Modelo de relatório

1. Análise e Investigação de Acidente
N.°/MÊS/ANO
05/05
DESCRIÇÃO DA CARACTERÍSTICA DO ACIDENTE
Nome do Acidentado Adilson Alves Assis Idade 36 Função Auxiliar de Produção
Setor Produção Data do Acidente 31/05/05
Local do Acidente Caldeiraria Comunicação do acidente 31/05/05
Atividade na hora do acidente Transportando pilastra de ferro. Horário do Acidente 01:10
Supervisor Vilson Morais Houve desvio de função SIM NÃO
Testemunha Francisco Assis Paz Responsável pelo desvio de função -
Responsável pelo Relatório Wellington de Oliveira Ribeiro
Data da Investigação 31/05/05 Horário 11:00 horas
ACIDENTE
PESSOAL
ACID TÍPICO
ACID TRAJETO
COM PERDA DE TEMPO
SEM PERDA DE TEMPO
PRIMEIROS SOCORROS
ACIDENTE
IMPESSOAL
VEÍCULO
INCÊNDIO
OUTROS; ESPECIFICAR
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EMISSÃO DO
CAT
Data da emissão:
N.º da CAT:
SIM
NÃO
31/05/05
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
O funcionário ao realizar o transporte da pilastra de ferro quando o funcionário que o chamou para ajudá-lo tropeçou sobre a máquina
de solda e caiu, com isso, o acidentado (Adilson Alves Assis) desequilibrou-se soltando a pilastra que caiu no seu pé.
O funcionário já sofreu acidente? SIM NÃO Quantos? ___________ Semelhante? ______________
O funcionário usava EPI ?
O funcionário recebeu treinamento?
O funcionário tem experiência?
O supervisor estava presente?
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
Justifique:
Justifique:
Justifique:
Justifique:
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No momento realizava outra atividade próxima ao
local do acidente
Desvio _______________________________________________________________________________________________
Ato Inseguro Condição Insegura

2. CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE
Parte do corpo afetada Pé Direito
Agente causador Falta de atenção + Pilastra
Naturaza da lesão Trauma CID S 927
Situação geradora -
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
MEDIDAS E RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR NOVOS ACIDENTES
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ASSINATURA DOS ENVOLVIDOS
ACIDENTADO: Adilson Alves Assis
TESTEMUNHA : Francisco Assis Paz
SUPERVISOR: Vilson Morais DATA: 01/06/05
REPRESENTANTE DA CIPA: Rodrigo Nascimento
GERENCIA: Susumo
RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO: ______________________________________________________________________
Hospital de atendimento: COTEFIL S/A
Rua: marechal Floriano, 100/Rua General Mitre, 110 – 25 de Agosto - Caxias.