Edward Lorenz um cientista do MIT trabalhando na previsão de tempestades descobriu, quase que por acaso, que um pequeno erro de lançamento nos computadores causava uma mudança drástica no resultado final. Surgia aí o chamado efeito borboleta, que popularmente é explicado mostrando que o simples bater das asas de uma borboleta pode desencadear um tornado do outro lado do mundo. E isso, por incrível que pareça, não tem nada de místico, é ciência, é matemática pura. Nesta palestra mostramos como o efeito borboleta pode ser percebido nos maiores acidentes da história, tal como a tragédia na usina nuclear de Chernobyl em 1986. Quando o assunto é segurança não há acaso, não há azar ou sorte. Todos, absolutamente todos os acidentes, dos mais graves aos mais simples, podem ser evitados. Se você se interessa pelo assunto, vai adorar esta palestra recheada de história fascinantes e informações que podem fazer a diferença entre a segurança e a tragédia. RECOMENDADO PARA: Empresas de todos os ramos. PÚBLICO ALVO: Indicado para profissionais de todas as áreas, sobretudo gestores e profissionais ligados ao comando de equipes. DURAÇÃO: 50 minutos. Para saber mais acesse: www.teecpalestras.com

1. TEEC Palestras – Efeito Borboleta
© V.01/Nov.2014

2. Acaso
(do latim a casu, sem causa)
algo que surge ou acontece a esmo,
sem motivo ou explicação aparente.

3. O efeito
borboleta

4. 1600 Km
Fevereiro de 1998
Lousiana Flórida

5. “Todo acidente é causado,
previsível e evitável”.

6. Não existe acaso.

7. “A pior tragédia
da humanidade”
“Little Boy” – Hiroshima, 06/08/1945: Aprox. 90 mil mortes

8. ...Chernobyl, 100 bombas A

9. Pripyat, 1985

10. Sábado, 26 de abril de 1986,
1:23:58 AM. hora local

11. Liquidadores: os heróis de Chernobyl.

12. O operador que permaneceu na sala de controle
Leonid Toptunov, operador responsável pelo reator

13. Os 28 bombeiros que controlaram o fogo.

14. Os 3 engenheiros que abriram as válvulas
de drenagem
Alexei Ananenko, Valeriy Bezpalov
e Boris Baranov pouparam 1 milhão de vidas.

15. “Dedicado aqueles que salvaram o mundo!”

16. A ONU reconhece 56 mortos
diretamente ligados ao acidente.
O Greenpeace afirma que são mais de 100.000.

17. Pripyat, 2006

18. 2,4 milhões de pessoas sofrem de problemas graves de saúde,
480 mil são crianças.
O número de câncer de tireoide aumentou mais de 100 vezes.

19. Mas, o que deu errado?

20. Diagrama simplificado:

21. Começa o terceiro turno.
A energia do reator começa a ser reduzida.
A energia cai abruptamente.
Operadores estabilizam o reator.

22. São ligadas as bombas.
Muita água entre no reator.
São desligadas as turbinas.
A energia no reator começa a subir.
Energia atinge o nível crítico.
Operador aciona a emergência.
Explode o reator 4.

23. E agora?

24. Os “culpados”
Boris Stolyarchuk Leonid Toptunov Yuri Korneev
Anatoly Dyatlov Mikhail Gorbachev Projetistas

25. As causas

26. Causas Imediatas
- Procedimentos operacionais
foram descumpridos.
- O reator tinha falhas
graves de projeto.

27. Causas Básicas
- Operadores eram inexperientes.
- Efeitos do trabalho noturno.
- Motivação inadequada.
- Direção geral despreparada.

28. Causas Gerenciais
- Guerra fria URSS/EUA.
- Cortes de orçamento.
- Falta de revisão de projeto.
- Falhas de comunicação.

29. Não existe acaso.
Existem causas!

30. A usina só foi completamente desativada em dezembro de 2000.

31. Uma nova proteção está em construção.

32. Angra 1, 2 e 3.

33. Lições de Chernobyl

34. 1) Tanto a ação, quanto a
omissão podem gerar graves
problemas.
2) Não há produtividade ou
lucratividade que valha a pena
quando a segurança está
sendo negligenciada.
3) Se o comando é seu, então
o comando é seu e de mais
ninguém. Delegar não significa
lavar as mãos.

35. 4) Preparar-se
incansavelmente é uma
necessidade. A humildade de
dizer “não sei” é uma dádiva.
5) Na dúvida, nunca prossiga.
6) Se há procedimentos ou
eles devem ser seguidos à
risca, ou revisados.
7) Ordens só devem ser
cumpridas quando fizerem
sentido.

36. “O futuro está sempre começando agora”
Mark Strand

37. Outras palestras da TEEC:
TEEC Palestras Inspiradoras
www.teecpalestras.com
Facebook/TeecPalestras
Rodrigo Cirino de Souza
rod.cirino@gmai.com
11 9-8137-3915
CUIDADO COM O TUBARÃO
Como não se tornar uma presa fácil nos
dias de hoje.
VELHOS HÁBITOS NÃO MORREM FACILMENTE
Como velhos hábitos nos impedem de ter mais
qualidade de vida.
SEGURANÇA SE APRENDE EM CASA
Como nosso comportamento pode
evitar acidentes com as crianças.
ERGONOMIA É TUDO, TUDO É ERGONOMIA
A ergonomia está presente em tudo o que
fazemos.