Este documento apresenta um módulo de formação sobre o manejo de casos de malária em Moçambique. O módulo foi desenvolvido por vários profissionais de saúde e tem como objetivo uniformizar a formação em manejo de casos de malária no país. O programa de formação inclui módulos sobre definição e epidemiologia da malária, política nacional de tratamento, avaliação e tratamento da malária não complicada e grave, entre outros.

1. Módulo de Formação em Manejo de
Casos de Malária
Programa Nacional de Controlo da Malária
Moçambique, 2011

2. ELABORAÇÃO
 Este módulo é fruto da colaboração frutífera de vários profissionais
de saúde abaixo indicados e com responsabilidades científicas para
os respectivos conteúdos.
 Armindo Daniel Tiago, MD, PhD, END, Faculdade de Medicina
 Compilação de todos os módulos
 Abdul Mussá, MD, MSc, Programa Nacional de Controlo da Malária
 Compilação dos módulos 1 e 2
 Revisão de todos os módulos
 Eva de Carvalho, MD, MPH, Organização Mundial da Saúde
 Compilação dos módulos 1 e 2
 Revisão todos os módulos
 Esperança Sevene, MD, MSc, PhD, Faculdade de Medicina
 Compilação dos módulos 8 e 9
 Rosália Mutemba, MD, Programa Nacional de Controlo de Malária
 Revisão todos os módulos
 Natércia Fernandes, MD, MSc, PhD, Pediatra, Faculdade de Medicina,
Jhpiego

3. FINALIDADE DO MÓDULO
 O presente Módulo de Formação em Manejo de Casos
de Malária foi concebido para uniformizar a formação
nesta importante componente do controlo da malária em
Moçambique.
 Deverá ser usado como material básico para a formação
em manejo de casos de malária, tendo como suporte
outros documentos de formação como as normas de
tratamento da malária em Moçambique, o manual de
supervisão e o manual de diagnóstico laboratorial da
malária, a serem de acordo com os casos, distribuídos
nesta formação.
 O módulo resulta da compilação de informação de várias

4. OBJECTIVOS DA FORMAÇÃO
 Gerais
 Actualizar os participantes sobre últimos
desenvolvimentos nas Normas de Tratamento da
Malária em Moçambique
 Fornecer aos participantes os conhecimentos e as
competências necessários para o diagnóstico e
tratamento da malária não complicada e grave em
diferentes grupos de risco,
 Fornecer informação sobre o sistema de referência

5.  Específicos (I)
 Compreender os conceitos básicos relacionados com
a malária e a situação da malária em Moçambique
 Estar familiarizado com a Política Nacional de
Tratamento da malária em Moçambique.
 Estar familiarizado com o tratamento intermitente da
malária na gravidez.
 Saber como fazer uma anamnese e um exame clínico
para reconhecer, investigar e tratar a malária não
complicada em crianças e adultos.
 Reconhecer grupos em risco de malária grave.

6.  Específicos (II)
 Avaliar sinais de gravidade da malária em crianças e
adultos.
 Prestar cuidados de emergência, tratamento específico
e cuidados de apoio a doentes com malária grave e
gravemente enfermos, monitorizar a evolução e alterar
o tratamento, conforme as necessidades.
 Adquirir competências na Educação para a Saúde
sobre prevenção e tratamento domiciliário da malária.
 Dar formação a outros elementos da sua equipa de
saúde sobre o tratamento correcto da malária não
complicada e grave.

7. METODOLOGIAS DA FORMAÇÃO
 Introdução teórica e orientações feitas pelo
facilitador
 Trabalhos em grupo (resolução de exercícios
seleccionados)
 Formar grupos equilibrados em termos de níveis e
categorias profissionais
 Sessões plenárias (síntese)

8. COMO ORIENTAR A FORMAÇÃO?
 Após a introdução teórica, o facilitador deverá
dividir o grupo em sub-grupos de cerca de 5
pessoas cada.
 Alocar cerca de 1 hora para a resolução dos
exercícios e depois cada sub-grupo deverá
apresentar em plenária
 Alocar cerca de 5 minutos para cada sub-grupo
apresentar
 Depois fazer a síntese do tema, corrigindo os
aspectos que identificados como não correctos.
Veja o programa da formação no slide a
seguir

9. PROGRAMA DA FORMAÇÃO
Hora Dia 1 Dia 2
8:00-8:30 Apresentações/objectivos/ principais
novidades da nova abordagem
Módulo 6: Avaliação e tratamento da malária
grave
Exercícios práticos
8:30-9:30 Pré-teste
9:30 -9:45 Lanche Lanche
9:45-10:30 Módulo 1: Definição e epidemiologia da
malária
Módulo 7: Avaliação da recuperação do
doente e educação para a saúde
10:30-11:00 Módulo 2: Avaliação dos conhecimentos e da
qualidade da prática
Módulo 8. Abordagem da malária em grupos
especiais
11:00-11:30 Módulo 3: Política Nacional (=Normas) de
Tratamento da Malária
Módulo 9: Quimioprofilaxia da Malária
11:30-13:00 Módulo 4: Avaliação e tratamento da malária
não complicada
Módulo 10: Farmacovigilância
13:00-14:00 Almoço Almoço
14:00-15:00 Módulo 5: Malária na gravidez Módulo 11: Supervisão em malária
Módulo 12: Registo da informação em
malária
15:00-16:00 Exercícios Práticos Pós-teste

11. Módulo 1: Definição e Epidemiologia da
Malária

12. OBJECTIVOS DA FORMAÇÃO
 No fim deste módulo, o formando deverá ser
capaz de:
 Compreender os conceitos básicos relacionados com
a malária
 Compreender a sua epidemiologia, no país ou no
local de trabalho

13. CONCEITOS GERAIS
 Definição de Malária
 Doença infecciosa causada por parasitas do
género Plasmodium
 Em Moçambique as espécies causais são:
 P. falciparum (90% das infecções)
 P. malariae (9% das infecções)
 P. ovale (1% das infecções)
 P. vivax

14. SITUAÇÃO DA MALÁRIA NO MUNDO
 Malária é uma doença
complexa e fatal
 Impacto da malária
 109 países e territórios
em todo mundo,
 350-500 milhões de
casos de malária/ano
 Mais de 1 milhão de
mortes/ano
 A maioria ocorre em
África e Ásia

15. PAÍSES COM MALÁRIA ENDÊMICA
(As 4 REGIÕES)
• 35 países são
responsáveis por 98% de
todas as mortes e ~96%
de todos os casos de
malária no mundo.
– 30 são Africanos
(incluíndo Moçambique)
– 5 da Ásia e Pacífico
(Índia, Myanmar,
Bangladesh, Indonesia e
Papua Nova Guiné)
• Muito apoio será
necessário a estes países

16. SITUAÇÃO ACTUAL DA MALÁRIA EM ÁFRICA
• 75% áreas de
transmissão estável
• 550 milhões de
pessoas em risco
• 240-400 milhões
casos clínicos/ano
• Cerca de 1 milhão de
mortes /ano

17. SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA EM
MOÇAMBIQUE (1999-2010)
0
1,000,000
2,000,000
3,000,000
4,000,000
5,000,000
6,000,000
7,000,000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Cases
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
Deaths
Casos Óbitos
Fonte: PNCM

18. CONCEITOS GERAIS
 Factores determinantes para a ocorrência
da malária
 Padrões de endemicidade e Taxa
parasitária
 Classificação clínica malária

19. PRINCIPAIS FACTORES DETERMINANTES
• Condições Climáticas /
Ambientais
• Condições Socio-
económicas
• Presença de Vectores
eficazes
• Fraca Cobertura
Rede sanitária
Medidas de
prevenção

20. PADRÕES DE ENDEMICIDADE
 Zonas de transmissão estável
 Transmissão ao longo do ano
 Níveis significativos de imunidade em adultos
 Crianças são susceptíveis a malária grave
 Zonas de transmissão instável (baixa transmissão)
 Transmissão intermitente
 Baixos níveis de imunidade todas as idades /tendência
epidémica
 Zonas livres de malária

21. CLASSIFICAÇÃO PARASITÁRIA E CLÍNICA DA
MALÁRIA
 Parasitária
 Hipoendémica –taxa parasitária <10%
 Mesoendémica – taxa parasitária entre 11-50%
 Hiperendémica- taxa parasitária >50%
 Clínica
 Malária não complicada
 Malária grave/complicada

23. Módulo 2: Avaliação dos conhecimentos e
da qualidade da prática

24.  No fim deste módulo, o formando deverá
ser capaz de:
 Definir claramente a situação actual da
malária no seu local de trabalho
(distrito/província) e no País
 Explicar o tratamento da malária não
complicada e grave
 Enumerar desafios/problemas comuns com
que se deparam no tratamento dos doentes
com malária
OBJECTIVOS DA FORMAÇÃO

25. Canal endemico de Malaria na Provincia de nampula
ano 2012
Janeiro
Fevereir
o
Marco Abril Maio Junho Julho Agosto
Setembr
o
Outubro
Novembr
o
Dezembr
o
maximo 140,605 132,614 100,302 121,026 92,645 78,511 103,011 76,668 78,148 67,588 68,784 77,951
mediana 84,592 123,937 100,006 104,318 74,345 74,783 80,866 71,928 72,355 67,545 57,240 73,875
minimo 68,645 81,419 96,430 87,366 67,771 74,400 53,990 68,837 53,022 47,414 37,824 40,315
ano 2012 48,119 82,378 67,611 71,740 82,095 60,920 56,855 63,397 48,068
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
140,000
160,000
Frequencia
de
casos

26. Módulo 3: Política Nacional (=Normas)
de tratamento da Malária

27.  No fim desta secção, espera-se que o formando:
 Conheça a Política Nacional de Tratamento da
Malária em Moçambique e os mecanismos da sua
formulação (objectivos, critérios usados e fases)
 Conheça as razões da mudança da política
 Conheça os medicamentos recomendados para
Malária não complicada, Malária Grave,
Referência, Quimioprofilaxia e TIP.
 Compreenda terapia combinada de medicamentos e
sua lógica.
OBJECTIVOS DA FORMAÇÃO

28. FINALIDADE DA POLÍTICA
 Providenciar medicamentos antimaláricos que sejam
muito eficazes e usados racionalmente para garantir:
 Cura rápida e duradoira,
 Evitar progressão da malária não complicada a
severa e desta para doença fatal,
 Reduzir impacto da malária na gravidez,
 Minimizar risco de desenvolvimento de resistência,
 Terapia combinada

29. CRITÉRIOS USADOS PARA MUDANÇA DE
NORMAS (POLÍTICA) DE TRATAMENTO
 Critério mais importante: eficácia terapêutica dos
medicamentos em uso
 Iniciar mudança se resultados de EET > 10% de
falências
 Medicamento a ser incluído deve ter eficácia
terapêutica > 95%
 Outros Critérios
 Alterações de padrões de morbi-mortalidade
 Insatisfação do provedor/consumidor/regime
posológico
 Disponibilidade de outros medicamentos

30. FASES DA ELABORAÇÃO DA POLÍTICA
 Desenvolvimento da política (estudo de
eficácia terapêutica, consenso entre parceiros,
adopção)
 Implementação
 Monitorização
 Reavaliação
 Actualização

31. AS PRINCIPAIS “NOVIDADES” DA NOVA
POLÍTICA DE TRATAMENTO DA MALÁRIA
 Apenas duas linhas de tratamento
 1ª linha: Malária não complicada
 2ª linha: Malária grave
 Ênfase na confirmação do diagnóstico
 Tratamento pré-referência (artesunato-supositórios)
 Introdução do conceito densidade parasitária
(malária grave)
 Uso criterioso de TDR e registo dos casos na

32. TRATAMENTO DA MALÁRIA EM
MOÇAMBIQUE
 Duas linhas de tratamento:
 Primeira linha: malária não complicada
 Artemeter-lumefantrina (AL)
 Artesunato-amodiaquina (ASAQ)
 Quinino oral
 Segunda linha: malária complicada ou grave
 Artesunato EV
 Quinino EV
 Tratamento pré-referência
 Supositórios de artesunato

34. Módulo 4:Avaliação e tratamento da
malária não complicada

35. OBJECTIVOS DA FORMAÇÃO
 No fim deste módulo, o formando deverá ser
capaz de:
 Fazer uma anamnese correcta e completa
 Identificar um caso de malária
 Efectuar um exame clínico completo
 Fazer as investigações adequadas sobre os casos
suspeitos de malária
 Administrar o medicamento antimalárico correcto

36. OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM (1)
 Explicar os mecanismos dos testes rápidos de
diagnóstico TDRs e como se apresentam
 Discutir o uso, limitações, vantagens e desvantagens
dos TDRs
 Enumerar os principais grupos de medicamentos
antimaláricos e descrever as suas acções no ciclo de
vida do parasita
 Mencionar as normas recomendadas para o
tratamento da malária não complicada resultante de
diferentes tipos de espécies da malária

37. OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM (2)
 Descrever os cuidados de suporte para a
malária não complicada
 Definir o termo resistência medicamentosa na
malária e enumerar os método usados para a
sua avaliação
 Indicar o papel do seguimento no manejo de
casos em todos os níveis

38. MALÁRIA NÃO COMPLICADA
 Manifestações clínicas
 Abordagem terapêutica (incluindo tratamento
de suporte ou de apoio)
 Mensagens chave
 Seguimento

39. DEFINIÇÃO
 É um síndrome febril agudo não acompanhado de
sinais e/ou sintomas de doença grave
CICLO DE VIDA DO PARASITA

40. DIAGNÓSTICO
 Clínico
 História clínica (completa)
 Idade
 Estado
 Residência
 Viagens
 Sintomas (não específicos)
 Exame físico
 Peso
 Todos sistemas (sinais)
 Laboratorial(Microscopia óptica, TDRs, PCR)
Sinais e sintomas de malária não complicada

41. CRÍTÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Em zonas de baixo risco de malária
 Grau de exposição,
 Febre por dois-três dias (dependendo da espécie)
 Ausência de sinais de doença grave
 Em zonas de alto risco
 Febre 24 horas
 Presença de anemia

42. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 Confirmação da presença do parasita
 Vantagens
 Dois tipos básicos (Microscopia óptica, TDR)
 Vantagens comparativas dos dois métodos
 Determinantes para o seu uso

43. MICROSCOPIA
 Vantagens
 Tipos de coloração
 Giemsa: Mais usado em Moçambique
 Outros: Menos usados em Moçambique (Wrigth, Field,
Leishman, Quantitative buffy Coat)

44. DENSIDADE PARASITÁRIA
 Métodos
 Percentagem de GV parasitados (%)
 Parasitas por µl
 Níveis de significância (malária grave)
 >1%
 40 000 parasitas/ µl

45. EXEMPLOS

46. TDRs
 Vantagens e
desvantagens
 Mecanismos de
acção
 Histidine-Rich Protein
2 (HRP-2 )
 Plasmodium lactate
dehydrogenase
(pLDH)

47. TRATAMENTO
 Objectivo :Cura
 Medicamentos antimaláricos recomendados:
 Terapia combinada (co-administração, dose
fixa)
 Baseada em derivados de artemisinina (vantagens)
 AL, AA, AM, ASP
 Não baseada em artemisinina

48. TRATAMENTO EM MOÇAMBIQUE
 Artemeter e Lumefantrina (AL)
 Artesunato e Amodiaquina (ASAQ)
 Quinino oral
TRATAMENTO DE SUPORTE
 Anti-piréticos
 Anti-eméticos
 Anti-
convulsivantes
 Correcção da hipoglicemia
 Correcção da
desidratação/electrólitos
 Correcção da anemia

49. SEGUIMENTO E EDUCAÇÃO SANITÁRIA
Aproveite a ocasião para fazer
educação para a saúde !

50. FALÊNCIA TERAPÊUTICA
 Definição
 Febre ou persistência dos sintomas por mais de 3
dias após o início do tratamento de acordo com as
recomendações e presença de parasitas da malária
no sangue, excluindo formas gametocíticas.
 Causas
 Vómitos e diarreia
 Não cumprimento do tratamento
 Dose insuficiente do medicamento
 Medicamento de qualidade deficiente
 Erro no diagnóstico
 Resistência ao medicamento

51. TRATAMENTO DA FALÊNCIA TERAPÊUTICA
 Tratamento
 Antes de 14 dias (raras)
 Depois de 14 dias (podem ocorrer)
 Usar outras combinações baseada em Artemisinina
(AD, AT, AC)
 Ou QNN com Tetracilcina, Doxiciclina ou
Clindamicina

52. DIAGNÓSTICO DE MALÁRIA POR OUTROS
TIPOS DE PLASMÓDIOS
 Microscopia
 TDR (baixa sensibilidade, custo)
TRATAMENTO DE MALÁRIA POR OUTROS
TIPOS DE PLASMÓDIOS
 Cloroquina (estirpes sensíveis)
 TCBA (amodiaquina ou mefloquina ou
piperaquina)
 Ter em conta as espeficidades do doente
(deficiência de G-6-PD, CI quando grave)

54. Módulo 5 : Malária na gravidez

55.  Características particulares
 Tratamento
 Profilaxia (TIP)

56. EFEITOS DA MALÁRIA NA GRAVIDEZ (1)
 Anemia materna (mais comum)
 Abortos
 Nado morto
 Parto pré-termo
 Baixo peso à nascença
 Morte neonatal
 Morte materna
Em áreas de transmissão instável (imunidade

57. EFEITOS DA MALÁRIA NA GRAVIDEZ (2)
 Sintomas e parasitémia piores em prigravidae
(primigesta)
 Malária ceberal e outras formas de doença
grave mais comuns na gravidez (incidênia
mais elevada primigesta)
 Risco aumentado de hiperpirexia,
hipoglicémia e edema pulmonar (precipitado
por sobrecarga de volume, aumento súbito da
RPT e autotransfusão de sangue parasitado
da placenta).

58. TRATAMENTO INTERMITENTE PREVENTIVO
 Justificação:
 Maior vulnerabilidade grávida à malária, seu
impacto na gravidez, existência de infeccões
assintomáticas (zonas de transmissão alta), falta
de acesso aos cuidados de saúde, aos
medicamentos e às medidas de protecção.
 Necessidade de reduzir morbilidade e mortalidade
maternas

59. TRATAMENTO INTERMITENTE PREVENTIVO
 Medicamento recomendado
 Sulfadoxina-pirimetamina (500mg sulphadoxine e
25mg pirimetamina por comprimido)
 Dosagem e cronologia do TIP
 A OMS recomenda em zonas com malária
estável, pelo menos duas doses de TIP dadas na
1ª e 2ª visitas pré-natais (após percepção dos
movimentos fetais~20ª semana de gravidez)
 Em áreas onde a prevalência de HIV é >10% a 3ª
dose deve ser dada.
 Medicação tomada sob observação
directa durante a visita pré-natal (DOT).

60. TRATAMENTO DA MALÁRIA NA GRAVIDEZ
 Mulher grávida tem maior risco de malária e suas
complicações
 Especificidades terapêuticas nas diferentes fases
da gravidez versus segurança dos medicamentos
 Antimaláricos considerados seguros:
 No 1o trimestre: quinino
 Todos trimestres: cloroquina, proguanil, pirimetamina
e sulfadoxina-pirimetamina.
 Aumento da experiência com DA (2 e 3 trimestres)

61. TRATAMENTO DA MALÁRIA NA GRAVIDEZ

63. Módulo 6: Avaliação e tratamento
da malária grave

64.  Este módulo é crucial para a diminuição da
mortalidade por malária
 Deve por isso ser dado com mais tempo e
mais cuidado
 Deve ser feito com recurso à casos clínicos e
aos doentes internados se possível

65. OBJECTIVOS DE FORMAÇÃO (1)
 No fim deste módulo, o formando deverá ser capaz
de:
 Reconhecer os grupos em risco de malária grave
 Compreender os mecanismos de algumas das
complicações da malária
 Registar a anamnese completa do doente

66.  Fazer um exame físico, procurando os pontos-
chave para o diagnóstico de malária grave
 Requisitar as análises mais urgentemente
necessárias para o diagnóstico de malária grave
 Saber tratar a malária grave e administrar
tratamento urgente para outras doenças graves
 Administrar um tratamento urgente e específico
para a malária grave
OBJECTIVOS DE FORMAÇÃO (2)

67. CONTEÚDOS
 Porque atenção especial a malária grave?
 Doentes em risco
 Factores que influenciam gravidade
 Fisiopatologia da malária grave e das complicações
 Avaliação clínica
 Exames complementares
 Tratamento específico e de apoio (suporte)
 Enfermagem e qualidade de cuidados
 Exercícios

68.  Condição médica grave caracterizada pela evidência
de disfunção orgânica, quer clínica ou laboratorial. É,
portanto, uma emergência médica que requer uma
avaliação clínica cuidadosa e tratamento urgente.
DEFINIÇÃO

69. Características clínicas
 Alteração da consciência ou coma (Glasgow
Coma Scale <10)
 Prostração, i.e. fraqueza generalizada
(incapacidade de andar e sentar sem apoio).
Crianças afectadas não se alimentam.
 Convulsões de repetição: + de 2 em 24 horas
 Respiração profunda (acidótica)
DIAGNÓSTICO DA MALÁRIA GRAVE (1)

70.  Colapso circulatório ou shock, TAS <70mmHg
em adultos e <50mmHg em crianças
 Icterícia
 Hemoglobinúria/ (urina
avermelhada/acastanhada)
 Sangramento espontâneo
 Edema pulmonar
DIAGNÓSTICO DA MALÁRIA GRAVE (2)

71.  Não se deve esperar pelo resultado da lâmina para
iniciar o tratamento da malária grave, sobretudo se
houver sinais clínicos óbvios de malária grave.
 Por vezes, o resultado da lâmina pode ser negativo
num doente com malária grave. Repita o pedido (ex: de
6/6 horas).
 Alguns TDRs (HRP-2) podem permanecer positivos até
4 semanas depois de uma infecção malárica.
 Por outro lado, uma lâmina positiva não prova que a
malária grave seja a única causa duma doença grave.
Por isso, outras causas de doença devem ser
consideradas.
LEMBRAR SEMPRE QUE:

72.  Crianças em áreas de alta endemicidade (sobretudo
dos 6 meses aos 5 anos)
 Todas pessoas provenientes de áreas de baixa
endemicidade
 Residentes de áreas com pouca ou sem transmissão
da malária
 Pessoas que retornam para áreas de alta
transmissão depois de residir em zonas livres de
malária
 Grávidas não imunes ou semi-imunes
 Deslocados
GRUPOS DE RISCO PARA MALÁRIA GRAVE

73.  Dar tratamento EV sob supervisão
 Tratamento num hospital sempre que possível
 Evitar medicamentos ineficazes ou
potencialmente perigosos
ATENÇÃO ESPECIAL PARA MALÁRIA GRAVE

74.  Espécie de parasita P.
falciparum
 Imunidade do indivíduo
 Gravidez (+ 1 e 2)
 Disponibilidade de
medicamentos
 Níveis de resistência
medicamentosa no local
FACTORES DE GRAVIDADE DA DOENÇA
 Certas condições
genéticas adquiridas (ex:
anemia de células
falciformes)
 HIV/SIDA (+ mulher
grávida)
 Outros :
 Resposta do indivíduo
à infecção ( nível de
resposta inflamatória).
 Número de
esporozoitos
infectantes.

75.  Variedade da infecção malárica desde
assintomática até doença fatal
 Entendimento de que os mecanismos são
comprovados ou são especulações
 Mecanismos fisiopatológicos como guião
terapêutico
FISIOPATOLOGIA DA MALÁRIA GRAVE (1)

76.  Obstrução microvascular - Resulta em diminuição
fluxo
 Sequestração (parasitados)
 Rosetas (não parasitados)
 Toxinas parasitárias
 Citoquinas
 Factor de necrose tumoral (TNF)
 Razão entre entre citoquinas pro e anti-inflamatórias
(alta em casos fatais)
FISIOPATOLOGIA DA MALÁRIA GRAVE (2)

77. Ex: Obstrução microvascular

78.  Alteração da consciência ou coma
 Provavelmente causado por sequestração.
 Hipoglicémia
 Causada por deficiente produção e libertação da
glicose no figado e aumento da utilização pelas
células.
 Outros mecanismos: tratamento com quinino ou
quinidina (estímulo produção da insulina)..
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES (1)

79.  Convulsões
 Inconsciência ictal e pós ictal.
 Efeito directo dos parasitas no cérebro, ou
 Resultantes de alterações metabólicas (ex:
hipoglicémia, acidose grave, hiponatrémia ou
hipóxia).
 Temperatura elevada com desencadeador ou
exacerbador.
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES (2)

80.  Aumento da pressão intracraneana
 Provavelmente devido ao edema cerbral.
 Aumento da massa de eritrócitos sequestrados no
cérebro e dilatação das veias cerebrais em resposta a
presença do parasita. Não é causa directa de coma ou
morte.
 Anemia
 Devida à hemólise
 Destruição mais rápida de células não parasitadas
 Resposta lenta da medula óssea
 Agravada se ocorrer hemorragia ou insificiência renal.
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES (3)

81.  Acidose
 Resulta da relativa falta de oxigénio em resultado
da sequestração de eritrócitos.
 Agravada pela hipovolémia e anemia grave.
 Activação das via aneróbicas com produção de
ácido láctico.
 Medicamentos contendo salicilatos usados para a
febre podem agravar a acidose.
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES (4)

82.  Insuficiência renal aguda
 Necrose tubular aguda (+ adultos),
 Ocorre quando TA baixa ou shock.
 Sequestração também ocorre nos rins.
 Edema do pulmão e síndrome de distres respiratório
do adulto
 Pode resultar de excesso de líquidos de reposição
Sobretudo se IR
 Efeito directo dos parasitas nos pulmões (citoquinas).
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES (5)

83.  Hemoglobinúria
 Resulta da hemólise.
 Icterícia
 Resulta da hemólise
 Disfunção hepática.
 Shock
 Resulta de DC inadequado e perfusão tissular pobre e
bacteriémia.
 Desordens hemorrágicas
 Embora plaquetas baixas, sangramento raro
 Resulta de CID.
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES (6)

84. ASPECTOS DIFERENCIAIS CRIANÇAS E
ADULTOS

85.  De emergência
 Medidas de rescussitação.
 Canalizar uma veia.
 Corrigir a hipogliémia em 3–5 minutos
 Controlar as convulsões
TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE (1)

86.  Outros tratamentos de urgência
 Avalie a hidratação
 Reduza a temperatura corporal, se >39,5oC
 Considere a necessidade de transfusão sanguínea
 Decida sobre algaliação do doente
 Decida sobre a necessidade da determinação da
pressão venosa central
 Considere a necssidade de intubação e ventilação
mecânica
TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE (2)

87.  Artesunato: 2.4 mg/kg /IV ou IM na admissão e
depois às 12 e 24 horas, seguido de 1x/dia
durante 4 dias.
 Quinino (adultos) e crianças: EV por vezes IM
(urgência)
 Artemeter: 3.2 mg/kg/IM (dose ataque) seguida de
1.6 mg/kg/ dia, durante 5 dias.
TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE COM
ANTIMALÁRICOS(1)

88.  Supositórios de artesunato: 10 mg/kg (pré-
referência)
 Quinidna: 20 mg base/kg (dose de ataque) iv em
4 horas, 8 horas depois da dose de ataque, dar
10 mg base/kg em 4 hours, 8/8 horas. Reduzir
dose após 48 horas para 5-7 mg/kg peso. Claro,
diluído em Dx5%
 Não usar outros medicamentos sem
necessidade !!
TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE COM
ANTIMALÁRICOS (2)

89. TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE EM
MOÇAMBIQUE
 Primeira opção: Artesunato parenteral
 Doses e precauções:
 Segunda opção: Quinino parenteral
 Doses e precauções

90. ARTESUNATO: PREPARAÇÃO E USO
 Apresentação: Ampola de 60 mg em pó
 Diluir com 1 ml de solução de bicarbonato de sódio a
5% (agitar 2-3 min)
 Adicionar 5 ml de dextrose a 5% ou cloreto de sódio a
0,9%, para uma concentração final de 10mg/ml
(aplicação EV, lenta, i.e. 3-4 ml/min)
 Adicionar 2,0 ml de dextrose a 5% ou cloreto de sódio
para concentração final de 20 mg/ml (aplicação IM)
Fonte: Canton Pharmaceuticals, Inc (fabricante)

91.  Direccionado para:
 Conrolar a administração correcta dos
medicamentos e fluídos
 Detectar o surgimento de complicações
 Detectar os efeitos colacterais dos
medicamentos
 Documentar a evolução do doente.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO E
CUIDADOS DE ENFERMAGEM

93. Módulo 7: Avaliação da recuperação
do doente e educação para a saúde

94.  No fim deste módulo, o formando deverá ser
capaz de:
 Avaliar o grau de recuperação do seu doente
 Redigir um relatório sumário e notas de alta
 Ministrar educação para a saúde
OBJECTIVOS DA FORMAÇÃO

95.  O doente
 Bebe
 Come
 Fala
 Senta
 Levanta
 Anda
 Faça exame completo do doente (sobretudo
neurológico)
SINAIS DE RECUPERAÇÃO

96. EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE
 Importância do diagnóstico precoce e do
tratamento imediato
 Aconselhar os doentes sobre a sua doença e o
respectivo tratamento
 Prevenção e protecção pessoal
 Mobilização da comunidade para o combate a
malária
 Resolução de exercícios

98. Módulo 8. Abordagem da malária em
grupos especiais

99.  Objectivo do módulo
 Fornecer informação sobre aspectos particulares
de tratamento da malária em grupos específicos de
doentes
TRATAMENTO DE DOENTES E NÃO APENAS
DE DOENÇAS
O profissional de saúde como ser sensato e
não como um
mero seguidor de normas.

100. MALÁRIA EM DOENTES SEROPOSITIVOS/EM
TARV
 Considerar como grupo onde o quadro pode mais
grave e de prognóstico imprevisível.
 Diminuição da resposta ao tratamento,
 Aumento dos padrões de parasitémia
 Imunidade reduzida.
 Aumento do risco de falência terapêutica/interacções
medicamentosas.
 Doentes em tratamento com zidovudina ou efavirenz
devem, se possível evitar regimes contendo amodiaquina

101. CRIANÇAS MENORES DE 5 KG
 Malária rara neste grupo, mas
 Tratar com quinino (Oral/injectável)
MALÁRIA NA MALNUTRIÇÃO
 Alterações na absorção e cinética dos medicamentos
 Diminuição da massa muscular (atraso na absorção de
medicamentos IM)
 Hipoproteinémia (deficiência de transporte de
medicamento)
 Falta de estudos para suportar medicação específica

102. DOENTES COM DIABETES MELLITUS
 Dextrose ou soro fisiológico em dependência do
estado da glicémia
 Se glicémias elevadas usar Soro Fisiológico
 Quando glicémia atingir níveis de 14 mmol/L (16 na grávida),
passar a glicofisiológico ou Dx 5%
 Monitorização atenta da evolução do quadro.

104. Módulo 9:Quimioprofilaxia da Malária

105.  Recomendação: Grupos de alto risco
 Indivíduos esplenectomizados.
 Indivíduos que tomam citostáticos ou
imunossupressores para doenças
malignas.
 Esplenomegália Malárica Hiperreactiva
(EMH) (anteriormente conhecida como
Síndroma de esplenomegália tropical).
 Crianças com história de malária grave
recorrente.
 Indivíduos com anemia de células
falciformes.
 Visitantes de países onde não existe
transmissão de malária.

106. QUIMIOPROFILAXIA
 Informar claramente que nenhum tipo de
profilaxia é 100% eficaz. (Nunca excluir a
possibilidade de malária
 Aconselhar outras medidas (especialmente
dormir dentro da rede mosquiteira impregnada
com insecticida),
 Aconselhar usar repelentes de insectos,
minimizar a exposição da pele à picada do
mosquito, etc.).

107. REGIMES DE QUIMIOPROFILAXIA (1)
De acordo com as especificidades de cada caso
 Doxiciclina 100 mg diariamente (crianças > 8 anos: 1,5
mg/kg/dia) – iniciar 1 dia antes da viajem, tomar
diariamente e continuar até 4 semanas depois de
regressar
 Mefloquina 250 mg uma vez por semana – iniciar 2
semanas antes da viajem, tomar semanalmente e
continuar até 4 semanas depois de regressar
 Crianças: <5 kg - 5 mg/Kg
• 5-9 Kg- 1/8 comprimido
• 10 -19 Kg- ¼ comprimido
• 20 -29 Kg -1/2 comprimido
• 20-45 Kg - ¾ comprimido

108.  Atovaquona-proguanil - 250mg/100mg um
comprimido diariamente. Iniciar 1 dia antes da
viajem, tomar diariamente e continuar até 4
semanas depois de regressar
 Crianças: 11-20 Kg – ¼ comprimido
21 – 30 Kg – ½ comprimido
31 – 40 Kg – ¾ comprimido
> 40 Kg -1 comprimido
 Proguanil - 200 mg diariamente.
Moderadamente eficaz. Necessidadde de fármaco
adicional como cloroquina semanalmente
REGIMES DE QUIMIOPROFILAXIA (2)

110. Módulo 10: Farmacovigilância

111. OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM
 Sensibilizar os profissionais sobre a importância
das Reacções adversas a Medicamentos (RAM)
particularmente os usados no tratamento da
malária.
 Definir e descrever a importância da
Farmacovigilância.
 Descrever o processo de notificação de RAM ao
Centro Nacional de Farmacovigilância incluindo o
preenchimento correcto das fichas de notificação

112. DEFINIÇÃO
 Farmacovigilância é uma ciência e conjunto
de actividades relativas a identificação,
avaliação, compreensão e prevenção de
reacções adversas aos medicamentos ou
qualquer problema relacionado com o uso
dos medicamentos. (OMS)

113. PROBLEMAS RELACIONADOS COM O USO:
 A qualidade dos medicamentos
 Os erros de administração
 Perca de eficácia dos medicamentos,
 Uso de medicamentos em indicações não
aprovadas
 Uso racional dos medicamentos.

114. REACÇÕES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS
(RAMS)
 Qualquer resposta aos medicamentos que seja
nociva e não intencional, que ocorra nas doses
geralmente usadas no ser humano para profilaxia,
diagnóstico ou tratamento de doenças ou para
recuperação, correcção ou modificação de funções
fisiológicas. (OMS)

115. Acontecimento Ano
Tragédia da Talidomida (cerca de
10.000 crianças nasceram com
focomélia),
1961
Assembleia Médica Mundial ,
recomendou medidas para
manuseio dos problemas
relacionados com os
medicamentos.
1962
Criado em Genebra, o Centro
Internacional de Monitorização de
Medicamentos,
1970
Centro foi transferido para o Centro
Colaborador da OMS em Uppsala
1978
Inicio das actividades de
Farmacovigilância (CIMed)
2003
Moçambique - membro efectivo do
Programa de Monitorização de
Medicamento – Uppsala
2005
Centro Nacional de
Farmacovigilância – Departamento
Farmacêutico
2009
1 Unidade de farmacovigilância -
CIMed
1 delegada de farmacovigilância no
2010
MONITORIZAÇÃO DE REACÇÕES ADVERSAS
DOS MEDICAMENTOS

116. OBJECTIVOS DA FARMACOVIGILÂNCIA (1)
• Identificar e notificar as RAM.
• Avaliar a relação risco/benefício do medicamento e
as implicações para a saúde pública.
• Prevenir as RAM promovendo o Uso Racional de
Medicamentos.

117.  Recomendar medidas administrativas:
 Alterações no resumo das características dos
medicamentos, cartonagem e folheto informativo,
 Suspensão do uso,
 Retirada do medicamento do mercado,
 Comunicar e recomendar aos Profissionais de
saúde
 Comunicar e recomendar ao Público.
OBJECTIVOS DA FARMACOVIGILÂNCIA (2)

118. Alto índice de suspeita !
 Em todos os níveis de atenção e em todas as
especialidades, deve-se ter em conta a possível
etiologia iatrogénica, quando se faz o
diagnóstico diferencial de qualquer quadro clínico.
 O diagnóstico e a possibilidade de prevenção
das RAM melhoram se o prescritor conhece
bem o medicamento que administra.
DIAGNÓSTICO E MANEJO DAS RAMS

119. Perante uma RAM considerar:
 Gravidade da reacção
 Gravidade da doença
Avaliação da relação risco/benefício
Existência de alternativas de tratamento
• Redução da dose ou suspensão do medicamento
implicado
• Tratamento da reacção

120. Justificação:
• Garantir o uso seguro dos medicamentos e a
qualidade da prática clínica.
• Conhecer os efeitos adversos após a
comercialização do medicamento.
• As reacções adversas podem limitar o potencial
terapêutico de um fármaco.
NOTIFICAÇÃO ESPONTÂNEA

121. “Ajude-os a notificar”

122.  Todos os profissionais de saúde do sector público
e privado,
 Os titulares de Autorização de Introdução no
Mercado (Indústria ou importadores),
 O doente sempre que a sua informação possa
ser validada por um profissional de saúde.
QUEM DEVE NOTIFICAR?

123. Suspeita
de RAMS
O QUE DEVE NOTIFICAR?

124. NOTIFICAÇÕES DE 2011
 Total – 394 fichas de notifição de RAMs

125. Problemas relacionados com a qualidade dos
medicamentos

126. Problemas relacionados com a qualidade dos
medicamentos

127. Erros de Administração

128.  Uso de fármacos
para indicações
não aprovadas,
que não
possuem base
científica
adequada.

129.  Notificação de casos de intoxicação aguda
ou crónica por produtos farmacêuticos;

130.  Abuso e mau
uso dos
medicamentos

131. Interacções:
 medicamento-
medicamento,
 medicamento –
alimento,
 Medicamento-
plantas medicinas

132. Como notificar?

133.  Preencher as fichas de
notificação RAM e enviar ao
Departamento
Farmacêutico -
Farmacovigilância,
 Comunicar com DF-FV por
telefone, fax correio ou
email

134. CIRCUITO DAS FICHAS DE NOTIFICAÇÃO
 Sector Público
 Sector Privado
Notificação
Farmácia
da US
Inspector
provincial
ou
Responsável
pelo Deposito
provincial
Departamento
Farmacêutico
Notificação
Farmácias e
Clínicas privadas
Enfermarias
e consultas
externas
Departamento
Farmacêutico

135. COMO PREENCHER
AS FICHAS DE
NOTIFICAÇÃO?

136. O QUE É FEITO COM A SUA NOTIFICAÇÃO?
 Revisão e registo
 Avaliação da Causalidade,
 Consulta a Comissão de FV, se necessário,
 Introdução de dados nas bases internas,
 Arquivo,
 Revisão periódica – sinal,
 Comunicação e informação.
 Ao notificador
 Ao público
 As autoridades (MISAU, OMS-UPPSALA)

137. O QUE RECEBE O NOTIFICADOR?
 Um relatório da avaliação de causalidade
incluindo referência bibliográfica utilizada,
 Uma nova ficha de notificação,
 Informação sobre medicamentos sempre que
solicitada.

138. DEPARTAMENTO FARMACÊUTICO
 Sector de Farmacovigilância e CIM
Tel: 21326547
cel-. 823062943
Fax: 21326547
Av. Salvador Allende/Agostinho Neto
E-mail:
Farmacovigilanciacimmocambique@gmail.
com

140. Módulo 11:Supervisão em malária

141.  Consolidar conhecimentos sobre a importância,
componentes da supervisão em malária
 Fornecer conhecimentos sobre as etapas, tipos de
supervisão em malária
OBJECTIVOS DO MÓDULO

142. INTRODUÇÃO
 Importantes estratégias adoptadas pelo PNCM
 Medidas de controlo Vectorial PIDOM, REMILD)
 Manejo de casos (diagnóstico e tratamento)
 IEC
 Treino
 Supervisão como instrumento de avaliação da
forma de implementação das estratégias

143. SUPERVISÃO
 Definição
 “Observação directa de como as actividades são
realizadas”
 Pode envolver questionamento e avaliação de registos
 Nunca policiamento ou demonstração de poder
 Tipos
 Formativa (inicial ou de seguimento)
 Níveis
 Central, Provincial, Distrital e Local

144. PRINCIPAIS COMPONENTES DA SUPERVISAO
EM MALÁRIA
 Clínica
 Farmácia
 Laboratório: (Gestão, biossegurança,
equipamento, boas práticas, TDR, microscopia)
 Malária na gravidez
 IEC

145. ETAPAS DO PROCESSO DE SUPERVISÃO

146. FREQUÊNCIA DAS VISITAS DE SUPERVISÃO
 Ideal. Mais frequente possível
 Nas nossas condições:
 Anual para a supervisão Central
 Semestral para a supervisão provincial
 Trimestral para a supervisão distrital.
 Mensal para a supervisão local (APE)

147. FUNÇÕES DA SUPERVISÃO EM MALÁRIA (1)
 Providenciar mentoria (modelo de referência)
aos iniciados na profissão e planificar acções
de treino ou formação e ainda solução de
problemas locais identificados e com parceiros
relevantes;
 Garantir a aplicação correcta das estratégias de
PNCM quer no manejo correcto dos casos de
malária como de outras medidas de prevenção.

148.  Melhorar as competências técnicas dos
profissionais de saúde;
 Garantir a colheita de informação útil para a
tomada de decisões adequadas; e,
 Melhorar o desempenho do PNCM e melhoria da
capacidade de resposta e cuidados prestados
aos utentes das US
FUNÇÕES DA SUPERVISÃO EM MALÁRIA (2)

149. FUNÇÕES E QUALIDADES DO SUPERVISOR
DA MALÁRIA
 Quem realiza as funções de supervisor?
 Chefe?
 Técnico?
 Técnico ou chefe competente e com formação em supervisão
ATENÇÃO: Uma má supervisão pode ser pior que a ausência
de supervisão

150.  Os supervisores da malária devem ser conhecedores de
todos os instrumentos reguladores da actividade que
supervisam:
 medidas de protecção,
 normas de tratamento da malária
 manual de diagnóstico laboral da malária
 outros aspectos relacionados com a malária
FUNÇÕES E QUALIDADES DO SUPERVISOR
DA MALÁRIA

151. QUALIDADES DO SUPERVISOR (1)
 Capacidade de comunicar
 supervisor deve ser um comunicador nato
 Treinador ou formador
 Para os supervisores, a vida deve ser um
processo de ensinar e aprender continuamente
 Observador de fenómenos
 Avalie todos os aspectos como um todo e não
apenas o que interessa para produzir o seu
relatório

152.  Supervisor como estabelecedor de
metas (realísticas)
 Crie ambiente que permita retroinformação em
todo o processo
 Supervisor como avaliador
 Não se preocupe em dar notas aos avaliados,
avalie também o seu próprio trabalho
QUALIDADES DO SUPERVISOR (2)

153.  Supervisor como gestor de recursos
humanos
 O supervisor deve contribuir para a elevação da moral
dos trabalhadores da US.
 Supervisor como conhecedor de Informática
 Caso contrário, reconheça que não é possível saber
tudo…
 Supervisor como conselheiro
 Lembre-se que aconselhar não é sinónimo de impor
ideias, é sobretudo partilhar
QUALIDADES DO SUPERVISOR (3)

154. RESULTADOS ESPERADOS COM A
IMPLEMENTAÇÃO DE SUPERVISÃO (1)
 Identificadas áreas fortes e de fraqueza do programa;
 Encontradas medidas correctivas adequadas aos
problemas identificados;
 Melhorado o desempenho dos trabalhadores de saúde
através da melhoria contínua dos seus conhecimentos,
suas habilidades, suas condições de trabalho e
comunicação em vários níveis;
 Melhorada a atitude e motivação dos trabalhadores de
saúde em relação ao trabalho;

155.  Obtida satisfação dos utentes das US resultante da
melhoria da qualidade dos cuidados prestados;
 Validados vários procedimentos de rotina e garantido o
controlo de qualidade destes procedimentos; e,
 Definida com base em evidência a necessidade de treino
ou actualização dos trabalhadores de saúde.
RESULTADOS ESPERADOS COM A
IMPLEMENTAÇÃO DE SUPERVISÃO (2)

157. Módulo 12: Registo Casos de Malária

158. OBJECTIVOS DO MÓDULO
 Fornecer informação sobre a importância do
para registo adequado de casos de malária
 Demonstrar no livro o registo de caso de
malária

159. IMPORTÂNCIA DO REGISTO DE CASO DE
MALÁRIA
 Embora no módulo tenhamos observado uma redução acentuada
dos números de caso de malária em Moçambique, o consumo de
medicamentos antimaláricos não tem a mesma tendência.
 A introdução pelas normas de tratamento da malária do conceito
malária confirmada laboratorialmente é um desafio adicional a
necessidade do registo correcto dos caso de malária
 Assim o registo correcto dos casos determina uma correcta
planificação das intervenções no manejo da doença
 É fundamental obter informação sobre o total de caso suspeitos e
confirmados

160. COMO REGISTAR OS CASOS DE MALÁRIA
 Malária confirmada laboratorialmente
 Por microscopia
 HTZ positivo (cruzes ou densidade parasitária)
 HTZ – NSE
 Por TDR
 Positivo
 Negativo
 Ou casos raros tratados como malária clínica

161. OBRIGADA
10/9/2008 Eva de Carvalho (MD, MPH) 161