Este questionário para análise de risco da Allianz Equipamentos coleta informações sobre: 1) o proponente, local do risco e ramo de atividade; 2) detalhes e especificações técnicas dos equipamentos; 3) histórico de sinistros, sistemas de proteção e manutenção; 4) operação e treinamento para uso dos equipamentos. O questionário deve ser assinado pelo corretor e segurado para declarar a exatidão das informações.

1. Questionário para Análise de Risco - Allianz Equipamentos
Proponente:
CNPJ:
Local do Risco:
Ramo de Atividade:
Corretor:
O Corretor é detentor da conta?:
Seguradora – Apólice:
Descrição detalhada do Equipamento:
Equipamento:
*Código de
utilização
Nacional
Ou
Importado
Ano Fabr. Marca Modelo Nº série/chassi Básica Roubo Danos Elétricos Proximidade Despesa de
Aluguel
Período Resp.
Civil
de Água de Aluguel Indenitário DM/DC
R$ R$ R$ R$ R$ R$
*Código de utilização
Marcar com um “X”.
Equipamentos Estacionários:
Indústria-1
Hospital/Clinica-2
Escritório-3
Demais- 4 (exceto
reflorestamento)
Laboratório-9
Comercio-10
Equipamentos Móveis:
Canteiro de Obras-5
Medição/Portátil-6
Terraplanagem-7
Demais-8 (exceto reflorestamento)

2. Marcar com um “X”
Adquirido por Recursos Próprios( )
Arrendado ou Cedido a Terceiros ou Operação de Leasing( )
Finame Industrial( )
Financiado ou com o Aval de Instituição Financeira( )
Outros Financiamentos( )
Seguro Novo( ) Renovação ( )
Ocorrência de sinistro nos ultimos 05 (cinco) anos? Sim( ) Não ( )
Caso afirmativo, informar data causa e valor dos prejuízos indenizados:
Informar a existência das seguintes operações:
Sobre água ou submerso:Sim ( ) Não ( )
Subterrâneas:Sim ( ) Não ( )
Acoplado á veículos:sim ( ) Não ( )
Informar os sistemas de proteção e segurança existentes para os seguintes riscos:
Incêndio:
Roubo:
Local de Guarda:Fechado ( ) Aberto ( ) Ao ar livre ( )
Há manutenção periódica dos equipamentos? Sim( ) Não ( )
Caso afirmativo, informar o tipo de manutenção:Preditiva ( ) Preventiva ( ) Corretiva ( )
O equipamento é operado pelo próprio segurado ou por terceiros?
Há treinamento teórico e prático para o uso adequado dos equipamentos? Sim( ) Não ( )
Qual a periodicidade?
Informações adicionais:
Declaro que as informações foram prestadas com exatidão, boa fé e veracidade e que assumo integral responsabilidade pelas declarações firmadas
neste questionário, ciente que, se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitação ou no custo do seguro, perderei o direito á garantia
além de ficar obrigado a pagar os prêmios vencidos nos termos do artigo 766 do código civil brasileiro.
Assinatura do Corretor Assinatura do Segurado