O documento descreve um acidente de trabalho ocorrido durante a montagem de uma tubulação, onde um empregado sofreu amputação do membro inferior direito e lesões graves no esquerdo ao utilizar uma lixadeira de forma incorreta e sem os equipamentos de proteção adequados. A investigação apontou que a vítima usava um disco incompatível com a máquina e havia removido a proteção da lixadeira.

1. Diolen®
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2. RESUMO DO RELATÓRIO DE ACIDENTE
Data: 14/06/2002
Hora: 12h55min
Local: Laje nível 06 metros do prédio BE
Classificação: LWC
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3. Descrição sucinta do acidente
 Empregado da Montisol, que atuava como contratada
pela Air Clean/Capmetal para montagem de tubulação de
aço inoxidável do lavador de gases da SDF-1, fazia
acabamento de um trecho da tubulação
 Ao manusear uma lixadeira, sem a proteção e utilizando
disco inadequado, sofreu amputação traumática de membro
inferior direito e lesão corto-contundente em membro
inferior esquerdo com perda de substância além de lesão em
estruturas importantes.
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4. RESULTADO DA INVESTIGAÇÃO
1. A Air Clean/Capmetal, empresa que forneceu o Lavador de
Gases da SDF-1 à Cobafi, havia contratado a Montisol para a
montagem do equipamento, isto é, a Montisol foi quarteirizada
nesse serviço;
2. Estava sendo montado o sistema de dutos de exaustão do
equipamento ( foto nº 1), preparando as peças para a solda;
3. A peça em questão tinha cerca de 350mm de altura, sendo de
um lado seção quadrada de ± 400mm e o outro circular com
diâmetro de 350mm ( foto nº2). A peça estava solta no chão;
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5. 4. O acidentado informou que flexionou os joelhos e curvou a
coluna posicionando a lixadeira para iniciar a tarefa. Ao tocar o
disco na superfície da peça, a lixadeira desgovernou-se
violentamente vindo de encontro a seu corpo, atingindo o membro
inferior direito e em seguida o esquerdo;
5. Mencionou também que havia retirado a proteção da
máquina para facilitar o trabalho. Ao chegarmos ao local do
acidente a lixadeira encontrava-se com a proteção ( foto nº 3);
6. Analisando fragmentos do disco encontrados na poça de sangue
( foto nº 4), foi constatado que o empregado estava
utilizando um disco de 14” para máquina policorte ( fotos 5
e 6);
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6. 7. Um colega fêz um torniquete na perna direita com uma tira de
borracha ( fotos nº 7 e 8), e foi auxiliado por outros empregados
da Cobafi até a chegada do PAME. Esta ação foi elogiada por
dr. Cláudio Azoubel, médico coordenador do PAME;
8. O acidentado foi removido para o PAME e em seguida para o
Hospital São Rafael. Foi comentado a dificuldade em remover o
acidentado da laje do piso 6 m, uma vez que foi necessário a
utilização do elevador da produção, além da passagem difícil
pela passarela sobre o pipe-rack;
9. Foi verificado que houve a tentativa de esconder as causas do
acidente, visto que que o cenário foi alterado antes da chegada
da equipe de segurança para fotografar o local.
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7. Causas Básicas
2. HUMANAS:
- Retirada da proteção da máquina Lixadeira pelo contratado
- Utilização de disco de máquina policorte, não adequado para a
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1. ESTRUTURA: Não identificadas
lixadeira e para o serviço
- Posição da peça inadequada e postura incorreta
- Falta de percepção para o risco
3. SISTEMA:
- Normas não seguidas
- Falha na supervisão dos trabalhos
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· Final da apresentação
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11. Retorna
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13. Foto seguinte
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15. Foto seguinte
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