Este documento é um boleto bancário para pagamento de uma assinatura de plano odontológico no valor de R$108,24 vencendo em 21/05/2015. Contém instruções de pagamento, dados do cedente, sacado e os valores a pagar.

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Cedente Agência / Código do Cedente Espécie Quantidade Nosso número
Número do documento CPF / CNPJ Data de Vencimento Valor Documento
(-) Descontos / Abatimentos (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros acréscimos (=) Valor Cobrado
Instruções Autenticação Mecânica
RECIBO DO SACADO
Sacado
Corte na linha abaixo
Local de pagamento Vencimento
Cedente Agência / Código do Cedente
Nosso Número
Valor Documento
(-) Descontos / Abatimentos
(-) Outras deduções
(+) Mora / Multa
(+) Outros acréscimos
(=) Valor Cobrado
Data do Documento Nº do Documento Espécie Doc. Aceite Data Processamento
Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade Valor
Instruções (texto de responsabilidade do Cedente)
FICHA DE COMPENSAÇÃOAutenticação Mecânica
Sacado
34191.73004 25475.198781 10433.700001 8 64350000010824
00254751-9
R$ 0,00R$ 0,00
Prevident Assistencia Odontologica Ltda
21/05/2015
341-7
R$ 0,00
Pagável preferencialmente no banco do boleto ou em qualquer Banco até o Vencimento.
R$ 0,00
8781 / 4337-0
21/05/2015
13/05/2015 00254751-9
R$ 0,00
34191.73004 25475.198781 10433.700001 8 64350000010824
00000000013163923173
13/05/2015
173 REAL
2º VIA DE MAIO
R$ 0,00
A
R$ 0,00
ANA MARIA DELGADO DE SOUZA
56.269.913/0001-62
DM
2º VIA DE MAIO
NAO RECEBER APOS VENCIMENTO
REAL
8781 / 4337-0
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 108,24
Prevident Assistencia Odontologica Ltda
R$ 108,24
00000000013163923173
R$ 0,00
RUA ARAUCARIA, 17 - CEP: 09251-040
SANTO ANDRE-SANTO ANDRE / São Paulo
ANA MARIA DELGADO DE SOUZA
341-7