6. Nome: Nasc:
Ocupação: Contato: ( )
Endereço:
RG: CPF:
Fino
Médio
Cheio
Retas
Angulares
Arqueadas
Outra. (especifique):
Fina
Média
Loira
Castanha
Preta
Outra. (especifique):
Redondo
Oval
Quadrado
Retangular
Triangular
Triângulo invertido
Hexagonal de base reta
Hexagonal de lateral reta
Diamante
Qual é a sua principal preocupação em relação à
aparência do seu rosto?
ROSTO
Formulario de consultoría de imagem
CONSULTORIA DE IMAGEM
Características dos lábios
Existe alguma característica específica que você
gostaria de mencionar sobre seus lábios? Se sim,
especifique-a:
Você tem alguma preocupação específica relacionada
ao formato ou tamanho de seu nariz ou orelhas? Se
sim, especifique-a:
Formato:
Pequeno
Médio
Grande
Características da sobrancelha
Formato:
Espessura:
Rarefeita
Espessa
Cor:
Tamanho:
Formato do rosto:
Tom de pele:
Claro
Médio
Escuro
Contraste pessoal:
Baixo
Alto
Médio
Subtom:
Quente
Frio
Oliva
Neutro
PELE
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7. Fino
Médio
Espesso
Rarefeito
Como é o seu cabelo em
termos de espessura?
CABELOS
Você atualmente tem alguma coloração, tintura ou
mechas no seu cabelo?
Como é o estado geral
do seu cabelo?
Você tem algum problema de saúde capilar, como
queda excessiva, quebra ou couro cabeludo sensível?
Curto
Médio
Cor natural? Não Sim
(especifique):
Tamanho do cabelo:
Textura:
Liso
Ondulado
Cacheado
Crespo
Longo
Extra longo
Não Sim (especifique):
Brilhante
Opaco
Saudável
Danificado
Estilo de corte: (que gosta)
O seu cabelo tende a ser mais seco ou mais oleoso?
Você costuma utilizar algum tratamento específico
para o seu cabelo? (hidratação, reconstrução, nutrição)
Com que frequência você corta o seu cabelo?
Você costuma utilizar ferramentas de calor no seu
cabelo? (secador, chapinha, modelador de cachos, etc.)
Estilo de corte: (não gosta)
Não Sim (especifique):
Não Sim (especifique):
Não Sim (especifique):
ESTATURA
Qual é a sua altura?
Como você se sente em relação à sua estatura atual?
Satisfeito(a)
Inseguro(a)
Insatisfeito(a)
Indiferente
Não Sim (especifique):
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CONSULTORIA DE IMAGEM
Como você descreveria sua
personalidade ?
Extrovertido
Introvertido
Reservado
Aventureiro
Criativo
Prático
Outro. (especifique):
PERSONALIDADE
Há algum aspecto específico
da sua personalidade que
gostaria de destacar?
Triângulo
Triângulo invertido
Retangular
Ampulheta
Oval
Qual o formato do seu
corpo?
Há alguma parte do seu corpo
que você gostaria de destacar
ou disfarçar ao escolher roupa?
CORPO
Não Sim (especifique):
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8. Forma de sentar:
POSTURA
Formulario de consultoría de imagem
CONSULTORIA DE IMAGEM
Colares
Brincos
Anéis
Pulseiras
Lenços
Cintos
Você prefere acessórios mais delicados e discretos ou peças statement e chamativas?
Quais tipos de acessórios você gosta de usar?
Descontraído(a)
Relaxado(a)
Você tem alguma outra informação relevante sobre as características do seu cabelo que
gostaria de compartilhar? Se sim, especifique-a:
Você costuma usar acessórios regularmente?
ACESSÓRIOS
Relógios
Chokers
Outros. (especifique):
Posição de braços, pernas e mãos:
Cruza as pernas
Cruza as mãos
Elegante
Cauteloso(a)
Cruza os braço
Gesticula muito
Não Sim
Existe alguma cor que você evita ou que não goste de usar?
Como você descreveria seu estilo de vestir atualmente? Escolha uma opção:
Quais são as cores que você mais gosta e se sente confortável usando?
Tons vivos
Tons neutros
Tons terrosos
Outros. (Especifique):
Esportivo
Clássico
Refinado
Romântico
Sexy
Criativo
ROUPAS
Tons vivos
Tons neutros
Tons terrosos
Outros. (Especifique):
Tons pastéis
Tons vibrantes
Dramático
Outro. (especifique):
Existem acessórios aos quais você é alérgico ou tem alguma restrição de uso? Se sim,
especifique-os:
Você tem alguma preferência por materiais específicos? Marque uma ou mais opções:
Ouro
Prata
Couro
Outros. (especifique):
Tons pastéis
Tons vibrantes
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9. Qual é a sua preferência em relação aos tecidos das roupas?
Você tem alguma preferência por determinado tipo de estampa ou padrão?
(listras, xadrez, floral, animal print, etc.)
Formulario de consultoría de imagem
CONSULTORIA DE IMAGEM
Listras
Xadrez
Existe alguma parte do seu corpo que você prefira destacar ou disfarçar ao escolher suas
roupas? Se sim, especifique-a:
Algodão
Seda
Linho
Poliéster
Viscose
Outro. (especifique):
Floral
Poá
Animal print
Outro. (especifique):
Há alguma imagem ou mensagem específica que você gostaria de transmitir através
das suas roupas e acessórios? Se sim, especifique:
PREFERÊNCIAS PESSOAIS
Existe algum ícone de estilo ou celebridade cujo estilo você admire ou se inspire?
Você gosta de experimentar novas tendências da moda ou prefere um estilo mais
clássico? Se sim, especifique:
Existe algum hobby ou interesse específico que possa influenciar nas escolhas das suas
roupas? Se sim, especifique-os:
Trabalho de escritório
Exercícios físicos
ESTILO DE VIDA E OCASIÕES
Você tem uma rotina de trabalho formal ou informal?
Com que frequência você participa de eventos formais? (casamentos, jantares de gala,
eventos corporativos, etc.)
Regularmente, varias vezes por ano.
Ocasionalmente, uma ou duas vezes por ano.
Raramente, quase nunca.
Eventos sociais
Outro. (especifique):
Quais são as atividades principais do seu dia a dia?
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10. Data: Assinatura:
TERMO DE AUTORIZAÇÃO E DE CONSENTIMENTO DE USO DE IMAGEM
Qual é o seu orçamento aproximado para investir em roupas e acessórios?
ORÇAMENTO E ACESSIBILIDADE
Tenho um orçamento moderado e estou disposto a investir em peças
de qualidade e duráveis.
Meu orçamento é limitado, portanto estou procurando opções
acessíveis em roupas e acessórios.
Meu orçamento é bastante flexível, e estou disposto a gastar um valor
mais alto em roupas e acessórios de marcas renomadas.
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Há alguma preocupação, restrição ou objetivo específico que você gostaria de abordar
durante a consultoria de imagem? Se sim, especifique:
Observações:
Declaro minha compreensão e consentimento em relação às informações
mencionadas acima. Autorizo o uso de fotos e vídeos, incluindo a sua possível
publicação no Instagram, para os propósitos do questionário de imagem.
Formulario de consultoría de imagem
CONSULTORIA DE IMAGEM
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11. TABELA DE MEDIDAS
Antes Durante Depois
Data
Peso
Busto
Braço dir.
Braço esq.
Cintura
Abdomen
Quadril
Coxa dir.
Coxa esq.
Panturrilha dir.
Panturrilha esq.
CONTROLE DE FREQUÊNCIA
Data Procedimento Assinatura do cliente
Busto
Busto
Cintura
Cintura
Abdomen
Abdomen
Braço
Braço
Quadril
Quadril
Coxa
Coxa
Panturrilha
Panturrilha
Altura:
autorizo o uso da minha imagem para fins de registro e acompanhamento dos
procedimentos realizados durante o tratamento. Declaro estar ciente e concordo com o
início do procedimento proposto.
Nome:
Idade:
E-mail:
Sexo:
Data de Nascimento:
Contato:
F M
Data Assinatura do Cliente
AVALIAÇÃO CORPORAL
Registro e acompanhamento de medidas
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª
10ª
11ª
12ª
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12. Busto: Posicione a fita ao nível da quarta
costela e circunde o tronco sem comprimir.
Braço: Posicione a fita entre a escápula e o
cotovelo, circunde o braço sem apertar.
Cintura: Posicione a fita na menor
circunferência da cintura, sem apertar a pele.
Abdominal: Posicione a fita na maior
circunferência do abdômen, sem apertar a pele.
Quadril: Posicione a fita na maior
circunferência do glúteo máximo, sem apertar.
Coxa: posicione a fita abaixo da curvatura glútea.
Panturrilha: Posicione a fita na maior
circunferência da panturrilha, sem apertar.
DICAS
AVALIAÇÃO CORPORAL
Utilize este guia para assegurar uma medição
mais precisa do corpo de seu cliente.
Utilize fitas metálicas para maior estabilidade nas medições.
1.
Evite fitas de tecido ou plástico que podem causar desvios na medida.
2.
Registre todas as medidas com precisão de 0,1 cm
3.
Realize as medições com cuidado e sem exercer compressão sobre a pele.
4.
Padronize o procedimento para acompanhar mudanças no corpo ao longo do tempo.
5.
Peça ajuda em áreas de difícil acesso.
6.
Realize as medições em ambiente bem iluminado.
7.
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Dilatados na zona T
Dilatados em toda face
Normais
icepick
Boxcar
Rolling
Hipertróficas
Quelóides
Ausência
ÓSTIOS CICATRIZ DE ACNE
FOTOTIPO (FITZPATRICK)
Pele Sensível
Descamação
Vermelhidão
Normal
Hirsutismo
Alopecia
Foliculite
PELOS
Oleosidade
Talangiectasia
Verruga
Flacidez
Normal
BIOTIPO CUTÂNEO
ANÁLISE FACIAL
Comedões
Miliuns
Papulas
Pústula
Cistos
Nódulos
Pele mista
Pele seca
Pele oleosa
Manchas
Rugas
Linhas
Gestante?
Fumante?
Não Sim (especifique):
Tratamento estético anterior?
Não Sim
Não Sim
Queixa principal:
Nome completo:
Idade:
E-mail:
Sexo:
Data de Nascimento: F M
Contato:
ANAMNESE FACIAL
Formulário de avaliação facial
HISTÓRICO
Antecedentes alérgicos? Não Sim (especifique):
Diabetes?
Cardíaco?
Não Sim
Não Sim
DESIQUILIBRIOS
FOTOENVELHECIMENTO (GLOGAU)
I
II
III
IV
V
VI
I
II
III
IV
OBS:
15. @
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Data
Fronte
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Região temporal
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Glabela
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Região orbital
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P1:
P2:
Região infraorbital
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P1:
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P1:
P2:
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P1:
P2:
Região zigomático
P1:
P2:
P1:
P2:
P1:
P2:
P1:
P2:
P1:
P2:
P1:
P2:
Região geniana
P1:
P2:
P1:
P2:
P1:
P2:
P1:
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P2:
P1:
P2:
Região oral
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P2:
P1:
P2:
P1:
P2:
P1:
P2:
P1:
P2:
Autorizo o uso da minha imagem para fins de registro e acompanhamento dos
procedimentos realizados durante o tratamento. Declaro estar ciente e concordo com o
início do procedimento proposto.
Data Assinatura do Cliente
Anestésico? Não Sim (especifique): Tempo de ação:
Número de sessões previstas: Intervalo entre as sessões: dias
Dispositivo de agulhamento: Roller Derma Pen Derma Stamp
Produto utilizado:
Nome completo:
Idade:
E-mail:
Sexo:
Data de Nascimento:
Contato:
F M
MICROAGULHAMENTO
Controle de sessões de microagulhamento
1° sessão 2° sessão 3° sessão 4° sessão 5° sessão 6° sessão
Quantidade de agulhas:
RELATÓRIO DE APLICAÇÃO
*P1: profundidade, P2: passegens pór área.
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
16. Importante:
Este material está protegido por direitos autorais de acordo com
a Lei 9.610/98. Você está autorizado a utilizar este material para
fins pessoais e/ou profissionais, mas é expressamente proibido
revendê-lo ou distribuí-lo, mesmo que de forma gratuita.
A cópia não autorizada deste material constitui crime e os
responsáveis serão devidamente responsabilizados conforme
previsto na Lei do Direito Autoral (Lei 9.610, de 1998).
Lembre-se de respeitar os direitos autorais e utilizar o material
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Conteúdo:
- Formulário de avaliação capilar.
- Questionário de consultoria de imagem.
- Avaliação corporal.
- Avaliação capilar.
- Design de sobrancelhas.
- Anamnese facial.
- Formulário de microagulhamento.
Benefícios:
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- Edite imagens, cores e textos.
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- Padronização no atendimento.
