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7. ALERTAS.	
  	
  	
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  da	
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medicamento	
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  medicamento	
  	
  precipitador,	
  medicamento	
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8. Sistema	
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  à	
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  do	
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Como	
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  esta	
  metodologia	
  vem	
  ganhando	
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LoSEC LaSIX
ADREnalina DIFENIdramina
ReteMIC ReniTEC
AMINOfilina AMOXIcilina
cefaZOLINA cefaLOTINA
DOPamina DOBUTamina
11. Integração	
  com	
  TI.	
  	
  Estamos	
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  os	
  principais	
  sistemas	
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sistemas	
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12. Temos	
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  junto	
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13. O	
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  1D	
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Opus.	
  
14. O	
  foco	
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Sistema opus é um novo patamar de segurança

  • 1.   PORQUE  O      SISTEMA  OPUS      É  UM  NOVO    PATAMAR  DE  SEGURANÇA?       O  Sistema  de  Unitarização  em  funcionamento  na  maioria  dos  hospitais  brasileiros  é  um  processo  manual,   com  uma  etiquetinha  colada  na  embalagem  com  a  informação  básica.           Estas  etiquetas  utilizam  letra  em  tamanho  5  ou  6  de  Arial,  quando  a  recomendação  da  ISMP  e  da  JC  é  utilizar   letras  de  tamanho  12  em  Arial,  em  negrito.     Como  muitas  enfermeiros/as  não  enxergam  bem  o  texto,  então  eles  administram  pela  forma  e  pela  cor  do   medicamento,  com  grande  risco  sistêmico,  pela  semelhança  das  cores  utilizadas  pelos  laboratórios  e  a  forma   da  distribuição  das  letras.  Assim,  30  a  40  %  das  administrações  são  feitas  pela  forma  e  cor  do  medicamento  e   não  pela  leitura.  
  • 2.     Portanto  fica  dentro  do  processo  de  Unitarização  de  doses,  o  compromisso  de  diferenciar  e  informar   corretamente,  de  acordo  com  os  critérios  do  Hospital  e  do  profissional  responsável.   Os  erros  com  medicamentos  nos  processos  de  Administração  de  Dispensação    ocupam  o  60  %  do  total  de   erros.   Além  disso  os  problemas  informado  nos  eventos  Sentinela  indicam  70  %  dos  casos  a  problemas  de   comunicação,  muito  além  de  problemas  de  treinamento,  diagnostico  e  outros.   Então  fica  clara  a  relação  entre  a  qualidade  da  informação  e    segurança  do  paciente.     Para  isso  o    Sistema  Opus,  único  sistema  com  ênfase  na  segurança,  oferece  o  seguinte:     1. Numa  única  máquina  se  embalam  todas  as  drogas  e  alguns  kits.  Esta  padronização  da  apresentação   tem  vantagens,  pois  o  pessoal    utiliza  um  único  modelo  de  embalagem  com  as  mesmas  modalidades   de  apresentar  instruções  e  demais,  o  que  permite  uma  leitura  mais  automatizada.    
  • 3.     2. Cores  para  diferenciar  o  que  agora  parece  semelhante,  sendo  diferente.     Vermelho,  preto,  verde,  âmbar,  roxo,  amarelo,  e  azul.       3. Letras  em    Arial 12 em negrito para  a  droga  básica  e  a  forma  de  apresentação,  de  acordo  com  as   normas  de  ISMP  e  JC.     4. Código  de  barras  em  1D  ou  2  D    (Datamatrix).       5. Avisos  de  Boas  Práticas.  Diferentes  mensagens  pode-­‐se  enviar  por  uma  mídia,  que  faz  acima  de   5.000  por  dia.  Avisos  como:  Continuamos  com  o  programa  de  mãos  limpas.  Lave  as  mãos  antes  de   atender  a  um  novo  paciente;  não  se  esqueça  de  retornar  o  medicamento  não  administrado  ao   paciente,  no  mesmo  dia,  para  retornar  ao  estoque;    etc.    
  • 4. 6. Informação  da  forma  de  administração.  Como  as  pessoas  são  mais  visuais,  esta  importante   informação  está  composta  de  um  texto  que  mostra  precisão  e  um  desenho  que  chama  a  atenção.  Os   dois  elementos  fazem  uma  mensagem  muito  eficaz.       7. ALERTAS.      No  final  da  embalagem,  onde  a  leitura  esta  mais  assegurada  ,  estão  os  Alertas:   medicamento  potencialmente  perigoso,  medicamento    precipitador,  medicamento  interativo,  etc...     8. Sistema  para  Induzir  à  leitura  do  texto.    
  • 5.     Como  a  embalagem  abre  em  apenas  um  dos  lados  de  um  total  de  4  lados,  a  pessoa    tem  75  %  de   possibilidades  de  não  abrir  na  primeira  tentativa,  se  não  olhar  para  a  seta  que  indica  o  único  lado   que  abre.    O  profissional  que  esta  fazendo  isto  o  dia  todo,  quer  ganhar  tempo,  então  o  mais  fácil  é   olhar  a  seta,  assim  estará  lendo  o  texto  da  droga  básica  e  a  forma  de  apresentação  em  Arial  12  em   negrito.     9. A  possibilidade  de  incluir  um  Código  Sequencial,  depois  do  código  de  produto  aumenta  em  muito  a   rastreabilidade,  pois  cada  medicamento  é  uma  dose  única  e  a  partir  disso  é  possível  encontrar  o   nome  do  paciente  da  dose,  que  foi  ou  não  administrada.     10.  Letras  em  Caixa  Alta  e  em  Caixa  Baixa.    Para  reduzir  os  erros  com  medicamentos  que  tem  uma   forma  de  letras  semelhante  (ver  tabela  seguinte)  esta  metodologia  vem  ganhando  mais  adesões.   LoSEC LaSIX ADREnalina DIFENIdramina
  • 6. ReteMIC ReniTEC AMINOfilina AMOXIcilina cefaZOLINA cefaLOTINA DOPamina DOBUTamina 11. Integração  com  TI.    Estamos  integrados  com  os  principais  sistemas  informáticos  e  também  com   sistemas  proprietários  como  o  AGHU    dos  Hospitais  Universitários  Federais.   12. Temos  criado  uma  interface,  para  quando  não  se  esta  integrado  com  TI,    e  se  deseja  trabalhar   separado.  Este  software,  tanto  como  os  arquivos  mostrados,    entregam-­‐se  junto  com  a  máquina.   13. O  sistema  permite  trabalhar  com  dois  sistemas  de  informação  em  paralelo,  de  acordo  com  as  regras   de  segurança  para  ter  sempre  dois  sistemas  operando:  o  código  de  barras  1D  ou  2  D  e  o  sistema   Opus.   14. O  foco  da  Opuspac  está  em  reduzir  o  custo  do  processo  de  unitarização  e  simultaneamente   aumentar  a  segurança  do  paciente.  Vemos  isto  como  uma  missão.   Por  isso  afirmamos  que  estamos  entregando  um  Novo  Patamar  de  Segurança.   Cordialmente.   Agosto  2013                                                                   Victor  Basso,  ©  2013.                   ASHO  /  Sistema  Opus.     A  ASHO,  ação  para  a  segurança  hospitalar,  patrocinada  exclusivamente  pela  Opus  System,  tem   realizado  este  trabalho,  a  fim  de  colocar  este  importante  tema,  na  mesa  de  debate  dos  envolvidos.