O documento é um modelo de formulário para Análise de Perigo Nível 1 (APN-1), contendo 16 perguntas sobre os riscos potenciais de um trabalho. Uma resposta "SIM" a qualquer pergunta requer uma APN-2 mais detalhada. A primeira pergunta verifica se o trabalho envolve alterações não avaliadas. O preenchimento completo do formulário é obrigatório para identificar cuidados de segurança necessários.

1. PP-1E1-00210A - Anexo A - Modelo APN-1
Número
ANÁLISE DE PERIGO NÍVEL 1 (APN-1)
Data
Unidade Área emitente Hora
Limite para início do trabalho Validade horas
Requisitante Matrícula/Empresa
Equipamento Localização
Trabalho a executar
QUESTÃO SIM NÃO
1. O trabalho é uma mudança (por ex. alteração de equipamentos, sistemas, lay-out ou materiais) não
tratada conforme PG-1E1-00144?
2. A execução do trabalho implica em alteração nas condições operacionais, que possa acarretar parada de
sistemas de segurança ou provocar emergência?
3. Durante a execução do trabalho pode haver contato com equipamento energizado ou com alta
temperatura de forma não prevista nos procedimentos operacionais?
4. Falta definir destino para os resíduos (sólido ou líquido) gerados na intervenção?
5. Na execução do trabalho há impedimentos para isolar o equipamento do sistema para liberação?
6. Durante a execução do trabalho haverá intervenção em circuito de controle ou de proteção de painéis
elétricos essenciais?
7. Durante a execução do trabalho haverá intervenção em circuito pertencente a sistema de no-break ou de
corrente contínua crítico que causará a indisponibilidade do sistema ?
8. Os equipamentos a serem utilizados na intervenção oferecem riscos em área classificada ou podem
gerar eletricidade estática?
9. Durante a execução do trabalho é possível que mais de uma área de operação seja impactada?
10. O trabalho a ser executado pressupõe a adoção de cuidados especiais que o caracterizem como trabalho
de alto potencial de risco?
11. O trabalho a quente será executado em área classificada ou equipamento classe A?
12. O trabalho a ser realizado nas unidades marítimas oferece risco à estabilidade da embarcação?
13. O trabalho a ser executado envolve operações de mergulho ?
14. A execução do trabalho prevê a abertura ou entrada de pessoal em equipamentos ou linhas de Classe A,
ou de Classe B interligados a outro de Classe A?
15. O trabalho será executado em espaço confinado?
16. No trabalho a ser executado serão utilizadas fontes de radiações ionizantes?
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
1. A APN-1 deve ser respondida integralmente.
2. Uma resposta “SIM” para qualquer das questões acima indica a obrigatoriedade de realização da APN-2.
3. Uma resposta afirmativa para a pergunta 1 da APN-1 interrompe a sistemática da PT, devendo o trabalho ser avaliado à luz
dos critérios para o gerenciamento de mudanças, definidos no PG-1E1-00144.
RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE
Emitente Rubrica Matrícula