O documento é um requerimento de licença desportiva nacional para ciclismo endereçado à Federação Cearense de Ciclismo. Ele lista as modalidades de ciclismo e pede para providenciar a licença junto à Confederação Brasileira de Ciclismo, declarando estar de acordo com os regulamentos e assumir responsabilidades por sua participação.

1. REQUERIMENTO DE LICENÇA DESPORTIVA NACIONAL 2011
FEDERAÇÃO CEARENSE DE CICLISMO
MODALIDADE
MTB Estrada BMX Cicloturismo
:e mo N
: o ç er e d n E
: o r ri a B : e d a di C :PEC :FU
:GR :FPC : ot n e mi c s a N at a D
: e d a dil a r ut a N : e d a dil a n oi c a N : H R r ot a F/ o e ni u g n a S . G
: e d a di r al o c s E : o ã s sif o r P o nil u c s a M :oxeS o ni ni m e F
:i a P :li vi C o d a t s E
:ea M : e b ul C
:l ai c n e di s e R.l e T :l ai c r e m o C.l e T : r al ul e C.l e T
:li a m - E : o dil e p A
Eu, _______________________________________________________, acima qualificado, solicito à Federação Cearense de
Ciclismo providenciar junto à Confederação Brasileira de Ciclismo a expedição da minha Licença Nacional de Ciclista 2011. Por
oportuno declaro que: a) conheço e estou de acordo com os, regulamentos e regimentos da CBC e FCC. b) participo dos
eventos promovidos e apoiados pela CBC e FCC por livre e espontânea vontade, dividindo a responsabilidade com os
Organizadores e Realizadores de eventos autorizados através de contratos de inscrição; c) gozo de boa saúde e tenho treinado
adequadamente para os eventos em que vier a me inscrever e participar; d) so participo de eventos devidamente Autorizados,
Supervisionados, Promovidos ou Apoiados pela CBC ou pela FCC; e) cedo os direitos de utilização de minha imagem, inclusive
direito de arena, renunciando ao recebimento de qualquer renda que vier a ser auferida com direitos de televisão ou qualquer
outro tipo de transmissão de eventos em que vier a me inscrever e participar; f) que assumo todas as minhas despesas pessoais
incluindo as de viagem, hospedagem, alimentação, seguro e quaisquer outras despesas necessárias ou proniventes da minha
participação em provas e eventos autorizados, antes durante e depois dos mesmos; g) que ate hoje, não fui impedido de participar
de qualquer outro esporte por motivo medico, uso de drogas, consumo abusivo de álcool ou desacato a entidade responsável pelo
esporte que pratico ou seus dirigentes; h) em caso de emergência, autorizo qualquer pessoa qualificada a administrar o tratamento
necessário, medico e/ou cirúrgico, incluindo a administração de sangue e derivados sanguíneos.
ATESTADO MÉDICO
ATESTADO MÉDICO
Declaro que o atleta acima citado está em pleno gozo de saúde e em condições físicas de participar
de eventos ciclísticos amadores.
_________________ , ____de _____________de 2011
Carimbo do Médico/CRM Assinatura do Médico