Brazilian Neurosurgery — Vol 33, No 3

Arquivos Brasileiros
de NEUROCIRURGIA
Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa
ISSN 0103-5355
Volume 33 | Número 3 | 2014
brazilian
neurosurgery

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Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa
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Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq
Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85.
Capítulo de livro
Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management
of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In:
Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical
techniques. 3rd ed. Philadelphia:WB Saunders; 1995. p. 1071-86.
Livro considerado como todo (quando não há colaboradores
de capítulos)
Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc
Publishers; 1973.

Tese e dissertação
Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos
relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995.
Anais e outras publicações de congressos
Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF,
Pimenta CAM, Shibata MK, editores.Arquivos do 7º Congresso
Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-
22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.
Artigo disponível em formato eletrônico
International Committee of Medial Journal Editors. Uniform
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Writing and editing for biomedical publication. Updated October
2007. Disponível em: http://www.icmje.org.Acessado em: 2008
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ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários
sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém
indicado pela Junta Editorial.

165 Fatores relacionados ao prognóstico de vítimas de traumatismo
cranioencefálico: uma revisão bibliográfica
Factors associated with prognosis of traumatic brain injury: a literature review
Aline Silva Jerônimo, Sheila Cristiane Evangelista Creôncio, Denise Cavalcanti, José Carlos de Moura,
Ricardo Argenton Ramos,Alcieros Martins da Paz
170 Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidade: técnica
minimamente invasiva no cone medular
Selective dorsal rhizotomy (SDR) for spasticity: minimally invasive technique at conus medullaris
Andre Kiss, Tamara Rodrigues Pato Salles, Haydee Cristina Freitas de Morais, Julio Aguiar Junior, Rafael Morais Kiss
176 Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections: five cases and a literature review
Dissecções hemorrágicas intracranianas distais (corticais): cinco casos e revisão da literatura
Carlos Michel Albuquerque Peres, Rene Anxionnat, Serge Bracard
186 O custo da neurocirurgia no Sistema Único de Saúde no Hospital de Base de São José do Rio Preto
The cost of neurosurgery in Public Health System in Hospital Base of São Jose do Rio Preto
Gustavo Botelho Sampaio, Dionei Freitas de Moraes, Lucas Crociati Meguins, Rodrigo Antônio Rocha da Cruz Adry,
Pabula Verusca Campos Sampaio
192 Three years with a knife stuck in the brain
Três anos com uma faca cravada no encéfalo
Luiz Coutinho Dias Filho, Alex Caetano de Barros, Marina Félix da Mota
197 Carcinoma de osso temporal sem foco metastático primário: relato de caso e revisão de literatura
Carcinoma temporal bone unfocused metastatic primary: case report and literature review
Marcelo Lemos Vieira da Cunha, Clézio Alex Onuki Castro, Matheus Lemos Vieira da Cunha, Daiana Paola Perin
202 Descrição da técnica cirúrgica minimamente invasiva vídeo totalmente
endoscópica interlaminar para tratamento de hérnia de disco lombar
Description of minimally invasive surgical techniques full-videoendoscopic
interlaminar for treatment of herniation lumbar disc
Marco Aurélio Moscatelli Alvarenga, Antônio Augusto Roth Vargas, Marcelo Senna Xavier de Lima, Paulo Roland Kaleff
207 Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome after bilateral deep brain
stimulation surgery: case report in a Brazilian man
Síndrome de hiperpirexia associada ao parkinsonismo após cirurgia de
estimulação cerebral profunda: relato de caso em um homem brasileiro
Carlos Eduardo Dall’aglio Rocha, Fábio de Nazaré Oliveira, Sebastião Carlos da Silva Junior, Lucas Crociati Meguins
210 Spinous process fractures after chiropractic massage in a previously healthy subject
Fratura de processo espinhoso após terapia quiroprática em um indivíduo previamente saudável
Ricardo Vieira Botelho, Matheus Fernandes de Oliveira, Ulysses Oliveira Sousa, José Marcus Rotta
Volume 33 | Número 3 | 2014

213 Devemos monitorar a pressão intracraniana de pacientes com TCE grave Marshall II?
Should we monitor ICP in severe brain trauma injury Marshall II patients?
Bernardo Drummond Braga, João Batista Rezende-Neto, Marcelo Magaldi Oliveira, Geraldo Vitor Cardoso Bicalho,
Gustavo Zola Santiago, Ariana Costa Cadurin, Diego José Fernandes, Oliver Vilela Gomes, Rodrigo Moreira Faleiro
219 Hemorragia intracerebral supratentorial espontânea: aspectos
determinantes para melhor prognóstico funcional
Spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: determining
aspects for better functional prognosis
João Flávio Daniel Zullo, Yvens Barbosa Fernandes
225 Pacientes com traumatismo cranioencefálico tratados cirurgicamente no serviço
de neurocirurgia do Hospital de Base do Distrito Federal (Brasília-Brasil)
Patients with brain injury surgically treated in neurosurgery service
at Hospital de Base do Distrito Federal (Brasilia, Brazil)
Cléciton Braga Tavares, Emerson Brandão Sousa, Igor Brenno Campbell Borges,
Francisca das Chagas Sheyla Almeida Gomes Braga
233 Característica clínica e topográfica do glioma maligno em adolescente
– Influência do tratamento intranasal com álcool perílico
Clinical and topographic characteristics of primary glioma in youth –
Influence the response to perillyl alcohol treatment
Caroline Mafra de Carvalho Marques, Davi da Silva Santos, Roberto Fabri Ferreira, Júlio Thomé Silva, Jose Alberto Landeiro,
Clóvis Orlando da Fonseca, Thereza Quirico-Santos
240 Amyloidosis presenting as multiple vertebral fractures
Apresentação de amiloidose com múltiplas fraturas vertebrais
Ricardo Vieira Botelho, Matheus Fernandes de Oliveira, José Marcus Rotta
244 Erythropoietin in vasospasm. From bench to bedside?
Eritropoietina no vasoespasmo. Da bancada do laboratório para a beira do leito?
Leonardo Christiaan Welling, Mariana Schumacher Welling, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira
250 Fratura de côndilos occipitais
Occipital condyles fractures
Daniella Brito Rodrigues, Alzira Leite Gomes, Karlyne Palhares Brum, Márcia Priscila de Oliveira Barbosa,
Bruno Tiago Barbosa Maia, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira
258 Fraturas osteoporóticas da coluna vertebral
Osteoporotic fractures spine
João Welberthon Matos Queiroz, Paula Camila Alves de Assis Pereira, Eberval Gadelha Figueiredo
266 Revascularização cerebral na doença de moyamoya
Cerebral revascularization in moyamoya disease
Carlos Rafael Silva, Juan Antonio Castro-Flores, Carlos Eduardo Roelke, Milton Hikaru Toita, Rodrigo Becco Souza,
Ulisses Prado Aguiar, Vítor Barbosa, Guilherme Brasileiro Aguiar, Mario Conti, José Carlos Veiga

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Arq Bras Neurocir 33(3): 165-9, 2014
Fatores relacionados ao
prognóstico de vítimas de
traumatismo cranioencefálico:
uma revisão bibliográfica
Aline Silva Jerônimo1
, Sheila Cristiane Evangelista Creôncio2
, Denise Cavalcanti3
,
José Carlos de Moura4
, Ricardo Argenton Ramos4
, Alcieros Martins da Paz5
Universidade Federal do Vale do Francisco, Petrolina, PE, Brasil.
RESUMO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma agressão traumática ao cérebro, em consequência de um
trauma externo, resultando em alterações cerebrais momentâneas ou permanentes e comprometimento
das habilidades cognitivas ou físicas. O presente artigo tem como objetivo apresentar uma revisão
bibliográfica sobre os fatores relacionados ao prognóstico de vítimas de TCE. O estudo compreende um
levantamento bibliográfico para o conhecimento e melhor abordagem sobre o tema, possibilitando uma
reflexão sobre esses fatores. Com base na literatura e análise dos estudos, evidenciou-se que a baixa
pontuação na Escala de Coma de Glasgow tem sido um forte indicador de mau prognóstico das vítimas
de TCE. Além disso, a influência de fatores como gravidade das lesões, tipo de lesão intracraniana,
idade, hipóxia e hipotensão arterial também se apresentou como determinante sobre a evolução dos
pacientes e esteve relacionada ao prognóstico de vítimas de TCE. Podemos observar que nos últimos
anos se têm aprofundado os estudos no intuito de se buscar os fatores prognósticos para o TCE, e a
identificação desses indicadores tem representado um grande avanço na busca de alternativas para
orientar o tratamento do paciente e se estimar o resultado final.
PALAVRAS-CHAVE
Traumatismos craniocerebrais, prognóstico, morbidade.
ABSTRACT
Factors associated with prognosis of traumatic brain injury: a literature review
Traumatic brain injury is an injury to the brain trauma as a result of external trauma, resulting in momentary
or permanent brain changes and impairment of cognitive abilities or physical functioning. This article
aims at reviewing the literature on the factors related to the prognosis of traumatic brain injury. The study
comprises a literature to the best knowledge and approach to the subject, providing a reflection on these
factors. Based on the literature and analysis of the studies showed that the low score on the Glasgow
Coma Scale has been a strong indicator of poor prognosis of traumatic brain injury. Furthermore, the
influence of factors such as brain injury, severity of injury, type of intracranial injury, age, hypoxia and
hypotension were also presented as determinants of the evolution of patients and were related to the
prognosis of traumatic brain injury. We observed that in recent years has deepened the studies in order
to seek the prognostic factors for traumatic brain injury, where the identification of these indicators
has represented a major breakthrough in the search for alternatives to guide patient treatment and to
estimate the end result.
KEYWORDS
Craniocerebral trauma, prognosis, morbidity.
1 Enfermeira, especialista em Gestão em Saúde, mestranda em Ciências da Saúde e Biológicas pela Universidade Federal do Vale do São Francisco
(Univasf), Petrolina, PE, Brasil.
2 Enfermeira especialista em Urgência, mestranda em Ciências da Saúde e Biológicas pela Univasf, Petrolina, PE, Brasil.
3 Terapeuta ocupacional, mestranda em Ciências da Saúde e Biológicas pela Univasf, Petrolina, PE, Brasil.
4 Professor adjunto da Univasf, Petrolina, PE, Brasil.
5 Cirurgiã-dentista, mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.

166
Introdução
A elevação gradual dos índices de mortalidade por
causadeacidenteseviolênciatornou-seumgraveesério
problema de saúde da população dos países industria-
lizados. O aumento progressivo de vítimas de traumas
mecânicos vem determinando o crescimento dessas
mortes. Os traumas mecânicos atualmente vêm sendo
classificados como a principal causa de óbito e sequelas
na população abaixo de 45 anos de idade.1
Entre os traumas mecânicos, o traumatismo cra-
nioencefálico (TCE) é o principal determinante de
óbitos e sequelas em politraumatizados.2
Traumatismo
cranioencefálico é qualquer agressão traumática ao
cérebro que tenha como consequência lesão anatômica
como fratura de crânio ou lesão do couro cabeludo,
comprometimento funcional das meninges, encéfalo
e seus vasos ou alterações cerebrais momentâneas ou
permanentes, de natureza cognitiva ou de funciona-
mento físico.3
Mais de 1 milhão de pessoas ficaram inválidas em
decorrênciadetraumasmecânicosnoBrasilnosúltimos
10 anos, sendo os principais responsáveis por essas taxas
os acidentes de trânsito. Dependendo da instituição
analisada, o internamento por trauma mecânico pode
chegar a atingir índices acima de 40%, sendo, por isso,
considerado um problema de saúde pública.2-4
No que diz respeito principalmente à sua gravidade,
o TCE pode ocasionar incapacidade ou óbito, mudar
permanentemente as habilidades e suas perspectivas
e modificar a vida de seus familiares, além de deixar
sequelas, despesas indiretas, perdas de anos de vida e de
produtividade, reabilitação, custos das perdas materiais,
entre outros. Entre as principais causas de TCE, podem-
se citar acidentes automobilísticos, atropelamentos,
acidentes ciclísticos e motociclísticos, agressões físicas,
quedas, lesões por arma de fogo, entre outras menos
frequentes.5
A mortalidade dos pacientes vítimas de TCE é bem
expressiva, representando um percentual em torno de
40%; e esse elevado índice não se limita apenas aos paí-
ses desenvolvidos, estando presente em todo o mundo.
No Brasil, em 2008, as regiões Sudeste e Nordeste tive-
ramosmaioresíndicesdemortalidadeporessascausas.4
O sexo mais frequentemente acometido pelo TCE é
o masculino, o que pode ser justificado pelas diferenças
nas situações de riscos aos quais ambos estão envolvi-
dos. Um estudo realizado por Moura et al.,2
no ano de
2011, que compara homens com mulheres, refere uma
proporção de 6,21:1. Relativamente à alta mortalidade
ocasionada pelo TCE, pode-se verificar um número
maior de mortos entre os sujeitos mais velhos. No públi-
co infantil, verifica-se como a principal causa de morte
o TCE, no entanto crianças apresentam mortalidade
menor do que adultos.6
É indispensável destacar que nos últimos anos o
Brasilvemapresentandoumcrescimentoexacerbadona
frotademotocicletas,oquevemresultandoemaumento
crescente no número de acidentes envolvendo esse tipo
de veículo. Em determinadas regiões do país, esse fator
chega a ser a principal etiologia desse evento estudado.2
Revisão de literatura
Nos últimos anos temos visto um crescente avanço
nos estudos relacionados às causas e consequências dos
traumatismos cranioencefálicos. Diversificações para
categorizar a gravidade de um TCE podem ser eviden-
ciadas com frequência na literatura. Apesar de vários es-
tudos publicados acerca do tema, ainda são insuficientes
osestudosrelacionadosaoprognósticodessasvítimas.7-8
Na literatura, vários fatores são relacionados a pior
prognóstico em pacientes vítimas de TCE, e os mais
citados são: pontuação igual ou menor que 8 na Escala
de Coma de Glasgow (ECG) na admissão; idade acima
dos 60 anos; alterações tomográficas evidenciando lesão
axonal difusa ou edema cerebral; pupilas com reflexos
fotomotor abolidos; hipotensão arterial na admissão;
hipertermia e sexo masculino.1
Muñoz-Céspedes et al.,7
em estudo sobre os fatores
relacionados com o prognóstico de vítimas de TCE,
afirmam que a determinação de um prognóstico após
um TCE constitui uma questão importante do ponto
de vista tanto clínico quanto do paciente e da família.
A busca de indicadores relacionados ao prognóstico
de vítimas de TCE é dificultada por causa do grande
númerodevariáveisqueinfluenciamarecuperaçãopós-
-trauma desses pacientes.8
Fatores como consequências
pós-trauma, índices de gravidade, indicadores neuro-
lógicos, fatores pré-mórbidos, observações clínicas,
medidas fisiológicas e dados radiológicos e laboratoriais
são elementos de investigação para se estabelecerem in-
dicadores seguros que permitam chegar ao prognóstico
em médio e longo prazo de uma vítima de trauma.7-8
Para Oliveira et al.,9
a predição do prognóstico é
um dos principais problemas associados ao TCE grave.
Cambier et al.10
afirmam que o prognóstico do paciente
vítima de TCE depende dos aspectos anatomoclínicos e
evolutivos do trauma, dentre os quais podemos destacar
as concussões cerebrais, as contusões cerebrais e os
hematomas intracranianos, subdivididos em hematoma
extradural, hematoma subdural e hematoma intracere-
bral. Esses autores afirmam, ainda, que as sequelas se
apresentam com mais frequência após traumatismos
graves, definidos por um escore inferior a 8 na Escala
de Coma de Glasgow, amnésia pós-traumática de mais
de 24 horas, déficits neurológicos, alterações psíquicas,
Fatores relacionados ao prognóstico de vítimas de TCE
Jerônimo AS et al.

167
epilepsia pós-traumática, alterações vasculares, cefa-
leias, vertigens e distúrbios do sono.
Muñoz-Céspedes et al.7
também citam que a natu-
reza, a intensidade, a duração do tratamento e o manejo
desses pacientes são condicionados em grande parte
pelo prognóstico dessas vítimas. Esses estudos afirmam,
ainda, que um dos principais fatores que determinam a
evolução desses pacientes são as alterações neuropsico-
lógicas pós-traumáticas, pois condicionam tanto o grau
de independência funcional como o estabelecimento de
relações familiares e sociais satisfatórias.7
Também em relação aos fatores relacionados com
a mortalidade de crianças com TCE grave, a literatura
evidencia a relação de alguns fatores com maior morta-
lidade, tais como hipertensão intracraniana, hipotensão
arterial, hipóxia, hipercapnia, lesões intracranianas e
traumatismos associados ao TCE, servindo como base
paraaprediçãodoprognósticodessasvítimas.11
Ahiper-
tensão intracraniana, a hiperglicemia, os distúrbios de
coagulação sanguínea e algumas lesões intracranianas
também estiveram relacionados com um pior prognós-
tico de crianças com TCE grave.11
Métodos
Para alcançar os objetivos propostos neste estudo,
realizou-se levantamento bibliográfico on-line nas
bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS),
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde (Lilacs) e Scientific Electronic Library Online
(SciELO).
Foram utilizados, para busca dos artigos, os seguin
tes descritores e suas combinações nas línguas portu
guesa e inglesa: “trauma craniano”, “prognóstico” e
“morbidade”.
Os critérios de inclusão definidos para a seleção
dos artigos foram: artigos publicados em português,
artigos na íntegra que retratassem a temática referente
aotemaabordadoequeametodologiaconsentisseobter
evidências sobre a associação dos descritores utilizados,
independentemente do método de pesquisa utilizado, e
artigos publicados e indexados nos referidos bancos de
dados nos últimos dez anos, ou seja, entre os anos de
2002 e 2012. Artigos de anos anteriores foram citados
na medida de sua importância para o tema em questão.
Em seguida, foram selecionadas, criteriosamente,
todas as bibliografias consideradas relevantes e perti-
nentes ao objetivo da pesquisa, que, juntas, somaram
informações necessárias para o desenvolvimento do
tema proposto neste estudo.
A análise dos estudos selecionados, em relação ao
delineamento de pesquisa, possibilitou observar, des-
crever e classificar os dados, com o intuito de reunir
o conhecimento produzido sobre o tema explorado
na revisão. Após leitura atenta e minuciosa de cada
material, as informações colhidas foram analisadas e
discutidas no trabalho.
Resultados
Após análise e revisão da literatura sobre os fatores
que influenciaram a evolução de pacientes com TCE,
foi demonstrado nos estudos abordados que a gravidade
clínico-neurológica inicial, medida por meio da ECG,
tem a maior influência significativa na evolução dos pa-
cientes, evidenciando que a manifestação clínica inicial
aponta a gravidade das lesões primárias e secundárias
associadas ao TCE.4
Assim como a ECG, diversos outros fatores como a
suscetibilidade do cérebro à lesão, extensão e gravidade
das lesões, presença de lesões globais ou focais, lesões
associadas e resposta inicial ao tratamento também
foram citados como úteis para determinar a evolução
dos casos de vítimas de TCE.3,7-9,11-14
As sequelas neurológicas graves nos pacientes que
se recuperam de um TCE também podem determinar
uma qualidade de vida muito prejudicada. Em estudo de
Dantas Filho et al.,12
a presença de hipóxia nos pacientes
na sua admissão também exerceu influência bastante
significativa, pois foi indicativa de mau prognóstico,
visto que 40% desses pacientes evoluíram a óbito. Os
episódios de hipóxia e hipotensão, quando verificados
na admissão hospitalar, também foram fatores que se
inseriram na tentativa de determinar mais precisamente
o prognóstico de pacientes vítimas de TCE.1,9,12
Os fatores relacionados à idade também foram um
tema abordado na literatura com frequência. Apesar de
a idade avançada ser descrita como variável indepen-
dente associada a um pior prognóstico e da tradicional
expectativa de melhor evolução entre os mais jovens e
de pior evolução entre os mais velhos, estudos ainda
são discordantes em relação à influência desse fator no
prognóstico de pacientes vítimas de TCE.1,4,7,8,12
Por outro lado, as observações de Melo et al.1
corro-
boram as de Dantas Filho et al.,12
quando estes últimos
relatam em seu estudo o fato de pacientes com maior
faixa etária não sobreviverem tempo suficiente para
receber atendimento médico, sendo atendidos apenas
os pacientes com TCE sobreviventes.
A presença de febre durante a internação hospitalar
também foi citada como relacionada a pior prognósti-
co.1
Nesses casos, a febre apresentou significado maior
como fator preditivo de morbidade e letalidade entre
os pacientes.1
Jerônimo AS et al.

168
Outros fatores também foram citados nos estudos
analisados como relacionados a pior prognóstico nas ví-
timas de TCE e a maiores taxas de letalidade. No estudo
de Melo et al.1
e Carvalho et al.,11
achados tomográficos
evidenciando lesão axonal difusa ou edema cerebral,
pupilas sem reflexo fotomotor, pacientes do sexo mas-
culino e acidentes que envolvem meios de transporte
foram fatores que puderam auxiliar na compreensão de
fatores determinantes para o prognóstico dos pacientes
vítimas de TCE.
Outros estudos também citam fatores como comor-
bidades médicas prévias e o tempo das intervenções
clínicas e cirúrgicas como relacionados à determinação
e à evolução dos casos de TCE.7,13,14
Discussão
Vários estudos têm demonstrado que a gravidade
do TCE de acordo com a ECG tem sido usada como
um dos mais importantes preditores no desfecho dessas
vítimas, e a baixa pontuação na ECG foi o principal
fator relacionado com pior prognóstico dos pacientes
vítimas de TCE.1,4,7,9,12
No estudo de Melo et al.,1
realizado por meio da
revisão de prontuários médicos de vítimas de TCE,
foi verificado que pontuação ≤ 8 na ECG na admissão
hospitalar exerceu influência negativa no prognóstico
desses pacientes. Em uma análise com 63 vítimas de
TCE em seguimento ambulatorial entre seis meses e
três anos após o evento traumático, vários estudos têm
demonstradoquegruposdevítimascompontuação8na
ECG apresentam piores consequências pós-traumáticas
quando comparados aos demais.8
Esses resultados confirmam as afirmações de três
outros autores. Em estudo de Sousa8
e Muñoz-Céspedes
et al.,7
os autores afirmam que a recuperação das víti-
mas de TCE tem como fator determinante principal a
gravidade do trauma e das lesões cranianas associadas,
e a avaliação das sequelas tem demonstrado que os
pacientes que tiveram danos encefálicos apresentaram
pior prognóstico tanto em relação à mortalidade quanto
à morbidade. No estudo de Dantas Filho et al.,12
no
qual se investigou a influência de vários fatores sobre a
evolução de pacientes vítimas de TCE, o tipo de lesão
intracranianateveinfluênciaexpressivasobreaevolução
desses pacientes.
Para Macedo3
e Carvalho et al.,11
em estudo com
crianças e adolescentes vítimas de TCE leve e grave,
respectivamente, foi demonstrado que as lesões in-
tracranianas (LIC) são as verdadeiras responsáveis
pelo prognóstico dos pacientes com TCE. O estudo
de Macedo3
também mostra que a maior importância
da ocorrência de sinais e sintomas nas crianças com
TCE leve está em sua possível associação com fratura
de crânio ou LIC, e estas últimas são as verdadeiras
responsáveis pela morbidade e mortalidade resultantes
desse tipo de trauma. Nesse estudo, o autor sugere que as
criançascomfraturadecrânioetomografiacomputado-
rizada de crânio (TCC) inicial sem lesão intracraniana
podem ser acompanhadas no domicílio, sem prejuízo
ao prognóstico. Esse resultado corrobora os de outros
autoresqueconsideramquecriançaseadolescentescom
pontuação na ECG igual a 15, sem déficit neurológico
focal e ausência de LIC na TCC inicial, não precisam
ser internados, ou seja, sem detrimento quanto ao
prognóstico.3,11
No estudo de Dantas Filho et al.,12
a pressão arterial
sistólica abaixo de 90 mmHg e a associação de hipóxia e
hipotensão arterial, quando presentes no momento da
admissão, tiveram influência negativa sobre os pacien-
tes, assim como no estudo de Carvalho et al.,11
em que a
hipóxiaeahipotensãotambémseassociavamaessefato.
Em estudo de Morgado e Rossi4
com pacientes
vítimas de TCE atendidos nas primeiras 12 horas,
observou-se que, com o aumento da idade, também
houve aumento da gravidade do TCE, o que leva a pior
prognóstico dessas vítimas. Esse estudo corrobora o
de outros autores, tais como Muñoz-Céspedes et al.7
e Melo et al.,1
que também afirmam que a maior idade
(pacientesacimade60anos)éumfatorrelacionadocom
pior prognóstico em vítimas de TCE. Sousa8
também
refere que no processo de recuperação após o TCE a
idade exerce efeito deletério. Por outro lado, no estudo
de Dantas Filho et al.,12
a idade e os politraumatismos
isoladamente não exerceram maior risco de agravamen-
to no quadro clínico dos pacientes analisados. Nesse
estudo, a gravidade foi desproporcionalmente menor
entre os mais velhos, e esse fato não exerceu influência
negativa da idade sobre o resultado. Esse autor afirma,
ainda, que a desproporcionalidade entre as faixas etárias
e a distribuição da gravidade têm como provável fator
relacionado a grande incidência de traumas graves, in-
cluindo o TCE, entre a população jovem mais exposta.12
Considerações finais
Nos últimos anos, têm-se aprofundado os estudos
no intuito de se buscarem os fatores prognósticos para
o TCE. A identificação desses indicadores tem repre-
sentado um grande avanço na busca de alternativas
para orientar o tratamento do paciente e estimar o
resultado final.
Com base na literatura analisada, foi evidenciado
que a gravidade inicial medida pela ECG tem sido o
Jerônimo AS et al.

169
instrumento mais usado para avaliação do prognóstico
funcional após o TCE, e uma menor pontuação nessa
escala está relacionada a maior gravidade dos trauma-
tismos cranioencefálicos e, consequentemente, é um
dos principais fatores relacionados a pior prognóstico.
Ainda assim, a presença de lesões cerebrais, a
gravidade das lesões, o tipo de lesão intracraniana,
sequelas neurológicas, tempo de intervenções clínicas
e cirúrgicas, comorbidades médicas, presença de febre,
hipóxia, hipotensão arterial e a associação de hipóxia
e hipotensão arterial também foram fatores determi-
nantes sobre a evolução dos pacientes. Por outro lado,
o politraumatismo não expressou significativamente a
evolução desses pacientes. A faixa etária das vítimas e
sua relação com pior prognóstico foram discordantes
em alguns estudos, e a presença ou ausência de influên-
cia significativa da idade sobre a evolução dos pacientes
vítimas de traumatismo craniano levanta uma impor-
tante e ampla discussão sobre esses casos.
Podemos ressaltar também que o TCE sem sido um
dos principais motivos de procura por atendimento
médico de urgência tanto de adultos quanto de crianças
e adolescentes, podendo levar também a lesões de alta
morbimortalidade.
Em relação aos acidentes que envolvem meios de
transporte, é cada vez mais evidente a imprudência por
parte dos motoristas, a má conservação das rodovias
e também a falta de cuidado por parte dos pedestres,
fatores esses que, somados, implicam uma maior preva-
lência no número de acidentes de trânsito e, consequen-
temente, a prevalência do alto índice de vítimas de TCE.
Assim, esforços maiores devem ser empreendidos
para a prevenção e assistência em todos os níveis de
atendimento, visando minimizar essa problemática,
visto que um prognóstico confiável reflete em benefí-
cios, além de orientação apropriada para o tratamento
e a reabilitação do paciente.
Referências
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Fatores preditivos do prognóstico em vítimas de trauma
cranioencefálico. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(4):1054-7.
2. Moura JC, Rangel BLR, Creôncio SCE, Pernambuco
JRB. Perfil clínico-epidemiológico de traumatismo
cranioencefálico do Hospital de Urgências e Traumas no
município de Petrolina, estado de Pernambuco. Arq Bras
Neurocir. 2011;30(3):99-104.
3. Macedo KC. Características clínicas e epidemiológicas de
crianças e adolescentes com traumatismo cranioencefálico
leve e análise de fatores associados à fratura de crânio
e lesão intracraniana [dissertação]. Belo Horizonte:
Universidade Federal de Minas Gerais; 2006.
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de Glasgow e os achados de imagem de tomografia
computadorizada em pacientes vítimas de traumatismo
cranioencefálico. Radiol Bras. 2011;44(1):35-41.
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Neto ER, Teixeira MJ. Mecanismos de lesão cerebral
no traumatismo cranioencefálico. Rev Assoc Med Bras.
2009;55(1):75-81.
6. Pereira CU, Duarte GC, Santos EAS. Avaliação
epidemiológica do traumatismo cranioencefálico no interior
do estado de Sergipe. Arq Bras Neurocir. 2006;25(1):8-16.
7. Muñoz-Céspedes JM, Lapedriza NP, Valero CP, Ustarroz
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craneoencefálicos. Rev Neurol. 2001;32(4)351-64.
8. Sousa RMC. Fatores de risco para dependência após
trauma cranioencefálico. Acta Paul Enferm. 2005;18(4):354-
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no traumatismo cranioencefálico grave. Rev Bras Ter
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10. Cambier J, Masson M, Dehen H. Neurologia. 11ª ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
11. Carvalho LFA, Affonseca CA, Guerra D, Ferreira AR, Goulart
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12. Dantas Filho VP, Falcão ALB, Sardinha LAC, Facure JJ,
Araújo S, Terzi RGG. Fatores que influenciaram a evolução
de 206 pacientes com traumatismo cranioencefálico grave.
Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(2-A):313-8.
13. Jones Júnior HR. Neurologia de Netter. Porto Alegre:
Artmed; 2006.
14. Alcalde TF, Regner A, Rodrigues Filho EM, Silveira PC,
Grossi GG, Simon D. Ausência de associação entre
polimorfismo do gene da interleucina-1 beta e o prognóstico
de pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. Rev
Bras Ter Intensiva. 2009;21(4):343-8.
Endereço para correspondência
José Carlos de Moura
Rua Joaquim Nabuco, 798, Centro
56304-040 – Petrolina, PE, Brasil
E-mail: jcdemoura@uol.com.br
Jerônimo AS et al.

Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para
espasticidade: técnica minimamente
invasiva no cone medular
Andre Kiss1
, Tamara Rodrigues Pato Salles2
, Haydee Cristina Freitas
de Morais3
, Julio Aguiar Junior4
, Rafael Morais Kiss5
Clínica Neurológica de Joinville, SC, Brasil. Hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria, Joinville, SC, Brasil.
Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), Joinville, SC, Brasil.
RESUMO
A rizotomia dorsal seletiva é um procedimento cirúrgico bem aceito no manejo da espasticidade e
tem como objetivo o alívio desse sintoma em pacientes cuidadosamente selecionados. Neste estudo,
apresentamos o método que utilizamos em nosso serviço para indicação de pacientes, bem como a
técnica cirúrgica e o método de monitorização neurofisiológica intraoperatória utilizado para otimizar
os resultados. Realizamos também uma revisão bibliográfica utilizando os sites de busca da PubMed/
MedLine e Lilacs, com artigos publicados entre os anos de 1965 e 2013. Os descritores utilizados foram:
“rizotomia”, “espasticidade”, “paralisia cerebral” e “monitorização intraoperatória”. Foram selecionados
17 artigos para este estudo.
PALAVRAS-CHAVE
Rizotomia, espasticidade muscular, paralisia cerebral, monitorização intraoperatória.
ABSTRACT
Selective dorsal rhizotomy (SDR) for spasticity: minimally invasive technique at conus
medullaris
Selective dorsal rhizotomy is a well-accepted cirurgic procedure utilized for relieving spasticity in carefully
selected patients. In this work, we present the method we use to indicate the patients, the operative
technique, and the intraoperative monitoring technique used in order to obtain the best results. We also
reviewed the literature through the online databases PubMed/MedLine and Lilacs, with published papers
from 1965 to 2013, descriptors included “rhizotomy”, “spasticity”, “cerebral palsy” and “intraoperative
monitoring”. We selected 17 articles for this study.
KEYWORDS
Rhizotomy, muscle spasticity, cerebral palsy, monitoring intraoperative.
1 Neurocirurgião da Clínica Neurológica e Neurocirúrgica de Joinville, do Hospital Materno Infantil Dr. Jeser Amarante Faria e da Associação
de Assistência à Criança Deficiente (AACD), Joinville, SC, Brasil.
2 Médica fisiatra responsável pela Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), Joinville, SC, Brasil.
3 Médica neurofisiologista da Clínica Neurológica de Joinville e do Neurocentro, Joinville, SC, Brasil.
4 Neurocirurgião do Hospital Municipal São José, Joinville, SC, Brasil.
5 Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), RS, Brasil.

171
Introdução
A espasticidade é um dos distúrbios motores mais
frequentes e incapacitantes observados em indivíduos
com lesão do neurônio motor superior ao longo da via
corticoespinhal. Muitos pacientes, especialmente as
criançascomparalisiacerebral,têmumgrauimportante
de espasticidade, que interfere na função motora e nas
atividades de vida diária.
Seu quadro clínico é caracterizado pelo aumento
do tônus muscular velocidade-dependente e pela exa-
cerbação dos reflexos tendinosos profundos. É impor-
tante lembrar que a espasticidade pode ser agravada
por vários fatores como infecções urinárias, úlceras de
pressão,distensãovisceral,imobilidade,lesõesungueais,
alterações climáticas e fatores emocionais.
Existem, porém, fatores positivos relacionados à
espasticidade como a compensação emocional da per-
da dos movimentos e a prevenção da atrofia muscular
exagerada e da perda de massa óssea.
Dessa forma, o tratamento da espasticidade, quando
necessário, deve ser multifatorial e interdisciplinar, pois
necessita do controle de todos os fatores agravantes e
da colaboração de vários profissionais como médicos,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos,
entre outros.
Uma variedade de opções de tratamento para redu-
zir a espasticidade disfuncional tem sido desenvolvida,
e encontrar o tratamento certo e no tempo certo para
determinado paciente geralmente é um desafio.1
Uma opção bastante eficaz para a redução per-
manente da espasticidade em membros inferiores é a
rizotomia dorsal seletiva (RDS).
A RDS é um procedimento cirúrgico definitivo,
que secciona as raízes dorsais na região do cone me-
dular, em determinados segmentos, visando diminuir
a espasticidade. Como todo procedimento cirúrgico, é
muito importante considerar os custos e os benefícios,
em conjunto com o paciente e a família, de preferência
com apoio psicológico, para procurar garantir uma
expectativa adequada do conjunto familiar e a aderência
aos cuidados e à reabilitação pós-operatória. Lembra-
mos que é de suma importância que o paciente esteja
inserido num ambiente de reabilitação.
Ao se avaliar o paciente para indicar o tratamento
adequado, podemos utilizar várias escalas de avaliação.
As mais utilizadas são:
• Escala Modificada de Ashworth;2
• Escala de Tardieu;3
• Escala de Avaliação de Automatismos Medu-
lares de Lyon Université;4
• Escala de Reflexos Tendinosos;5
• Escalas de Funcionalidade:
– Índice de Barthel;6,7
– Medida de Independência Funcional.8
Seleção de pacientes e indicação
O objetivo funcional da RDS é a redução da hiper-
tonia, proporcionando, assim, condições para melhora
da força muscular e da função motora.
Revisões extensas sobre resultados da RDS mostram
que vários resultados funcionais (mobilidade articular,
força, marcha, posicionamento ao sentar) permanecem
estáveis após vários anos.9
Também se verificam estabi-
lização da subluxação do quadril e redução de procedi-
mentosortopédicosedeaplicaçõesdetoxinabotulínica.10
Para obter o resultado desejado com a cirurgia, o
grande foco de atenção do cirurgião deve ser a seleção
dos pacientes.11
Um bom exame físico deve incluir os seguintes
pontos:
• Observação da postura e posicionamento do
paciente. Este dado, usualmente, traz consigo
informações sobre o potencial motor do pa-
ciente. Deve-se atentar para controle cervical
e de tronco e interação com o meio.
• Avaliação estática e dinâmica do tônus mus-
cular e das amplitudes de movimento articu-
lar: observar a presença de encurtamentos,
retrações musculares, deformidades ósseas,
força muscular, espasticidade, distonia, atetose,
coreia, tremores ou outras discinesias.
• Observação do desempenho em transferências
e trocas posturais (deitar, rolar, sentar e ficar
de pé). Apenas observando, é possível extrair
importantes informações sobre os controles
cervicais e de tronco, movimentações involun-
tárias, tônus muscular dinâmico, entre outros.
• Observação da marcha: solicitar ao paciente
que caminhe com as órteses e meios auxiliares
que utiliza e também sem esses equipamentos.
Muitas vezes, a marcha desencadeia padrões
espásticos específicos como a adução de coxas
e pés equinos.
• Conversar com o paciente e também com o seu
responsável. Isso ajudará a estimar um poten-
cial cognitivo e de colaboração na reabilitação
pós-cirúrgica,alémdeobterinformaçõessobre
de que forma a espasticidade está prejudicando
seu desempenho em determinada função, o
que lhe ajudará a estabelecer os objetivos da
cirurgia.
Nesse contexto, é muito valioso dispor de uma
equipe interdisciplinar, o que dará maior segurança
à indicação cirúrgica. O neurocirurgião, o fisiatra, o
ortopedista, o neuropediatra, o fisioterapeuta, o psicó-
logo e o assistente social são alguns profissionais-chave
nesse processo.
Rizotomia dorsal seletiva (RDS) para espasticidade
Kiss A et al.

172
Os objetivos da cirurgia são individualizados, e o
ideal é que sejam traçados em equipe. Os mais comuns
são:
• Melhorar desempenho de marcha. Atenção
especial deve ser voltada a esse objetivo, pois
é muito comum que o paciente ou cuidador
criem expectativa exagerada em relação à
marcha, visando à cura da doença de base. É
de suma importância que o cirurgião seja claro
e explique seus objetivos para não haver frus-
tação. Quando necessário, o psicólogo pode
ajudar nas orientações pré-cirúrgicas.
• Minimizar riscos de deformidades ortopédicas
futuras. Existem vários estudos que demons-
tram que a RDS diminui o número de cirurgias
ortopédicas corretivas no futuro, bem como
as torna menos invasivas quando ainda são
necessárias.
• Facilitarusodeórtesesdeposicionamentopara
membros inferiores e superiores. A redução da
espasticidade facilita o encaixe do membro às
órteses,evitandolesõeseauxiliandoaindepen-
dência do paciente para colocá-las e retirá-las.
• Facilitar ao cuidador a realização de higiene
perineal e vestuário do paciente. Este item
reflete de forma intensamente positiva na
qualidade de vida do paciente e do cuidador,
pois essas tarefas são realizadas várias vezes
num mesmo dia.
• Melhorar o posicionamento do paciente na ca-
deira de rodas. Com isso, espera-se melhorar o
conforto e diminuir a dor e o risco de escoliose
e as complicações respiratórias associadas a ela.
A revisão da literatura aponta que os grupos que
mais se beneficiam da RDS são pacientes com diparesia
espástica, com bom controle cervical e de tronco e que
apresentam potencial de marcha.
Nesses pacientes citados anteriormente, é possível
visualizareaferirmelhorosbenefícios,poisestesserefle-
tem claramente na melhora do desempenho de marcha.
Existe também outro grupo, com indicação mais
controversa. Nele se encontram os pacientes com te-
traparesia sem potencial de marcha. Apesar de esses
pacientes não apresentarem evolução para marcha,
eles têm bons resultados quanto à melhora do posicio-
namento, do conforto, da higienização e do manuseio
deles por seus cuidadores, o que é difícil de ser medido
de forma fidedigna.
O grupo de pacientes com hemiparesia espástica
também pode ser beneficiado com a rizotomia unila-
teral, objetivando-se a melhora da marcha.
Por não se descreverem bons resultados, recomen-
da-se excluir os pacientes com:
• Componente predominantemente distônico
e atetótico;
• Doenças progressivas ou degenerativas.
O candidato ideal para a RDS, ou seja, aquele que
mais pode se beneficiar com a cirurgia, é uma criança,
com diparesia espástica, entre 4 e 6 anos de idade,
que anda de forma independente, mas com padrão de
marcha anormal.11
Ou seja, quanto melhor o nível de
função motora pré-operatória, maiores serão os ganhos
funcionais pós-operatórios.12
As complicações ocorrem em pequena porcentagem
dos casos operados.13
As mais frequentemente relata-
das na literatura são: broncoespasmo intraoperatório,
pneumonia aspirativa, retenção urinária transitória,
constipação, dores e disestesias em membros inferio-
res, também transitórias. Alguns pacientes podem
apresentar também déficit sensitivo mais intenso (dor,
temperatura e propriocepção), que tende a desaparecer
nos meses seguintes.
Procedimento cirúrgico
A cirurgia tradicional é extensa e, em geral, envolve
laminotomiaosteoplásticadeL1aL5comlaminectomia
de S1 e S2 como proposta por Peacock et al.14
Figura 1 – Representação gráfica da incisão de aproximadamente
5 cm para o acesso ao cone medular.
Kiss A et al.

173
O procedimento cirúrgico que adotamos consiste
em uma abordagem minimamente invasiva que envolve
apenasaexposiçãodoconemedularedoiníciodacauda
equina (Figura 1), como descrito por Park e Johnston.15
Para essa abordagem mínima, é necessária a loca-
lização precisa do cone medular. Para isso realizamos,
no pré-operatório, ressonância magnética (RM) da
região toracolombar, embora alguns autores utilizem
ultrassonografia transoperatória para esse fim.
O paciente é colocado em decúbito ventral após a
colocação dos eletrodos na musculatura dos membros
inferiores e esfíncter anal. É realizada a localização
radioscópica do corpo vertebral correspondente ao
final do cone medular (previamente visualizado pela
RM) e do forame neural de L1. A incisão, em geral de
5 centímetros, é então feita nesse nível.
Para exposição adequada do cone, fazemos a remo-
ção completa de uma lâmina (geralmente L1) e de parte
das lâminas superior e inferior, conforme a necessidade
para boa exposição do cone.
Após a abertura dural e da aracnoide, não usamos
irrigação com soro fisiológico para não interferir no
registro neurofisiológico. Também evitamos ao máximo
a coagulação de qualquer artéria adjacente às raízes ou
ao cone.
Identificamos, então, a raiz L1 no seu forame corres-
pondente. Em seguida, identificamos o final do cone, o
filum terminal e as finas raízes sacrais (S3 a S5), que são
deixadas intactas. Lateralmente a elas, temos S2, que é
mais volumosa.
Com uma leve angulação lateral do microscópio,
conseguimos visualizar facilmente a zona de entrada
das raízes dorsais e sua separação em relação às raízes
ventrais. Após dissecção cuidadosa, inserimos pequena
tira feita de luva com 5 milímetros de largura separando
as raízes ventrais das dorsais de S2 a L2. Para confirma-
ção de que não incluímos nenhuma raiz ventral, nesse
passo realizamos estímulo mecânico com o dissector
(tap test), ou utilizamos estimulação elétrica de baixa
intensidade, e observamos se ocorre resposta muscular
pela eletromiografia (EMG).
Em seguida, realizamos a separação individual das
raízes usando alguns reparos anatômicos e dissecção
meticulosa: L2 dirigindo-se para o seu forame vertebral,
S2 como fascículo único, lateralmente às finas raízes
de S3-S5. A separação precisa das raízes às vezes não é
possível, porém isso não é crítico para a realização da
RDS por esse método, já que nesses pacientes a inerva-
ção motora provém de vários segmentos.
Cada raiz é subdividida, então, em três a cinco par-
tes, que são suspensas por eletrodos (Figura 2) e testadas
separadamente: as radículas com respostas anormais
(graus 3 e 4) são seccionadas, tentando se preservar ao
menos 1/3 de cada raiz posterior. O processo é realiza-
do dessa forma de L2 a S2 bilateralmente. Em seguida,
realizamos a secção de 50% da raiz dorsal de L1, sem
o estudo eletromiográfico, para redução da hipertonia
nos flexores do quadril.15
Avaliação neurofisiológica
intraoperatória
O objetivo da avaliação neurofisiológica durante a
cirurgia é propiciar a seleção das radículas sensitivas
com as respostas mais anormais para secção cirúrgica.
A rizotomia dorsal seletiva (RDS), baseada em
critérios neurofisiológicos, vem sendo cada vez mais
utilizada, com resultados bastante favoráveis.
Durante o procedimento intraoperatório, são reali-
zadas estimulações das divisões das raízes posteriores,
e as respostas são avaliadas e graduadas.
Essa avaliação permite ao neurocirurgião seccionar
as divisões radiculares mais envolvidas na espasticida-
de, otimizando o resultado da cirurgia, com melhora
da função e mínimas alterações sensitivas e motoras.16
A seleção das subdivisões das raízes é baseada na
resposta eletromiográfica à estimulação elétrica (ele-
tromiografia estimulada), seguindo-se critérios que
serão mais bem descritos posteriormente. Os registros
são realizados por meio de eletrodos de agulha de
2,5 cm, colocados em pares, no esfíncter anal e em mais
cinco grupos musculares dos membros inferiores, a
seguir: adutores do quadril, quadríceps, tibial anterior,
isquiotibiais e gastrocnêmio.17
Durante a estimulação, dois eletrodos especialmente
desenhados para rizotomia (com terminações em for-
ma de gancho, para permitir o isolamento da divisão
radicular que se deseja estimular) são posicionados com
uma distância de 5 a 10 mm entre eles. A intensidade
do estímulo vai variando durante o procedimento, mas
Figura 2 – Elevação de raiz dorsal com eletrodos em “L”.
Kiss A et al.

174
tipicamente são necessários entre 10 e 100 mV, com
duração de 0,1 ms.
O primeiro passo da avaliação é determinar o li-
miar (threshold) do músculo inervado pela subdivisão
(rootlet) a ser avaliada.
Apósoneurocirurgiãodividircadaraizposteriorem
três a quatro subdivisões, estas são estimuladas sepa-
radamente, com pulsos isolados (0,5 Hz). As respostas
são captadas pelos eletrodos localizados nos diversos
músculos e registradas na tela do equipamento.
Gradualmente, a intensidade do estímulo é aumen-
tada, até o limiar ser atingido (menor nível de corrente
elétrica necessária para produzir uma resposta no
músculo). Em seguida, estimulação tetânica (train),
com frequência de 50 Hz, com a mesma intensidade
do limiar que foi estabelecido previamente, é aplicada
durante 1 segundo na mesma subdivisão.
A tela de registro é configurada com uma varredura
de 4 ms/divisão para obtenção do limiar e, depois, de
200 ms/divisão para a estimulação tetânica (50 Hz). A
sensibilidade (amplitude) é mantida em 200 uV/divisão
durante ambas as estimulações.
Diversos tipos de respostas têm sido vistos durante
essas estimulações tetânicas, entre eles respostas qua-
dradas, em decremento, em incremento e sustentada.
As respostas são interpretadas de acordo com a dis-
tribuição delas nos vários grupos musculares e, ainda, se
estão presentes unilateral ou bilateralmente. A tabela 1
demonstra as graduações das respostas tetânicas.
As divisões que produzem uma resposta “0” são
deixadas intactas. As que produzem respostas 3+ e 4+
são seccionadas e aquelas com respostas 1+ e 2+ são
geralmente poupadas. Se durante a avaliação apenas
as respostas 1+ e 2+ são detectadas, escolhemos entre
Figura 3 – No sentido horário, exemplos de respostas grau 1+, grau 2+ e grau 4+ (traçados da metade inferior correspondem ao lado direito e
da metade superior, ao lado esquerdo).
Tabela 1 – Critérios para graduar as
respostas eletromiográficas em RDS
Grau Resposta EMG
0 Não sustentada ou resposta simples após
estimulação tetânica. Resposta normal
1+ Resposta sustentada em músculos inervados por meio
dos segmentos estimulados na extremidade ipsilateral
2+ Resposta sustentada em músculos inervados por
meio dos segmentos estimulados e em músculos
de segmentos imediatamente adjacentes
3+ Resposta sustentada em músculos inervados por meio
dos segmentos estimulados, assim como em músculos
inervados por segmentos mais distantes do estimulado
4+ Resposta sustentada em múltiplos segmentos
do membro ipsilateral, atingindo também
músculos do membro contralateral
Kiss A et al.

175
essas respostas as divisões com as respostas mais ativas
para serem seccionadas (Figura 3).
Em geral, entre 25% e 50% das divisões das raízes
são seccionadas (17). A nível sacral, particularmente em
S2, qualquer atividade a nível do esfíncter anal é uma
contraindicação à secção dessa raiz, mesmo se houver
respostas anormais nas extremidades.
Durante a rizotomia dorsal seletiva, a decisão de
seccionar ou poupar as divisões das raízes posteriores
é baseada primariamente no padrão das respostas
eletromiográficas após a estimulação tetânica, porém
alguns aspectos clínicos também devem ser considera-
dos (distribuição e severidade da espasticidade), assim
como o grau funcional do paciente.
Considerações finais
A RDS é uma ferramenta importante para redução
da espasticidade e melhora da função motora em crian-
ças, principalmente quando secundária à paralisia ce-
rebral. Deve ser o passo inicial no tratamento cirúrgico
desses pacientes, seguido de um programa abrangente
de reabilitação e procedimentos ortopédicos.
A equipe interdisciplinar é um grande diferencial na
condução dos casos, facilitando a seleção dos pacien-
tes para as cirurgias, o delineamento dos objetivos, o
preparo pré-operatório e o tratamento pós-operatório.
A cirurgia minimamente invasiva no cone elimina
as desvantagens da cirurgia tradicional (laminectomia
ou laminotomia osteoplástica de L1 a S1), tais como
incisão longa, extensa dissecção muscular, secção de
múltiplas lâminas, risco de lesão das raízes ventrais
durante a dissecção das raízes dorsais, dor pós-opera-
tória significativa.
Evolutivamente, observa-se menor incidência de
dor lombar e deformidades espinhais com a cirurgia
no nível do cone medular.
Conflito de interesses
Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.
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Press; 2003. p. 487-500.
Endereço para correspondência
Andre Kiss
Rua Ex-Combatentes, 125, Saguacu
89221-103 – Joinville, SC, Brasil
Telefone: (47) 9974-6487
E-mail: andrekiss@uol.com.br
Kiss A et al.

Hemorrhagic intracranial distal
(cortical) dissections: five cases
and a literature review
Carlos Michel Albuquerque Peres1
, Rene Anxionnat2
, Serge Bracard3
Serviço de Neurorradiologia Diagnóstica e Terapêutica, Université Lorraine, Nancy, França. Hospital Santa Júlia, Manaus,
AM, Brasil.
ABSTRACT
Objective: To describe and analyze five cases of symptomatic intracranial spontaneous cortical
dissections and a review of the literature relating to this disorder. Method: Retrospective analysis of
patients undergoing investigation for intracranial hemorrhage. Data were compiled from the medical file
and PACS of the Nancy University Hospital. Results: Of 350 patients who underwent investigation for
spontaneous intracranial hemorrhage, five patients (four women) harbored intracranial distal dissections,
with no evidence of infection, trauma, arterial hypertension, vasculitis. The patients age ranged from
35 to 77 years (mean age 50.8 years). No patient presented with a poor grade SAH (Hunt and Hess
grade IV or V). All patients presented with headache. The localization of the vessel abnormality was
equally distributed between the anterior and posterior circulation. All patients, except one, harbored
an aneurysmal sac angiographically detectable. Conclusion: Dissecting aneurysms of the intracranial
distal/cortical arteries are exceedingly rare vascular lesions that produce neurologic symptoms related
to their topography and hemorrhagic or ischemic nature. In the aneurysmal forms, the treatment in an
urgent fashion may be considered if we consider the risk of re-hemorrhage. The first-choice treatment
is coil occlusion of the involved artery at the level of the dissection.
KEYWORDS
Aneurysm dissecting, intracranial hemorrhages, endovascular procedures, embolization therapeutic.
RESUMO
Dissecções hemorrágicas intracranianas distais (corticais): cinco casos e revisão da literatura
Objetivo: Descrever e analisar cinco casos de dissecção intracraniana de artérias distais espontâneas
sintomáticas, com revisão da literatura. Método: Análise retrospectiva dos prontuários e imagens de
tomografia, ressonância e angiografia. Os dados foram compilados do arquivo de imagens eletrônicas
em formato DICOM por meio do sistema PACS do Hospital Universitário de Nancy, França. Resultados:
De 350 pacientes investigados por hemorragia intracraniana espontânea, foram identificados cinco
pacientes (quatro do sexo feminino) com aneurismas intracranianos distais, sendo descartadas as
etiologias habituais (infecção, trauma, hipertensão arterial, vasculite). A média de idade foi de 50,8 anos,
com mínima de 35 e máxima de 77 anos. Nenhum paciente estava com hemorragia de alto grau (Hunt-
Hess grau 4 ou 5). Todos tiveram cefaleia súbita como sintoma inicial. A localização da anormalidade
vascular foi igualmente distribuída entre a circulação anterior e posterior. Todos os pacientes, exceto
um, apresentavam aneurisma angiograficamente detectável. Conclusão: Pequenas hemorragias
intracranianas em vasos corticais são frequentemente encontradas, mas raramente investigadas.
Aneurismas dissecantes das artérias distais/corticais são lesões extremamente raras que produzem
sintomas relacionados a sua topografia e natureza isquêmica ou hemorrágica. A história natural dessas
lesões é pouco conhecida ou documentada. Aneurismas devem ser ocluídos preferencialmente com
micromolas, evitando ressangramento.
PALAVRAS-CHAVE
Aneurisma dissecante, hemorragias intracranianas, procedimentos endovasculares, embolização
terapêutica.
1 Neurocirurgião e neurorradiologista terapêutico do Hospital Santa Júlia, Manaus, AM, Brasil.
2 Neurorradiologista do Serviço de Neurorradiologia do Centro Hospitalar Universitário de Nancy, França.
3 Chefe do Serviço de Neurorradiologia Diagnóstica e Terapêutica do Centro Hospitalar Universitário de Nancy, França.

177
Introduction
Between the causes of cortical hemorrhage, the
distal aneurysms appear as a rare eventuality. When
these aneurysms are encountered, the most common
etiology is infection due to mycotic emboli with secon
dary aneurysm formation. The aneurysm etiology can
be also traumatic or spontaneous dissections, neoplastic
emboli (notably involving atrial myxoma and chorio-
carcinoma). Conceptually, there is still confusion as to
the etiology, clinical, radiological features and treat-
ment of aneurysms arising from one artery unrelated
to branching zones.
Intracranial arteries dissections can cause brain
ischemia and hemorrhage. Arterial dissection consists
of mural tears with subsequent intramural hematoma
formation. They may occur either spontaneously or as
a consequence of traumatism. The treatment is usually
clinical, but in some instances, intervention is indicated.
The endovascular approach is an important tool, allow-
ing specific treatment of the lesion in some cases, but
sacrificing the artery in most cases.
Aneurysms secondary to dissection of the intracra-
nial cerebral arteries tend to occur more proximally,
including within the internal carotid artery, basilar
artery, middle cerebral artery and posterior cerebral
artery. More distal lesions (cortical arteries) have not
been studied separately, to our knowledge.
With the aim of analyzing the clinical and techni-
cal aspects of the endovascular treatment, we studied
retrospectively five patients with highly suggesting
dissecting lesions.
Methods
Patient population
Between 2002 and 2005, the systematical review of
350 cases of intracranial hemorrhage (subarachnoid
or intraparenchimal) treated in the University Central
Hospital of Nancy, France, explored with 2D and 3D
angiography, depicted five cortical dissection compa
tible cases.
The records of these five patients were reviewed. The
factors assessed included clinical history, presentation,
presence of SAH and its severity, aneurysm location,
type of endovascular therapy, radiographically docu-
mented success of therapy, and clinical outcome.
The Research and Ethics Committee of the Pole
of Neurosciences of the University Henri Poincare
(Nancy I) approved the study.
Results
Case reports
Case 1
This 35-year-old 3-month pregnant woman, with
antecedents of multiple sclerosis (stable), presented an
abrupt onset of excruciating headache. The neurological
findings were of meningeal irritation and somnolence,
but no focal deficit. The CT scan showed left fronto-pa-
rietal intraparenchimal and subarachnoid hemorrhage.
Four-vessels angiography showed an aneurysm of the
right angular artery. Clinical and laboratorial investiga-
tion excluded the hypothesis of a mycotic aneurysm.
After stabilization of the medical condition, the patient
was treated by occlusion with coils of the aneurysm sac.
The angiographic control showed the exclusion of the
aneurysm and of the distal angular artery. The patient
madeacompleterecovery,withoutspeechabnormalities
or any other neurological alteration (Figures 1A-D).
Case 2
This 35-year-old man had an abrupt onset of excru-
ciating headache when he raised his 2-year-old nephew.
The neurological findings were only neck stiffness.
Figure 1 – Patient 1. (A) CT scan shows SAH with hematome.
(B) DSA and 3D (C) angiography with a fusiform aneurysm of the
distal left angular artery. Note the stenose of the insular segment
of this artery. (D) Angiographic control after coil occlusion at the
aneurysm level.
A
B
C
D
Hemorrhagic intracranial distal (cortical) dissections
Peres CMA et al.

178
The CT scan revealed ambiens cistern blood. Injec-
tion through the left vertebral artery, during 4-vessels
angiography, showed a small sacular dilatation of the
P2/P3 junction of the left posterior cerebral artery. The
patient was treated conservatively; follow-up angiogra-
phies showed persistence of the occlusion of P3, without
evolution of the little sacular dilatation (Figures 2A-E).
Case 3
This 44-year-old woman presented two episodes
headache with right central facial palsy, with sponta
neous resolution. The CT scan showed a centimetric
left frontal hyperdense lesion. The MRI revealed a small
cortical frontal lobe hematome. Four-vessel angiogra-
phy showed stenosis of the left precentral artery. The
patient was treated conservatively, and an angiographic
control after one week and after eight months showed
persistence of the occlusion of the precentral artery,
without aneurysmal evolution, with vascularization of
the affected territory by the cortico-pial anastomosis
(Figures 3A-E).
Case 4
This 77-year-old woman sustained a massive sub-
arachnoid hemorrhage and a cerebellar hematome
caused by an aneurysm of the right postero-inferior
cerebellar artery (PICA). The clinical findings were
initially of an excruciating headache with loss of con-
sciousness and nuchal rigidity. Angiography revealed a
Figure 2 – Patient 2. (A) First day MRI with a tectal/cisternal
left hematome with (B) correspondent occlusion of the P3
segment of the left posterior cerebral artery (3D-TOF MRI). The
angiography made in the same day (C) confirms the occlusion.
Follow-up angiography in the 18th
day (D) depicts a discreet
repermeabilization over a short segment of P3. 3D-TOF MRI
after 3 months (E) shows persistence of the P3 occlusion, without
aneurysmal development.
A
A
C
B
D
E
C
B
D
E
Figure 3 – Patient 3. (A) First day MRI with a little cortical
frontal hematome. Left carotid oblique view DSA (B) and 3D
DSA (C) in the same day shows a fusiform dilatation preceded
by a zone of stenosis of the left precentral artery. Follow-up
angiography after 8 months shows occlusion of the artery (D,E).
Peres CMA et al.

179
distal PICA aneurysm. The treatment was made in an
urgent fashion, with coil occlusion of the aneurysm with
preservation of the distal PICA. The post-embolization
course was uneventful, and the patient was discharged
with mild right dysmetry (Figures 4A-D).
A
C
C
B
B
A
D
D
Figure 4 – Patient 4. (A) First day CT scan with SAH and
right cerebellar hematome. (B,C) Right vertebral DSA and 3D
angiography: fusiform aneurysm of the distal (cortical segment)
right postero-inferior cerebellar artery. (D) Parent vessel occlusion
at the aneurysm level, on the first day.
Case 5
This 63-year-old woman presented with sudden
headache and confusion with agitation. The initial CT
scan showed subarachnoid hemorrhage with a frontal
interhemispheric hematome. An urgent angiogram de-
picted an aneurysm of the left pericalosal artery. In face
of the importance of that artery, and the absence of an
aneurysm neck, the surgical approach was considered
first with the aim of preservation of the distal irrigation
(Figure 5A-D).
As shown in table 1, the patients included four
women and one man. The patients’ age ranged from 35
to 77 years (mean age 50.8 years). No patient presented
with a poor grade SAH (Hunt and Hess grade IV or V).
All patients presented with headache.
The localization of the vessel abnormality was
equally distributed between the anterior and posterior
circulation. All patients, except case nº 3, harbored an
aneurysmal sac angiographically detectable.
Figure 5 – Patient 5. First-day CT scan (A) with SAH and inter-
hemispheric frontal hematome (B,C) Same day right carotid DSA
with 3D reconstruction: irregular stenosis followed by a fusiform
aneurysm of the right pericalosal artery. (D) 3D DSA post-
surgical control.
Table 1 – Clinical characteristics and
lesion topography of 5 patients
Case
nº
Age
(Yrs)
Sex Type and site
of lesion
Clinical
presentation
Hunt
and
Hess
grade
Associated
factors/risk
factors (?)
1 35 F SAH/left
parietal
hematome
Aneurysm.
Artery angular
Headache.
Drowsiness.
Meningeal
irritation
III Pregnancy
(3 months)
Multiple
sclerosis
2 35 M Hematome (left
perimesence-
phalic cistern)
Aneurysm.
P2/P3
Headache II Discreet
physical
effort
3 44 F Frontal left
hematome
Stenosis and
dilatation.
Left precentral
artery
Headache.
Right
central facial
paralysis
I Smoking
4 77 F Right cerebellar
hematome.
SAH
Aneurysm.
PICA distal
Headache,
loss of cons-
ciousness,
meningeal
irritation
III No
5 63 F Interhemisphe-
ric hemato-
me. SAH
Aneurysm. Pe-
ricallosal artery
Headache.
Meningeal
irritation.
Confusion
and agitation
III No
PICA: postero-inferior cerebellar artery; P2/P3: between the second and the third segment
of the posterior cerebral artery.
Peres CMA et al.

180
Endovascular procedures
As shown in table 2, standard endovascular methods
of parent artery coil occlusion and aneurysm coil oc-
clusion were used.
due to a connective tissue disorder has often been pre-
sumed.9
Brandt et al.10
studied the skin of 25 patients
with proven nontraumatic intracranial dissections,
and found ultrastructural abnormalities in 17 (68%)
patients,resemblinginsomecasestheaberrationsfound
in Ehlers-Danlos syndrome type II or III.
A disorder that may well be confused with cra-
nial dissecting aneurysm is fibromuscular dysplasia.
Mizutani et al.11
suggests that the several case reports
of intracranial fibromuscular dysplasia published in
the 70’s with the diagnosis based solely on the “string
of beads” sign in the affected cerebral arteries seen on
angiography, were probably arterial dissections. Nowa-
days is acceptable that fibromuscular dysplasia typically
involves the extracranial portion of the ICA, and spares
intracranial arteries.
The literature on fusiform aneurysms is complicated
by the confusing nomenclature consisting of numerous
terms, some of which are descriptive, and some of which
are based on a pathogenesis that is unproven.12,13
Based
on the spectrum of clinical, pathological, neuroimaging
and intraoperative findings in 102 cases of spontaneous
fusiform middle cerebral artery aneurysms, Day raises
the proposition that dissection is the underlying cause
of these lesions.14
The diagnosis of mycotic aneurysm relies on the
positivity of blood cultures and/or endocarditis.15
Older
series do not expressly show these fundamental diag-
nostic criteria, and we can raise the question if many
related mycotic aneurysms were dissecting ones.
In our series of five patients, we have not been able
to identify any predisposing or risk factor. No patient
had arterial hypertension, and the careful revision of
the angiographic series didn’t show any sign of dysplasic
blood vessels.
Epidemiology
The intracranial dissections with SAH published in
the literature3,6,7,16,17
in a total of 63 cases, the age ranged
from 25 to 77 years (mean age of 54,5 years). A male
predominance (5:2) is noticed.
Spontaneous intracranial dissections (with or with-
out SAH), were found in just two cases (0.04%) in a
series of 4,531 cerebral angiograms.18
In our series of five patients, we have noticed female
predominance.
Pathology
Dissection without hemorrhage (ischemic cases,
asymptomatic cases) – The cases with cerebral ischemia
are characterized by a subintimal plane of dissection
(between the internal elastic lamina and the media),
Table 2 – Location of the dissection, treatment
options and outcome in 5 patients
Case
nº
Location Treatment GOS score
1 Aneurysm. Artery
angular
Parent artery
coil occlusion
5
2 Aneurysm. P2/P3 Conservative 5
3 Stenosis and dilatation.
Left precentral artery
Conservative 5
4 Aneurysm. PICA distal Aneurysmal coil
occlusion
4
5 Aneurysm.
Pericallosal artery
Surgery (clipping) 4
GOS: Glasgow Outcome Scale (5 = good recovery; 4 = moderate disability; 3 = severe
disability; 2 = vegetative state; 1 = death).
Discussion
The term “arterial dissection” was first used1
by René
Laennecin1819althoughMorgagnihadalreadymadethe
firstdescriptionofanarterialdissectionin1769.Turnbull2
apparently first described the notion of the evolution
possibilityofadissectionintoapseudoaneurysmin1915
(apud Friedman and Drake3
); this author described a
syphilitic arteritis-related dissecting middle cerebral an-
eurysm. In 1972, Ojeman et al.4
named “string sign” the
area of stenosis in the internal carotid artery in a surgical
and pathologically confirmed case of dissection. Kunze
andSchiefer5
haddescribedamorespecificangiographic
appearance of cerebral dissecting aneurysm in 1971: the
visualisation of flow in both true and false lumens.
Yonas et al.6
, in 1977, made perhaps the first descrip-
tion of an angiographic diagnostic of an intracranial
dissection (dissecting aneurysm of the vertebral artery)
followed by surgical treatment. During the decade of
1980 and 1990, the commonest site of cranio-cervical
dissecting aneurysms, the vertebral artery, has been
extensively studied.7
Etiology
The spontaneous arterial dissections occur more
frequently in patients with migraine, Ehlers-Danlos
and Marfan syndrome, type 1 neurofibromatosis
(arteriovenous fistule and dissections of the vertebral
cervical artery).8
The cause of spontaneous cervicocerebral artery
dissections is unknown. An underlying arteriopathy
Peres CMA et al.

181
causing a hematome that compress the true arterial
lumen. The dissection may extend to the more distal
branches.11,19
Dissecting aneurysms in the anterior cir-
culation rarely manifest as hemorrhage, and thus their
natural history after hemorrhage is unclear.20
Dissection
of more distal arteries do not always end in aneurysmal
formation, but it’s necessary however to repeat DSA or
MRA to detect any aneurysmal change in the dissect-
ing artery.21
Dissections with SAH – The substantial mechanism
of the classic dissecting aneurysm presenting with SAH
is an acute disruption of the internal elastic lamina
(IEL). The rebleeding incidence varies in the different
series in the literature, with more than 70% in the series
of Mizutani et al.17
True aneurysms are saccular or fusiform outpouch-
ings of all layers of a vessel wall. False aneurysms are
characterized by incomplete or complete disruption of
the wall, with formation of a secondary lumen which
can be contained by a layer of the wall or organized
hematoma. They include mycotic, traumatic and dis-
secting aneurysms. In the last form, there is a plane of
dissection between the internal elastic lamina (IEL) and
the media with rare extension into the adventitia (the
latter may result in subarachnoid hemorrhage).
The strength of a normal vessel wall has been at-
tributed to the IEL: this layer includes abundant elastin
and collagen fibers, vital to the strength of arterial wall.
The damage to the IEL is probably the main factor in
aneurysm formation.16,22
The commonly observed pathological features in a
dissecting aneurysm are widespread disruption of the
IEL without intimal thickening and the presence of a
pseudolumen. In the area of disrupted IEL, the aneu-
rysm wall comprised fragile adventitia or connective tis-
sue. Lack of intimal thickening confirms that dissecting
aneurysms are formed in an acute process.13
In a series
of 58 autopsies in patients with fatal SAH caused by
vertebral artery dissections, pathological evidence of a
previous healed dissection with an associated internal
elastic lamina disruption was found in 43% of cases.23
Rupture of vasa vasorum or rupture of new vessels
formed in response to medial ischemia and necrosis
would be responsible in dissections with SAH without
lumen communication. Although vasa vasorum are not
present in all intradural arteries (they are found in the
vertebrobasilar system and ICA), associated atheroma-
tous diseases increases their presence.6
Dissections occur in the portions of the extracranial
vertebral arteries that are most freely movable. These
are the third portion of the vertebral artery that extends
around the upper cervical vertebrae and the first portion
of the vertebral artery between its origin and its entrance
into the intervertebral foramina.24
Contributing factors
may be the presence of a relatively major change in
structure of the vertebral artery as it enters the skull:
diminution in thickness of the adventitia and media
and a very gross reduction or loss of elastic fibers in the
media and external lamina.25
In one case9
of dissecting aneurysm of the posterior
inferior cerebellar artery (PICA) uninvolved with the
vertebral artery, histopathological findings showed the
segmental mediolytic arteriopathy probably involved
in the pathogenesis.
Diagnostic
In our series of five patients, the inclusion criteria16,26
were:
1. CT scan with HSA or intraparenchimal hemor-
rhage;
2. Cortical artery involvement on angiography,
with aneurysmal dilatation (fusiform or saccular
with large neck), with or without stagnation of
the contrast media;
3. Segmentar stenose with irregular arterial wall.
The exclusion criteria were:
1. Absence of a localized abnormality in a single
vessel (as occurs in atherosclerotic disease, vas-
culitis and vasospasm);
2. Proximal artery involvement;
3. Major trauma, recent infection.
Clinical criteria: Sudden onset of ischemic or
hemorrhagic symptoms. The most common symptom
of vertebrobasilar dissection before onset of brain-stem
dysfunction is headache (with pain usually in the oc-
cipital and posterior cervical regions, and intensified
immediately before clinical deterioration). In our
cases of cortical dissection, the onset was variable, with
headache in 100% of the patients, but with a moderate
intensity (except for the PICA distal case). We had
meningeal irritation in the cases with SAH. The other
symptoms were topography-depending (contralateral
facial paralysis in case 3 and confusion with psycomotor
agitation in case 5).
Angiographic criteria: for spontaneous dissec-
tions:
The angiographic criteria of intracranial dissections
are classically:
• The double-lumen sign with intimal flap;
• The “pearl-and-string” sign;
• The evolutive (changing) aspect of the lesions
over the time on different angiographies.
Adissectinganeurysmappearsasasacculardilatation,
frequently with a large neck, or a more fusiform appear-
ance,6
withirregularlimits,associatedwithanarrowingof
thearteriallumen.Stagnationofcontrastintheaneurysm
pouch may be observed. The question “is an aneurysm
or a pseudoaneurysm?” cannot be answered exclusively
Peres CMA et al.

182
byangiographiccriteria,sincethatdifferenceisanatomo-
pathological. The former harbours the three parts of the
arterialwall(althoughinabnormalproportions),andthe
latterthewallisincomplete.Eventhoughthatdistinction,
the terms are used seldom in the literature.
The double-lumen sign (the visualization of both
true and false arterial lumen) and the presence of a
visible intimal flap are the only pathognomonic angio-
graphic features, but rarely observed. We had no case in
our series. This may be caused by the size of the involved
vessels and the resolution of angiography. An important
detail is that the narrowing distal to the ectasia, regard-
less of its appearance, is to be considered the very end
of the dissected portion.27
Stenosis with dilatation (the “pearl and string sign”)
was noted in the case of PICA distal dissection (case
4), and in a form less characteristic in the pericalosal
case (nº 5).
However, in cases of stenosis without dilatation (the
“string sign”, which represents a narrow, tapered lumen
secondary to the subintimal hematoma) and of stenosis
with dilatation without pseudoaneurysm, since cerebral
vasculitis or idiopathic reversible diffuse angiopathy
can show similar abnormalities its necessary to confirm
dissection28
with double lumen or intimal flap on angio
graphy and retention of contrast material into the late
venous phase, the discoloration of the affected artery
(due to the intramural hematoma) seen on operation,
or high signal on the vessel wall on MRI. The finding of
stenosis with a dilatation may be considered as a sign of
dissection because of the topography correspondence
with a hematoma, and absence of other area of abnor-
malities in the totality of angiographic examination.
Because dissection is a dynamic process,26
we rely in the
changing aspect on follow-up angiography in patients
as the case 3 (involving the left precentral artery) was
considered a distal dissection in the absence of other
possibility and in face of the evolution (resolution of the
stenosis was seen on follow-up angiography).
MRI criteria: Highsignalaroundtheluminalsignal
void on T1- weighted images is an indication of the
intramural hematoma. The mural hematoma was not
seen in any of our cases, probably because of the small
calibre of the affected arteries. However, high-resolution
IRMmaywelldemonstratethehematoma,evenindistal
arteries.29
Although MRI cannot reliably distinguish an
intramuralhematomafromanintraluminalthrombus,30
it can be useful in cases of subadventitial dissection
without narrowing of the arterial lumen or when the
dissecting aneurysm is thrombosed. In these two cases,
the accuracy of catheter angiography is limited.
In contrast MR, enhancement of the dissecting
aneurysm with gadolinium is seen in 95% of cases;
ring-like or railroad-like enhancement (includes the
entire vessel wall with a central or eccentric signal flow
void) may be seen. This enhancement disappears when
the dissecting aneurysm disappears on the angiogram.
MRI in smaller arteries may not indicate whether the
thrombus is intra or extra-luminal.31,32
Even in greater
vessels, this finding cannot substitute angiography.18

Treatment options: There is no randomized trial
data determining the optimal management strategy
for patients with intracranial dissections. In the cases
of dissections with ischemic symptoms, surgery (inclu
ding bypass) or endovascular treatment does not seem
to be effective, since it cannot improve flow through the
perforating lenticulostriate arteries obstructed by the
dissection itself.19
The patients with unrupted dissec
ting aneurysms (without expansive effect) have a high
frequency of spontaneous resolution; so the treatment is
indicated only if the control angiography shows persis-
tenceorincreasinginsizeofthelesion.Althoughantico-
agulation is advocated in extracranial dissections, its use
in intracranial dissections has not been promoted due
to the risk of mural hemorrhage, rupture or extension
of the lesion.16,31
Antiplatelet therapy is an alternative
to anticoagulation that may provide antithrombotic
protection with a lower risk of hemorrhage.33
In the cases of dissections with SAH: early interven-
tion (in acute stage) is strongly recommendend.34
The
recurrence of SAH is frequent: Mizutani11
, in a series
of 42 patients with untreated ruptured vertebrobasilar
dissecting aneurysm, had 30 patients (71.4%) with
rebleeding. Of these, 14 patients died (46.7%). The
rebleeding during the first 24 hours occurred in 17 of
the 30 patients (56.7%) showing that intracranial dis-
sections are dynamic lesions, with a significant risk or
hemorrhage. The risk of rebleeding seems to be greater
than that for saccular aneurysms.17,35
Unlike saccular aneurysms, there are few established
treatment modes for the management of dissecting
aneurysms. The methods of treatment may be surgical
or endovascular. In ruptured dissecting aneurysms both
methods seems to offer significant benefit; in a series
of ruptured vertebrobasilar dissecting aneurysms, the
mortality rate in the treated group was 20%, whereas
that in the untreated group was 50%.36
The techniques used in both methods may be di-
vided in deconstructive and reconstructive. The former
are based in interrupting the arterial flux before (and
sometimesalsoafter)theaneurysm,andthelatterintry-
ing to fix the arterial lumen with its preservation, while
isolating the sick segment of the systemic circulation.
a) Deconstructive methods
Surgery: Hunter first introduced his method in
1839 (apud Friedman and Drake3
). The rationale for the
“hunterian ligation” use is that the interruption of the
Peres CMA et al.

Brazilian Neurosurgery — Vol 33, No 3

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