Solicitacao de atendimento sesi
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Solicitação de Exames
![SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO
SAÚDE
Nº CONTRATO
05S028-212-14
Empresa: QUALITY EMPRENDIMENTOS LTDA CNPJ: 00.401.969/0001-74
Obra: ___________________________________________ CEI: ________________________
Contato:ALCIONE AMARAL Telefone / E-mail: 3059-8366 alcioneamaral@qualityemp.com.br
[ ] Pagamento a Vista [ x ] Pagamento Faturado
TIPO DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL
[ ] Admissional [ ] Dimenssional [ x ] Periódico [ ] Mudança de Função [ ] Retorno ao Trabalho [ ] Exame Complementar
EXAME COMPLEMENTARES / ESPECIALIDADES
DADOS DO FUNCIONÁRIO E EXAMES
NOME CPF FUNÇÃO NO.
EXAME
FLAVIO JOSE PADILHA DA FONTE 594.705.934-72 ENGENHEIRO
CIVIL
1,11
Observação: Anexar cópia do PCMSO ou PPRA quando não forem realizados pelo SESI
Carimbo e Assinatura do
Responsável da Empresa
ALCIONE AMARAL DO N. VITOR Data: 27/02/2016
Solicitação de Atendimento FONE: 3241-9218(SESI CLINICA) FONE: 3241-9218(SESI
CLINICA) FONE P/ CONFIRMAR:3445.6127 ( SESI MUSTARDINHA)
F-PRD-23 Revisão 0 Página 1 de 1
1 Audiometria 9 Colesterol (especificar) 17 Grupo Sanguíneo 25 TGP
2 Acuidade Visual 10 Creatinina 18 Gama GT 26 TGO
3 Ac. Metil Hipúrico 11 Exame Clínico 19 Glicose 27 Tonometria
4 Àcido Hipurico 12 Espirometria 20 Hemograma 28 Trat. Dentário
5 Ácido Mandélico 13 Eletrocardiograma 21 Parasitológico Fezes 29 Vacinação
6 Ácido Úrico 14 Eletroencefalograma 22 Raio-X (especificar ) 30 Uréia
7 Bilirrubinas 15 Fenol 23 Sumário de Urina 31 VDRL
8 Coprocultura 16 Fator RH 24 Triglicerídeos 32 Outros (Especificar)
Parecer do cirurgião](https://image.slidesharecdn.com/solicitacaodeatendimentosesi-160812141541/85/Solicitacao-de-atendimento-sesi-1-320.jpg)
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- 1. SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO SAÚDE Nº CONTRATO 05S028-212-14 Empresa: QUALITY EMPRENDIMENTOS LTDA CNPJ: 00.401.969/0001-74 Obra: ___________________________________________ CEI: ________________________ Contato:ALCIONE AMARAL Telefone / E-mail: 3059-8366 alcioneamaral@qualityemp.com.br [ ] Pagamento a Vista [ x ] Pagamento Faturado TIPO DE EXAME MÉDICO OCUPACIONAL [ ] Admissional [ ] Dimenssional [ x ] Periódico [ ] Mudança de Função [ ] Retorno ao Trabalho [ ] Exame Complementar EXAME COMPLEMENTARES / ESPECIALIDADES DADOS DO FUNCIONÁRIO E EXAMES NOME CPF FUNÇÃO NO. EXAME FLAVIO JOSE PADILHA DA FONTE 594.705.934-72 ENGENHEIRO CIVIL 1,11 Observação: Anexar cópia do PCMSO ou PPRA quando não forem realizados pelo SESI Carimbo e Assinatura do Responsável da Empresa ALCIONE AMARAL DO N. VITOR Data: 27/02/2016 Solicitação de Atendimento FONE: 3241-9218(SESI CLINICA) FONE: 3241-9218(SESI CLINICA) FONE P/ CONFIRMAR:3445.6127 ( SESI MUSTARDINHA) F-PRD-23 Revisão 0 Página 1 de 1 1 Audiometria 9 Colesterol (especificar) 17 Grupo Sanguíneo 25 TGP 2 Acuidade Visual 10 Creatinina 18 Gama GT 26 TGO 3 Ac. Metil Hipúrico 11 Exame Clínico 19 Glicose 27 Tonometria 4 Àcido Hipurico 12 Espirometria 20 Hemograma 28 Trat. Dentário 5 Ácido Mandélico 13 Eletrocardiograma 21 Parasitológico Fezes 29 Vacinação 6 Ácido Úrico 14 Eletroencefalograma 22 Raio-X (especificar ) 30 Uréia 7 Bilirrubinas 15 Fenol 23 Sumário de Urina 31 VDRL 8 Coprocultura 16 Fator RH 24 Triglicerídeos 32 Outros (Especificar) Parecer do cirurgião