Sistema Brasileiro de Unitarização de
Doses
Segurança Hospitalar e o Sistema
Opus
Porque é importante falar de Segurança?
Dados:
100.000 americanos morrem por ano, de erros evitáveis nos
hospitais.
Uma de cada três administrações têm algum erro...
Definição:
Processos com Medicamentos
Lay Out
O pessoal não esta lendo....
No mercado brasileiro existem:
•1.500 fármacos
•5.000 nomes comerciais
•20.000 apresentações de formas e embalagens
difere...
Vasodilatador ou para aliviar dores?
Para nariz entupido ou adrenalina para contrair os vasos sanguíneos?
Porque copiar o que foi feito pela indústria de aviação?
Este dilema é falso. Se você melhora a Qualidade de todos os
conceitos básicos, você pode melhorar ambos extremos.
Dilema:...
A habilidade dos profissionais de saúde, unido a um
sistema com meios e métodos afinados dentro de uma
cultura hospitalar ...
Melhorias da indústria de aviação:
• Procedimentos definidos = protocolos
• Duplicação de funções
• Segurança é nosso prim...
Erros de transmissão de informação:
1. Erros quando a enfermeira muda de turno
2. Erros quando o medico atendendo mudou
3....
Em Resumo, para melhorar a Segurança Hospitalar:
• Você tem que criar uma visão para ficar alerta.
• Criar uma cultura que...
As Soluções do Sistema
Opus
Padronização das Embalagens 1
Diferenciação 2
Novo patamar de informação
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Sistema para Induzir à Leitura do
Texto
8
Rastreabilidade total: cada dose tem um código único.
Muito além do código 2D
Permite saber quem não recebeu a dose.
Permi...
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Letras em Caixa Alta e Caixa
Baixa
SOLUÇÃO DA OPUS, de acordo com recomendações da ISMP e JCI
Nomes com Caixa Alta e Caixa Baixa
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Em Resumo: O Sistema Opus
Unitariza
Ou seja,
embala e rotula. +
Customiza.
Personaliza.
Adapta-se a mensagem por segurança...
• Alta produtividade para baixar custos.
• Suporte técnico eficaz (nosso ponto forte).
• Integração com TI.
• Máquina e Ma...
Dois ou mais sistemas tem que funcionar
simultaneamente, sempre.
A falha de um único sistema, nunca pode provocar o
colaps...
Utilizar o código 2 D nas ampolas e ficar unicamente
com esta informação, sem segundo sistema, seria
como inventar o avião...
A cultura das baixas expectativas:
Se não sabe se esta errado, você supõe que esta certo.
Versus a cultura de segurança:
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Ação para a Segurança
Hospitalar
Com o Patrocínio Exclusivo do
Opus System
Sistema Brasileiro de Unitarização de
Doses
Obrigado !
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A Unitarizadora Opus 30X é uma evolução de modelos funcionando em mais de 120 hospitais brasileiros.

A partir de um rolo de filme, a máquina embala em unidades, imprime códigos, textos em português, logos, desenhos, códigos Datamatrix, códigos sequenciais, etc. que conjuntamente com tarjas de cores que vão nas bobinas servem para diferenciar os medicamentos seguindo padrão da ISMP e a JCI e os critérios do hospital e seu profissional responsável.

Este modelo é 7 vezes mais rápido que a operação manual e pode embalar: comprimidos em blister, ampolas até 10 mL, frascos pequenos, kits de vários produtos, etc.

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  1. 1. Sistema Brasileiro de Unitarização de Doses Segurança Hospitalar e o Sistema Opus
  2. 2. Porque é importante falar de Segurança?
  3. 3. Dados: 100.000 americanos morrem por ano, de erros evitáveis nos hospitais. Uma de cada três administrações têm algum erro. Cada paciente sofre um evento adverso por dia (EA). Custo de cada erro é de 2.000 a 4.300 U$S. Em EUA os “ADE” são o 5to fator de morte. Não vemos o iceberg apenas a ponta. O tema definitivamente afeta os custos.
  4. 4. Definição:
  5. 5. Processos com Medicamentos
  6. 6. Lay Out
  7. 7. O pessoal não esta lendo....
  8. 8. No mercado brasileiro existem: •1.500 fármacos •5.000 nomes comerciais •20.000 apresentações de formas e embalagens diferentes. •43 % dos casos têm similaridade de Cor e Forma, com algum outro medicamento.
  9. 9. Vasodilatador ou para aliviar dores?
  10. 10. Para nariz entupido ou adrenalina para contrair os vasos sanguíneos?
  11. 11. Porque copiar o que foi feito pela indústria de aviação?
  12. 12. Este dilema é falso. Se você melhora a Qualidade de todos os conceitos básicos, você pode melhorar ambos extremos. Dilema: Segurança Hospitalar versus Resultados Econômicos
  13. 13. A habilidade dos profissionais de saúde, unido a um sistema com meios e métodos afinados dentro de uma cultura hospitalar adequada é o que produz resultados positivos na evolução na prestação da Saúde. Segurança Hospitalar
  14. 14. Melhorias da indústria de aviação: • Procedimentos definidos = protocolos • Duplicação de funções • Segurança é nosso primeiro objetivo. • Gradiente de autoridade • Transparência e fluidez vertical e horizontal nas comunicações • Check list, etc. • Tecnologia de controle • Engenharia de controle positivo • CRM, Crew Resource Management ou treinamento de grupos
  15. 15. Erros de transmissão de informação: 1. Erros quando a enfermeira muda de turno 2. Erros quando o medico atendendo mudou 3. Erros quando o paciente é deslocado para analise ou estudo 4. Erros quando o paciente é dado de alta. 5. Erros durante o turno noturno 6. Erros durante o fim de semana 7. Erros quando temos um novo médico residente. 8. Erros com medicamentos com a pronuncia muito semelhante.
  16. 16. Em Resumo, para melhorar a Segurança Hospitalar: • Você tem que criar uma visão para ficar alerta. • Criar uma cultura que procura o problema no sistema e não nas pessoas. • Estudar muito os deslizes ou quase erros (near misses). • Fazer participar a todos. • Diminuir as transferências. • Padronizar procedimentos • Liderar para uma etapa melhor que seja compartida por todos. • Premiar aos grupos que produzem avanços.
  17. 17. As Soluções do Sistema Opus
  18. 18. Padronização das Embalagens 1
  19. 19. Diferenciação 2
  20. 20. Novo patamar de informação 3 4 5 6 7
  21. 21. Sistema para Induzir à Leitura do Texto 8
  22. 22. Rastreabilidade total: cada dose tem um código único. Muito além do código 2D Permite saber quem não recebeu a dose. Permite o retorno de medicamentos à Farmacia, com seu justificativo. Brinda a necessária redundância ao sistema informático. 9Código Sequencial
  23. 23. 10 Letras em Caixa Alta e Caixa Baixa
  24. 24. SOLUÇÃO DA OPUS, de acordo com recomendações da ISMP e JCI Nomes com Caixa Alta e Caixa Baixa LoSEC LaSIX ADREnalina DIFENIdramina ReteMIC ReniTEC AMINOfilina AMOXIcilina cefaZOLINA cefaLOTINA DOPamina DOBUTamina
  25. 25. Em Resumo: O Sistema Opus Unitariza Ou seja, embala e rotula. + Customiza. Personaliza. Adapta-se a mensagem por segurança. Diferencia a apresentação. Serve de back-up, se o outro sistema falhar. Coloca alertas. Informa a Enfermagem a forma de administração. Estimula cumprir com as boas praticas. Comunica melhor!
  26. 26. • Alta produtividade para baixar custos. • Suporte técnico eficaz (nosso ponto forte). • Integração com TI. • Máquina e Materiais fabricados em Brasil, com nível técnico do primeiro mundo. Além disso oferecemos:
  27. 27. Dois ou mais sistemas tem que funcionar simultaneamente, sempre. A falha de um único sistema, nunca pode provocar o colapso de todo. A redundância de sistemas é um elemento chave. Redundância
  28. 28. Utilizar o código 2 D nas ampolas e ficar unicamente com esta informação, sem segundo sistema, seria como inventar o avião de passageiros de UMA turbina!
  29. 29. A cultura das baixas expectativas: Se não sabe se esta errado, você supõe que esta certo. Versus a cultura de segurança: Se você não sabe se esta certo, pode estar errado. Atitude é um elemento muito importante!
  30. 30. Ação para a Segurança Hospitalar Com o Patrocínio Exclusivo do Opus System
  31. 31. Sistema Brasileiro de Unitarização de Doses Obrigado !

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