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Carregado porAlex Jader Sant´Ana
Anestesia em geriatria 2016
O documento discute as alterações fisiológicas relacionadas ao envelhecimento que afetam a anestesia em pacientes idosos, incluindo mudanças nos sistemas cardiovascular, respiratório e renal. Também aborda como a farmacocinética e farmacodinâmica de fármacos são afetadas e fornece recomendações para a anestesia segura desses pacientes. Um caso clínico de um cão idoso é apresentado como exemplo.
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- 1. Alex Jader Sant’Ana Médicoveterinário Doutor anestesiologia FM – USP Diretor científico APAV Coordenador ANESTESIAVET Anestesia em geriatria
- 2. Trataremos… Alterações fisiológicasno paciente idoso; Efeitos do envelhecimento nos sistemas; Processo de anestesia e ação de fármacos com o envelhecimento; Anestesia; Caso clínico.
- 3. O Paciente idoso É o segmento dos animais de companhia que mais cresce; Paciente geriátrico saudável pode ter função orgânica normal, porém baixa reserva funcional; Alterações funcionais não significam doenças, mas devem ser consideradas; Paciente geriátrico tem doenças crônicas; Paciente geriátrico não precisa de anestesia especial.
- 4. Longevidade… Em 2010; 10%da população ja tinha mais que 65 anos Principais acometimentos indicativos de cirurgia: Traumas Maior incidêcia em mulheres Acidente automobilístico Doenças crônicas Reserva funcional Farmacodinâmica Farmacocinética
- 5. Função orgânica (%) 1 3 69 12 15 basal máximo “Reserva funcional” 20406080100 idade
- 6. Farmacologia Farmacocinética O que oorganismo faz com a droga Farmacodinâmica O que a droga faz com o organismo Percurso da Droga: Desintegração Absorção Transporte-distribuição Metabolização Excreção Ex: aspirina Mecanismo de ação: Inibição da cicloxigenase Prostaglandinas inflamação
- 8. Variação corporal (adultopara geriátrico) Água………………………………………... 15 a 20% Massa corporal magra……………… 30% Albumina plasmática ………………. 20% Peso rim ………………………………….. 20% Fluxo sanguíneo hepático………… 40% Gordura corporal……………. 50 a 100%
- 9. Paciente geriátrico: ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS •Redução da acidez gástrica • Diminuição da velocidade de esvaziamento Absorção • Redução da massa magra corporal • Redução de água corporal • Redução dos níveis de albumina • Aumento da massa gorda Distribuição • Redução do fluxo sanguíneo hepático • Redução do tamanho do fígado • Redução de enzimas metabolizadoras Metabolização
- 10. Alterações e farmacocinética Fatorfarmacológico alteração com idade importância Absorção Distribuição Metabolismo Eliminação ↑ pH gástrico ↓ esvaziamento gástrico ↓ superfície absortiva ↓fluxo Sanguíneo esplâcnico ↓ absorção ↑ gordura corporal ↓ água corporal ↓ albumina ↑ alfa 1 glicoproteína ↑ VD fármacos lipofílicas ↓ VD fármacos hidrossolúveis ↑ fração livre fármacos ácidas ↓ fração livre fármacos básicas ↓ metabolismo hepático ↓ biotransformação ↓ função tubular renal ↓ taxa filtração glomerular ↓ eliminação fluídos pH
- 11. :. Há desaber… ↓ Pressão arterial (redução reserva cardíaca) ↓ risco de aspiração gástrica ↓ nível de colinesterase ↓ 25% neurônio motor inferior (↓m. muscular) ↓ dose de BNM (↓ funções renal e hepática)
- 12. Aumento da idade: Respostafisiológica alterada Doenças crônicas Diminuição estado funcional Sensibilidade a medicamento, dor incidência efeitos colaterais Probabilidade interação medicamentos
- 13. Envelhecimento Pq envelhecem? Alteração cromossomos(telométrica) Envelhecimento celular: Células mitocondriais se tornam incapazes de se replicar (mutação mitocondrial) Estresse oxidativo: (radicais livres) incapacidade de proteção de elementos celulares contra moléculas metabolicamente reativas.
- 14.
- 16. E quando anestesiamos… Alteraçõescardiovasculares: hipertrofia ventricular ↑ colágeno cardíaco ↓ tecido elástico perda de complascência vascular retardo enchimento diastólico que pode predispor a alterações hemodinâmicas. ↑ RVP com ↓ perfusão cerebral, coronárias, hepática e renal ↓ respostas cronotrópicas e inotrópicas aos estímulos β adrenérgicos, com ↓ VDF e ↑ Pressão diastólica final no VE alteração ritmo cardíaco, ↓ FC e arritmias Miller’s Anesthesia, 6 th ed, cap 62, Anestesia em ancianos, p. 2436.
- 17. Alterações cardiovasculares: ↓ Complacênciavascular ◦ Disfunção endotelial ** DC depende da pré-carga ↑ PAS ↑Pós carga ↑ trabalho VE
- 18. Alterações cardiovasculares: sensibilidadeà hipo ou hipervolemia (absoluta ou relativa) perda progressiva de miócitos e ↑ dos ventrículos ↓ progressiva da complacência arterial e ventricular ↓ responsividade β adrenérgica e células responsivas Fibrose do sistema de condução e perda das células do nodo SA e AV, aumentando incidência de arritmias Repercussões hemodinâmicas Miller’s Anesthesia, 6 th ed, cap 62, Anestesia em ancianos, p. 2436.
- 19. Sistema respiratório ↑ Volumede fechamento ↓ da elasticidade pulmonar ↓ produção de surfactantes ↓ superfície alveolar ↓ resposta ventilatória à hipoxia/hipercapnia ↓ volume reserva inspiratório ↓ complacência pulmonar e parede torácica
- 20. Sistema respiratório ↑ Volumeexpirado forçado ↑ Shunt fisiológico ↑ espaço morto alveolar ↑ trabalho respiratório ↑ volume residual ↑ capacidade de fechamento ↑ rigidez parede torácica ↑ diferença (A-a)O2 Atelectasias Dificuldade de excreção Hipoxemia Infecção
- 21. Sistema renal córtexrenal pode diminuir em até 30% ↓ FSR ↓ da depuração de creatinina ↓ capacidade de reter sódio ↓ capacidade de concentrar urina ↓ da resposta à aldosterona e ADH
- 22. Sistema gastrointestinal ↓produção ácido clorídrico ↓ da massa do fígado em torno de 40% ↓ FS hepático ↓ pH gástrico e diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico
- 23. Sistema endócrino ↓ atividadesecretora (glicocorticóides e mineralocorticóides; renina, progesterona, testosterona; função pancreática) ↓ sensibilidade a hormônios ↓ metabolismo ↓ consumo O2
- 24. SNA Atrofia dotecido adrenal a secreção de cortisol diminui em torno de 15 % comparado ao paciente jovem Aumento dos níveis de catecolaminas circulantes com diminuição da resposta Resposta barorreflexa ao frio e às mudanças de postura são mais lentas, de menor magnitude e menos efetivas Repercussões hemodinâmicas
- 25. Sensibilidade a fármacos Éa elevação na resposta farmacológica para uma dose de droga administrada que tem explicação farmacocinética ou farmacodinâmica: perda de água ao redor de 15 % com a senelidade aumento de gordura principalmente em fêmeas ↓ Proteínas ↓ Fluxo sanguíneo hepático
- 26. Fármacos hidrosolúveis eliposolúveis OPIÓIDES: Hidrossolúveis – morfina VD diminuído 50% CL diminuído 30% Lipossolúveis – fentanil, sufentanil, alfentanil ↓ 50% da dose na Terceira idade Remifentanil – metabolizado por esterases sanguíneas, porém ↓ esterases plasmáticas e tissulares ↑efeitos cardiovasculares, muscular e sedação
- 27. CAM anestésicos inalatórios ↓CAM em pacientes idosos
- 28. SNC ↓ peso evolume intracraniano ↑ LCR ↓ neurônios ↓ FSC entre 20 – 30 % comparado com jovem ↓ neurotransmissores ↓ Sist. Dopaminérgico ↓ Sist. Serotoninérgico ↓ Sist. Adrenérgico ↓ GABA érgico ↑ ativid. Astrócitos e macróglia ↑ prod. CITOCINAS Colinérgicos Receptores muscarínicos
- 29. SNC ↓ progressivado consumo de O2 e glicose redução do FSC proporcional à demanda metabólica autorregulação FSC mantida diminuição funções cognitivas
- 30. SNC Alterações celulares eintracelulares: degeneração grânulo-vacuolar e acúmulo lipofucsina ↓ densidade sináptica rarefação microcirculação cerebral alteração da atividade reparadora DNA alteração função remoção de neurônios com DNA lesados neurodegeneração por stress oxidativo INFLAMAÇÃO Ativação ↑ interleucinas e citocinas no ato cirúrgico relação com aspectos de cognição ANTIINFLAMATÓRIOS!!!
- 31. Alterações cognitivas Uma dasmaiores preocupações pós anestesia geriátrica na espécie humana Dor Osteoarticulares → prevalência de maior ocorrência de delírio pós anestésico (microembolias cerebrais)
- 32. SNC ↑ Delírio exacerbadopelos anestésicos inalatórios ou injetáveis Morrem mais pacientes com > alterações cognitivas Mark et al. Anesthesiology, 2001; 95:A-50
- 33. Termorregulação ↓ capacidadede vascoconstricção reflexa mecanismos de termorregulação atenuados hemorragia ↓ função imune Maior susceptibilidade à infecção
- 34. Anestesiando paciente geriátrico Pré-operatório Intra-operatório Doses de fármacos intravenosos CAM e profundidade anestésica Ventilação (expansão torácica, saturação)
- 35. Anestesiando paciente geriátrico Anestesiageral X Anestesia regional velocidade circulatória hipoproteinemia desidratação hipovolemia intubação (disfunção temporomandibular, reflexos protetores) evitar hiperventilação (vasoconstricção) temperatura calcificação disco intervertebral maior dispersão longitudinal anest. locais maior tempo de ação anest. locais menos excitação pós-operatória menos tromboebolismo analgesia pós-operatória
- 36. Pós-operatório depressãorespiratória hipotensão arterial hipertensão arterial hipotermia Anestesiando paciente geriátrico
- 37. Monitorização Processo inflamatório Usode antiinflamatórios BIS Anestesia ↑ 50 e ↓ 38 Glicemia Hiperglicemia ↑Processo inflamatório Oximetria cerebral Capnometria A hipercapnia eleva a oxigenação tecidual
- 39.
- 40. Caso clínico Buby; 16 anos Yorkshire; machonão castrado; 2,5 kg
- 42.
- 43.
- 45. Anestesia MPA tramal 3mg/kg + cetamina 2 mg/kg Indução lidocaína 2 mg/kg + diazepam 0,5 mg/kg+ propofol 2 mg/kg Manutenção isoflurano 1 CAM infusão fentanyl 500ug/kg/min
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- 47. Analgesia pós morfina0,7 mg/kg Dipirona 25 mg/kg Reposição volêmica SRL 10 ml/kg/h
- 48. Tratamos… Alterações fisiológicas nopaciente idoso; Efeitos do envelhecimento nos sistemas; Processo de anestesia e ação de fármacos com o envelhecimento; Anestesia; Caso clínico.
- 49.