O documento é uma lista de verificação para inspeção de lixadeiras, contendo 11 itens a serem inspecionados mensalmente e uma tabela para cálculo do índice de conformidade.

1. CHECK LIST
LIXADEIRA TAG : ____________
ÁREA : RLAM
Acompanhamento do equipamento durante o ano.
No. ITEM JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
01 Condições de uso
02 Plug
03 Cabos
04 Cabeçote
05 Aterramento
06 Identificação
07 Identificação da empresa
08 Punho
09 Terminais elétricos
10 Proteção dos disco
11 Capacitação do usuário
ASSINATURA DO
INSPETOR 
OBSERVAÇÕES_______________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
TABELA PARA CÁLCULO
INSPEÇÕES = 20% DO TOTAL
0,000 = 80%
0,002 = 70%
0,004 = 60%
0,007 = 50%
0,010 = 40%
0,016 = 30%
0,020 = 20%
0,025 = 10%
0,030 = 00%
NORCONTROL
LEGENDA :
OK  DENTRO DOS PADRÕES
R  RUIM
+ 20
=
No. DE DESVIOS
No. DE
MÁQUINAS
CÁLCULO DO ÍNDICE NO MÊS