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LIVRO-Cap-10-3_Custos Feridas_abril-2016

  1. 1. 10.3 Custos Relacionados ao Tratamento de Feridas Rosana Zenezi Moreira Paola Zucchi INTRODUÇÃO O cuidado no tratamento de feridas sempre pareceu simples. Qualquer pessoa podia fazer o curativo utilizando o material que tinha disponível não dando a devida importância à técnica. Hoje sabemos que vários fatores interferem no processo de cicatrização e, que o mercado dispõe de uma variedade de produtos que podem ser utilizados com sucesso tanto na prevenção, quanto no tratamento de feridas. (GOMES et al., 2005) As lesões de pele preocupam principalmente no caso de pacientes hospitalizados, pois apresentam um relativo aumento no tempo de internação, podendo causar inúmeros prejuízos, como infecções, incapacidade prolongada e elevados custos hospitalares. Como os recursos destinados à saúde são finitos, cada vez mais os gestores de saúde necessitam de ferramentas para auxiliar o seu processo de decisão. Nesse sentido a contabilidade de custos fornece informações para a determinação dos custos dos setores produtivos, permitindo o controle e a redução dos custos de operações e atividades realizadas em qualquer organização. Sua finalidade básica é determinar o custo de fabricação de um produto ou da prestação de um serviço. A gestão de custos nas instituições de saúde compreende diferentes formas de acumulação de custos, destinada a suprir as necessidades dos usuários que exercem a gerência, a análise e a tomada de decisão. Nomenclatura de Custos As bases conceituais sobre custos são relevantes para a compreensão e identificação dos elementos- chave para a elaboração de cálculos na área da saúde. Saber interpretá-los é uma forma de racionalizar os fatores determinantes de planejamento e controle assistenciais. A gestão financeira administra os ativos e passivos de uma organização de maneira que suas operações e o seu crescimento não sejam prejudicados pela falta de recursos financeiros, a empresa consiga pagar suas obrigações nos respectivos vencimentos e seja rentável nas diferentes formas que a geração e distribuição da riqueza podem assumir. As instituições de saúde brasileiras devem compreender que o setor vive uma revolução tecnológica, com níveis de competitividade crescentes, reivindicações por melhores serviços a um menor preço e que a sobrevivência das organizações só será mantida com a competência de remeter as nossas organizações para níveis de produtividade superiores aos atuais. Ao executivo financeiro cabe a compreensão destes desafios e a aplicação de um exercício da função, de forma altamente profissional e competente. A ele cabem decisões importantes relacionadas com aquisição, utilização e controle dos recursos financeiros. Um dos principais objetivos da gestão hospitalar é promover o uso otimizado dos recursos. A construção de um sistema de custos hospitalares requer a compreensão de características intrínsecas organização dos sistemas de saúde, com destaque para a estrutura organizacional, para procedimentos médicos efetuados e para o tipo de informação sobre custos hospitalares que se deseja obter, tendo em vista que a determinação dos custos ocorre por meio de prontuários na maioria dos hospitais. Assim deve-se dispor de informações detalhadas acerca dos insumos necessários à provisão de serviços pelo sistema de saúde em estudo. Os sistemas de custo são definidos como o levantamento sistemático de rotinas administrativas, insumos necessários e produtos e serviços resultantes do processo produtivo de uma organização, cujo intuito é a
  2. 2. 2 aplicação dos resultados para: Formação do preço de venda; Gerenciamento de resultados; Planejamento de atividades; Função contábil. Especialmente no que diz respeito ao gerenciamento de resultados, deve-se observar que existe interesse de qualquer organização em maximizar resultados e minimizar custos, sendo que a obtenção dos resultados depende de agentes externos à organização, enquanto que a administração de custos depende, sobretudo, da eficiência na gestão da organização. Em termos de formato do sistema de custeio, pode-se realizar custeio integral (levantamento da totalidade dos custos da organização) ou custeio parcial (levantamento de parcela significativa dos dados de custo). Os principais tipos de sistemas de custeio de custo, aplicáveis ao setor saúde são: • Custeio por absorção; • Custeio baseado em atividade (ABC); • Custeio direto; • Custeio por taxa; • Custo por procedimento; • Custo por patologia; • Custo-padrão. A coleta e a análise de dados em programas de custos podem fornecer informações de considerável utilidade a serviços de atenção à saúde. • Custeio por absorção: A metodologia de custeio por absorção representa o instrumento mais tradicional da gestão de custos. Trata-se de uma abordagem de custeio sob os fundamentos conceituais da contabilidade de custos. Consiste na apropriação de todos os custos de produção aos bens elaborados, e só, os de produção, todos os gastos relativos ao esforço de fabricação são distribuídos para todos os produtos feitos (Martins, 2001). É o levantamento da totalidade dos custos via: Identificação das atividades por centro de custos; especificações de recursos consumidos; rateio de custos indiretos. Seu papel principal é o cálculo do custo de produção, cujas informações são utilizadas para a contabilização do custo dos produtos vendidos ou custo dos serviços prestados, dos estoques de produtos elaborados ou produtos e serviços em elaboração. Essa metodologia é usada nos hospitais para o cálculo dos custos, bem como a unidade de custeio de procedimentos hospitalares. A apropriação de custos por centros de custos e o custeio de procedimentos hospitalares representam as duas formas mais usuais de expressão do custo de um serviço gerado em uma empresa hospitalar. O custo gerado pela apropriação por centros de custo corresponde às unidades de serviço produzidas em cada um dos centros de custos definidos para o hospital. As expressões de custo unitário associadas a cada um dos centros de custos corresponderão a uma diária hospitalar, a uma taxa de sala cirúrgica, a uma consulta, a um exame, entre outros. O custo dos procedimentos corresponde a uma sequência de cálculos, os quais compreenderão os custos unitários gerados pelos centros de custos combinados com a intensidade dos referidos insumos. A metodologia de apropriação por centro de custos destaca-se pela possibilidade de geração dos custos unitários dos serviços produzidos em departamentos geradores das atividades de atenção final aos pacientes. O cálculo do custo dos procedimentos médico-hospitalares consiste na elaboração do custo dos tratamentos e compreende a integração dos custos unitários com o perfil de conduta média adotada na consecução dos procedimentos. A importância do cálculo do custo dos procedimentos é indiscutível no atual cenário da gestão das instituições de saúde brasileiras. As razões para isso relacionam-se ao modelo de remuneração adotado pelo SUS (fixado um valor para cada procedimento), à crescente discussão sobre a adoção desta metodologia por outras fontes de clientela (convênios, seguros-saúde, autogestão e cooperativas) e à preocupação com a
  3. 3. 3 melhoria da produtividade dos insumos utilizados em toda a cadeia produtiva dos serviços de assistência médico-hospitalar. • Custeio baseado em atividade: O instrumento sob a denominação de custeio baseado em atividade Activity Based Costing (ABC) representa uma das mais recentes conquistas da área da gestão de custos e resultados. A descrição dos custos sob a segmentação das atividades e não por itens de custos, como os sistemas tradicionais descrevem, proporciona uma nova visão de análises. O gestor passa a avaliar se a atividade utilizada para a geração dos serviços, sob determinado custeio é compatível com o nível de valor agregado ao produto ou serviço prestado. O registro dos custos da organização é feita através de: - Identificação de atividades e cálculo de seus custos; - Identificação de processos associados a produtos e serviços; - Identificação de atividades associadas a cada processo; - Apropriação dos custos diretos das atividades relacionadas a produtos e serviços; - Estabelecimento do direcionamento de custos; - Apropriação dos custos indiretos conforme o direcionamento. Entende-se aqui que não são os produtos ou serviços que consomem recursos e sim as atividades e ela gera os produtos e serviços. Essa visão consiste em um inquestionável progresso na gestão de uma instituição de saúde. • Custeio direto: Apropria somente os custos diretos associados à geração de produtos e serviços. Uma das formulações de maior significado gerencial encontra-se compreendida através da abordagem de custeio direto, também denominado análise das relações custo-volume-lucro. Esta conceituação propícia um acervo de informações uteis a análise de custos correspondente a avaliação de resultados operacionais, na rapidez e fluência que a tomada de decisão exige. Para a concretização desta formulação, é importante a análise de custos em relação ao nível de atividade operacional. Os custos de um hospital apresentam diferentes comportamentos. Alguns são fixos, ou seja, não se alteram com as modificações do volume, enquanto outros são de natureza variável, ou seja, alteram-se na mesma proporção das flutuações do nível de atividade. O interesse dessa conceituação é propiciar uma clara compreensão das flutuações dos resultados diante das alterações no volume dos serviços do hospital, em razão do comportamento dos custos fixos e variáveis. À medida que os custos se comportam dessa forma, um aumento da receita gera um aumento de lucro, enquanto uma diminuição provoca uma redução do resultado operacional. Com esta classificação de custos, torna-se importante a avaliação dos resultados dos diferentes níveis de atividade, incluindo-se o cálculo do ponto de equilíbrio que é representado pelo volume de serviços em que ocorre a igualdade entre receita e custos: • Custeio por taxas: A precificação de produtos e serviços é feita via aplicação de taxa sobre custos de produção. • Custo por procedimento: O levantamento dos custos é referente aos componentes necessários aos procedimentos médicos realizados. • Custo por patologia: O levantamento dos custos referentes aos procedimentos necessários ao tratamento das doenças. • Custo-padrão: Levantamento dos custos de um conjunto de ações efetivas ao tratamento do paciente. • Conceitos básicos. A coleta e a análise de dados em programas de custos podem fornecer informações de considerável utilidade a serviços de atenção à saúde. Podem informar o montante de recursos necessários à continuidade
  4. 4. 4 das atividades. Podem auxiliar na verificação do uso de pessoal na provisão de cuidados à saúde e da eficiência no emprego de insumos. • Despesa ou gasto: A despesa ou gasto é o valor monetário global efetivamente desembolsado para a consecução de determinadas atividade durante um período de referência. • Custo: Refere-se ao valor total dos produtos e serviços consumidos na consecução de determinada atividade durante um período de referencia. Deve-se considerar tanto os valores efetivamente despendidos quanto aqueles relativos a custos de oportunidade dos recursos empregados. • Preço: Constitui o valor monetário unitário de cada item considerado no período de referência. • Gestão de sistemas de custo: Deve-se dispor de informações detalhadas acerca dos insumos necessários à provisão de serviços pelo sistema de saúde em estudo. Outro elemento importante é a existência de um amplo sistema de informações sobre as atividades hospitalares que colete e organize os dados relativos à produção dos serviços da unidade: - O cálculo dos gastos realizados pelo sistema na prestação de serviços aos pacientes deve incluir: - Materiais cirúrgico, laboratoriais, administrativos e medicamento; - Mão de obra necessária às atividades hospitalares: médicos, enfermeiros, auxiliares, pessoal administrativo; - Serviços de apoio, tais como atividades de diagnóstico em exames laboratoriais; - Depreciações de imóveis e equipamentos, instalações, máquinas e equipamentos; - Consumo de energia água, telefone e locação de bens utilizados no setor produtivo. Classificação dos custos: • Custo fixo: corresponde aos itens de custos que permanecem constantes, mesmo que ocorram alterações no volume dos serviços, dentro de uma determinada capacidade de produção. Não variam com a magnitude do resultado. • Custo variável: são os custos que variam à mesma proporção do volume de atendimento do hospital. Variam se houver mudança de magnitude. • Custo total: é a soma dos custos fixos e custos variáveis. • Custos diretos: custos dos recursos efetivamente utilizados nas intervenções e nos programas de saúde. • Podem ser médicos, específicos, estritamente relacionados às ações de saúde necessárias à intervenção ou ao programa, por exemplo, insumos hospitalares e profissionais da saúde. Podem ser não médicos, não específicos. Relacionados ao apoio e à operacionalização da intervenção ou do programa de saúde, por exemplo, infraestrutura e insumos para atividade administrativa. • Custos indiretos: aqueles que incidem indiretamente sobre os indivíduos, as organizações e a sociedade pela participação na intervenção ou no programa, por exemplo, perda produtiva. • Custos intangíveis: associados a aspectos intangíveis de uma intervenção ou de um programa de saúde, por exemplo, dor, ansiedade, etc. Outras definições importantes são: • Receita total: Corresponde à remuneração dos serviços prestados e se altera à medida que ocorrem modificações no nível de atendimento. • Ponto de equilíbrio: É a quantidade ou valor em que a receita total é igual ao custo total. Neste ponto não á lucro nem prejuízo.
  5. 5. 5 O comportamento dos custos em fixos e variáveis faz com que o custo total aumente à medida que há uma elevação na quantidade produzida, gerando, em compensação, uma redução no custo unitário, em razão da utilização da mesma estrutura de custos fixos por um maior numero de unidades. Margem de contribuição corresponde à diferença entre o preço de venda e o custo variável. Destina-se à cobertura dos custos fixos e, após o ponto de equilíbrio, à geração do lucro. Através do conceito de margem de contribuição, fica visível que, além da cobertura do custo variável, há a necessidade de cobrir o montante de custos fixos. Estes são cobertos pela margem de contribuição. No ponto de equilíbrio a margem de contribuição é igual ao custo fixo. Abaixo do ponto de equilíbrio a margem de contribuição é insuficiente para cobrir o custo fixo, acarretando o prejuízo. Acima do ponto de equilíbrio, a margem de contribuição cobre o custo fixo e ainda contribui para a geração de lucro. A dificuldade na estimativa dos custos de uma intervenção ou de um programa de saúde é derivada da existência de insumos que são compartilhados pelos diferentes produtos ou serviços. É inegável que as instituições de saúde brasileira encontram-se num ambiente de extrema necessidade de aprimoramento dos padrões conceituais de gestão. Todas as organizações devem de adaptar as novas condições impostas pela presente conjuntura em que os investimentos são crescentes e os níveis de competitividade se acirram e a gestão dos custos pode em muito ajudar a melhoria da qualidade dos serviços. Custos Relacionados ao Tratamento de Feridas Estudos recentes mostram que além das habilidades técnicas que o enfermeiro possa desenvolver para avaliar, diagnosticar e tratar as feridas, principalmente as crônicas, também deve saber avaliar os custos da melhor opção de tratamento e, em tempo cada vez menor. Os custos das feridas crônicas são mais preocupantes, pois são aquelas que não cicatrizam num período de três meses ou demoram anos para fechar. Portanto, representam um grave problema de saúde pública em todo o mundo. Por isso, há muitos produtos e equipamentos disponíveis para seu tratamento e, isso implica critérios mais rigorosos de seleção e de custos. (TAYLOR et al., 2008) Uma medida importante para evitar custos desnecessários, segundo Gomes (2005) é referente aos principais erros cometidos ao se fazer um curativo, que devem ser evitados durante os procedimentos: • Usar curativo em feridas totalmente cicatrizadas; • Cobrir o curativo com excesso de esparadrapo; • Trocar o curativo em excesso em feridas secas; • Demorar a trocar o curativo de feridas secretantes; • Esquecer-se de fazer as anotações ou não fazê-las corretamente; • Não lavar as mãos entre um curativo e outro; • Conversar durante o procedimento; • Misturar material de um curativo e outro, em um mesmo paciente; • Não fazer desinfecção do carrinho de um curativo para outro. Isto significa que os desperdícios são um enorme desafio na gestão de custos. Muitas instituições utilizam indicadores como ferramentas de gestão para gerar mudanças e benefícios concretos, como é o caso dos indicadores de desperdícios. Conclusão É possível ser mais eficaz com menos recursos, afirmam Cohen & Franco (2004, p. 278), desde que se saiba gastar bem, avaliar as alternativas ou aumentar a racionalidade na tomada de decisões para otimizar a utilização dos recursos disponíveis. Nas análises descritivas de custos dos estudos observados, geralmente não são computadas algumas co- morbidades, sem contar os custos indiretos e intangíveis. Em relação à apuração de custos dos serviços de saúde, Tonon et al. (2008) apontam algumas dificuldades como sendo: a escassez de informações acerca dos valores monetários; a diversidade de fontes de obtenção
  6. 6. 6 desses valores; a ausência de tabelas que regulamentem os preços dos serviços em saúde nos diferentes Estados federativos no âmbito público e privado e, o fato de que, muitas vezes, os custos relativos às atividades dos enfermeiros são incluídos no custo da diária do serviço, o que dificulta a identificação do valor estimado desse trabalho. Para facilitar esse processo, pode-se utilizar a tabela de honorários do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que normatizou os serviços prestados por esta categoria, através da Resolução COFEN-301/2005, que fixou os valores mínimos de atuação desses profissionais, para ter um direcional de custos de mão de obra. Cada Estado brasileiro faz a atualização dos dados regionais da tabela para que não haja defasagem ao custear os recursos humanos. Concluindo, acreditamos que um conjunto de iniciativas estratégicas pode conduzir a melhores resultados de gastos e, torná-los mais aparentes, como é o caso dos custos de feridas, que precisam de maior visibilidade para ser controlados e rastreados. Toda melhoria que ajude a minimizar o custo humano da ferida deve ser implementada. Referências AGMONT, Giuliano. A eclosão da diabesidade. Revista Endocrinologia. Pesquisa Médica, do laboratório à prática clínica, 2012. Disponível em: <http://www.revistapesquisamedica.com.br/PORTAL/textos.asp?codigo=10744>. Acesso em: 03 abr. 2013. BAHIA, Luciana. Os Custos do Diabetes Mellitus. Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD, 2012. Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/educacao-continuada/491-os-custos-do-diabetes-mellitus>. Acesso em: 12 mar. 2013. BORGES, Fabiane Teixeira. Comissão de Curativos do Hospital Santa Catarina de Blumenau. SC, s.n.t. FERRAZ, Marcos B. Só crescimento econômico e distribuição de renda evitam caos na saúde em 2025. Estudo da Unifesp, 2006. Disponível em: <http://dgi.unifesp.br/sites/comunicacao/index.php?c=Noticia&m=ler&cod=4995e504>. Acesso em: 15 fev. 2013. CLARKE-MOLONEY et al. Changes in leg ulcer management practice following training in an Irish community setting (58kb). Journal of Wound Care, Vol. 17, Iss. 3, 01 Mar 2008, pp 116 - 121. Disponível em: <http://www.journalofwoundcare.com/cgi- bin/go.pl/library/article.cgi?uid=28669;article=JWC_17_3_116_121>. Acesso em: 15 mar., 2013. COHEN, Ernesto; FRANCO, Rolando. Avaliação de projetos sociais. 6. ed. Petrólis, RJ: Vozes, 2004. GAMBA, Mônica A. et al. Amputações de extremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo caso- controle. Rev Saúde Pública, 2004;38(3):399-404. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rsp/v38n3/20657.pdf>. Acesso em: 15 fev. 2013. GOMES, Flávia V. de Lima et al. Manual de Feridas. 3. rev. Goiânia: SSVP/Sta Casa/PUC-Goiás, 2005. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - IBGE. Economia da Saúde: Uma perspectiva Macroeconômica 2000-2005. Estudos & Pesquisas. Informação Econômica n. 9. Rio de Janeiro: IBGE, 2008. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/economia/economia_saude/economia_saude.pdf> Acesso em: 12.03.2013. JACQUES, Édison Jacques. Gestão hospitalar: Os custos médicos-assistenciais. São Leopoldo-RS: Unisinos, 2006. MARTINS, Eliseu. Contabilidade de custos. São Paulo: Atlas, 2001. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OMS. Diabetes. Nota descritiva no. 312. Setembro, 2012. Disponível em: <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html>. Acesso em: 07 abr. 2013. PIMAZONI NETTO, Augusto. Calcule o número de diabéticos na sua cidade. Sociedade Brasileira de Diabéticos - SBD, 2012. Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/calculadoras/numero-de-diabeticos>. Acesso em: 07 nov. 2012. PITTA, G.B.B; CASTRO, A.A.; BURIHAN, E. (Eds). Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL, 2003.
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