O documento é um boleto bancário emitido pela Fortes Gerais Ass Corr Segu Lt para a Real Furgões Ltda no valor de R$954,38 referente ao seguro de vida dos funcionários de setembro de 2012. O boleto prevê multa de R$19,09 após 11 de outubro e juros de R$3,15 ao dia em caso de atraso, sem recebimento após 30 dias.