A declaração confirma que um estudante atuou como bolsista da CAPES para o cargo de Tutor em um curso específico em um polo universitário em um período entre datas definidas, conforme convênio estabelecido. A declaração é assinada por um representante da diretoria da universidade que o estudante estava vinculado.

1. Nome da instituição (timbre)
Avenida da Abolição, 3, Centro – CEP: 62.790-000 – Redenção/CE
Telefone (85)3332-1750 E-mail: deaad@unilab.edu.br
DECLARAÇÃO BOLSISTA
A Diretoria de Educação xxxxxxx desta Universidade vem
DECLARAR que xxxxxx, portador do CPF nº: xxxxx, atuou como
bolsista da CAPES na função de Tutor xxxx no Polo de xxxxx, no
xxxx, no Curso de xxxxxx, no período de: xxxx a xxxx, sendo
vinculado especificamente no Convênio xxxxx.
xxxxx., xxx de xxx de xx.
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xxxxxxxx