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Preenchimento do Estabelecimento de Saúde
CNS do Profissional: CBO: CNES: INE/EQUIPE: Data: / /
Turno: M T N
Dados da Vacina
Fabricante: Lote: Dose: Primeira Dose
Segunda Dose
Dose única
Prazo para próxima
dose da vacina:
/ /
Local de atendimento: UBS Unidade Móvel Rua Domicílio
Escola/Creche Outros
Preenchimento do Cidadão
Nome: CNS (Cartão Nacional de Saúde) ou CPF:
Nome da Mãe:
Data de Nascimento: / /
Idade:
Telefone(s):
Logradouro: N°:
Complemento: Bairro: CEP:
Sexo:
Feminino
Masculino
Grupo de atendimento
Caminhoneiro
Deficiência Permanente Grave
Forças de Segurança e Salvamento
Funcionário do Sistema de privação de liberdade
Vacinou contra gripe: Raça/Cor:
Amarelo Branco
Indígena Pardo Preto
Idoso - 60> anos
Institucionalizado 60> anos
Institucionalizado com Deficiência
Comorbidades (especificar no campo abaixo)
População Geral
Privado de Liberdade
Profissional da Educação
Trabalhador da Saúde
Trabalhadores do Transporte Coletivo Rodoviário
Trabalhadores Portuários e Ferroviários
Forças Armadas
Outros (informar):
Comorbidades
Doenças Falciformes
Diabetes
Doenças Cardiovasculares
Hipertensão
Obesidade Grave (IMC ≥ 40)
Neoplasias
Pneumopatias Crônicas Graves
Doença Renal Crônica
Indivíduo Transplantado
Síndrome de Down
Outros Imunossuprimidos
Cirrose Hepática
Sim
Não
FICHA DE VACINAÇÃO | COVID-19
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  • 1. Preenchimento do Estabelecimento de Saúde CNS do Profissional: CBO: CNES: INE/EQUIPE: Data: / / Turno: M T N Dados da Vacina Fabricante: Lote: Dose: Primeira Dose Segunda Dose Dose única Prazo para próxima dose da vacina: / / Local de atendimento: UBS Unidade Móvel Rua Domicílio Escola/Creche Outros Preenchimento do Cidadão Nome: CNS (Cartão Nacional de Saúde) ou CPF: Nome da Mãe: Data de Nascimento: / / Idade: Telefone(s): Logradouro: N°: Complemento: Bairro: CEP: Sexo: Feminino Masculino Grupo de atendimento Caminhoneiro Deficiência Permanente Grave Forças de Segurança e Salvamento Funcionário do Sistema de privação de liberdade Vacinou contra gripe: Raça/Cor: Amarelo Branco Indígena Pardo Preto Idoso - 60> anos Institucionalizado 60> anos Institucionalizado com Deficiência Comorbidades (especificar no campo abaixo) População Geral Privado de Liberdade Profissional da Educação Trabalhador da Saúde Trabalhadores do Transporte Coletivo Rodoviário Trabalhadores Portuários e Ferroviários Forças Armadas Outros (informar): Comorbidades Doenças Falciformes Diabetes Doenças Cardiovasculares Hipertensão Obesidade Grave (IMC ≥ 40) Neoplasias Pneumopatias Crônicas Graves Doença Renal Crônica Indivíduo Transplantado Síndrome de Down Outros Imunossuprimidos Cirrose Hepática Sim Não FICHA DE VACINAÇÃO | COVID-19 Estabelecimento de Saúde