Ficha de inscricao 1º Passeio de Clássicos do Clube Automovel do Baixo Alentejo

1. CLUBE AUTOMÓVEL DO BAIXO ALENTEJO
1º Passeio de Clássicos do Clube Automóvel do Baixo Alentejo
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nº do veiculo:__________
Inscrição Nº: __________
DADOS DO CONDUTOR
Nome: _________________________________________________________________________________
Morada: _______________________________________________________________________________
BI: _________________ Carta de Condução: _________________
Email: ___________________________________________
Telemóvel: __________________ Nº de acompanhantes: _______
DADOS DO VEICULO
Matricula: _____________________
Marca: _____________________ Modelo: ______________________
DADOS DO CO-PILOTO
Nome: __________________________________________________________
BI: _________________ Carta de Condução: _________________
Telemóvel: _____________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
EU, ABAIXO ASSINADO, ASSUMO TODA E QUALQUER RESPONSABILIDADE PELA MINHA
PARTICIPAÇÃO NESTE EVENTO ILIBANDO, DESTA FORMA, O CLUBE AUTOMÓVEL DO
BAIXO ALENTEJO POR QUALQUER INCIDENTE OCORRIDO DURANTE A SUA REALIZAÇÃO.
BEJA, 5 DE OUTUBRO DE 2013
ASSINATURA
_________________________________________________
NOTA: A quando da inscrição, deve ser efectuada transferência
bancária para o NIB: 0036 0054 99100110946 61 (Montepio) e
enviado comprovativo da transferência para o email:
clubautobaixoalentejo@gmail.com, juntamente com a Ficha de
Inscrição.