Este relatório de acidente coleta informações sobre um incidente ocorrido, incluindo detalhes sobre lesões sofridas, testemunhas, causas, se houveram instruções de segurança e se acidentes semelhantes já ocorreram anteriormente naquele setor. O formulário solicita dados sobre o local, data, horário, pessoas envolvidas e uma descrição do acidente, além de ações tomadas e resultados da investigação.