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1. FICHA DE REGISTRO DE DESIGNADO.
Nome: Carlito Ferreira da Silva
Cargo: Encarregado de Instalações
Empresa: Potencia Comercio e Instalação Hidroelétrica LTDA - Me
Endereço da Empresa: Rua 16 Passarena Qd. 01 LT. 21 Bairro: Jardim Califórnia Cuiabá - MT
Endereço da Obra: Rodovia Arquiteto Helder Candia, km 4,5 - Ribeirão do Lipa, Cuiabá - MT.
Protocolo:
Declaro que, nesta data, fui designado responsável pelo cumprimento dos objetivos ** da NR 5, conforme
determinada a legislação vigente, Portaria 08/99, item 5.6.4*.
Data: Cuiabá 12 de março de 2015 ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO:
Declaramos que, nesta data o Sr. Carlito Ferreira da Silva, foi designado como responsável pelo cumprimento
dos objetivos ** da NR 5, conforme determina a legislação vigente, Portaria 08/99, item 5.6.4*.
Data: Cuiabá de 12 de março de 2015
ASSINATURA DO PREPOSTO
DA EMPRESA
MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
SECRETARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO
NR 5 - CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
5.2 Devem constituir CIPA, por estabelecimento, e mantê-la em regular funcionamento as empresas
privadas, públicas, sociedades de economia mista, órgãos da administração direta e indireta, instituições
beneficentes, associações recreativas, cooperativas, bem como outras instituições que admitam
trabalhadores como empregados.
5.6 A CIPA será composta de representantes do empregador e dos empregados, de acordo com o
dimensionamento previsto no Quadro I desta NR, ressalvadas as alterações disciplinadas em atos
normativos para setores econômicos específicos.
*
5.6.4 Quando o estabelecimento não se enquadrar no Quadro I, a empresa designará um responsável
pelo cumprimento dos objetivos desta NR podendo ser adotados mecanismos de participação dos
empregados, através de negociação coletiva.
**
5.1 A Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA – tem como objetivo a prevenção de acidentes e
doenças decorrentes do trabalho, de modo a tornar compatível permanentemente o trabalho com a prevenção da
vida e a promoção da saúde do trabalhador.
Cuiabá de 12 de março de 2015.
SESTPREV - Consultoria em Segurança e Medicina do Trabalho
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