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Conceito
O erro, como e por que acontece,
seja na área da saúde ou em qualquer outra, abre um leque de
possibilidades para estudos relacionados à mente humana e seu
aspecto cognitivo, como também, para
análise das circunstâncias externas e fatores ambientais.
Os erros podem trazer danos e prejuízos diversos a um
paciente, desde o aumento do tempo de
permanência em uma instituição hospitalar, necessidade de
intervenções diagnósticas e terapêuticas e
trazer, até, consequências trágicas, como a morte.
Rev Bras Enferm, Brasília 2007 jan-fev
Erro de medicação
Qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao
uso inadequado de medicamento. Esse conceito implica que o uso
inadequado pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento
se encontra sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do
consumidor. O erro pode estar relacionado à prática profissional, produtos
usados na área de saúde, procedimentos, problemas de
comunicação, incluindo
prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribui
ção, administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos.
Conceito
www.ismp-brasil.org (instituto para práticas seguras no uso de medicamentos)
QUANDO OCORRE, DE QUEM É
A CULPA DO ERRO?
RESPONDENDO...
O mais importante na compreensão das definições é entender
que, na vigência de erro, não se deve procurar, inicialmente
culpado, mas entender por que esse evento aconteceu.
Devemos instituir a cultura da segurança e não adotar a cultura
da punição.
Na maioria das vezes, “não importa” quem cometeu o erro e
sim como o sistema contribuiu para tal ocorrência.
MUDANÇA NA CULTURA QUE O OUTRO É O CULPADO.
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/curso_erros_na_administracao_elson.pdf
Paciência
É uma virtude de manter um controle emocional equilibrado, sem
perder a calma, ao longo do tempo. Consiste basicamente
de tolerância a erros ou fatos indesejados. É a capacidade de
suportar incômodos e dificuldades de toda ordem, de qualquer hora
ou em qualquer lugar. É a capacidade de persistir em uma atividade
difícil, tendo ação tranqüila, de esperar o momento certo para
certas atitudes, de aguardar em paz a compreensão que ainda não
se tenha obtido, capacidade de ouvir alguém, com calma, com
atenção, sem ter pressa.
Saber ouvir!
Ocorre que na velocidade em que todos nós estamos nos
comunicando não nos damos conta que num processo de troca de
informações a capacidade de ouvir é a habilidade de comunicação
mais importante. Para que se tenha uma idéia da complexidade de
um processo aparentemente simples que é o “ato de ouvir”, ao
recebermos uma informação, nosso cérebro pode processá-la das
seguintes formas:
- Ouvindo apenas o que queremos ouvir;
- O que imaginamos que o outro iria falar;
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- Somente as partes que nos agradem, agridem ou emocionam;
- Comparando o discurso com assuntos que ouvimos
anteriormente;
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Falhas na comunicação resultam em relacionamentos
truncados, e é exatamente neste ponto que podem
ocorrer conflitos.
Saber ouvir!
Qual é o remédio?
Armazenamento
A organização em relação a disposição dos medicamentos em uma
farmácia é fundamental para funcionalidade, mas não podemos nos
esquecer que durante o dia de trabalho distrações podem ocorrer, e
certamente vão contribuir para o erro. Distanciar embalagens
parecidas é altamente recomendável.
Feito pra errar!
Feito pra errar!
Feito pra errar!
Feito pra errar!
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Organização
Ter um ambiente de trabalho organizado é fundamental
para executar as tarefas do dia-a-dia de forma tranquila
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Dupla conferência
Dupla conferência
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Procedimentos seguros no uso de medicamentos
1. Armazenar em local seguro e diferenciado os medicamentos potencialmente
perigosos, que podem causar erros desastrosos, utilizando identificação e
sinais de alerta;
2. Desenvolver e implantar procedimentos meticulosos para armazenamento dos
medicamentos;
3. Reduzir distrações, projetar ambientes seguros para dispensação na farmácia
ou para aplicação na enfermagem, mantendo um fluxo ótimo de trabalho;
4. Usar lembretes para prevenir trocas de medicamentos com nome e pronúncia
similares, tais como rótulos diferenciados, notas no computador ou no local da
dispensação;
5. Manter a prescrição e a medicação juntas durante todo o processo de
dispensação ou preparação;
Procedimentos seguros no uso de medicamentos
6. Comparar a quantidade de medicamentos com as informações da prescrição;
7. Comparar o conteúdo do rótulo do medicamento e a prescrição;
8. Realizar a conferência final da prescrição com o resultado da
dispensação/preparação;
9. Proibir a dispensação/preparação/aplicação através de ordens verbais e sem
prescrição ou restrição deste tipo de atendimento apenas em situações de
emergência;
10. Chamar o paciente pelo nome completo e certificar-se se é o paciente certo.
11. Educar e aconselhar o paciente sobre os medicamentos que utiliza.
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Adaptado de: Sbrafh Rev Farmacovilância Jan/ Fev 2010
Para ajudar a evitar o erro!
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No contexto dos sistemas, o modelo proposto por
James Reason, conhecido como “queijo suíço”, tem
sido mundialmente aceito, inclusive nas empresas
prestadoras de serviços de saúde.
Neste modelo, os erros são considerados mais
consequências do que causas, tendo suas origens
ligadas predominantemente aos fatores sistêmicos
e não à natureza falível do ser humano.
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11 Certos para medicação segura
NOTA TÉCNICA DE ENFERMAGEM Nº01 – Atenção Básica, 2013
Responsabilidades
Código de ética dos profissionais de
enfermagem
Art. 21 - Proteger a pessoa, família e coletividade contra danos
decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por parte de qualquer
membro da Equipe de Saúde.
Art. 38 - Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades
profissionais, independente de ter sido praticada individualmente ou em
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Art. 118 - As penalidades a serem impostas pelos Conselhos Federal e
Regional de Enfermagem, conforme o que determina o art. 18, da Lei n
5.905, de 12 de julho de 1973, são as seguintes:
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para uso diverso da sua finalidade;
Art. 20 - As sanções disciplinares consistem em:
I. de advertência ou censura;
II. de multa de (um) salário-mínimo a 3 (três) salários-mínimos
regionais;
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IV. de eliminação.
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Erros de medicação

  • 1.
  • 2. Conceito O erro, como e por que acontece, seja na área da saúde ou em qualquer outra, abre um leque de possibilidades para estudos relacionados à mente humana e seu aspecto cognitivo, como também, para análise das circunstâncias externas e fatores ambientais. Os erros podem trazer danos e prejuízos diversos a um paciente, desde o aumento do tempo de permanência em uma instituição hospitalar, necessidade de intervenções diagnósticas e terapêuticas e trazer, até, consequências trágicas, como a morte. Rev Bras Enferm, Brasília 2007 jan-fev
  • 3. Erro de medicação Qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Esse conceito implica que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor. O erro pode estar relacionado à prática profissional, produtos usados na área de saúde, procedimentos, problemas de comunicação, incluindo prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribui ção, administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos. Conceito www.ismp-brasil.org (instituto para práticas seguras no uso de medicamentos)
  • 4. QUANDO OCORRE, DE QUEM É A CULPA DO ERRO?
  • 5. RESPONDENDO... O mais importante na compreensão das definições é entender que, na vigência de erro, não se deve procurar, inicialmente culpado, mas entender por que esse evento aconteceu. Devemos instituir a cultura da segurança e não adotar a cultura da punição. Na maioria das vezes, “não importa” quem cometeu o erro e sim como o sistema contribuiu para tal ocorrência. MUDANÇA NA CULTURA QUE O OUTRO É O CULPADO. bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/curso_erros_na_administracao_elson.pdf
  • 6. Paciência É uma virtude de manter um controle emocional equilibrado, sem perder a calma, ao longo do tempo. Consiste basicamente de tolerância a erros ou fatos indesejados. É a capacidade de suportar incômodos e dificuldades de toda ordem, de qualquer hora ou em qualquer lugar. É a capacidade de persistir em uma atividade difícil, tendo ação tranqüila, de esperar o momento certo para certas atitudes, de aguardar em paz a compreensão que ainda não se tenha obtido, capacidade de ouvir alguém, com calma, com atenção, sem ter pressa.
  • 7. Saber ouvir! Ocorre que na velocidade em que todos nós estamos nos comunicando não nos damos conta que num processo de troca de informações a capacidade de ouvir é a habilidade de comunicação mais importante. Para que se tenha uma idéia da complexidade de um processo aparentemente simples que é o “ato de ouvir”, ao recebermos uma informação, nosso cérebro pode processá-la das seguintes formas:
  • 8. - Ouvindo apenas o que queremos ouvir; - O que imaginamos que o outro iria falar; - O que gostaríamos que o outro dissesse; - Somente as partes que nos agradem, agridem ou emocionam; - Comparando o discurso com assuntos que ouvimos anteriormente; - Não ouvindo nada!
  • 9. Falhas na comunicação resultam em relacionamentos truncados, e é exatamente neste ponto que podem ocorrer conflitos. Saber ouvir!
  • 10. Qual é o remédio?
  • 11. Armazenamento A organização em relação a disposição dos medicamentos em uma farmácia é fundamental para funcionalidade, mas não podemos nos esquecer que durante o dia de trabalho distrações podem ocorrer, e certamente vão contribuir para o erro. Distanciar embalagens parecidas é altamente recomendável.
  • 20. Organização Ter um ambiente de trabalho organizado é fundamental para executar as tarefas do dia-a-dia de forma tranquila e planejada. Organizar a fila é necessário para evitar pressões dos usuários e consequentemente erros.
  • 25. Todas as etapas de dispensação dos medicamentos devem ser conferidas duplamente e todos os medicamentos dispensados devem ser conferidos com as prescrições antes da entrega. Cff.org.br Rev infarma nº7/8 2006 Dupla conferência
  • 26. Dupla conferência Cada unidade em função de suas características deverá desenvolver o seu fluxo para a dupla conferência. O que levar em consideração; - Número de colaboradores - Quantidade de guichês - Quantidade de computadores
  • 27. Procedimentos seguros no uso de medicamentos 1. Armazenar em local seguro e diferenciado os medicamentos potencialmente perigosos, que podem causar erros desastrosos, utilizando identificação e sinais de alerta; 2. Desenvolver e implantar procedimentos meticulosos para armazenamento dos medicamentos; 3. Reduzir distrações, projetar ambientes seguros para dispensação na farmácia ou para aplicação na enfermagem, mantendo um fluxo ótimo de trabalho; 4. Usar lembretes para prevenir trocas de medicamentos com nome e pronúncia similares, tais como rótulos diferenciados, notas no computador ou no local da dispensação; 5. Manter a prescrição e a medicação juntas durante todo o processo de dispensação ou preparação;
  • 28. Procedimentos seguros no uso de medicamentos 6. Comparar a quantidade de medicamentos com as informações da prescrição; 7. Comparar o conteúdo do rótulo do medicamento e a prescrição; 8. Realizar a conferência final da prescrição com o resultado da dispensação/preparação; 9. Proibir a dispensação/preparação/aplicação através de ordens verbais e sem prescrição ou restrição deste tipo de atendimento apenas em situações de emergência; 10. Chamar o paciente pelo nome completo e certificar-se se é o paciente certo. 11. Educar e aconselhar o paciente sobre os medicamentos que utiliza. 12. Orientar o paciente sobre os medicamentos que vão ser administrados. Adaptado de: Sbrafh Rev Farmacovilância Jan/ Fev 2010
  • 29. Para ajudar a evitar o erro!
  • 30. Para ajudar a evitar o erro!
  • 31. Para ajudar a evitar o erro!
  • 32. Segurança do paciente No contexto dos sistemas, o modelo proposto por James Reason, conhecido como “queijo suíço”, tem sido mundialmente aceito, inclusive nas empresas prestadoras de serviços de saúde. Neste modelo, os erros são considerados mais consequências do que causas, tendo suas origens ligadas predominantemente aos fatores sistêmicos e não à natureza falível do ser humano. bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/curso_erros_na_administracao_elson.pdf
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  • 34. 11 Certos para medicação segura NOTA TÉCNICA DE ENFERMAGEM Nº01 – Atenção Básica, 2013
  • 36. Código de ética dos profissionais de enfermagem Art. 21 - Proteger a pessoa, família e coletividade contra danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por parte de qualquer membro da Equipe de Saúde. Art. 38 - Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe. Art. 118 - As penalidades a serem impostas pelos Conselhos Federal e Regional de Enfermagem, conforme o que determina o art. 18, da Lei n 5.905, de 12 de julho de 1973, são as seguintes: I - Advertência verbal; II - Multa; III - Censura; IV - Suspensão do Exercício Profissional; V - Cassação do direito ao Exercício Profissional.
  • 37. Código de ética da profissão farmacêutica Art. 13 - É proibido ao farmacêutico: IV. praticar ato profissional que cause dano físico, moral ou psicológico ao usuário do serviço, que possa ser caracterizado como imperícia, negligência ou imprudência; XXIII. fornecer, ou permitir que forneçam, medicamento ou fármaco para uso diverso da sua finalidade; Art. 20 - As sanções disciplinares consistem em: I. de advertência ou censura; II. de multa de (um) salário-mínimo a 3 (três) salários-mínimos regionais; III. de suspensão de 3 (três) meses a um ano; IV. de eliminação.
  • 38. Ao fazer uma reflexão e chegar a conclusão que esta fazendo certo, mas tudo continua errado, então tente mudar as palavras!
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