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Trabalho 2 luis cruz igrh

  1. 1. Sistema de Análise de Erros Humanos na Prevenção De Acidentes Aeronáuticos RESUMO E ANÁLISE CRÍTICATrabalho no âmbito da cadeira de Introdução à Gestão de RecursosHumanos do 3º ano da Licenciatura em Gestão Aeronáutica (2012/1013)Trabalho realizado por: Luís CRUZDocente: Prof. Ana SEIRÔCO
  2. 2. Sistema de Análise de Erros Humanos na Prevenção De Acidentes AeronáuticosRESUMO E ANÁLISE CRÍTICACONTEÚDO OBJETIVO DO AUTOR .................................................................................................... 3 PÚBLICO-ALVO .............................................................................................................. 3 TEMA ABORDADO ........................................................................................................ 4 RESUMO........................................................................................................................ 4 ANÁLISE CRÍTICA ........................................................................................................... 4 CONCLUSÃO .................................................................................................................. 6IGRH – Licenciatura em Gestão Aeronáutica – Luís Miguel Cruz 2012/2013 2
  3. 3. Sistema de Análise de Erros Humanos na Prevenção De Acidentes AeronáuticosRESUMO E ANÁLISE CRÍTICAOBJETIVO DO AUTORO objetivo do Autor deste estudo foi o de explorar as características dos fatoreshumanos no âmbito do complexo ambiente aeronáutico e de identificar os erros queresultam em acidentes aeronáuticos com atribuição de culpa ao fator humano.Procurou também o autor apresentar uma metodologia de análise associada às novastecnologias, nomeadamente através da utilização de um sistema informáticoelaborado pelo próprio, tentando demonstrar não só as suas potencialidades comotambém a potencial colaboração para a segurança de voo.Propõe-se o Autor a apresentar a aplicação prática do modelo teórico de Reason1(o chamado Queijo Suíço) e dataxonomia de erros humanosdenominada HFACS2 e a conceçãode um programa informático queparametrize os dados relativos aosfatores contributivos para osacidentes, apresentando umapesquisa, nas palavras do autor,exploratória descritiva, comlevantamento de dados através deanálise documental de relatóriosfinais de acidentes e tratamentodos mesmos com recurso aosoftware de criação própria jámencionado através dametodologia HFACS.. Figura 1 - Modelo "Queijo Suíço" de análise do erro de J. ReasonPÚBLICO-ALVOSendo um documento procedente dos Anais do 4º Simpósio de segurança de Voo (SSV2011) poderemos considerar que o documento é dirigido a profissionais qualificados eexperientes do ramo da aviação, nomeadamente relacionados com o Departamentode Operações de Voo; Responsáveis de Segurança (Safety e Security); Responsáveis deRecursos Humanos; Responsáveis de Qualidade e Gestores Operacionais e de Topo emGeral.1 James Reason desenvolveu um modelo organizacional para explicar a causa dos acidentes em sistemastecnológicos complexos.2 Human Factor Analysis and Classification SystemIGRH – Licenciatura em Gestão Aeronáutica – Luís Miguel Cruz 2012/2013 3
  4. 4. Sistema de Análise de Erros Humanos na Prevenção De Acidentes AeronáuticosRESUMO E ANÁLISE CRÍTICATEMA ABORDADOO autor aborda a temática do erro humano como influenciador da segurança naaviação, apresentando uma forma de estudá-lo neste contexto e assim podercompreendê-lo de forma a aferir quais os tipos de erro que provocam acidentes e emque contextos são mais frequentes.RESUMOO artigo apresenta análises de eventos (acidentes e/ou incidentes)3na vertente defatores humanos que de acordo com a pesquisa do autor se tornaram o foco dasinvestigações desse tipo de eventos no intuito de aumentar os índices de segurança daaviação assumindo a posição central desse sistema. Analisa assim o autor 65 relatóriosde incidentes/acidentes aeronáuticos ocorridos no Brasil entre os anos 2007 e 2009recorrendo a informação oficial fazendo o seu enquadramento ao nível dos fatoreshumanos que possam ter concorrido para cada uma das ocorrências utilizando para oefeito uma ferramenta informática de criação própria para concluir sobre as causas dasmesmas.ANÁLISE CRÍTICAInicia o autor o seu artigo por introduzir-nos historicamente ao tema, mostrando aperspetiva da regulação do sector (ICAO4) que discorre no seu DOC. 9859 – SMM5edição de 2009 a evolução do pensamento em segurança de voo ao longo dos anos naabordagem deste tema nos diversos estudos realizados, marcando claramente 3etapas na análise de ocorrências na aviação: A década de 50 em que a vertente técnicaera a mais visada; a década de 70 que é apresentada como a rainha no que toca aotema dos fatores humanos e a década de 80 até ao presente em que se entra emconsideração com fatores organizacionais, considerando-se que somente com aanálise cuidada destas 3 variáveis, e este é também, a meu ver, a maneira correta dese abordar o tema, se poderá efetivamente chegar à conhecer as condicionantes quelevam à ocorrência do erro.3 Definições de acordo com a IATA: ACIDENTE – ocorrência relacionada com o transporte por via aérea,da qual resulte morte ou lesões graves em pessoas ou danos consideráveis em bens ou propriedade.INCIDENTE – ocorrência relacionada com o transporte por via aérea da qual resulte ferimentos empessoas, danos em bens ou propriedade, fogo, radiação ou qualquer outra ocorrência que possa colocarem sério risco a aeronave ou os seus ocupantes.4 ICAO – International Civil Aviation Organization5 SMM – Safety Management ManualIGRH – Licenciatura em Gestão Aeronáutica – Luís Miguel Cruz 2012/2013 4
  5. 5. Sistema de Análise de Erros Humanos na Prevenção De Acidentes AeronáuticosRESUMO E ANÁLISE CRÍTICADiz então o autor, com propriedade, que a pergunta das perguntas a ser respondidapara proporcionar uma melhor compreensão acerca das dinâmicas dos acidentesdeverá ser: quais os tipos de erros humanos que provocam acidentes aeronáuticos e,em que contextos são mais frequentes. Cabe-me aqui comentar que pretendendo oautor chegar a conhecer a resposta a esta pergunta, nomeadamente em relação aocontexto generalista mencionado, ao realizar um estudo apenas com uma amostrareduzida da realidade Brasileira não estará a ir de encontro ao que se propõe saber.O método de busca de informação utilizado parece-me o mais adequado, uma vez quefaz uma compilação de variados métodos utilizados no setor desde os anos 40 até aosnossos dias e mostrando a interação entre todos eles e a forma como secomplementam coincidindo com a teoria de Afrazeh e Bartsch no seu livro HumanReliability and Flight Safety de 2007 de que o sistema sociotécnico de aviaçãocompreende um subsistema técnico; um subsistema social e um subsistemaambiental.De seguida fazendo uma apresentação estatística da contribuição do fator humanopara a ocorrência de acidentes em aviação, o autor pretender demonstrar a relevânciado estudo do fator humano para alcançar maior eficiência no sistrema sociotécnico daaviação dada a elevada percentagem encontrada em estudos realizados a nível global.De salientar que o autor não chega nunca, em todo o seu artigo, a fazer qualquerdistinção entre acidente e incidente, algo que tornaria a sua pesquisa mais pertinentee completa e asseguraria mais fidelidade aos conceitos utilizados no setor aeronáutico.Tendo por base a real dificuldade de mensurar com precisão o desempenho individualdo fator humano na cadeia contributiva para o erro, o autor apresenta-nos váriasdisciplinas que se dedicam ao estudo do tema bem como diversos modelos de análisedos fatores humanos que tentam simplificar, sistematizar e facilitar a compreensão daanálise aplicada dos fatores humanos na aviação.São referidos os modelos SHELL e REASON (com aplicação fomentada pela ICAO) deaplicação direta ou complementar e é feita uma reflexão sobre o erro humano tendopor base não só a definição genérica de erro humano mas também o ponto de vista daICAO sobre os fatores influenciadores do mesmo e a necessidade de identificação dosfatores de risco associados à atividade mostrando o ponto de vista de váriosespecialistas, o que demonstra um estudo completo e cuidado por parte do autor.Leva-nos então o autor a um outro ponto que passa pela reflexão da necessidade de sedesenvolverem estratégias de controlo de erros que na realidade é o que está na baseda implementação dos sistemas de SMS6 na aviação e que contempla um sistema dedefesa que se funda em 3 pontos fundamentais: Tecnologia; Formação eRegulamentação. Nada de novo é apresentado aqui, basicamente apresenta-se ostandard utilizado pelo regulador.6 SMS – Safety Management SystemsIGRH – Licenciatura em Gestão Aeronáutica – Luís Miguel Cruz 2012/2013 5
  6. 6. Sistema de Análise de Erros Humanos na Prevenção De Acidentes AeronáuticosRESUMO E ANÁLISE CRÍTICAIntroduz-nos depois o autor aos sistemas de classificação e análise em si dos fatoreshumanos (HFACS)7 para, descrevendo a sua metodologia de funcionamentoapresentar-nos a sua proposta de ferramenta informática desenvolvida pelo próprio,que proporciona, segundo ele, o cruzamento de dados de busca da captura do errohumano proporcionando uma visão ampla, sistémica e holística das ocorrênciaspresentes na sua base de dados, o que somente se poderia concluir da sua veracidadee operacionalidade com uma utilização do software, o que não sendo possível, obriga-nos a tomar a informação como verdadeira e fiável.São-nos então apresentados vários quadros, tabelas e gráficos oriundos da pesquisa doautor ao mercado Brasileiro em que não faz mais do que apresentar números e dadosdecorrentes de relatórios finais de ocorrências em que o próprio autor confirma que osistema mais não faz do que analisar e cruzar informação nele contida, auxiliandomeramente no entendimento da complexidade da contribuição dos fatores humanosnos acidentes aeronáuticos, sendo no entanto verdade de que dada a sua gravidade efrequência, a sua observação isolada dificultaria a sua análise.CONCLUSÃOMenciona o autor de que o artigo não teve por pretensão esgotar os tratamentosestatísticos e possibilidades de cruzamento de dados que o mesmo pode proporcionarmas tão-somente demonstrar algumas das suas possibilidades.É referido que durante o trabalho de prevenção de acidentes, o gestor de segurançade voo de qualquer empresa deve poder saber o que aconteceu, o que está aacontecer a cada momento e o que poderá acontecer. E é neste campo que aferramenta apresentada pelo autor poderá ser uma mais-valia como congregador deinformação e como auxiliador na gestão dos riscos organizacionais, o que não traduz ameu ver nenhum avanço significativo uma vez que todo o trabalho de estudo prévionão é eliminado e a sua utilização posterior com o auxilio da ferramenta informáticafaz lembrar o mero uso de tabelas dinâmicas ao alcance de qualquer utilizador médiodo Excel da Microsoft embora se valorize o trabalho de investigação e a adequação aosetor especifico da aviação que regra geral é um setor que não possui muitasferramentas desenvolvidas especificamente para seu beneficio exclusivo.7 HFACS – sistema de classificação e análise dos fatores humanos desenvolvido por Wiegmann eShappell em 2003 inspirado no modelo de Reason de 1990.IGRH – Licenciatura em Gestão Aeronáutica – Luís Miguel Cruz 2012/2013 6

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