercebidas como relato de deficiências hormonais em variadas combinações. Tanto deficiências neuro-hipofisárias quanto adeno-hipofisárias podem estar presentes, e o tempo decorrente entre o TCE e suas repercussões clínicas pode ser bem variado. Algumas deficiências hormonais permanecem anos sem serem reconhecidas. O profissional de saúde deve estar atento a tal condição, pois não raramente nem o paciente se recorda mais do evento traumático prévio, e cuidadosa anamnese pode recuperar essa importante informação. O hipopituitarismo pode ser subclínico, sendo apenas diagnosticado após exames hormonais, ou apresentar sintomas como amenorreia, infertilidade, disfunções eréteis, astenia, alterações psíquicas, intolerância ao frio (devida ao hipotireoidismo central), hipotensão (devida ao hipocortisolismo central) e galactorreia (devida à hiperprolactinemia).6,7 O estado de coma dificulta o diagnóstico pós-traumático, e muitos médicos associam as deficiências pós-traumáticas a síndromes pós-concussionais. No entanto, deficiências dos hormônios adrenais, bem como dos hormônios tireoidianos, contribuem para o estado comatoso. Em geral, as primeiras deficiências hormonais a surgirem nos casos de hipopituitarismo pós-TCE são as do 76 GH e das gonadotropinas, provavelmente decorrentes da posição anatômica das células somatotrópicas e gonadotrópicas na hipófise e sua relação com a vascularização, que pode ser facilmente afetada logo após o trauma. Segundo Benvenga et al.,6 o eixo gonadotrófico é o mais acometido pelo trauma: quase 100% dos casos apresentaram deficiências de FSH e LH. Deficiências de TSH e ACTH estavam presentes em quase 50% dos casos. As deficiências de GH (refletidas na diminuição de IGF-1) e PRL estavam presentes em aproximadamente 23% dos casos. A criança possui maior propensão ao TCE comparada aos adultos, em razão de suas características anatômicas: maior relação cabeça-corpo e menor espessura do crânio, por exemplo.8 Também existem poucos trabalhos a respeito de alterações neuroendócrinas em crianças vítimas de TCE. Niederland et al.9 publicaram um estudo com 26 crianças (17 meninos e 9 meninas) vítimas de TCE, submetidas a testes de estímulos hormonais para avaliação de suas funções hipofisárias, por um período de três anos após o evento traumático. O trabalho revelou que 23/26 pacientes não apresentavam sequelas neurológicas, porém 60% das crianças avaliadas apresentaram alguma deficiência neuroendócrina.8-10 Tanriverdi et al.11 verificaram que nas dosagens imediatas pós-trauma, em 41,6% dos pacientes ocorreram deficiência gonadotrófica (LH e FSH), em 20,4%, deficiência de GH, em 12% encontram-se níveis elevados de prolactina, em 9,8%, deficiência de ACTH, em 5,8%, deficiência de TSH, enquanto 51,9% apresentaram a síndrome do T3 baixo (T4 livre normal e níveis baixos de T3 livre). Descreveu-se uma correlação positiva entre os níveis de testosterona livre e os valores da escala de coma de Glasgow, enquanto os níveis de prolactina foram negativamente relacionados à mesma escala. Numa avaliação 12 meses após o trauma cranioencefálico, os mesmos autores relatam que 32,7% dos pacientes apresentaram deficiência somatotrófica (níveis séricos de hormônio de crescimento menores ou iguais a 10 mg/l), testados pela administração de GHRH (fator liberador de hormônio de crescimento) e GHRP-6 (peptídeo liberador de hormônio de crescimento). A deficiência corticotrófica foi encontrada em 25% dos pacientes com níveis basais de cortisol abaixo de 7 mg/dl. A deficiência gonadotrófica foi observada em 7,7% dos pacientes e foi associada à moderada hiperprolactinemia. Sob estímulo de TRH (fator hipotalâmico liberador de TSH), 5,8% dos pacientes não responderam ao teste, sendo considerados deficientes em TSH. Após um ano de evolução, os pacientes avaliados por Tanriverdi et al.11 não apresentaram alterações significativas nos eixos corticotrófico e somatotrófico comparados aos dados obtidos pós-trauma, e o eixo gonadotrófico mostrou recuperação. Alterações neuroendócrinas em TCE Sousa Júnior LM et al.