O documento discute a fibrilação atrial, sua prevalência crescente, riscos de acidente vascular cerebral e a importância do uso de anticoagulantes para preveni-lo. Apresenta estudos que mostram a warfarina reduzindo o risco de AVC em 64% comparado a antiagregantes plaquetários em 22%, enquanto o dabigatran reduz o risco em até 34% e o risco de hemorragia cerebral em até 69% em relação à warfarina.

1. Fibrilação Atrial: além
do controle da arritmia
Cidio Halperin
Santana do Livramento
2011

2. Fibrilação
Atrial é a “dor
nas costas” da
cardiologia

4. História natural da fibrilação atrial
Paroxística Persistente Permanente
Sinusal
F.A. assintomática
F.A. sintomática

5. Prevalência
AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study
Número projetado de adultos com F.A. até 2050
7.0
6.0
Adultos com FA (millhões)
5.0 5.42 5.61
5.16
4.78
4.0 4.34
3.80
3.0 3.33
2.94
2.0 2.44 2.66
2.08 2.26
1.0
0
1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
ano
Go et al. JAMA. 2001;285;2370-2375.

8. Quanto mais precoce a conversão maior a
chance de manutenção ritmo sinusal
82%
Patients in sinus rhythm (%)
67%
36%
27%
1 month 6 months
P<.02 P<.07
Dittrich HC et al. Am J Cardiol. 1989;63:193-197.

10. Prevenção AVC na fibrilação atrial

11. Fibrilação Atrial e AVC
• Complicação mais comum 1-2
• Incidencia em até 5 % dos pacientes1
• FA fator de risco independente de AVC2
• Aproximadamente 15% de todos AVCs são
causados por FA3
1. Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-354.
2. Benjamin EJ, et al. Circulation. 1998;98:946-52.
3. Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2009;119:e21-181.

12. Fibrilação Atrial e AVC
• Risco AVC aumenta com idade1
• AVC causado por FA usualmente é mais
grave4
• Risco persiste mesmo após reversão FA5
• FA paroxística pode estar vinculada a AVC
criptogênico6
4. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22:118-23.
5. Page RL, et al. Circulation. 2003;107:1141-5
6. Bhatt A, et al. Stroke Res Treat. 2011; 2011: 1-5

13. AVC no Brasil – DATASUS 2008
 Maior causa de óbito (2008 – 97.000)
 Hospitalizações 141 935
 Maior causa de dependência
 F.A. presente em 20 % casos
 40 % dos pacientes aposentam-se em até
um ano

14. AVC vs idade
100
O risco aumenta com a idade
80
60
40
20
59- 69 69 - 79 80 - 89 >89
idade
Wolf PA et al. Arch Intern Med 1987;147:1561-1564

15. AVC vs idade
100
O risco aumenta com a idade
80
60
40
Uso Warfarina
20
O uso de anticoagulantes diminui
59- 69 69 - 79 80 - 89 >89
idade
Wolf PA et al. Arch Intern Med 1987;147:1561-1564

17. Risco AVC vs. RNI
20
AVC isquêmico
15 AVC hemorrágico
10
5
1
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0
INR
Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-354.

18. Indicação clínca aVK
Prescrição aVK
100
80
Australia
60
UK US
UK US US
Italy
40 Australia
Italy
Australia UK
20 Italy
0
Jackson Bellelli Filippi Gupta Howard Scott
Ang Kelly Bo Adhiyaman Perez Mendelsen
Estudos
Hollowell J. Cerebrovascular disease 2004;17 (suppl 5):125 (Abstr)

20. Tempo de permanência com anticoagulação otimizada
vs. surgimento AVC
Morgan CL, et al. Thromb Res. 2009;124:37-41.

21. % utilizando anticoagulantes
<55 55-64 65-74 75-84 85 média
idade
Go et al. Ann Intern Med. 1999;131:927-934.

22. Limitações dos antagonistas vitamina K
Resposta imprevisível
Meia-vida variável
Janela terapêutica
(INR 2-3) Warfarina- Interaçoes alimentares
Fenprocumona
no mundo real
controle frequente Interações
medicamentosas
Ajustes de dose
Risco de sangramento
Variabilidade genética

24. Efetividade na terapia farmacológica
eficácia acesso
aderência

25. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
-Stroke, Embolism, MI and Vascular Death
-The ACTIVE-W Study
0.10
5.64 %/year
0.08
RR = 1.45
Cumulative Hazard Rates
P = 0.0002
Clopidogrel+ASA
0.06
3.93 %/year
0.04
OAC
0.02
0.0
0.0 0.5 1.0 1.5
Years
Lancet 2006; 367: 1903-12.

26. Efficacy of Anti-Platelet Therapy in stroke
prevention
-Meta-Analysis of Antithrombotic Therapy in A Fib
Antiplatelet agents compared Relative Risk Reduction
with placebo or control (95% CI)
Study Year
AFASAK I 1989;
1990
SPAF I 1991
EAFT 1993
ESPS II 1997
LASAF 1997
Daily
Alternate day
UK-TIA
1999
300 mg daily
1200 mg daily
JAST 2006
Aspirin trials (n=7)
SAFT 2003
ESPS II
1997
Dipyridamole
N=4,876 100% 50% 0 -50% -100%
Combination Favors Antiplatelet Favors Placebo
or Control
All antiplatelet trials (n=8)

27. Efficacy of Warfarin in stroke prevention
-Meta-Analysis of Antithrombotic Therapy in A Fib
Relative Risk Reduction
(95% CI)
Adjusted-dose warfarin compared
with placebo or control
Study Year
1989;
AFASAK I
1990
SPAF I 1991
BAATAF 1990
CAFA 1991
SPINAF 1992
EAFT 1993
All trials
(n=6)
100% 50% 0 -50% -100%
N=2,900
Favors Warfarin Favors Placebo
or Control
Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.

28. Eicácia e segurança com terapia tradicional para
prevenção AVC
 Warfarina e antiadesivos plaq. diminuem o risco de AVC em
 64% e 22%, com aumento do risco de sangramento
 Warfarin é 45%, mais efetiva que AAS, com aumento do risco de
sangramento
 Warfarina é indicda em pacientes com alto risco e AAS com
risco baixo
0 40
-10 35
-22 30 W
Risk -20
% Safety 25
Reduction -30
Outcom es 20
in Stroke -40 15
(n) A
(%) -50 W
-64 10
-60 % 5
-70 0 A
ICH Major ECH
Warfarin Antiplatelets
Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.

29. CHADS2
CHADS2 Pontuação
ICC 1
HAS 1
idAde> 75 2
Diabetes 1
Stroke ou 2
AIT
Gage, B. F. et al. JAMA 2001;285:2864-2870

30. CHADS2 risco de tromboembolismo
CHADS2 % AVC /ano risco
0 1.9 Baixo
1 2.8 Baixo
2 4.0 Médio
3 5.9 Medio
4 8.5 Alto
5 12.5 Alto
6 18.2 Alto
Gage, B. F. et al. JAMA 2001;285:2864-2870

31. Use of oral anticoagulation for
stroke prevention in AF

32. variáveis Pontuação
ICC 1
HAS 1
idAde > 75 a 2
Diabetes 1
Stroke ou AIT 2
Feminino 1
65-74 anos 1
doença VASC. perif. 1

33. CHA2DS2-VASc % AVC /ano recomendação
score
0 0% Nada ou AAS
1 1.3% AAS ou anticoag.
2 2.2% Anticoagulação
3 3.2% Anticoagulação
4 4.0% Anticoagulação
5 6.7% Anticoagulação
6 9.8% Anticoagulação
7 9.6% Anticoagulação
8 6.7% Anticoagulação
9 15.2% Anticoagulação

34. HAS-BLED
Clínica Pontos
HAS (sist≥ 160 mmHg) 1
≥3
HAS-BLEDAlteração função renal 1
- aumentoAlteração função fígado Hb > 2gm/L
risco de queda de 1
- aumento“Stroke”de hospitalização por sangramentos
risco 1
Bleeding 1
- Aumento AVC hemorrágico;
RNI Lábil 1
Elderly > 65 1
Taking antiplatelets/NSAIDs 1
Drogas ou alcool 1
Prepublished online March 18, 2010; Chest

37. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Circulation 2011;75:1539-1547.

38. The RELY Study
Avaliação da não inferioridade sobre warfarina
Fibrilação atrial com ≥ 1 fator de risco
18 000 pacientes
R
Warfarina
Dabigatran Dabigatran
1 mg, 3 mg, 5 mg
110 mg bid 150 mg bid
(INR 2.0-3.0)
N=6000 N=6000
N=6000
Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapY
N Engl J Med 2009; 361 : 1139-51.

39. RELY Study
Objetivo primário: redução do risco de stroke
RR 0.91
0.05 (95% CI: 0.74–1.11)
p<0.001 (NI)
p=0.34 (Sup)
0.04
Cumulative hazard rates
RRR
34%
Warfarin
0.03 Dabigatran etexilate 110 mg
Dabigatran etexilate 150 mg RR 0.66
(95% CI: 0.53–0.82)
0.02 p<0.001 (NI)
p<0.001 (Sup)
0.01
0.0
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
anos

40. RE-LY Study
AVC hemorrágico
Warfarin
0.02 Dabigatran etexilate 110 mg
Dabigatran etexilate 150 mg
Cumulative hazard rates
RRR
RRR 69%
60%
0.01 RR 0.40
(95% CI: 0.27–0.60)
p<0.001 (Sup)
RR 0.31
(95% CI: 0.20–0.47)
0.0
p<0.001 (Sup)
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
anos

41. RELY Study
complicações
Dabigatran P-value
Warfarin
150 mg 150 vs. W
Number of patients (n) 6076 6022
Major bleeding 3.11 3.36 0.31
- Life threatening 1.45 1.80 0.037
- Non-life threatening 1.88 1.76 0.47
- Gastrointestinal 1.51 1.02 <0.001
Dyspepsia* 11.3 5.8 0.03
%/ ano

42. RE-LY Study
Gastrointestinal bleeding + Dyspepsia
Dabigatran Dabigatran
Capsule Pellet
Tartaric
Acid Core
Seal Coating
Dabigatran
Coat

43. Avaliação comparativa ACTIVE W vs RE-LY
Tratamento Risco stroke
/ano
Sem terapia 4.5
AAS 3.7
AAS+ Clopidogrel 2.8
76%
Warfarina 1.7
Dabigatran 110 1.5
Dabigatran 150 1.1

45. Primary Efficacy Outcome
Stroke and non-CNS Embolism
6
Rivaroxaban Warfarin
5 Warfarin
Event
1.71 2.16
Rate
Cumulative event rate (%)
4
Rivaroxaban
3
2 HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)
P-value Non-Inferiority: <0.001
1
0
0 120 240 360 480 600 720 840 960
Days from Randomization
No. at risk:
Rivaroxaban 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634
Warfarin 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655
Event Rates are per 100 patient-years
Based on Protocol Compliant on Treatment Population

46. Primary Efficacy Outcome
Stroke and non-CNS Embolism
Rivaroxaban Warfarin
Event Event HR
P-value
Rate Rate (95% CI)
On
0.79
Treatment 1.70 2.15 0.015
(0.65,0.95)
N= 14,143
ITT 0.88
2.12 2.42 0.117
N= 14,171 (0.74,1.03)
Rivaroxaban Warfarin
better better
Event Rates are per 100 patient-years
Based on Safety on Treatment or Intention-to-Treat thru Site Notification populations

49. Apixaban: AVERROES Trial
 5599 pacientes com F.A e contra-indicações para
warfarina randomizados Apixaban 5 mg bid ou AAS
 Objetivo primário: stroke ou embolia periférica
 Interrompidodevido a superioridade Apixaban
Connolly et al. NEJM 2011 364: 806-17

50. Apixaban versus Warfarin in
Patients with Atrial Fibrillation
Results of the ARISTOTLE Trial
Presented on behalf of the
ARISTOTLE Investigators and
Committees
Sponsored by Bristol-Myers Squibb and Pfizer

51. Primary Outcome
Stroke or systemic embolism
P (non-inferiority)<0.001
21% RRR
Apixaban 212 patients, 1.27% per year
Warfarin 265 patients, 1.60% per year
HR 0.79 (95% CI, 0.66–0.95); P (superiority)=0.011
No. at Risk
Apixaban 9120 8726 8440 6051 3464 1754
Warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768

52. Major Bleeding
31% RRR
Apixaban 327 patients, 2.13% per year
Warfarin 462 patients, 3.09% per year
HR 0.69 (95% CI, 0.60–0.80); P<0.001
No. at Risk
Apixaban 9088 8103 7564 5365 3048 1515
Warfarin 9052 7910 7335 5196 2956 1491

53. ARISTOTLE
resultados
Apixaban
Warfarin
(N=9120)
(N=9081)
Event Rate
Event Rate P
(%/yr)
(%/yr) Value
Stroke ou embolia periférica 1.27 1.60 0.011
isquêmico 0.97 1.05 0.42
Hemorrágico 0.24 0.47 <0.001
Embolia periférica 0.09 0.10 0.70
Mortalidade total 3.52 3.94 0.047
Stroke, SE, or all-cause death 4.49 5.04 0.019

55. Sangramentos Importantes

56. AVC hemorrágico

62. Troboembolismo na fibrilação
atrial pode ser prevenido
Cidio Halperin
www.foradoponto.com
@chalperin