1. LIGA DE LUTA OLÍMPICA, CULTURAL E ESPORTIVA
Cnpj: 10.833.916/0001-86 Fone: (11) 3918-5968
www.ligadelutaolimpica.blogspot.com
FICHA DE FILIAÇÃO DE ATLETAS
1° Filiação Renovação
FOTO
3X4
N° Preenchimento pela (LLOCE)
Preenchimento do requerente
Nome:
Data de Nascimento: RG:
Academia:
Professor:
Modalidade: Faixa do Atleta:
Endereço:
Bairro: Cidade:
Cep: Fone:
E-mail:
Requerimento N° 1 (para maiores de 18 anos)
Eu,______________________________________________, venho requerer á Liga de Luta Olímpica,
Cultural e esportiva, a minha filiação junto a esta entidade.
Declaro estar apto física e mentalmente para competir em todas as espécies de disputas. Autorizo a
aceitar, quando da ocasião das competições, o atendimento médico prestado por eventual patrocinador
ou pela LLOCE, isentando ambas de qualquer responsabilidade decorrentes de acidentes porventura
ocorridos destas disputas. Autorizo ainda o uso de minha imagem em qualquer veiculo que a divulga.
Data:___/___/___ _______________________________________
(Assinatura do atleta)
Autorização da Agremiação
(Responsável técnico da agremiação),___________________________________________________,
(Nome da agremiação),_____________________________ /_________ n° da agremiação, autorizo o
aluno acima, qualificado, a filiar-se na Liga de Luta Olímpica, Cultural e esportiva. Declaro, igualmente,
que ele encontra-se apto física e mentalmente podendo competir na faixa ______________________.
Data:___/___/____ ____________________________________________
(Assinatura do responsável técnico da agremiação)