Applying root cause analysis and failure mode and effect analysis

86 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
86
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
1
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
0
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Applying root cause analysis and failure mode and effect analysis

  1. 1. Universidade Federal Fluminense PROFESSOR PESQUISADOR PROF. M.SC. ENG. ANTONIO FERNANDO NAVARRO PROFESSOR ORIENTADOR PROF. DR. ENG. MIGUEL LUIZ FERREIRA RIBEIRO CLASSIFICAÇÃO DO ASSUNTO Aplicando ferramentas de análise de riscos em programas de conformidade de gestão REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA HAMBLETON, M.. Applying root cause analysis and failure mode and effect analysis to our compliance programs. Journal of health care compliance, ABI/INFORM Global, 7, 2, mar/abr, 2005, 2007. PALAVRAS-CHAVE Análise de Risco, Análise de Causa Básica, FMEA, Erro Humano, Fatores Humanos. OBJETIVO O trabalho sumariza uma reflexão na utilização dos métodos Análise da Causa Básica e da Análise do Modo de Falha e Efeito, com base numa identificação de contribuição dos fatores humanos no processo no processo de gerenciamento de riscos, em uma forma generalizada. METODOLOGIA DE PESQUISA (E/OU MÉTODO DE CONSTRUÇÃO) A autora utiliza dois métodos particulares da Gerência de Riscos, oriundos da Teoria Geral da Administração, que são a Análise da Causa Básica e o método da Análise do Modo de Falha e Efeito, para compor uma reflexão de uma utilização otimizada dos dois instrumentos. CONCLUSÃO (PRINCIPAIS RESULTADOS, POLÊMICAS E CONCLUSÕES) O artigo se inicia, apresentando a importância em se compreender o “por quê?” ocorrem os acidentes, mais do que se saber “quem” deu causa ou “como” se processou o evento. A autora chama a atenção para a importância das ferramentas Análise da Causa Básica (em inglês, RCA) e Análise do Modo de Falha e Efeito (em inglês, FMEA) que podem fornecer subsídios valorosos para compreensão dos Escola de Engenharia Universidade Federal Fluminense Rua Passo da Pátria, 156, sala 265, bloco D São Domingos | Niterói | RJ | 24210-240 Tel.: +55 21 2629-5564 Fax: +55 21 2629-5420 1|3
  2. 2. Universidade Federal Fluminense eventos dos acidentes. No entanto, ela acrescenta que uma necessidade básica para se obter o máximo dessas ferramentas e, se entender efetivamente o seu uso, é conhecer os fatores humanos e a abordagem sistêmica dos processos das falhas. Em virtude disso, são então apresentados os conceitos de “falhas ativas” e “falhas latentes”, extraídos de James Reason1. As “falhas ativas” são aquelas provenientes das ações ou omissões que parecem “causar”2 as falhas. São aquelas cometidas diretamente pelos indivíduos por falhas ou enganos. Quanto à segunda categoria, são aquelas, segundo a interpretação da autora, mais difíceis de serem identificados por que ocorrem ao longo de toda a cadeia do processo, provenientes de falhas em algum momento, por alguém não, necessariamente, diretamente identificado no processo. Neste segundo grupo estão os erros de supervisão, os erros administrativos, etc. É importante observar que os fatores humanos estão presentes em ambos. O texto apresenta ainda um breve recenseamento teórico, trazendo o conceito da interdependência na seqüência de eventos do “dominó” de Frank Bird, além, da visão sistêmica da psicologia organizacional apresentada por Charles Perrow. A autora ainda complementa que os erros humanos, geralmente, se apresentam em três categorias, segundo sua natureza: (1) erros baseados em habilidades – aqueles concebidos em habilidades básicas, sem um pensamento consciente e significante; (2) erros baseados em decisão – de comportamento intencional, porém, fruto de um plano errado, ou treinamento errado, ou ordem errada, ou política errada, etc; e, (3) erros baseados na percepção – quando não se tem informação suficiente e se age por “bom senso” em partes (lacunas) não existentes de planos de processo (planos incompletos). A autora descreve sucintamente, em seguida, os 4 passos que definem o processo da RCA como (1) a coleta e compilação dos dados da investigação, (2) a avaliação dos fatores de causa por blocos de diagramas separados conceitualmente, (3) a identificação das causas básicas com auxílio do Diagrama de Ishikawa, e, (4) geração de recomendações para a ação corretiva. Da mesma forma a autora procede para a ferramenta FMEA, onde ela se baseia em três condições de sistematização do processo que são: (1) reconhecer e avaliar o potencial de falhas do produto ou processo e seus efeitos; (2) identificar ações que poderiam eliminar ou reduzir as chances potenciais da ocorrência de falhas; e, (3) documentar o processo. Como conclusão, a autora sugere alguns procedimentos que devem ser seguidos para se gerenciar os dois métodos. O primeiro deles seria escolher cuidadosamente os processos que deverão ser submetidos à revisão e/ou investigação. Ela afirma que nem toda investigação requer uma RCA formalizada, assim como, nem todo processo necessita que se faça uma avaliação através da FMEA. Importante observarçao se faz no texto quanto àqueles setores que deixam de existir na estrutura; sendo recomendável a aplicação de tais métodos para avaliação do impacto de tais medidas. Como terceiro procedimento, a autora menciona o necessário engajamento do funcionário nas atividades/programas de gestão de risco da empresa. O quarto procedimento seria marcar presença nos processos de avaliação e atualização implementados na empresa, mesmo que em subprojetos, mas que contribuem para todo o processo. Finalmente, uma nova forma de pensar sobre os processos e as investigações seria o quinto procedimento sugerido. Este contemplaria um real compromisso em se descobrir a causa básica de um evento não desejado ou uma falha importante em um processo ou produto, mesmo que não seja um ato formalizado, tendo como princípio a resposta a sucessivas perguntas pela expressão “por quê?” OPINIÃO (PONTOS FORTES E FRACOS) 1 2 REASON, J. T. Human Error. New York: Cambridge University Press, 1990. Grifo da autora. Escola de Engenharia Universidade Federal Fluminense Rua Passo da Pátria, 156, sala 265, bloco D São Domingos | Niterói | RJ | 24210-240 Tel.: +55 21 2629-5564 Fax: +55 21 2629-5420 2|3
  3. 3. Universidade Federal Fluminense Trata-se de uma reflexão teórica e exploratória de um tema onde dois métodos são revistos e contemplados dentro de uma nova ótica, caracterizando um estudo de natureza descritiva. A autora valida sua exposição por argumentação, com suporte teórico sobre métodos universalmente aceitos para a área de conhecimento em questão. Atualmente, na análise de acidentes e/ou processos, não se pode mais deixar de levar em conta uma questão que vai além das observações de “quem” ou “como”, mas sim, “por quê?”. Duas ferramentas gerenciais poderosas se mostram bastante aptas para a tarefa que são a Análise das Causas Básicas (em inglês, RCA) e Análise do Modo de Falha e Efeito (em inglês, FMEA). No entanto, a melhor utilização desses dois métodos passa por um conhecimento bastante importante sobre os fatores humanos. Um estudo sobre tais fatores se coloca como primordial para o alcance pleno dos objetivos. Neste trabalho, é apresentada uma sugestão de metodologia levando em conta as especificidades dos métodos e os aspectos inerentes aos erros humanos, com uma avaliação pormenorizada da influência destes naqueles. Escola de Engenharia Universidade Federal Fluminense Rua Passo da Pátria, 156, sala 265, bloco D São Domingos | Niterói | RJ | 24210-240 Tel.: +55 21 2629-5564 Fax: +55 21 2629-5420 3|3

×