Ficha de inscrição convocatória 2013 Galeria Espaço Piloto

1. Universidade de Brasília
Instituto de Artes
Departamento de Artes Visuais
FICHA DE INSCRIÇÃO | Convocatória Galeria Espaço Piloto | 2013
NOME COMPLETO:
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CPF: _______________________ RG: __________________ SSP/ ____
ENDEREÇO: ______________________________________________________
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NACIONALIDADE: ______________________________ UF: _________
CIDADE: ____________________________ CEP: __________________
TELEFONE: ______________________
E-MAIL: ___________________________________________________
Necessidades especiais de montagem, equipamentos e especificações:
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Necessidade especial de transporte?
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Integrante de algum coletivo de artistas inscrito no processo seletivo da
Convocatória 2013? ____ Sim ____ Não
Se sim, listar os nomes dos demais integrantes destacando o membro
representante do grupo:
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Declaro que conheço e aceito o regulamento da Convocatória
Galeria Espaço Piloto – 2013.
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Assinatura do participante
convocatória 2013
GALERIA
ESPAÇO
PILOTO
Endereço
Ed. de Oficinas Especiais,
Bloco A, AT-11
Campus Universitário
Darcy Ribeiro
Asa Norte – Brasília DF
CEP 70910-900
tel
+55 61 3107-1270
e-mail
espacopiloto@gmail.com
url
espacopiloto.blogspot.com