O documento é um relatório enviado a um delegado regional do trabalho descrevendo os quadros III, IV, V e VI de acordo com a NR-4. Os quadros fornecem estatísticas sobre acidentes, doenças ocupacionais, insalubridades e acidentes sem vítimas de uma empresa no ano de 2009.

1. PREENCHER EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA, EM DUAS VIAS.
ILMO. SR. DELEGADO REGIONAL DO TRABALHO NO
ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Ref.: Quadros III, IV, V e VI
ATT.: Secretária de Segurança e Medicina do Trabalho
(nome da empresa), com sede na Rua ...............................
nº ........, bairro...... ........... - RJ, CEP..............-......, inscrita no Cadastro
Nacional da Pessoa Jurídica do Ministério da Fazenda sob o nº
00.000.000/0000-00, exercendo a atividade principal de Construção Civil,
tem a satisfação de encaminhar a V.Sa., os quadros III, IV, V e VI
referentes ao ano de 2009, conforme prevê o item 4.12, alínea “i” da NR-4
da portaria nº 3.214 de 1978 com suas alterações, editada pela Secretaria de
Segurança e Saúde do Trabalho.
Rio de Janeiro, .... de ..................de .......
Assinatura da pessoa qualificada

3. PREENCHER EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA, EM DUAS VIAS.
3
Q U A D R O I I I
ACIDENTES COM VÍTIMA DATA DO MAPA ___/___/___
RESPONSÁVEL: ASSINATURA:
Nº Nº ABSOLUTO Nº ABSOLUTO Nº ABSOLUTO ÍNDICE TAXA ÍNDICE DE
SETOR ABSOLUTO COM COM SEM RELATIVO DIAS/HOMEM DE ÓBITOS AVALIAÇÃO
AFASTAMENTO AFASTAMENTO AFASTAMENTO TOTAL DE PERDIDOS FREQUÊNCIA DA
< 15 DIAS > 15 DIAS EMPREGADOS GRAVIDADE
TOTAL DO
ESTABELECIMENTO

4. PREENCHER EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA, EM DUAS VIAS.
4
Q U A D R O I V
DOENÇAS OCUPACIONAIS DATA DO MAPA ___/___/___
RESPONSÁVEL: ASSINATURA:
TIPO Nº SETORES DE Nº RELATIVO Nº Nº TRABALHADORES Nº TRABALHADORES
DE ABSOLUTO ATIVIDADES DOS DE CASOS ( %) DE TRANSFERIDOS PARA DEFINITIVAMENTE
DOENÇA DE CASOS PORTADORES TOTAL EMPREGADOS ÓBITOS OUTRO SETOR INCAPACITADOS
TOTAL DO
ESTABELECIMENTO

5. PREENCHER EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA, EM DUAS VIAS.
5
Q U A D R O V
INSALUBRIDADE DATA DO MAPA ___/___/___
RESPONSÁVEL: ASSINATURA:
AGENTES INTENSIDADE Nº DE
SETOR IDENTIFICADOS OU TRABALHADORES
CONCENTRAÇÃO EXPOSTOS

6. PREENCHER EM PAPEL TIMBRADO DA EMPRESA, EM DUAS VIAS.
6
Q U A D R O V I
ACIDENTES SEM VÍTIMA DATA DO MAPA: ___/___/___
RESPONSÁVEL: ASSINATURA:
SETOR Nº DE PERDA MATERIAL ACIDENTES SEM VÍTIMA OBSERVAÇÕES
ACIDENTES AVALIADA (R$ 1.000) ACIDENTES COM VÍTIMA
TOTAL DO
ESTABELECIMENTO

7. 7
R O T E I R O D E P R E E N C H I M E N T O
1 – INFORMAÇÕES EM GERAL
Compete aos profissionais integrantes dos SESMT – Serviço Especializado em
Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho registrar mensalmente em quadros estatísticos
da CIPA, os dados atualizados e acumulados de acidentes do trabalho, doenças ocupacionais e
agentes de insalubridades, preenchendo, conforme a Norma NBR –14.280 de Fevereiro de 2001, da
ABNT, no mínimo, os quesitos descritos nos modelos dos mapas constantes nos quadros III , IV , V e
VI anexos da NR -4 - Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do
Trabalho, da Portaria nº 3.214, de 08 / 06 / 78.
O SESMT – Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do
Trabalho é integrado por Engenheiro de Segurança do Trabalho , Médico do Trabalho , Técnico de
Segurança do Trabalho , Enfermeiro do Trabalho e Auxiliar de Enfermagem do Trabalho , conforme
quadro I e II da NR-4.
Conforme o grau de risco da atividade principal e o número de empregados, das
empresas privadas e públicas devem manter os serviços especializados (SESMT), com a finalidade de
proteger a integridade do trabalhador no local de trabalho, conforme quadro II da NR-4 .
Recomenda-se para que os Quadros III , IV, V e VI tenham o cabeçalho com o logotipo e
identificação da empresa, com a razão social e endereço completo .
PROBLEMA TÍPICO
Roteiro demonstrativo dos cálculos e do preenchimento dos Quadros III , IV , V e VI da NR 4 com um
problema típico.
Em uma empresa com 2 setores, escritório e obra, calcular e preencher os anexos . O
estabelecimento tem jornada de 7.333 horas por dia de trabalho, que foi registrada durante o ano
(utilizar acidentes somente ocorridos no estabelecimento e excluir os acidentes de trajeto) .
ESCRITÓRIO
Total anual de 5 acidentes .
3 acidentes sem afastamento .
1 acidente com 13 dias perdidos .
1 acidente com 17 dias perdidos .
15 empregados ( média aritmética anual ) .
30.248,62 HHT ( Horas-Homens Trabalhadas ) .

8. 8
OBRA
Total anual de 11 acidentes .
7 acidentes sem afastamento .
1 acidente com 10 dias perdidos .
1 acidente com 18 dias perdidos.
1 acidente com 44 dias perdidos .
1 acidente com 60 dias perdidos.
1 caso de doença ocupacional causada por poeiras ( Pneumoconiose ).
150 empregados ( média aritmética anual ) .
302.486,25 HHT ( Horas-Homens Trabalhadas ) .
TOTAL DO ESTABELECIMENTO
Utilizar o somatório dos setores Escritório e Oficina e efetuar os cálculos.
10 acidentes sem afastamento .
6 acidentes com 10 dias perdidos .
150 empregados ( média aritmética anual ) .
302.486,25 HHT ( Horas-Homens Trabalho ) .
Obs.: HHT = HER
HER ( Horas de Exposição ao Risco )
NORMA NBR 14.280 DE Fevereiro de 2001.
Nota : Computar inclusive horas extras trabalhadas .
Importante : Caso o estabelecimento não registre mensalmente os dados em quadros estatísticos da
CIPA, obter o total anual das Horas-Homens Trabalhas, do seguinte modo :
HHT 165 x 7.333 ( * ) x 300 ( ** ) x 11/12 ( *** ) = 332.734,87
( * ) 7.333 = 44 horas semanais dividido por 6 dias da semana
( ** )300 dias úteis trabalhados .
Obs. : De ano para ano oscila de 300 a 309 dias úteis trabalhados. Caso deseja mais precisão , é
necessário calcular os dias úteis do ano.
( *** ) 11 / 12 representa um mês de gozo de férias de cada empregado .
2 – PREENCHIMENTO DO QUADRO III
SETORES
Relacionar todos setores do registro mensal do quadro estatístico da CIPA e, entre parênteses
,colocar o número da média aritmética do ano dos empregados de cada Setor e o Total do
Estabelecimento .
Exemplo: Escritório (15) ,Obra (150) e Total do Estabelecimento (165) .
OBS.: A soma dos setores deve ser igual ao total do estabelecimento .
Nota : Os números entre parênteses de cada setor e do total do estabelecimento serão utilizados
nos cálculos da 6ª coluna deste anexo .

9. 9
NÚMERO ABSOLUTO
Número dos acidentes com e sem afastamento (excluídos os de trajeto).
Exemplo: Escritório 5 ,Obra 11 e Total do Estabelecimento 16.
NÚMERO ABSOLUTO COM AFASTAMENTO < 15 DIAS
Número dos acidentes menor ou igual a 15 dias de afastamento.
Exemplo : Escritório 1,Obra 1 e Total do Estabelecimento 2.
NÚMERO ABSOLUTO COM AFASTAMENTO > 15 DIAS
Número dos acidentes maior do que 15 dias de afastamento.
Exemplo : Escritório 1, Obra 3 e Total do Estabelecimento 4.
Obs. : Acidente com afastamento é no mínimo a ausência por uma jornada de trabalho.
NÚMERO ABSOLUTO SEM AFASTAMENTO
Número de acidentes que retornam ao serviço no mesmo dia ou no dia seguinte ao afastamento .
Exemplo : Escritório 3, Obra 7 e Total do Estabelecimento 10.
Obs. : Acidente sem afastamento é a perda parcial da jornada de trabalho.
ÍNDICE RELATIVO / TOTAL DE EMPREGADOS
Divisão do número absoluto de acidentes pelo média aritmética do ano de empregados e multíplicado
por 100 .
Fórmula: IR /TE = Nº absoluto de acidentes x 100
Nº de Empregados
Exemplo: Escritório 5 / 15 x 100 = 33.33 , Obra 11 / 150 = 7.33 e Total do Estabelecimento 16 /
165 x 100 = 9.69 .
DIAS / HOMENS PERDIDOS
Número total do somatório anual dos dias perdidos , dias transportados e dias debitados dos
empregados acidentados e divididos pelas horas da jornada normal diária de trabalho da empresa.
Fórmula:
D / HP =Total anual dos dias perdidos, transportados e debitados.
Nº de horas da jornada normal de trabalho
Exemplo: Escritório 30 / 7,333 (*) = 4,09 - Obra 132 / 7.333 (*) = 18,00 e Total do
Estabelecimento 16 2 / 7.333 ( * ) = 22.09.
( * ) 7.333 = 44 horas semanais
6 dias da semana
OBS.:
Dias Perdidos
É o número de dias que o empregado acidentado fica afastado no mês em que ocorreu o acidente
.Dias transportados é o números de dias que o acidentado fica afastado no mês ou meses
subseqüentes que ocorreu o acidente .
Dias Debitados
É a redução da capacidade parcial ou total permanente para o trabalho . ( Ver quadro da IAIABC -
International Association of Industrial Accident Board and Comission e consta na NR-5 CIPA da
Portaria nº 3.214 / 78 . Quadro 1-a e NR-18 da ABNT ) .

10. 10
TAXA DE FREQÜENCIA
Número de acidentes com afastamento vezes um milhão e dividido pelo total das Horas-Homens
Trabalho do ano. Estabelecido pela IAIABC , e consta na portaria nº 3.214 , de 08/06/78.
Fórmula :
TF = Nº acidentes com afastamento x 106
( * )
HHT
Onde :
HHT = Horas-Homens Trabalhados
106
= Constante da Fórmula .
106
( * ) = 1.000.000
Exemplo : Escritório TF = 2 / 30.248,62 x 10 = 66,11 - Oficina TF = 4 / 302.486,25 x 10 = 13,22
Total de Estabelecimento TF = 6 / 332.734 ,87 x 10 = 18,03
ÓBITOS
Número de mortes decorrentes de acidentes .
Escritório 0 , Obra 0 e Total do Estabelecimento 0.
ÍNDICE DE AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
Divisão do valor já calculado da coluna de dias / Homens perdidos ( 2 ) e divididos pelo número de
acidentes com afastamento .
Fórmula :
IAG : Dias / homem perdidos ( 2 )
Nº de acidentes com afastamentos
Exemplo : Escritório 4,0 / 2= 2,04 – Obra 18,00/4=4,50 e Total do Estabelecimento 22,09 / 6 = 3,68.
3 – PREENCHIMENTO DO QUADRO IV
TIPO DE DOENÇA
Especificar o tipo da denominação da doença ocupacional ocorrida no setor ou setores .
Exemplo : Obra Pneumoconiose
NÚMERO ABSOLUTO DE CASOS
Número de empregados acometidos pela doença ocupacional
Exemplo : I ( Setor Obra ) .
Setores de atividades dos portadores ( * )
Setor onde houve a ocorrência da doença ocupacional .
( * ) Codificar no verso o número e nomes dos portadores por setor .
Exemplo : Setor Obra
NÚMERO RELATIVO DE CASOS ( % ) TOTAL DE EMPREGADOS
Número absoluto de casos vezes 100 e dividido pelo número da média aritmética do ano dos
empregados do setor .
NRC ( % TE ) = A x 100
B
Onde:
A = Nº absoluto de casos de doenças ocupacionais.
B = Nº de empregados (média aritmética do ano) de cada setor .
100 = Constante da Fórmula

11. 11
Exemplo : Setor Obra .
NRC ( % TE ) = 1 x 100 = 0,66 %
150
NÚMERO DE ÓBITOS
Nº de mortes ocasionadas pela doença ocupacional .
Exemplo : Oficina 0 ( Zero ) .
NÚMERO DE TRABALHADORES TRANSFERIDOS PARA OUTRO SETOR
Número de trabalhadores transferidos para outro setor por motivo de saúde e medida preventiva..
Exemplo : 0 ( zero ) .
NÚMERO DE TRABALHADORES DEFINITIVAMENTE INCAPACITADOS
Número de trabalhadores incapacitados para o trabalho e aposentados por invalidez causada pela
doença.
Exemplo : 0 ( zero ) .
Obs. : Efetuar o mesmo procedimento no setor ou setores com mais de um caso de doença
ocupacional .
Nota : Preencher no caso de doença ocupacional adquirida pelo exercício da atividade trabalho
.
IMPORTANTE : Caso não exista registro de ocupacional colocar horizontalmente no quadro o
texto Não houve registro de ocorrência de casos ocupacional .
4 – PREENCHIMENTO DO QUADRO V
SETORES
Local onde existe o agente insalubre .
Ex.: Obra .
AGENTES IDENTIFICADOS
Agentes causadores da insalubridade .
Ex. : Poeiras .
Intensidade ou concentração
Grau da que é a quantificação da intensidade da concentração do agente identificação .
INTENSIDADE OU CONCENTRAÇÃO
Grau da insalubridade que é a quantificação da intensidade da concentração do agente identificado.
Exemplo. : Grau Médio
Obs. : Graus de insalubridade estão classificados em Mínimo, Médio e Máximo. Consultar NR-15
Atividades e operações insalubres, da Portaria n.º 3.214 / 78.
NÚMERO DE TRABALHADORES EXPOSTOS
Números de empregados do setor ( média aritmética do ano )
Ex. : 150
Obs. : Efetuar o mesmo procedimento no setor com mais de um caso e nos demais setores com casos
de doenças ocupacionais, relacionando a insalubridade .

12. 12
5 – PREENCHIMENTO DO QUADRO VI
SETORES
Local onde ocorreram os acidentes com e sem afastamento
Ex. : Escritório e Obra .
NÚMERO DE ACIDENTES
Números de Acidentes com e sem afastamento.
Ex. : Escritório 5
Oficina 11 e
Total do Estabelecimento 16 .
PERDA MATERIAL AVALIADA (R$ 1.000)
Custo total do somatório anual em milhares de Reias ( moeda que existir na época) da perda de
material dos danos a máquinas, equipamentos, instalações e dos materias produtivos e não
produtivos, inclusive dos EPI´s, EPC´s e o uso de materiais e equipamentos de combate a incêndio,
decorrentes dos acidentes com e sem afastamento do trabalho.
Obs. : A perda de material de cada setor deve ser atualizada monetariamente em 31 de Dezembro de
cada ano, e a soma dos setores , colocar no Total do estabelecimento.
Nota : Excluir as despesas com acidentado.
Ex. : Escritório 0 - Obra 7 e Total do Estabelecimento 7.
ACIDENTES SEM VITÍMA / ACIDENTES COM VÍTIMA
É a fração ordinária com o número de acidentes sem afastamento sobre o número de acidentes com
afastamento
Ex. : Escritório 3 / 2
Obra 7/ 4 e
Total do Estabelecimento 10 / 6.