1. REVISTA
NEUROCIÊNCIAS
U NIVERSIDADE F EDERAL DE S ÃO P AULO
DISCIPLINA DE NEUROLOGIA
E S C O L A P A U L I S TA D E M E D I C I N A
JUNTA EDITORIAL
EDITOR EXECUTIVO
JOSÉ OSMAR CARDEAL
EDITORES ASSOCIADOS
ALBERTO ALAIN GABBAI
ESPER ABRÃO CAVALHEIRO
FERNANDO MENEZES BRAGA
CONSELHO EDITORIAL
ACARY DE SOUZA BULLE DE OLIVEIRA
CARLOS JOSÉ REIS DE CAMPOS
GILBERTO MASTROCOLA MANZANO
HENRIQUE BALLALAI FERRAZ
JOÃO ANTONIO MACIEL NÓBREGA
JOÃO BAPTISTA DOS REIS FILHO
LUIZ CELSO PEREIRA VILANOVA
MARCIA MAIUMI FUKUJIMA
PAULO HENRIQUE FERREIRA BERTOLUCCI
SUZANA MARIA FLEURY MALHEIROS

2. 42
EXPEDIENTE
REVISTA NEUROCIÊNCIAS
Disciplina de Neurologia – Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
VOLUME VIII – NÚMERO 2 – AGO 2000
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Toda correspondência relacionada ao Editorial, bem como textos para publicação,
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REVISTA NEUROCIÊNCIAS
Disciplina de Neurologia – Escola Paulista de Medicina
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ISSN 0104-3579
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3. 43
ÍNDICE
EDITORIAL 45
ARTIGOS
Relaxamento Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método
Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroterapêutica para Pacientes
Portadores de Doenças Neuromusculares 46
MÁRCIA CRISTINA BAUER CUNHA, RITA HELENA DUARTE DIAS LABRONICI, ACARY
SOUZA BULLE OLIVEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI
Cefaléias Secundárias na Infância 50
DEUSVENIR DE SOUZA CARVALHO
Tratamento Farmacológico das Alterações Comportamentais e de
Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais 55
SONIA M. DOZZI BRUCKI, PAULA A. RODRIGUES DE GOUVEIA, SÍLVIA A. PRADO
BOLOGNANI & ORLANDO F. AMODEO BUENO
Avaliação de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas
Antiepilépticas 60
JULIANA STARLING LAGE, ELIANA GARZON, AMÉRICO CEIKI SAKAMOTO & ELZA MÁRCIA
TARGAS YACUBIAN
Genética das Distonias 66
PATRÍCIA MARIA DE CARVALHO AGUIAR & HENRIQUE BALLALAI FERRAZ
Música e Neurociências 70
MAURO MUSZKAT, CLEO M. F. CORREIA & SANDRA M. CAMPOS
RELATO DE CASO
Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso 76
FERNANDO MORGADINHO SANTOS COELHO, MARIA PAULA PELAEZ, HENRIQUE BALLALAI
FERRAZ, ROBERTO GOMES NOGUEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI
Rev. Neurociências 8 (2): 43, 2000

4. 44
NORMAS PARA PUBLICAÇÕES
A Revista Neurociências é voltada à neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico e
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número de tabelas e ilustrações acima dos mencionados
correspondência.
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Resumo e Summary: devem permitir uma visão As fotos não serão devolvidas aos autores. Manter os
panorâmica do trabalho, contendo objetivos, métodos, negativos destas.
resultados e conclusões. Nos artigos com casuística,
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essencial ao conteúdo do texto. Numerar conse-
ou relato de casos, não exceder 150 palavras.
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Resumos: Autor(es), título, publicadora, ano, páginas
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radas. Não separar com linhas horizontais ou verticais
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NORMAS PARA PUBLICAÇÕES Rev. Neurociências 8(2): 44, 2000

5. 45
EDITORIAL
M uitas entre as doenças neuromusculares evoluem com piora
progressiva, adicionando incapacidades ao paciente, enquanto o tratamento
medicamentoso tem eficácia limitada. Para esses casos, a fisioterapia tem
procurado aplicar tratamentos visando, ao menos, a obter melhor qualidade de
vida, como, por exemplo, com o auxílio da hidroterapia pelo método Ai Chi,
apresentado por Cunha et al.
Cefaléias são queixas muito comuns em crianças. Existem dois grupos
distintos: as cefaléias primárias e as cefaléias secundárias. Nessa oportunidade,
o Professor Deusvenir apresenta-nos a classificação das cefaléias secundárias
e suas características na infância.
Brucki et al., em seu artigo “Tratamento farmacológico das alterações
comportamentais e de humor decorrentes de lesões cerebrais”, apresentam-nos
as alternativas farmacológicas para a depressão, a apatia, a irritabilidade e a
agitação, as quais podem ser fatores limitantes à integração social de pacientes
que sofreram lesões cerebrais.
O artigo “Avaliação de pacientes com epilepsias parciais refratárias às
drogas antiepilépticas” merece a nossa particular atenção, por permitir ao leitor
familiarizar-se com os métodos atuais de avaliação do paciente epiléptico com
crises parciais de difícil controle medicamentoso.
Os avanços da genética na área médica têm criado novas esperanças para
muitos pacientes portadores de enfermidades neurológicas. O artigo “Genética
das distonias”, de Aguiar e de Ferraz, sinaliza-nos para essa possibilidade,
embora se encontre apenas no seu estágio inicial.
Que relações podemos encontrar entre música e neurociência? Aspectos
como música e cérebro, música e neuroimagem, entre outros, podem ser
conferidos no artigo de Muszkat et al.
O relato de caso com correlação anatomopatológica, do presente volume,
refere-se à compressão medular, produzindo paraplegia, decorrente de uma
condição rara – o plasmocitoma solitário.
José Osmar Cardeal
Editor
EDITORIAL Rev. Neurociências 8 (2): 45, 2000

6. 46
ARTIGO
Relaxamento Aquático, em
Piscina Aquecida, Realizado pelo
Método Ai Chi: uma Nova
Abordagem Hidroterapêutica para
Pacientes Portadores de Doenças
Neuromusculares
Márcia Cristina Bauer Cunha*
Rita Helena Duarte Dias Labronici**
Acary Souza Bulle Oliveira***
Alberto Alain Gabbai****
RESUMO INTRODUÇÃO
As doenças neuromusculares representam um
grupo grande de afecções que comprometem a
unidade motora, ou seja, o corpo celular do
As doenças neuromusculares (DNM) representam um grupo grande de
neurônio inferior, o seu prolongamento, a junção afecções que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo celular do
neuromuscular ou o tecido muscular esquelético.
Essas doenças particularmente têm em comum
neurônio inferior, o seu prolongamento, a junção neuromuscular ou o tecido
uma evolução com piora progressiva, causando muscular esquelético1.
progressiva limitação de tarefas simples. Por
essas razões, há a necessidade de criar-se formas
O comprometimento do corpo celular do neurônio motor inferior (NMI)
alternativas de terapia, dentre elas o relaxamento caracteriza-se por atrofia, atonia, arreflexia, fraqueza e fasciculação. As
aquático realizado em piscina aquecida, visando
a melhorar a qualidade de vida desses pacientes.
principais doenças são: poliomielite anterior aguda, atrofia muscular espinhal
Apresentamos o método Ai Chi como alternativa (AME) e esclerose lateral amiotrófica (ELA).
de abordagem hidroterapêutica para pacientes
portadores de doenças neuromusculares e
A lesão da fibra nervosa manifesta-se com alteração da motricidade e da
demonstramos também a evolução de três sensibilidade (superficial e/ou profunda), com diminuição dos reflexos e
pacientes, com diagnóstico de atrofia muscular
espinhal tipo III (Kugelberg-Welander), que
envolvimento autonômico. As polineuropatias periféricas caracterizam-se por
realizaram a terapia pelo método Ai Chi. comprometimento predominante das porções distais dos quatro membros, tendo
como principais causas o diabetes, a desnutrição, a hanseníase e as doenças
UNITERNOS hereditárias (doença de Charcot-Marie-Tooth, amiloidose e outras)2.
Doenças neuromusculares, fisioterapia, hidrote- O acometimento da junção neuromuscular (JNM) manifesta-se com fadiga,
rapia, relaxamento aquático, método Ai Chi.
com flutuação da fraqueza, usualmente piorando com o decorrer do dia. A
* Fisioterapeuta e Mestra em Neurociências miastenia grave auto-imune adquirida é a grande representante das doenças
pela EPM – Unifesp.
que envolvem a JNM.
** Fisioterapeuta e Mestra em Neurociências
pela EPM – Unifesp. As doenças musculares apresentam-se, na maioria das vezes, com fraqueza
*** Chefe do Setor de Doenças Neuromus- muscular de predomínio proximal, alteração no padrão de marcha (báscula
culares da EPM – Unifesp.
**** Professor Titular e Chefe da Disciplina de
de bacia), ocasionando quedas ao solo e dificuldades para levantar-se (“sinal
Neurologia da EPM – Unifesp. de Gowers” ou “levantar miopático”). Entre as principais miopatias,
CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8(2): 46-49, 2000
Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem
Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares

7. 47
destacam-se a distrofia muscular (Duchenne/Becker, potencial de exercício por estimulação sensitiva, visual
cintura membros, Emery Dreifuss), as miopatias e auditiva; e também por meio dos receptores da pele,
metabólicas e as inflamatórias3. devido aos efeitos da turbulência, do calor e da pressão
Para a realização do diagnóstico dessas doenças, são hidrostática. A terapia na água também auxilia no
fundamentais a história detalhada, os dados familiares, controle de equilíbrio, no controle rotacional e no
além de um exame físico adequado. Os principais trabalho respiratório6.
exames laboratoriais úteis para a realização diagnóstica Os efeitos adquiridos são tanto físicos quanto
topográfica, ou até etiológica, são: psicológicos. Para as crianças, a atividade na água
• dosagem da enzima creatinocinase (CK), de constitui um meio de ampliar experiências7.
ocorrência principalmente no músculo, a qual catalisa
a liberação do fosfato de creatina. Valores aumen-
tados de CK indicam comprometimento da fibra ABORDAGENS
muscular, usualmente secundário à necrose muscular;
HIDROTERAPÊUTICAS
• eletroneuromiograma (ENMG), que analisa a
velocidade de condução elétrica e o estado das
unidades motoras (corpo celular do neurônio motor
inferior, o seu prolongamento e as fibras inervadas Watsu
pelo neurônio). Diminuição na velocidade de
Watsu, ou Água-shiatsu, foi criado por Harold Dull
condução indica lesão desmielinizante da fibra em 19808. Ele adotou técnicas de flutuação, em uma
nervosa. A presença de fibrilações, fasciculações ou piscina com água morna, por movimentos de extensão
de ondas positivas do músculo em repouso é do Zen Shiatsu. Watsu foi criado, inicialmente, como
diagnóstico de desnervação aguda das fibras uma forma de massagem, tendo sido aplicado para
musculares, ou seja, de comprometimento axonal; pacientes portadores de variadas enfermidades,
• biopsia muscular com estudo histoquímico realizada incluindo-se aqueles com desordens neuromusculares9.
em músculo apropriado, usualmente o deltóide, deve
ser processada com técnicas adequadas. A presença
de agrupamento de fibras do mesmo tipo (type Método Halliwick
grouping) é indicativa de comprometimento neuro-
O método Halliwick foi criado por James McMillan
gênico. A presença de necrose muscular, de reação
em 1949, na Escola Halliwick para Meninas, em
inflamatória ou de alterações na arquitetura das fibras
Southgate, na Inglaterra. O método foi baseado em
musculares sugerem comprometimento muscular.
princípios conhecidos de hidrostática, hidrodinâmica e
A biopsia de nervo, geralmente realizada em nervo
mecânica dos corpos. Ele é realizado em grupos, sendo
sensitivo (sural ou fibular), raramente faz diagnóstico
aplicado sob uma forma individualizada: um terapeuta
específico. Entretanto, por meio dela, é possível
para cada paciente, até o momento em que a indepen-
diferenciar a lesão axonal da desmielinizante3.
dência completa seja atingida. A filosofia do método
Exceto as doenças de causa inflamatória, pratica-
visa ensinar a “felicidade de estar na água”. Os
mente não há uma medicação específica que reverta os
terapeutas auxiliam os pacientes, sem utilizarem flutua-
danos ocasionados na unidade motora. Essas doenças,
dores; tratam os alunos pelo primeiro nome, dando
particularmente, têm em comum uma evolução com
ênfase na habilidade e não na deficiência. As atividades
piora gradativa, causando progressiva limitação de
são ensinadas como jogos e os pacientes encorajam uns
tarefas simples. Por essas razões, há a necessidade de
aos outros, trabalhando em grupo10.
criar formas alternativas de terapia, com o objetivo de
melhora da qualidade de vida, especialmente para os
pacientes gravemente afetados 4. Método Bad Ragaz
A hidroterapia tem ganhado, progressivamente,
vários adeptos, pois proporciona a possibilidade de O método Bad Ragaz, também conhecido como
realizar atividade física, o que é, muitas vezes impossível “método dos anéis”, foi inicialmente desenvolvido na
fora da água. Pacientes intensamente incapacitados fora cidade de Bad Ragaz, na Suíça, entre 1950 e 1960. São
da água são notavelmente móveis na piscina 5. características do método o uso das propriedades da
A água oferece a experiência de encontrar-se o corpo água, como turbulência e hidrodinâmica (posição de
atuando por duas forças principais: gravidade para baixo menor resistência); a flutuação com suporte; o restabele-
e flutuação ou impulso para cima. Ela proporciona o cimento dos movimentos anatômicos, biomecânicos e
CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8 (2): 46-49, 2000
Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem
Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares

8. 48
fisiológicos das articulações e músculos em padrões segundo pesquisa feita por fisiologistas no Japão. A
funcionais e a aplicação individualizada, utilizando bóia naturalidade dos movimentos do Ai Chi acalma a mente
ou flutuador cervical, flutuador circular grande para o e diminui o estresse e a insônia.
quadril e vários flutuadores circulares pequenos. Os
objetivos procurados são os de aumentar a amplitude
do movimento articular, aumentar a mobilidade dos Posicionamentos e orientações aos
tecidos nervoso e miofascial, melhorar a função pacientes antes de realizar a sessão
muscular e preparar os membros inferiores para descarga
1) início com os pés separados, joelhos semifletidos
de peso, restaurar o padrão normal de movimento dos
para fora, mantendo-se com a coluna ereta;
membros superiores e dos membros inferiores. As
2) flexão dos joelhos, até que a água alcance o nível
principais indicações são para os problemas ortopédicos
dos ombros, permanecendo com os braços descan-
e os reumatológicos (pré e pós-operatório, após fratura,
sados sobre a superfície;
artrite reumatóide, osteoartrite, espondilite anquilo-
3) o queixo deve estar relaxado e levemente para
sante), para pacientes com cirurgia torácica, cardíaca e
baixo;
cirurgia de mama, e para condições neurológicas
4) inspiração pelo nariz, com as palmas das mãos
(paraplegia, hemiplegia e doença de Parkinson11).
viradas para cima;
5) expiração pela boca, com as palmas das mãos
viradas para baixo;
OBJETIVO 6) peso uniformemente distribuído sobre os pés.
O objetivo desse trabalho é apresentar o método Ai
Chi como modalidade alternativa de abordagem Etapas do Ai Chi
hidroterapêutica, que tem se mostrado muito útil para o
tratamento de pacientes portadores de doenças 1) membros inferiores semifletidos, corpo imerso
neuromusculares. com os membros superiores frente ao corpo, elevados
pela água;
2) mesma posição anterior com os membros
superiores frente ao corpo, realizando movimentos
MÉTODO lentos de flexão e extensão;
3) mesma postura anterior com os membros superiores
O método Ai Chi foi criado a partir da combinação
realizando abdução e adução;
dos conceitos do Tai-Chi e do Qigong, juntamente com
4) membros superiores abertos nas laterais; realizar
as técnicas de Shiatsu e Watsu. É uma modalidade
rotação de tronco na horizontal;
terapêutica individual, realizada dentro da água (na
5) cruzar membros superiores à frente do corpo;
altura dos ombros), utilizando a combinação de
6) membros superiores abertos; levar um membro
respiração profunda com movimentos leves e amplos
superior ao outro, no meio;
dos membros superiores, membros inferiores e tronco.
Propicia o total alongamento e relaxamento progressivo 7) lateral, membros inferiores semifletidos; levar um
do corpo, integrando mente, corpo e energia espiritual. membro superior ao outro;
A progressão dos movimentos do Ai Chi desenrola-se 8) frente, lateral, os dois juntos;
desde uma respiração simples, para a incorporação de 9) lateral, utilizando o tronco; levar um membro
movimentos da extremidade superior e para a incor- superior ao outro e fazer um círculo;
poração de movimentos do tronco, seguidos da 10) lateral com o membro inferior da frente com joelho
incorporação de movimentos da extremidade inferior e, semifletido e membros superiores elevados. Realizar
finalmente, para o envolvimento total do corpo12. movimentos de abdução dos membros superiores e
Benefícios do Ai Chi: a estabilização do tronco e os elevação do membro inferior que estava à frente12.
benefícios em relação ao manejo da dor são os dois
pontos mais citados por hidroterapeutas. Os movimentos
leves e harmoniosos alongam os músculos enquanto RESULTADOS
promovem uma experiência suavizante.
Os movimentos proporcionados pelo Ai Chi Para ganharmos experiência, três pacientes portadores
permitirão a melhora do metabolismo e da circulação de atrofia muscular espinhal (AME), que já vinham
sangüínea, aumentando o consumo de oxigênio em 7%, sendo tratados com fisioterapia motora (uma sessão
CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8(2): 46-49, 2000
Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem
Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares

9. 49
semanal) e hidroterapia (uma sessão semanal), foram SUMMARY
submetidos a um tratamento com o método Ai Chi, com Aquactic Relax in Heated Swimming Pool Performed by the Ai Chi
Method: a New Approach for Neuromuscular Diseases Patients
duração de 20 minutos como complemento final da Mypathy is a subtype of neuromuscular disorders in which the pathology is
hidroterapia, durante um ano. confined to the muscle itself, with no associated structural abnormality in
the peripheral nerve, and neuropathies or neurogenic atrophies. Muscle
weakness is secondary to an abnormality along the course of the peripheral
nerve, from the anterior horn cell to the neuromuscular junction. Because of
TABELA 1 the progression of these disorders, a search for therapeutic methods is need.
Too few drugs are able to arrest the progression of the most myopathies, or
Idade dos pacientes, idade ao início dos sintomas e a to improve the routine daily activities. Ai Chi has been used a good method
pontuação pela Escala de Barthel antes e após um ano to treat patients with neuromuscular diseases, including spinal muscular
de terapia atrophies. The main purpose is to improve the physical condition and quality
of life for these patients.
Nome Idade Início Barthel Barthel
da doença antes depois KEYWORDS
S.F. 18 07 70 80 Neuromuscular diseases, hydrotherapy, aquatic relax in heated swimming
L.S. 15 05 80 95 pool, Ai Chi method.
W.S. 30 13 70 85
Referências
Por tratar-se de doença progressiva, não esperávamos
a melhora da força muscular e das atividades de vida 1. Dubovitz V. Muscle disorders: Saunders, 2 nd. ed., London,
1995.
diária; entretanto, foi evidente uma melhora nos índices 2. Ramos JA, Prado FC. Atualização terapêutica. Artes
de Barthel, principalmente nos itens vestuário e higiene. Médicas, 19 a ed., São Paulo, 1999.
Os pacientes relataram que esse tipo de terapia, 3. Engel AG, Armstrong CF. Myology. McGraw-Hill, 2nd. ed., New
realizada individualmente, é facilmente aprendida por York, 1995.
4. Cunha MCB, Oliveira ASB, Labronici RHDD. Spinal muscular
eles, e mesmo com suas limitações nas amplitudes de atrophy type II (Intermediary) and III (Kugelberg - Welander).
movimentos e diminuição de força muscular, a água Evolution of 50 patients with physiotherapy and hydrotherapy
auxilia e facilita a sua realização. in a swimming pool. Arquivos de Neuropsiquiatria, 54:402-6,
Particularmente, quando solicitávamos que eles 1996.
5. Skinner AT, Thomson AM. Duffields exercise in water, 3rd.
comparassem essa técnica com as outras previamente ed. London, England, Bailliere Tindall, 1983.
aplicadas, houve uma preferência unânime pelo Ai Chi. 6. Davis B, Harrison RA. Hydrotherapy in practice. New York,
No método Watsu, o paciente permanece nos braços do NY: Churchill Livingston, 1988, pp. 171-7.
terapeuta, sem apoio da cabeça, entrando água no ouvido, 7. Campion MR. Hidroterapia: princípios e prática. Manole, São
Paulo, 1999.
não permitindo, assim, o relaxamento total do paciente. 8. Dull H. Freeing the body in water. Middle-town, Caliph: Harbin
Um outro fator positivo no método foi percebido pelo Springs Publishing, 1984.
terapeuta. Ele pôde realizar uma terapia de relaxamento, 9. Ruoti RG, Morris DM. Aquatic – Reabilitação aquática.
junto com o paciente, proporcionando-lhe um grande Manole, São Paulo, 2000, 463p.
10. Association of swimming Therapy. Swimming for people with
grau de relaxamento e prazer. Para um completo disabilities. 2 nd. ed. London, A & C Black, 1992. 128p.
aprendizado, o Ai Chi não é um método de difícil 11. Morris DM. Aquatic rehabilitation for the treatment of
execução, bastando seguir os comandos sob forma neurological disorders J Back and Musculoeskeletal
organizada e ter tranqüilidade. Rehabilitation, 4:297-308, 1994.
12. Konno Jun. Ai Chi. A symphony for my body. Physical
Therapy Products, 2:46-8, 1997.
CONCLUSÃO
As abordagens hidroterapêuticas, realizadas em
piscina aquecida, têm sido utilizadas como tratamento Endereço para correspondência:
complementar para pacientes portadores de doenças Márcia Cristina Bauer Cunha
Unifesp – EPM – Setor Neuromuscular
neuromusculares. O método Ai Chi, mais recentemente Rua Pedro de Toledo, 377 – Vila Clementino
desenvolvido, parece ser uma técnica promissora e Cep 04039-031 – São Paulo, SP
facilmente aplicável. E-mail: marcia_cunha@usa.net
CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Relaxamento Rev. Neurociências 8 (2): 46-49, 2000
Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem
Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares

10. 50
ARTIGO
Cefaléias Secundárias na Infância
Deusvenir de Souza Carvalho*
RESUMO INTRODUÇÃO
As cefaléias secundárias na infância são Cefaléia é um sintoma. Não perdendo de vista esse horizonte, pode-se
abordadas segundo os principais itens da encontrar dois grandes grupos nos quais ela aparece: o grupo das cefaléias
classificação de 1988 da International
Headache Society. O conceito de cefaléia
primárias e o grupo das cefaléias secundárias ou sintomáticas. As cefaléias
secundária ou sintomática, bem como a visão primárias são aquelas em que cefaléia é o sintoma principal na doença ou na
de peculiaridades dos aspectos clínicos para o
diagnóstico na infância são apresentados. São
síndrome e no caso das secundárias ou sintomáticas, a doença ou síndrome é
feitos breves comentários da orientação aos outra quando uma das manifestações é o sintoma cefaléia.
casos. A Classificação e Critérios Diagnósticos das Cefaléias, Nevralgias
Cranianas e Dor Facial, proposta em 1988 pelo Comitê de Classificação das
UNITERMOS Cefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia (IHS)1, enumera as cefaléias
Cefaléias na infância, cefaléias secundárias na
infância, cefaléias sintomáticas na infância.
primárias nos itens de 1 a 4 e as cefaléias secundárias ou sintomáticas, aqui
abordadas, nos de 5 a 11, as neuralgias no item 12, restando o item 13 para
as cefaléias não classificáveis (Tabela 1). As subdivisões de cada um dos
TABELA 1
Principais itens da Classificação da IHS1
Cefaléias primárias
1 – Enxaqueca (ou migrânea)
2 – Cefaléia tipo tensão
3 – Cefaléias em salvas e hemicrânia paroxística crônica
4 – Cefaléias diversas não associadas a lesões estruturais
Cefaléias secundárias ou sintomáticas
5 – Cefaléia associada a trauma de crânio
6 – Cefaléia associada a doenças vasculares
7 – Cefaléia associada a outros distúrbios intracranianos nãovasculares
8 – Cefaléia associada a substâncias ou à sua retirada
9 – Cefaléia associada à infecção não cefálica
10 – Cefaléia associada a distúrbio metabólico
11 – Cefaléia ou dor facial associada a distúrbio do crânio, pescoço, olhos,
orelhas, seios paranasais, dentes ou a outras estruturas faciais ou cranianas
* Professor-adjunto e Chefe do Setor de 12 – Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor de deaferentação
Investigação e Tratamento das Cefaléias
(SITC) da Disciplina de Neurologia da 13 – Cefaléia não classificável
Escola Paulista de Medicina – Unifesp.
CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000

11. 51
itens são apresentadas no texto, na medida da necessidade. aluno de medicina recebe informação sobre dor de
Serão consideradas as principais cefaléias secundárias cabeça durante uma hora apenas 8 . No entanto, essa
ou sintomáticas da infância e da adolescência. queixa certamente é feita, pelos pacientes, a maioria, se
não a todos os especialistas.
CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS OU
SINTOMÁTICAS CEFALÉIA ASSOCIADA A TRAUMA
DE CRÂNIO
As cefaléias secundárias ou sintomáticas levantam
uma questão intrigante sobre o processo que, por vezes, A classificação e os critérios para a cefaléia associada
torna-a semelhante às cefaléias primárias. Por outro lado, a trauma de crânio são indicados na tabela 2, deixando
o estudo dessas cefaléias secundárias pode ajudar a bem claro os dados que indicam esses diagnósticos.
entender a fisiopatologia e a etiopatogenia das Apesar de a cefaléia pós-traumática guardar relação
primárias 2. Não se pretende aprofundar nos quadros com o trauma craniano, o mecanismo responsável por
específicos, sendo suficiente enfocar os diagnósticos a sua gênese ainda é desconhecido1,9.
partir do sintoma cefaléia. Após um trauma craniano, que pode ou não ser
Mesmo quando a queixa principal é a dor de cabeça significativo e acompanhar-se ou não de outros sintomas
e o exame geral é normal, ainda é espantoso o número e sinais comprobatórios ao exame físico ou subsidiário
de crianças e de adolescentes que procuram o neuro- (vide Tabela 2), o paciente pode apresentar cefaléia. Para
logista ou o especialista em cefaléia, somente depois de que esse sintoma seja relacionado ao trauma, ele deve
consulta ao otorrinolaringologista e/ou ao oftal- se iniciar até 14 dias a partir do mesmo, podendo durar
mologista 3,4,5,6,7 . Um levantamento sobre o ensino até 8 semanas (forma aguda), ou persistir por mais de 8
médico na Europa mostrou que, durante a graduação, o semanas (forma crônica).
TABELA 2
Classificação e critérios diagnósticos da cefaléia associada a trauma de crânio1
Cefaléia pós-traumática aguda com trauma de crânio Cefaléia pós-traumática crônica com trauma de crânio
significativo e/ou sinais comprobatórios significativo e/ou sinais comprobatórios
A. A importância do trauma de crânio é documentada por, A. A importância do trauma de crânio é documentada por,
pelo menos, um dos seguintes itens: pelo menos, um dos seguintes itens:
1 – Perda de consciência 1 – Perda de consciência
2 – Amnésia pós-traumática durando mais de 10 minutos 2 – Amnésia pós-traumática durando mais de 10
3 – Pelo menos dois dos seguintes mostrando anorma- minutos
lidades: exames clínico e neurológico, raio X do 3 – Pelo menos dois dos seguintes mostrando anorma-
crânio, neuroimagem, potenciais evocados, líquido lidades: exames clínico e neurológico, raio X do
cefalorraquidiano, provas de função vestibular, testes crânio, neuroimagem, potenciais evocados, líquido
neuropsicológicos cefalorraquidiano, provas de função vestibular, testes
B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após recupe- neuropsicológicos
ração da consciência (ou após o trauma, se não houver B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após recuperação
perda de consciência) da consciência (ou após o trauma, se não houver perda
C. A cefaléia desaparece em 8 semanas ou menos, após de consciência)
recuperação da consciência (ou após o trauma, se não C. A cefaléia persiste além de 8 semanas, após recuperação
houver perda de consciência) da consciência (ou após o trauma, se não houver perda
de consciência)
Cefaléia pós-traumática aguda sem trauma de crânio
significativo e sem sinais comprobatórios Cefaléia pós-traumática crônica sem trauma de crânio
A. Trauma de crânio que não satisfaz o item A para significativo e sem sinais comprobatórios.
cefaléia com sinais comprobatórios A. Trauma de crânio que não satisfaz o item A para
B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após o trauma cefaléia com sinais comprobatórios
C. A cefaléia desaparece em 8 semanas ou menos após o B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após o trauma
trauma C. A cefaléia persiste além de 8 semanas, após o trauma
CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8 (2): 50-54, 2000

12. 52
A cefaléia apresenta-se em torno de 15% nos CEFALÉIA ASSOCIADA A OUTROS
pacientes que sofreram trauma craniano. Do total DISTÚRBIOS INTRACRANIANOS
daqueles que sofreram trauma significativo e/ou com NÃO-VASCULARES
sinais comprobatórios (item 3 da Tabela 2), o quadro
de cefaléia aparece em torno de 40% a 60% dos Critérios diagnósticos:
pacientes 10,11. • Sinais e sintomas de distúrbio intracraniano.
Além da cefaléia, podem-se associar, isolada ou • Confirmação deste por investigação apropriada.
conjuntamente, outros sinais e sintomas, tais como
• Cefaléia como um sintomas novo ou como uma nova
tontura, irritabilidade, ansiedade, vômitos. A forma
apresentação ocorre em clara relação com o distúrbio
crônica, mais comum em adultos que em crianças, está
intracraniano.
inserida no contexto de uma síndrome pós-concussional
Os quadros são: hipertensão intracraniana idiopática,
que apresenta, além da cefaléia, outros sintomas, como
hidrocefalia, hipotensão intracraniana, pós-punção
distúrbios de memória, distúrbios comportamentais,
lombar, fístula liquórica, infecção intracraniana,
distúrbios de humor, redução da atenção e do rendimento
meningite, encefalite, abscesso cerebral, empiema
escolar. Nesses pacientes, os fatores psíquicos devem
subdural, sarcoidose e outras doenças inflamatórias não
ser analisados e a abordagem multidisciplinar (psico-
infecciosas, cefaléia associada à injeção intratecal e às
diagnóstico) é necessária.
neoplasias.
Nos pacientes com cefaléia associada a trauma de
crânio, a anamnese e o exame físico geral e neurológico,
ainda que muito cuidadosos, podem não ser suficientes Tumor cerebral
para excluir lesão orgânica (ex.: hematoma subdural)
que, na maioria dos casos, ocorre nas primeiras 24 horas. A cefaléia secundária a tumores cerebrais pode
Exames subsidiários complementares são necessários aparecer na dependência da localização e da velocidade
nesses casos. de crescimento da massa intracraniana13. A sua suspeita
O tratamento sintomático do quadro agudo é feito pode ser feita sempre que a história apontar para uma
com analgésicos e antiinflamatórios. O tratamento piora progressiva na freqüência, na intensidade ou na
profilático é complexo, devido aos fatores psicoemo- duração dessa cefaléia. Em alguns casos de tumores de
cionais envolvidos. Após o traumatismo craniano, pode crescimento lento, a cefaléia pode ser o único sintoma
surgir uma cefaléia com características de enxaqueca durante meses, sem qualquer sinal de déficit neurológico
ou de cefaléia tipo tensão 12. associado.
O caráter da cefaléia é geralmente não pulsátil, com
duração de minutos a horas e localização também
variável; o período preferencial é o matutino e inclui
CEFALÉIA ASSOCIADA A DOENÇAS como fatores de piora, a atividade física rotineira ou o
VASCULARES esforço e manobras que levem a aumento da pressão
intracraniana (Valsalva). Pode também, em alguma fase,
Os critérios para esse diagnóstico são:
apresentar como sinais e sintomas acompanhantes
• sintomas ou sinais de distúrbio vascular; aqueles da síndrome de hipertensão intracraniana, ou
• investigações apropriadas que indicam distúrbio vascular; seja, além da cefaléia, os vômitos, sendo estes às vezes
• cefaléia como um sintoma novo ou com uma nova em jato e não precedidos de náuseas, e papiledema. O
apresentação estando em clara relação temporal com exame neurológico pode também apresentar, depen-
a instalação do distúrbio vascular. dendo da localização do tumor, alterações do estado
Estão enquadrados neste grupo: a cefaléia da doença mental, distúrbios visuais e da fala, ataxia, parestesias
vascular isquêmica aguda, o ataque isquêmico transitório, e déficits motores. Eventualmente ocorrem crises
o episódio isquêmico tromboembólico, o hematoma epilépticas. O tratamento é feito pela abordagem do
intracerebral parenquimatoso, o hematoma subdural, o tumor, o qual pode ser cirúrgico, dependendo das
hematoma epidural, a hemorragia subaracnóidea, a características anatomoclínicas e, em alguns casos, pode
malformação arteriovenosa, o aneurisma, as arterites, as haver necessidade de complementação pela quimio-
tromboses venosas intracranianas, a dissecção da artéria terapia e/ou radioterapia.
carótida ou da vertebral, a carotidinia, a pós-endarte- Embora haja uma grande preocupação, por parte dos
rectomia, a hipertensão arterial aguda e a crônica, o responsáveis pela criança ou adolescente e também por
feocromocitoma, a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia. parte dos médicos, com o tumor cerebral como causa
CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000

13. 53
da cefaléia, felizmente os dados estatísticos apontam, CEFALÉIA ASSOCIADA À INFECÇÃO
para essa etiologia, uma freqüência menor de 1% nos NÃO-CEFÁLICA
serviços especializados no atendimento de pacientes com
cefaléia. Vale lembrar que o caso individual de um Refere-se às infecções virais, às infecções bacterianas
paciente com cefaléia com características atípicas, que e a outras infecções.
mude de padrão, que apresente desencadeantes como o
esforço físico, que o exame neurológico mostre
alteração, que responda mal ao tratamento de rotina,
pode requerer avaliação de um especialista.
CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO
METABÓLICO
Infecções tropicais Critérios diagnósticos:
• Sinais e/ou sintomas de distúrbio metabólico.
Neurocisticercose: a neurocisticercose é um importante • Confirmação laboratorial quando especificado para
problema de saúde pública. A neurocisticercose humana é uma determinada subforma.
causada pela presença do Cysticercus cellulosae, a forma • Intensidade da cefaléia e/ou da sua freqüência está
larvária da Taenia solium. A cefaléia é um sintoma que
relacionada com as variações do distúrbio metabólico
está presente na maioria das síndromes neurocisti-
em um determinado período de tempo específico.
cercóticas, como a hipertensão intracraniana, a meningite
• A cefaléia desaparece dentro de 7 dias, após a
e a meningoencefalite. As características dessa cefaléia,
normalização do estado metabólico.
em geral, confundem-se com a enxaqueca ou com a cefaléia
Os quadros são: cefaléia por hipóxia produzida de
tipo tensão. Esses pacientes costumam apresentar quadros
altitudes elevadas, por doença pulmonar, por hiper-
de cefaléia intratáveis com sintomáticos2. O tratamento
capnia, por hipoglicemia e cefaléia da diálise.
específico deve ser feito pelo especialista.
Malária: síndrome meningítica que pode ser
observada no curso de uma crise de malária. Entre os
plasmódios que infectam o homem, o P. falciparum é o CEFALÉIA OU DOR FACIAL
que pode produzir manifestações cerebrais. A cefaléia ASSOCIADA A DISTÚRBIO DO
pode aparecer devido a alterações vasculares, hipóxia,
CRÂNIO, PESCOÇO, OLHOS,
microinfartos, hemorragias, inflamação, e a hipertensão
intracraniana, pelo edema cerebral2. O tratamento e o
ORELHAS, SEIOS PARANASAIS,
acompanhamento devem ser feitos pelo especialista. DENTES OU OUTRAS ESTRUTURAS
FACIAIS OU CRANIANAS
CEFALÉIA ASSOCIADA A Causas oculares
SUBSTÂNCIAS OU À SUA RETIRADA
As patologias oculares associadas à cefaléia são: o
São necessários estudos duplo-cegos controlados com glaucoma agudo, os erros de refração não corrigidos,
placebo para estabelecer que uma substância realmente como hipermetropia, astigmatismo, presbiopia e uso
induz à cefaléia. Isso foi claramente demonstrado em incorreto de óculos; a heteroforia ou heterotropia e a
dois estudos nos quais pacientes relataram cefaléia após neurite óptica. O importante, nesses quadros, é que os
ingestão de chocolate amargo ou de aspartame. Em dados da história clínica sugiram uma estreita relação
ambos os casos, a cefaléia foi igualmente freqüente após da dor de cabeça com o uso da visão e a melhora quando
placebo. Teve comprovação a cefaléia induzida pela esse desencadeante é contornado.
ingestão de nitratos, nitritos, glutamato monossódico,
álcool, ergotamina, analgésicos e pela inalação de
Causas temporomandibulares
monóxido de carbono. Para o diagnóstico de que a
retirada de uma substância seja responsável por cefaléia, A dor da articulação temporomandibular ou dos
é necessário que ela apareça após o uso de uma dose tecidos a ela relacionados é comum, mas raramente é
mínima e que ocorra quando essa substância é total ou devida a um distúrbio orgânico definido. Além disso,
quase totalmente eliminada. Isso ocorre com a supressão quando distúrbios orgânicos são encontrados, tais como
do álcool, da ergotamina, da cafeína e de narcóticos. os da artrite reumatóide, a dor significativa ou a disfunção
CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8 (2): 50-54, 2000

14. 54
importante não costumam ocorrer. Sem dúvida, a causa Referências
mais freqüente de dor proveniente dessa articulação é
1. IHS – International Headache Society. Headache
miofacial, devido à disfunção oromandibular e à tensão. Classification Commitee. Classification and diagnostic
criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial
pain. Cephalalgia, 8(suppl. 7):1-96, 1988.
Causas nasofaríngeas 2. Carvalho, DS. Symptomatic headaches: tropical infections.
In: Headache and migraine in childhood and adolescence.
A sinusite aguda pode acompanhar-se de cefaléia. Guidetti V, Russel G, Sillanpää M, Winner P (eds.). Martin
Os critérios para esse diagnóstico são: Dunitz Publishers, London, (aceito para publicação em 2000).
• descarga nasal purulenta espontânea ou evidenciada 3. Barlow CF. Headaches and migraine in childhood. Clinics in
developmental medicine nº 91. Philadelphia, Spastics
por sucção;
International Medical, 1984. 288p.
• achados patológicos em um ou mais dos seguintes 4. Hockaday JM, Barlow CF. Headache in children. In: Olesen
exames: raios X, tomografia computadorizada, J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds.). The Headaches. New
ressonância magnética e transiluminação; York, Raven Press, 1993, pp. 795-808.
• início simultâneo da cefaléia e da sinusite; 5. Hockaday JM. Headaches in children. In: Vinken PJ, Bruyn
GW, Klawans HL (eds.). Headache. Amsterdam, Elsevier,
• localização da cefaléia: 1 – na sinusite frontal aguda, 1986.
a cefaléia é localizada diretamente sobre o seio e pode 6. Lewis DW, Middlebrook MT, Mehallick L, Rauch TM, Deline C,
irradiar-se para o vértice ou para atrás dos olhos; 2 – Thomas EF. Pediatric headaches: what do the children want?
na sinusite maxilar aguda, a cefaléia é localizada Headache, 36:224-30, 1996.
7. Massiou H. What is lacking in the treatment of paediatric
diretamente sobre a área antral e pode irradiar-se para and adolescent migraine? Cephalalgia, 17(suppl. 17):21-4,
os dentes superiores ou para a fronte; 3 – na etmoidite 1997.
aguda, a cefaléia é localizada entre e atrás dos olhos e 8. Antonaci F. What is the role of international societies and
pode se irradiar para a área temporal; 4 – na esfenoidite what could they do better? Cephalalgia, 17(suppl. 17):25-8,
1997.
aguda, a cefaléia é localizada na região occipital, no 9. Winner P. Headache in children: diagnostic problems and
vértice, na região frontal ou atrás dos olhos. emerging treatments. Cephalalgia, 17:228, 1997.
• a cefaléia desaparece após o tratamento da sinusite 10. Sillanpää M, Piekkala P, Kero P. Prevalence of headache at
aguda. preschool age in an unselected population. Cephalalgia,
11:239-42, 1991.
Tem sido freqüente a suposição do diagnóstico de 11. Waters WE. Community studies of the prevalence of
cefaléia por sinusopatia, com as conseqüentes medidas de headache. Headache, 9:178-86, 1974.
investigação, bem como tratamento ou encaminhamento 12. Olesen J. The secondary headaches: introduction. In: The
ao especialista. Nos serviços de atendimento especializado headaches. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds.).
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp.
em otorrinolaringologia, a cefaléia associada à sinusopatia 763-4.
aparece em menos de 30% dos casos. O tratamento é feito 13. Forsyth PA, Posner JB. The secondary headaches:
com quimioterápicos cabíveis para o tipo de infecção. intracranial neoplasms. In: The headaches. Olesen J, Tfelt-
Hansen P, Welch KMA (eds.). Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2000, pp. 849-59.
SUMMARY
Secondary Headache in Childhood
An overview of secondary or symptomatic headaches in children are
presented following the International Headache Society Classification. The
author’s conceptual definition of secondary or symptomatic headaches is
presented and peculiarities of the main clinical aspects in infancy are
considered for diagnosis regarding clinic experience. Are, also made brief
comments on how to conduct the cases.
Endereço para correspondência:
Rua Pedro de Toledo, 980 – cj. 33
KEYWORDS Vila Clementino – São Paulo, SP
Headache in children, secondary headache on childhood, symptomatic Fone/Fax: (0XX11) 574-6843
headache on childhood. E-mail: deusveni@provida.org.br
CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000

15. 55
ARTIGO
Tratamento Farmacológico das
Alterações Comportamentais e de
Humor Decorrentes de Lesões
Cerebrais
Sonia M. Dozzi Brucki*
Paula A. Rodrigues de Gouveia**
Sílvia A. Prado Bolognani**
Orlando F. Amodeo Bueno***
RESUMO INTRODUÇÃO
As lesões cerebrais podem apresentar-se como
déficits neurológicos bem evidentes, tais como Alterações não cognitivas ocorrem com muita freqüência entre portadores
dificuldades motoras; porém outros déficits
menos diagnosticados e valorizados podem de lesões cerebrais, seja de origem vascular, tumoral ou traumática. Tentaremos
estar associdados, como alterações compor- expor de forma simplificada e esquemática. Existe uma grande diversidade de
tamentais e cognitivas. Essas alterações
também necessitam de medicação efetiva, tanto sintomas, dependentes do tipo e da localização das lesões, com vários sistemas
para a melhora funcional quanto para pos- de neurotransmissores envolvidos. As alterações não cognitivas podem ser
sibilitar um convívio social mais adequado.
Neste trabalho, revisamos os principais déficits exemplificadas por depressão, apatia, ansiedade, agressividade, agitação e
não cognitivos e as principais linhas de delírios. Geralmente, ao nos depararmos com essas alterações, devemos,
tratamento medicamentoso ora em uso.
inicialmente, determinar qual o problema a ser abordado primordialmente, pois
pode surgir mais de uma alteração em um mesmo paciente. Outro ponto de
UNITERMOS
fundamental importância no tratamento farmacológico são os efeitos indesejáveis,
Lesão cerebral, tratamento farmacológico,
distúrbio de comportamento. principalmente dos sedativos e dos que afetam as funções cognitivas. Também é
preciso ter cautela com a titulação das doses, já que em indivíduos com lesão
cerebral, esses efeitos podem ser observados mais precoce e intensamente. Além
dessas considerações iniciais, devemos observar mais atentamente o paciente
idoso, pelas alterações na farmacocinética das drogas que ocorrem com o
envelhecimento. O processo de metabolização das drogas pode diminuir com a
idade e sua distribuição pode ser alterada pelo aumento da razão gordura/água,
gerando um aumento na distribuição de substâncias lipofílicas. Os metabólitos
também podem estar aumentados por decréscimo da filtração glomerular1.
* Doutora em Medicina. Neurologista do
Serviço de Reabilitação Neuropsicológica A seguir, esquematizaremos alternativas terapêuticas farmacológicas para
do Centro Paulista de Neuropsicologia – cada tipo de alteração não cognitiva mencionada.
CPN – Departamento de Psicobiologia –
EPM – Unifesp.
** Psicóloga do Ser viço de Reabilitação
Neuropsicológica do CPN – Departamento DEPRESSÃO
de Psicobiologia – EPM – Unifesp.
*** Professor-adjunto, Coordenador Geral do
CPN – Departamento de Psicobiologia – A prevalência dos quadros depressivos varia entre os estudos realizados,
EPM – Unifesp. dependendo dos critérios adotados, do tipo de questionário (auto-referido
BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8 (2): 55-59, 2000
Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais

16. 56
ou por familiares), da fase da recuperação do quadro de • Neurológicos: confusão mental (mais em idosos),
base (se aguda ou crônica) e do tipo de amostra utilizada. sedação, agitação, tremores de mãos, movimentos
Nos traumas cranioencefálicos (TCE) leves, esta varia coreoatesóticos e acatisia.
de 6% a 39% dos pacientes, enquanto entre os TCE • Endócrinos: aumento da secreção de prolactina.
graves, de 10% a 77%2. A depressão varia de 5% a 60% • Cutâneos: exantemas, urticárias, eritema
dos casos, em pacientes com acidentes vasculares
multiforme e fotossensibilidade.
cerebrais, sendo mais freqüente naqueles com lesões
b) Contra-indicações
frontais e à esquerda, aumentando sua gravidade de
acordo com a proximidade ao pólo frontal; nos • Glaucoma de ângulo fechado.
indivíduos com lesões à direita, a depressão parece • Bloqueios de ramo, bloqueios de condução e
associar-se à história familiar e às lesões parietais. infarto agudo do miocárdio.
Os pesquisadores têm proposto vários mecanismos c) Inibidores da monoaminooxidase (IMAO)
responsáveis pela irrupção do quadro depressivo3: • Os subtipos da MAO, A e B, estão envolvidos no
• alteração no metabolismo de catecolaminas e de metabolismo da serotonina, da noradrenalina e da
acetilcolina cerebrais; dopamina.
• distúrbios neuroendócrinos associados ao envol- • A moclobemida é um inibidor seletivo da MAO-A
vimento pituitário; e é reversível.
• cortisol sérico elevado; • Pode existir hipotensão postural grave e cuidados
• alteração da vigília associada à substância reticular precisam ser tomados quanto à dieta, a qual deve
ativadora ascendente.
ser pobre em tiramina, que é um precursor das
A escolha da medicação antidepressiva deve ser feita
catecolaminas, evitando-se crises hipertensivas
visando a uma interação com outras drogas eventualmente
graves.
usadas, doenças concomitantes (como hipotiroidismo) e
d) Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
perfil de efeitos colaterais. É importante afastar
(ISRS)
medicações que induzam à depressão, como inibidores
• A deficiência de serotonina tem sido relacionada
da enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores,
com depressão, pânico, ansiedade, agressividade
bloqueadores de canal de cálcio, hipnóticos sedativos,
e impulsividade, tornando esses inibidores úteis
bloqueadores H2, digoxina e corticóides4. em indivíduos portadores de lesões cerebrais e
de distúrbios do comportamento.
• Têm um perfil com menos efeitos colaterais e maior
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS tolerabilidade em comparação aos tricíclicos.
• A potência de inibição é diferente, sendo maior a
Agem na região pré-sináptica, bloqueando a recaptação da sertralina e da paroxetina.
de noradrenalina (NE) e de serotonina (5-HT), em menor • A farmacocinética é linear (concentração plas-
proporção de dopamina (DA). Todos têm efeitos colaterais mática é proporcional à dose) com a sertralina e
similares. São agentes antiarrítmicos da classe 1 A, o citalopram, diferentemente da fluoxetina, da
podendo agravar bloqueios cardíacos existentes, e possuem paroxetina e da fluvoxamina.
efeito inotrópico negativo. Agentes como a imipramina e • A fluoxetina parece ter efeito mais ativador,
a amitriptilina têm maiores efeitos anticolinérgicos, devendo ser dada, preferencialmente, pela manhã,
agravando quadros de confusão mental5; assim, como enquanto a paroxetina é mais útil em pacientes
possuem ação sedativa, podem ser utilizados quando este ansiosos.
é um efeito desejável em um paciente que se apresente • Podem aumentar ou diminuir a agregação
agitado. Os pacientes podem exibir também hipotensão plaquetária, sendo problemáticos em pacientes
postural e ganho de peso. Em indivíduos mais idosos, a com acidentes vasculares cerebrais.
escolha mais adequada nessa classe de drogas pode ser a • São contra-indicados em indivíduos utilizando
nortriptilina, que possui menor efeito anticolinérgico. terfenadina, astemizol e cisaprida, pelo risco de
a) Efeitos colaterais arritmias cardíacas fatais.
• Anticolinérgicos: boca seca, visão turva, • O uso concomitante de IMAO e de drogas
obstipação intestinal e retenção urinária. serotoninérgicas ou drogas de ação seroto-
• Cardiovasculares: hipotensão postural, aumento ninérgica pode levar ao aparecimento da síndrome
da freqüência cardíaca, aumento do intervalo PR serotoninérgica, caracterizada por1,6: alteração do
e do complexo QRS. estado mental e do comportamento (agitação,
BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8(2): 55-59, 2000
Farmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais

17. 57
confusão, desorientação, coma); alterações • Embora com efeitos colaterais menos intensos,
motoras (mioclonias, rigidez, hiper-reflexia, os mais freqüentes são: agitação, ansiedade, boca
incoordenação); instabilidade autonômica (febre, seca e obstipação intestinal. Cuidado em pacientes
náuseas, diarréia, diaforese, taquicardia, taquip- epilépticos, pois aumenta o risco de convulsões.
néia); mais raramente: febre elevada, crises
convulsivas, nistagmo, crises oculógiras, opistó-
tono, disartria, coagulação intravascular dis-
seminada, mioglobinúria, insuficiência renal, APATIA
arritmias cardíacas, coma e morte.
Os quadros de apatia freqüentemente estão ligados a
Atenção ao período de eliminação da droga utilizada
um alentecimento psicomotor e a um empobrecimento
antes da substituição medicamentosa por agentes
serotoninérgicos. emocional. Interferem de modo crucial nos processos
a) Efeitos colaterais dos ISRS: gastrintestinais: náuseas, de reabilitação, tornando-se, junto à anosognosia, um
vômitos, dores abdominais, diarréia; neurológicos: dos problemas mais difíceis de se lidar nesses
desordens do movimento (sintomas extrapiramidais e programas. Podem confundir-se com sintomas
discinesia tardia); psiquiátricos: agitação, insônia, depressivos. Para a avaliação desses quadros, existe a
nervosismo, ansiedade; cutâneos: urticária; alterações Apathy Evaluation Scale, que permite diferenciar
ponderais: perda de peso com fluoxetina e sertralina depressão e ansiedade da apatia7. A apatia está muito
(início do tratamento) e aumento de peso com a paroxe- ligada a lesões frontais e interrupções das vias fronto-
tina e com o citalopram; borramento visual; anorgasmia estriatais e frontomesolímbicas. Recentemente, Kant et
b) Inibidor seletivo da recaptação de serotonina e al.8 avaliaram casos de TCE e observaram que 10,84%
noradrenalina: venlafaxina dos pacientes apresentavam apatia isolada, 10,84%
• Tem como metabólito ativo: O-desmetilven- apresentavam depressão isolada e 60% exibiam ambos
lafaxina. os quadros, concomitantemente. Em indivíduos com
• Sua discreta ação dopaminérgica pode explicar a AVC, a apatia aparece em aproximadamente 12% dos
melhora, em alguns casos, de alterações cog- casos9.
nitivas. Podem ser utilizadas drogas estimulantes, como
• Efeitos colaterais: náuseas, tonturas, sonolência. metilfenidato e a dextroanfetamina, porém, com
• Pode haver o aparecimento de hipertensão arterial cuidado, pois podem piorar quadros confusionais, além
em decorrência da inibição da recaptação da nora- de hipertensão e taquicardia, estas últimas devido ao
drenalina, sendo mais freqüente com doses elevadas, aumento da atividade noradrenérgica. Outra alternativa
devendo ser realizada uma avaliação do benefício são os agonistas dopaminérgicos, principalmente para
de seu uso em pacientes cardiopatas e hipertensos. os pacientes com lesões em regiões de gânglios da base
• Pode também precipitar a síndrome neuroléptica ou frontais – a mais utilizada é a bromocriptina. Seus
maligna. efeitos colaterais mais freqüentes são intolerância
c) Inibidores de recaptação da serotonina e anta- gástrica e confusão mental, o que pode ser contornado
gonistas alfa por uma titulação gradual da medicação.
• Nefazodona: cefaléia, boca seca, náuseas. Cautela
em indivíduos cardiopatas, pelo risco de hipoten-
são postural (cuidado em idosos) e bradicardia.
Em idosos, deve ser feita uma titulação com doses IRRITABILIDADE
menores, devido aos efeitos anticolinérgicos,
como confusão mental. Tem propriedades Esse sintoma caracteriza-se por uma flutuabilidade
ansiolíticas, podendo ser útil em indivíduos com emocional entre frustração e impaciência, em que o
ansiedade e com depressão. paciente torna-se facilmente perturbado. O tratamento
• Trazodona: hipotensão postural, náuseas, boca pode ser realizado observando-se outros sintomas
seca e sedação (esse efeito pode ser benéfico em associados. O uso de bloqueadores beta-adrenérgicos
pacientes com agitação e insônia). Cuidado com pode ser útil, uma vez que também são efetivos no
o aparecimento de priapismo (1:1.000 a 1:10.000). controle de ansiedade e agitação, além de não terem
d) Inibidor seletivo da recaptação de dopamina efeitos colaterais indesejáveis, tais como a sedação
(bupropion) excessiva dos benzodiazepínicos. Os mais utilizados são
• É bem tolerado, tem sido utilizado também na o propranolol e o pindolol. Devem ser evitados em
dependência à nicotina. indivíduos com diabetes, asma, doença pulmonar
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obstrutiva crônica e hipertiroidismo. Além disso, podem • Betabloqueadores – propanolol, pindolol. Observar
proporcionar quadros confusionais em indivíduos mais a titulação da dose para atingir a redução da agitação.
idosos. A diminuição da serotonina tem sido imputada • Buspirona – é uma azapirona, com propriedades
na gênese da irritabilidade, bem como nos compor- agonistas 5-HT1A, útil não só na agitação, como na
tamentos agressivos. O uso de agentes serotoninérgicos ansiedade. A vantagem é que não compromete a
tem sido estudado nesses pacientes. A sertralina provou cognição, além de não apresentar propriedades
sua utilidade no controle desse sintoma no trabalho de sedativas; a desvantagem é que o início da ação se
Kant et al.10. Nesse estudo, entre os 13 pacientes com dá em 5 a 15 dias13.
TCE, 77% apresentavam irritabilidade. • Benzodiazepínicos – podem ser utilizados em
agitação e ansiedade. Podem piorar quadros
confusionais, além de deflagrarem reações para-
doxais. A suspensão abrupta pode resultar em
AGITAÇÃO aumento da agitação. Deve-se preferir os de curta
ação, como lorazepam, oxazepam e temazepam, e
O termo agitação refere-se a vários distúrbios de
aqueles com metabolismo hepático por conjugação,
comportamento: delírios, alucinações, agressões verbais
que não diminuem com o envelhecimento, permitindo
ou físicas, vocalizações ruidosas. São sintomas
seu uso seguro em idosos.
extenuantes para os familiares ou cuidadores que
Quanto à utilização de medicação neuroléptica,
convivem com o paciente, mesmo quando se manifestam
temos que avaliar seus efeitos colaterais mais comuns:
de forma fugaz. A abordagem terapêutica pode ser feita
sinais de parkinsonismo, acatisia, discinesia tardia. Os
com medicações neurolépticas e não neurolépticas.
neurolépticos mais utilizados eram o haloperidol e a
Entre as drogas não neurolépticas, podemos utilizar
tioridazina, ambos com alta afinidade para os receptores
as drogas antiepilépticas:
dopaminérgicos D2. A geração atual de neurolépticos
• Carbamazepina. A carbamazepina é uma das mais caracteriza-se por uma baixa afinidade pelos receptores
utilizadas. Sua ação faz-se pela diminuição da D2 e aumento da mesma para os receptores seroto-
reposição de noradrenalina, de dopamina e do ácido ninérgicos 5-HT2, com menores efeitos parkinsonianos.
gama-aminobutírico. Sua dose ideal é variável, Temos com neurolépticos atípicos:
devendo ser ajustada de acordo com a resposta • Clozapina foi o primeiro a aparecer, porém com um
clínica, devido à variabilidade individual e à perigoso risco de supressão da medula óssea, sendo
interação com outras drogas. Deve ser administrada necessária a monitorização dos glóbulos brancos,
em três tomadas diárias, sendo permitida sua semanalmente, por seis meses. A experiência maior
utilização em duas tomadas, quando prescrevemos a é com pacientes parkinsonianos que desenvolveram
formulação de liberação lenta. Seus efeitos colaterais quadros psicóticos, sem piora da doença com o uso
incluem sonolência, tontura, ataxia, distúrbios visuais da droga.
e erupções cutâneas. Reações hematológicas graves • A seguir, foi comercializada a risperidona, que tem
podem ocorrer, como agranulocitose e anemia menor afinidade pelos receptores D2 do que o
aplástica, principalmente em politerapia e em idosos. haloperidol. Em idosos, porém, doses acima de 2 mg
Além disso, existe o risco de hepatotoxicidade e causaram sintomas extrapiramidais semelhantes aos
hiponatremia11. decorrentes do uso de haloperidol.
• Valproato. O valproato pode também ser utilizado. • A olanzapina já foi utilizada em pacientes par-
Essa droga parece agir sobre o GABA, pelo aumento kinsonianos sem piora dos seus sintomas14, porém é
da atividade da descarboxilase do ácido glutâmico e extremamente cara, em nosso meio.
inibição da GABA transaminase, potencializando a • Por último, foi lançada a quetiapina, devendo-se
ação pós-sináptica mediada por GABA, à semelhança aumentar a dose inicial de 25 mg/dia lentamente, a
dos benzodiazepínicos. Os efeitos colaterais mais fim de minimizar efeitos adversos como hipotensão
comuns são náuseas e vômitos. As reações idiossin- postural e sedação.
cráticas são preocupantes, entre elas a hepatoto- Como exemplo do uso dessas medicações no meio
xicidade, assim como a neutropenia e a depressão médico, temos o interessante trabalho de Fugate et al.15
da medula óssea12. em que 129 médicos responderam sobre as drogas
Ainda como não neurolépticos são utilizadas: utilizadas para tratar agitação em seus pacientes que
• Trazodona – tem bons efeitos devido à sua ação haviam sofrido TCE. As drogas mais citadas por ordem
sedativa concomitante à antidepressiva. decrescente de freqüência foram: carbamazepina,
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antidepressivos tricíclicos, propranolol, haloperidol e and related disorders. Int Neuropsychopjarmacol, 2: 121-7,
1999.
benzodiazepínicos. Observando-se as respostas dessa 2. Silver JM, Yudofsky SC, Hales RE. Depression in traumatic
amostra de médicos especialistas, a carbamazepina brain injury. Neuropsychiatry, Neuropsychology and
continuava a droga mais utilizada. Behavioral Neurology, 4:12-23, 1991.
3. Ownsworth TL, Oei TPS. Depression after traumatic brain
injury: conceptualization and treatment considerations. Brain
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4. Patten SB, Love EJ. Drug-induced depression.
CONCLUSÃO Psychoteraphy and Psychosomatics, 66:63-73, 1997.
5. Flint AJ. Recent developments in geriatric psycho-
Quando o tratamento farmacológico de quaisquer pharmacology. Can J Psychiatry, 39(suppl. 1): S9-S18, 1994.
desses quadros se faz necessário, devemos refletir em 6. Bodner RA, Lynch T, Lewis L et al. Serotonin syndrome.
que circunstâncias essas alterações aparecem, sua Neurology, 45:219-23, 1995.
periodicidade, a interação do paciente com as demais 7. Marin RS. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. J
Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 3:243-54, 1991.
pessoas e inquirir cuidadosamente sobre todas as 8. Kant R, Duffy JD, Pivovarnik A. Prevalence of apathy
medicações que o paciente tem usado. Após esses following head injury. Brain Injury, 12:87-92, 1998.
passos, pesar os benefícios e os efeitos colaterais com o 9. Starkstein SE, Fedoroff JP, Price TR et al. Apathy following
tratamento proposto. Quando bem adotadas, essas cerebrovascular lesions. Stroke, 24:1625-30, 1993.
10. Kant R, Smith-Seemiller L, Zeiler D. Treatment of agression
medidas terapêuticas melhoram o convívio familiar e and irritability after head injury. Brain Injury, 12:661-6, 1998.
auxiliam no processo de reabilitação, facilitando essa 11. Pellock JM. Carbamazepine side effects in children and
tarefa. Em nosso Serviço de Reabilitação Neuropsi- adults. Epilepsia, 28(S3):64-70, 1987.
cológica, a abordagem medicamentosa junto às técnicas 12. Fariello R. In: Levy R, Mattson RH, Penry JK et al.
Antiepileptic drugs. 4 th ed. NY: Raven Press, 1995.
de reabilitação é comum, sendo adotada, seja por
13. Cadieux RJ. Azapirones: an alternative to benzodiazepines
discussões com o próprio médico do paciente ou por for anxiety. American Family Physician, 53:2349-53, 1996.
acompanhamento neurológico. 14. Wolters EC, Jansen EN, Tuynman-Qua HG et al. Olanzapine
in the treatment of dopaminomimetic psychosis in patients
with Parkinson´s disease. Neurology, 47:1085-7, 1996.
SUMMARY
15. Fugate LP, Spacek LA, Kresty LA et al. Measurement and
Pharmacologic Treatment of Humor and Behavioral Disorders in Brain
treatment of agitation following traumatic brain injury:II. A
Injured Patients
Brain injured patients could show depression, apathy, psychomotor agitation survey of the Brain Injury Special Interest Group of the
as well motor deficits. These symptoms impairing the daily activities and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation.
social relationships requiring precise medication. Arch Phys Med Rehabil, 78:924-8, 1997.
KEYWORDS
Brain injury, pharmacological treatment, noncognitive disorders.
Endereço para correspondência:
Referências Sonia M. D. Brucki
Rua Napoleão de Barros, 925 – Vila Clementino
1. Mulchahey JJ, Malik MS, Sabai M et al. Serotonin-selective CEP 04024-012 – São Paulo, SP
reuptake inhibitors in the treatment of geriatric depression E-mail: sbrucki@uol.com.br
BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – Tratamento Rev. Neurociências 8 (2): 55-59, 2000
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