Este documento é um modelo de declaração de pobreza para solicitar isenção de custas judiciais ou pagamento de serviços. Nele, o declarante informa seus dados pessoais e jurídicos e declara ser pobre nos termos da lei, não tendo recursos para arcar com determinado custo sem prejudicar o próprio sustento ou da família.

1. Modelo de Declaração de Pobreza
Eu, ___________________________________________ de
nacionalidade __________________________________, estado
civil ________________, profissão ____________________, RG
número ____________________, CPF número
_______________________, residente e domiciliado na
_____________________________________________________
_______________________________________, no município de
______________________________, Estado de
_________________, CEP _____________________, sob minha
responsabilidade legal, DECLARO, nos termos da lei 7115/83, que
sou pobre na acepção jurídica do termo, não dispondo de
recursos para custear
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____, sem prejuízo do sustento próprio e da minha família.
O disposto é manifestação da verdade.
_____________________, _____ de ____________ de 20____.
(informe local e data)