Documentos diversos

1. RELATÓRIO DE ANÁLISE DAS CAUSAS DE
ACIDENTE
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Data Acidente: Local do Acidente:
Hora:
Tipo da Lesão:
Data ADC:
Participantes:
Coordenador:
Acidentado(s):
Líder imediato:
Líder de área: SSMA:
Convidado:
INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS:
NOME:
Departamento/Área:
Cargo/Função:
1. OBJETIVO
Denominação:

2. RELATÓRIO DE ANÁLISE DAS CAUSAS DE
ACIDENTE
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Análise de Acidente pela Metodologia Árvore das Causas.
2. DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA
3. LEVANTAMENTO DOS FATOS
4 – ORDENAÇÃO DOS FATOS
O que foi preciso
para que este
evento ocorresse?
Foi necessário?
Foi Suficiente?
Evento

3. RELATÓRIO DE ANÁLISE DAS CAUSAS DE
ACIDENTE
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5 - PREVENÇÕES ADOTADAS
As prevenções adotadas são apresentadas na tabela abaixo:
CONDIÇÃO
CONDIÇÃO
PROCESSO
CONDIÇÃO
PROCESSO

4. RELATÓRIO DE ANÁLISE DAS CAUSAS DE
ACIDENTE
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Prevenções Descrição Responsável Ação Prazo Responsável
“Follow-up”
6 – Lições Aprendidas
7 – TABELA DE PRIORIZAÇÃO DAS AÇÕES

5. RELATÓRIO DE ANÁLISE DAS CAUSAS DE
ACIDENTE
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N.º
da
Prevenção
Generalização
na
Área
Estabilidade
Não
cria
outro
risco
Custo
de
Investimento
Custo
Operacional
Prazo
Responsável
Total
Pontos
Pontos
OBS.: Deverão ser priorizadas as ações com maiores pontuações
Generalização (Sim: 1, Não: 0)
Estabilidade (Sim: 1, Não: 0)
Cria outro risco (Sim: 0, Não: 1)
Custo de investimento (maior que R$ 15000: 0, entre R$ 1500 e R$ 15000; 1, menor que R$ 1500: 2)
Custo Operacional (Sim: 0, Não: 1) Prazos: Menor que 30 dias (1), maior que 30 dias (0)