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Revista Neurociências - edição 15, n.3 (2007

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Ciências
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REVISTA NEUROCIÊNCIAS Editor Chefe / Editor in chief Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD Unifesp, SP Editora Executiva / Executive Editor Luciane Bizari Coin de Carvalho, PhD Unifesp, SP Editor Administrativo / Managing Editor Marco Antonio Cardoso Machado, PhD Unifesp, SP Co-editor / Co-editor José Osmar Cardeal, MD, PhD Unifesp, SP Editores Associados / Associated Editors Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP Esper Abrão Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Indexações / Indexations 1. Latindex – Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de américa Latina, el Caribe, España y Portugal, www.latindex.org, desde 2006. 2. Psicodoc, desde 2007. 176Rev Neurocienc 2007;15/3
Data de efetiva circulação deste número / Actual date of circulation of the present number Setembro de 2007 Publicações da Revista Neurociências 1993, 1: 1 e 2 1994, 2: 1, 2 e 3 1995, 3: 1, 2 e 3 1996, 4: 1, 2 e 3 1997, 5: 1, 2 e 3 1998, 6: 1, 2 e 3 1999, 7: 1, 2 e 3 2000, 8: 1, 2 e 3 2001, 9: 1, 2 e 3 2002, 10: 1, 2 e 3 2003, 11: 1 2004, 12: 1, 2 , 3 e 4 2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 2007, 15: 1, 2, 3 - 177 Rev Neurocienc 2007;15/3 Revista Neurociências — vol 15, n.3 (2007) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições Ltda, 2004– Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004. ISSN 0104–3579 1. Neurociências;
Editores Fundadores / Founder Editors José Geraldo de Carmargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. Editores Científicos / Scientific Editors 1993-1995: José Geraldo de Camargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. 1996-1997: Luiz Augusto Franco de Andrade, MD, PhD, Unifesp, SP e Dr. Eliova Zukerman, MD, PhD, Unifesp, SP 1998-2003: José Osmar Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP 2004- : Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Assinaturas / Subscription Revista trimestral, assinatura anual. Preços e informações disponíveis em http://www.revistaneurociencias.com.br Fone/fax: (11) 3487-9532 Versão online dos artigos completos / Version of the complete articles http://www.revistaneurociencias.com.br Correspondências / Letters Todas as correspondências devem ser encaminhadas ao Editor Chefe da Revista Neurociências A/C Gilmar Fernandes do Prado – Rua Claudio Rossi 394, Jd. da Glória, São Paulo-SP, CEP 01547-000. Fone/fax: (11) 3487-9532 E-mail: revistaneurociencias@yahoo.com http://www.revistaneurociencias.com.br Tiragem / Circulation 3.000 exemplares Editoração, Publicação / Editorial, Publication Grámmata Publicações e Edições Ltda. grammata@grammata.com.br http://www.grammata.com.br Jornalista Responsável / Journalist in Charge Fausto Piedade, Mtb 12.375 Entidade Mantenedora / Financial Support Associação Neuro-Sono Revisão técnica / Technical review Revista Neurociências – Corpo Editorial Apoio / Sponsorship Associação Neuro-Sono, UNIFESP A Revista Neurociências (ISSN 0104-3579) é um periódico com volumes anuais e números trimestrais, publicados em março, junho, setembro e dezembro. É o Jornal Oficial do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP e foi fundada em 1993 pelo Prof. Dr. José Geraldo de Camargo Lima; tem como Editor Chefe o Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado, desde 2004, e é administrada pela Associação Neuro-Sono. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, voltada à Neurologia e às ciências afins, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares. Todos os artigos são revisados por pares (peer review) e pelo Corpo Editorial. Os artigos aprovados são publicados na versão impressa em papel e na versão eletrônica. A linha editorial da revista publica preferencialmente artigos de pesquisas originais (inclusive Revisões Sistemáticas), mas também são aceitos para publicação artigos de Revisão de Literatura, Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões Científicas de áreas afins poderão constituir-se de anais em números ou suplementos especiais da Revista Neurociências. 178Rev Neurocienc 2007;15/3
Editor Chefe / Editor in Chief Gilmar F Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Editora Executiva / Executive Editor Luciane BC Carvalho, PhD, Unifesp, SP Editor Administrativo / Manager Editor Marco AC Machado, SSD, PhD, Unifesp, SP Co-Editor / Co-Editor José O Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP Editores Associados / Associate Editors Alberto A Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP Esper A Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Corpo Editorial / Editorial Board Desordens do Movimento / Movement Disorders Henrique B Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Francisco Cardoso, MD, PhD, UFMG, MG Sônia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SP Egberto R Barbosa, MD, PhD, FMUSP, SP Maria SG Rocha, MD, PhD, CSSM, SP Vanderci Borges, MD, PhD, Unifesp, SP Roberto CP Prado, MD, PhD, UFC-CE/ UFS-SE Epilepsia / Epilepsy Elza MT Yacubian, MD, PhD, Unifesp, SP Américo C Sakamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos JR Campos, MD, PhD, Unifesp, SP Luiz OSF Caboclo, MD, PhD, Unifesp, SP Alexandre V Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Margareth R Priel, MD, PhD, CUSC, Unifesp, SP Henrique Carrete Jr, MD, PhD, IAMSP, SP Neurofisilogia/Neurophysiology João AM Nóbrega, MD, PhD, Unifesp, SP Nádia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SP José F Leopoldino, MD, UFS, SE José MG Yacozzill, MD, USP Ribeirão Preto, SP Francisco JC Luccas, MD, HSC, SP Gilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SP Carmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP Reabilitação / Rehabilitation Sissy V Fontes, PhD, UMESP, SP Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PR Márcia CB Cunha, PhD, UNIB, SP Ana LML Chiappetta, PhD, Unifesp, SP Carla G Matas, PhD, USP, SP Fátima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USA Luci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MG Fátima VRP Goulart, PhD, UFMG, MG Patricia Driusso, PhD, UFSCar, SP Distúrbios do Sono / Sleep Disorders Lucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Maria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SP Flávio Aloe, MD, USP, SP Stela Tavares, MD, HIAE, SP Dalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SP Ademir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Alice H Masuko, MD, Unifesp, SP Maria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ES Virna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SP Geraldo Rizzo, MD, HMV, RS Rosana C Alves, MD, PhD, USP, SP Robert Skomro, MD, FRPC, Canadá Sílvio Francisco, MD, Unifesp, SP Doenças Cerebrovasculares/ Cerebrovascular Disease Ayrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SP Aroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BA Alexandre Longo, MD, PhD, UNIVILLE, SC Carla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SC Cesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SP Charles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJ Gabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJ Jamary Oliveira Filho, MD, PhD, UFBA, BA Jefferson G Fernandes, MD, PhD, RS Jorge AK Noujain, MD, PhD, RJ Márcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SP Mauricio Friedrish, MD, PhD, RS Rubens J Gagliardi, MD, PhD, SP Soraia RC Fabio, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Viviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR Oncologia / Oncology Suzana MF Mallheiros, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SP Fernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Guilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SP João N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP Doenças Neuromusculares / Neuromuscular disease Acary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SP Edimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SP Helga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Leandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SP Luciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP Laboratório e Neurociência Básica / Laboratory and Basic Neuroscience Maria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SP Célia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SP Maria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SP Mariz Vainzof, PhD, USP, SP Iscia L Cendes, PhD, Unicamp, SP Débora A Scerni, PhD, Unifesp, SP João P Leite, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Luiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid João B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SP Leopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MG Sandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SP José EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RS Ana Maria Souza, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology Paulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SP Ivan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Thais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SP Sônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Mirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SP Antonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SP Oswaldo I Tella Júnior, MD, PhD, Unifesp, SP Orestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SP Ítalo C Suriano, MD, Unifesp, SP Samuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Enedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SP Nilton A Souza, MD, Unifesp, SP Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain, Headache, and Autonomic Function Deusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SP Angelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SP Fátima D Cintra, MD, Unifesp, SP Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP José C Marino, MD, Unifesp, SP Marcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP Interdisciplinaridade e história da Neurociência / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Afonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SP João EC Carvalho, PhD, UNIP, SP Flávio RB Marques, MD, INCOR, SP Vinícius F Blum, MD, Unifesp, SP Rubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SP Márcia RB Silva, PhD, Unifesp, SP Eleida P Camargo, FOC, SP Dante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Luiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SP Marcelo Gomes, SP 179 Rev Neurocienc 2007;15/3 Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes.
180Rev Neurocienc 2007;15/3 índice Revista Neurociências 2007 volume 15, número 3 editoriais Fadiga na Esclerose Múltipla 181 Maria Fernanda Mendes Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 182 Rubens José Gagliardi originais Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática 183 The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review Reginaldo Carvalho da Silva Filho, Gilmar Fernandes do Prado Avaliação de diferentes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach 190 Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test Camila Torriani, Eliane Pires de Oliveira Mota, Claudia Regina Sieburth, Danielle Arcanjo Barcelos, Maurycio La Scala, Paloma Pereira Gregoraci, Théo A. Costa, Thatiana C. Baldini Luiz, Juliana L. Hayashi Reabilitação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC 195 Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel Suleima Ramos Calil, Talimãn Aparecida Bertelli Pinheiro dos Santos, Douglas Martins Braga, Rita Helena Duarte Dias Labronici Atividade física em grupo melhora o sono de idosas sedentárias 203 Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães, Mitchelly Dehone Lima, Juliana Aparecida de Souza Possível associação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na Esclerose Múltipla 207 Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple Sclerosis Fabrício Rapello Araújo, Fabíola Rebouças, Yára Dadalti Fragoso Análise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrófica 211 Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis Cíntia Citelli de França, Vanessa Rodrigues de Queiroz, Letícia Moraes de Aquino, Sonia Maria Pereira Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 219 Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre Clinical Hospital Sheila Cristina Ouriques Martins, Rosane Brondani, Alan Christmann Frohlich, Raphael Machado Castilhos, Cleber Camilo Dallalba, Jéssica Brugnera Mesquita, Márcia Lorena Fagundes Chaves, Luiz Antonio Nasi revisões Lesões nervosas periféricas: uma revisão 226 Peripheral nerve injury: a review Rinaldo Siqueira Escalas clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Traumáticas da Medula Espinhal 234 Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal Cord Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Reny de Souza Antonioli, Marcos R.G de Freitas Metástases na coluna vertebral 240 Spinal metastases Andrei Fernandes Joaquim, Francisco Alexandre de Paula Maturana, Diogo Valli Anderle, Hélder José Lessa Zambelli, Marcos Vinícius Calfat Maldaun relatos de caso Uso de Rosuvastatina em Esclerose Múltipla 246 Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis Marcela Ramos de Oliveira, Diogo Fernandes dos Santos, Sheila Bernardino Fenelon, Nilson Penha-Silva Doença de Hirayama: relato de caso e atualização 251 Hirayama disease: case report and update Marco Antonio Orsini Neves, Reny de Souza Antonioli, Marcos RG de Freitas
Fadiga na Esclerose Múltipla A fadiga é um sintoma inespecífico, encontrado com freqüência na população. Acompanha diversas doenças, podendo ocorrer também nos indivíduos sadios. É bem conhecida sua associação com fenômenos neoplásicos, auto-imunes, inflamatórios e infecciosos, assim como a influência cau- sada por outros sintomas, como dor, distúrbios do sono, alterações do humor e distúrbios cognitivos. Nos pacientes com doenças neurológicas, a fadiga é diferente daquela relatada por outros doentes, levando a um maior impacto na vida diária. Na Esclerose Múltipla (EM), a fadiga é um sintoma freqüente, que acomete aproximadamente 75% dos pacientes. Está entre as duas maiores causas de desemprego entre os portadores de EM, porém é ainda muito pouco compreendida. Vários estudos vêm sendo realizados visando elucidar melhor os diversos aspectos desse sintoma, sendo difícil compará-los em função das diversas metodologias e definições utilizadas. Nos portadores de EM, a fadiga não é um sintoma homogêneo, sendo freqüentemente confundida com depressão ou fraqueza muscular. Uma das maiores dificuldades é estabelecer o que significa fadiga para os pacientes, cuidadores, médicos e pesquisadores. É um conceito com- plexo e multidimensional, com repercussão física, emocional, cognitiva e social. O termo fadiga é utilizado para descrever qualquer fenômeno de declínio de função, medido por diversas variáveis fisiológicas, como duração, freqüência, intensidade, excitabilidade, entre outras. Podemos, desta forma, nos referir à fadiga muscular, visual, auditiva, de receptor, não sendo possível comparar as informações obtidas. Ela pode ser entendida como um fenômeno subjetivo ou um sintoma referido pelos pacientes ou como um sintoma objetivo, com sinais mensuráveis. Outros a compreendem dentro de um contexto psicológico, associada ao estresse, depressão ou ansiedade, sendo secundária a uma menor motivação. Em qualquer situação pode ser considerado um fenômeno fisiológico, porém, quando ocorre desproporção entre o esforço realizado e a sensação referida ou medida, será considerada anormal. Nos pacientes com EM, a fadiga é definida como “uma sensação subjetiva de perda de energia física e/ou mental, que é percebida pelo paciente ou por seus fami- liares, e interfere com a vontade e com as atividades diárias”, sendo denominada fadiga primária da esclerose múltipla. É um sintoma freqüente, de grande intensidade, associado a um grau de incapacidade persistente, podendo inclusive agravar os demais sintomas da doença. Ela pode ocorrer isoladamente, assim como os surtos da doença, ou estar associada a eles, podendo estar presente mesmo com graus mínimos de incapacidade No Brasil, estudo realizado em 95 pacientes com a forma remitente-recorrente da EM, a fadiga foi observada em 67,4% dos pacientes, embora ela tenha sido observada em até 87% dos pacientes quando avaliadas também as formas progressivas da doença. A idade, o sexo e o tempo de doença são fatores que não influenciam no aparecimento desse sintoma, embora possam estar relacionados à sua intensidade1 . Nos nossos estudos1-3 , a incapacidade funcional não se mostrou um determinante para o aparecimento da fadiga, porém os pacientes com fadiga mais intensa apresentavam maior incapacidade funcional e maior acometimento do sistema piramidal, cerebelar e vesical que naqueles sem fadiga. Esse dado nos fez sugerir que, nos pacientes com maior incapacidade física, a fadiga muscular assume papel importante na patogênese deste sintoma. No relato de Araújo, Rebouças e Fragoso, a maior intensidade da fadiga física correlacionou-se com menor idade e incapacidade, sendo postulada uma maior demanda energética por parte desses pacientes. Esse aparente desacordo nos achados apenas nos remete à questão central relacionada à sua avaliação: a dificuldade para mensurá-la. Enquanto alguns instrumentos avaliam a sua intensidade, outros avaliam as causas que determinaram o seu aparecimento, ou o efeito na vida diária, cabendo lembrar que as escalas utilizadas, embora necessárias em estudos científicos, nem sempre são o melhor método de avaliação na prática clínica. A complexidade de fatores relacionada à avaliação e tratamento da fadiga é ilustrada pelo número de decisões que devem ser tomadas em proto- colos de estudo. Na abordagem global da fadiga, devemos considerar, além dos aspectos fisiológicos e psicossociais, os aspectos culturais e comportamentais, únicos para cada indivíduo, e com interferência direta nas suas conseqüências e, desta forma, na sua qualidade de vida. Ela deverá incluir a mensuração da fadiga, o desconforto e o impacto na vida diária, e principalmente os fatores associados a este sintoma, como espasticidade, dor, distúrbios do sono ou depres- são. Existem ainda diversos parâmetros biológicos que podem estar envolvidos no seu aparecimento ou exacerbação. Os distúrbios da tireóide, as infecções, anemia, entre outros, são contemplados dentro desses protocolos, porém fatores relacionados à própria doença geralmente não são considerados. Existem poucos estudos brasileiros que avaliam estes fatores. Pavan et al.4 observaram que a fatigabilidade e o tempo de recuperação ao exercício isométrico são semelhantes nos pacientes com EM e nos indivíduos normais. Lebre et al.5 observaram que, na presença de fadiga, há uma maior incapaci- dade em elevar a pressão arterial durante o exercício físico, não sendo possível concluir se essas alterações foram secundárias a alterações no metabolismo celular ou a uma alteração das vias autonômicas simpáticas. Os autores, ao avaliar a força respiratória dos pacientes com EM e fadiga, observaram valores abaixo da normalidade na pressão inspiratória e expiratória máximas, correlacionando a fadiga física a alterações de força nos músculos respiratórios. Eles sugerem que, em algumas situações, a fadiga referida seja causada pela fadiga física. O estudo de Araújo, Rebouças e Fragoso, sugerindo redução da força dos músculos respiratórios, abre uma im- portante possibilidade de intervenção clínica, a qual deverá ser futuramente testada em ensaios clínicos randomizados. O conjunto desses achados nos remete a uma outra abordagem deste sintoma, que não a medicamentosa. Eles sugerem que, em algumas situações, a melhora do condicionamento físico possivelmente será acompanhada pela melhora da fadiga referida pelos pacientes com EM. As escalas utilizadas, embora necessárias em estudos científicos, nem sempre são o melhor método de avaliação na prática clínica. Antes de instituir a terapêutica para a fadiga, é necessário identificar corretamente a forma de fadiga apresentada pelo paciente, a sua principal manifestação e os fatores desencadeantes ou agravantes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Mendes MF. Avaliação Neuropsicológica na Esclerose Múltipla: In- terferência na Fadiga e principais correlações. Tese de Doutoramento. UNIFESP, 2001. Mendes MF, Tilbery CP, Balsimelli S, Felipe E, Moreira MA, Cruz AMB. Fadiga na forma remitente recorrente da esclerose múltipla. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(2b):471-5. Mendes MF, Tilbery CP, Felipe E. Fadiga e esclerose múltipla: Es- tudo preliminar de 15 casos através de escalas de auto avaliação. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(2b):467-70. Pavan K, Schimidt K, Ariça TA, Mendes MF, Tilbery CP, Lianza S. Avaliação da Fatigabilidade em pacientes com esclerose múltipla através do dinamômetro manual. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-A):283-6. Lebre AT, Mendes MF, Tilbery CP, Almeida AL, Scatolini-Neto A. Relação entre fadiga e distúrbios autonômicos na Esclerose Múltipla. Arq Neuropsiquiatr 2007;65:663-8. 1. 2. 3. 4. 5. Maria Fernanda Mendes Professora Doutora Assistente da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo editorial Rev Neurocienc 2007;15/3:181181
Rev Neurocienc 2007;15/3:182 182 editorial Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre O tratamento do acidente vascular cerebral (AVC), após a aprovação do emprego do rt-PA pelo FDA (Food and Drug Adminis- tation) em 1996, ganhou novo enfoque, e maiores cuidados específicos têm sido administrados. A possibilidade de redução da morbi- mortalidade dessa temível doença é entusiasmente e tem sido a tônica mundial nos últimos anos. O tratamento da fase aguda do AVC é imperativo e muda o curso da doença, com conseqüente redução das suas sérias complicações. O AVC deve ser visto como uma urgência neurológica, e nesta fase várias medidas e procedimentos são de fundamental importância1,2 . Entre essas possibilidades está o uso do trombolítico, bem enfocado neste estudo. O presente trabalho, de Martins e colaboradores, é bastante interessante e útil, tanto por mais uma vez chamar a atenção para o problema do tratamento da fase aguda do AVC, como por mostrar resultados otimistas e principalmente por apresentar um modelo de aplicabilidade do tratamento. Sabidamente esse tratamento é de risco, requer equipe especializada bem treinada e estrutura hospi- talar adequada. Caso seja mal aplicado, complicações graves (hemorragia cerebral, morte) podem advir, superpondo-se aos possíveis benefícios. Este estudo mostra um caminho que possibilita atingir essas metas e que poderá ser adotado por outros serviços. A taxa de elegibilidade que os autores conseguiram (15%) é muito boa, acima das médias internacionais. Isso seguramente se deve à boa organiza- ção do serviço, à capacidade de trabalho dos seus membros, estrutura hospitalar e facilidade de acesso ao pronto socorro. Contribuem para esses resultados as campanhas que têm sido feitas, como as organizadas pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV) e a Academia Brasileira de Neurologia (ANB), por exemplo o “Dia do AVC”, que auxiliam nestas metas. Orientam a popula- ção leiga para aprender como detectar precocemente um AVC e como agir para melhor eficácia do tratamento, além de como prevenir essa doença. É importante ressaltar estes trabalhos da SBDCV e da ABN. Os autores retratam bem a realidade nacional em uma população com limitado ou moderado recurso econômico e cultural, onde os cuidados preventivos não são adequados. É sempre oportuno ressaltar a importância da prevenção na abordagem do AVC, com o que se consegue reduzir drasticamente as taxas de sua incidência e prevalência. Os autores fazem muito bem em enfatizar a importância de protocolos específicos padronizados e equipes bem treinadas. Esta é uma tendência geral e todos os serviços devem ter os seus. São chaves fundamentais para o bom atendimento, pois agilizam o tratamen- to e aprimoram os cuidados, além de permitirem a formação de um banco de dados de grande significado para a constante revisão dos resultados. É feita menção, neste trabalho, que o protocolo para trombólise segue as recomendações da Americam Stroke Association, sem dúvida uma das mais abalizadas entidades internacionais que se definem a esse respeito. Deve, entretanto, ser mencionado que, em nosso meio, por iniciativa e esforço da SBDCV/ABN, foram até o momento realizados dois Consensos nacionais e uma reunião de “Opinião Nacional”, que analisaram esse assunto, definiram regras, estabeleceram conceitos e foram divulgados através de publicações específicas1-3 . Trazem grande contribuição para a orientação de protocolos, formação de equipes, estruturação hospitalar e para o tra- tamento específico. A possibilidade de prescrição dos trombolíticos tem sido constantemente revista, com finalidade de se melhorar os resultados e reduzir as complicações. Provavelmente venha, em futuro próximo, a ser melhor definida quanto às situações clínicas específicas com indicações específicas que poderão envolver diferentes tempos limites para a aplicação, doses e vias de acesso, ampliando o leque de aplicabilidade com segurança4 . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Galiardi RJ, Raffin CN, Fabio SRC e demais participantes do Consen- so da SBDCV. Primeiro Consenso Brasileiro do Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2001;59:972-80. Raffin CN, Gagliardi RJ, Massaro AR, Fernandes JG, Bacellar A, Fábio SRCF e demais participantes do Consenso da SBDCV. I0 Con- senso Brasileiro de Trombólise no Acidente Vascular Cerebral. Arq Neu- ropsiquiatr 2002;60:675-80. Raffin CN, Fernandes FG, Evaristo EF, Siqueira-Neto JI, Friedrich M, Puglia P, et al. Revascularização clínica e intervencionista no aciden- te vascular cerebral isquêmico agudo: Opinião Nacional. Arq Neurop- siquiatr 2006;64:342-8. Keyzer JD, Gdovinová Z, Uyttenboogaart M, Vroomen PC, Luijckx GJ. Intravenous alteplase for stroke. Beyond the guidelines and in parti- cular clinical situations. Stroke 2007;38:2612-8. 1. 2. 3. 4. Rubens José Gagliardi Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Presidente da Associação Paulista de Neurologia
original Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189183 Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática Reginaldo Carvalho da Silva Filho1 , Gilmar Fernandes do Prado2 RESUMO Introdução. A insônia é uma queixa muito comum e a acupuntu- ra tem sido empregada em seu tratamento por milhares de anos, porém até o momento não dispomos de estudos científicos com evidências que comprovem sua eficácia. Objetivo. Identificar es- tudos clínicos de valor científico sobre os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia. Método. Revisão sistemática com busca de artigos nas bases de dados: MEDLINE, Cochrane Library, Bio- Med Central, BMC Complementary and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS e Library of Shandong Unvier- sity of Traditional Chinese Medicine. Foram utilizadas as pala- vras chaves “ACUPUNTURA”, “AURICULAR” e “INSÔNIA”, em inglês, espanhol e francês. Foram incluídos ensaios clínicos, estudos ou séries de casos; com objetivo principal a avaliação do uso da acupuntura no tratamento da insônia; com desfecho a me- lhora, piora ou manutenção da insônia. Foram excluídos artigos sobre queixa diferente da insônia mesmo que relatasse alteração nesta queixa. Resultados. Foram encontrados 180 artigos, 31 pre- encheram os critérios de inclusão. Um total de 3574 pacientes fo- ram analisados, 1359 participaram de dos 11 estudos controlados. Os resultados nos grupos de acupuntura e controle, apareceram respectivamente em 412 (57,46%) e 141 (21,96%) para cura, 264 (36,82%) e 232 (36,14%) para melhora e 41 (5,72%) e 269 (41,90%) para falha. Conclusão. Os resultados encontrados suge- rem que a acupuntura pode ser uma intervenção eficaz para inso- nes, no entanto trabalhos com melhores e mais rigorosos métodos, como ensaios clínicos randomizados, controlados, simples-cego, e com amostras maiores devem ser realizados para determinar melhor a eficácia da acupuntura no tratamento da insônia. Unitermos: Acupuntura. Terapia por acupuntura. Insônia. Transtornos do sono. Citação: Silva-Filho RC. Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática. SUMMARY Introduction. Insomnia is very common complaint and acu- puncture has been used for its treatment for thousands of years, however until now there are no scientific studies follo- wing the principles of the Evidence Based Medicine, that prove its efficacy. Objective. Identify clinical studies about the effects of acupuncture on the treatment of insomnia. Me- thod. Systematic review with search in data base: MEDLINE, Cochrane Library, BioMed Central, BMC Complementary and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS, and Library of Shandong University of Traditional Chinese Medicine. The key words used were “Acupuncture”, “Au- ricular”, and “Insomnia”, in English, Spanish, and French. Clinical Trials and Case studies were included. The papers main objective were acupunture for treatment of insomnia with outcome of better, worse, or maintenance of insomnia. Results. 180 papers have been found, but only 31 have ful- filled the inclusion criteria. A total of 3,574 patients were in- cluded, but only 1,359 have taken part of controlled studies, in a total of 11 studies. The results in the acupuncture and controlled groups appear respectively as 412 (57.46%) e 141 (21.96%) for cure, 264 (36.82%) e 232 (36.14%) for impro- vement e 41 (5.72%) e 269 (41.90%) for failure. Conclusion. The results suggest that acupuncture can be an efficient in- tervention for insomniac patients, however researches with better and more rigorous methods, such as randomized clini- cal trials, controlled, single-blinded and with a larger sample should be conducted in order to better determine the efficacy of acupuncture for the treatment of insomnia. Keywords: Acupuncture. Acupuncture therapy. Insomnia. Sleep disorders. Citation: Silva-Filho RC. The effects of acupuncture on insomnia treat- ment: systematic review. Trabalho realizado no Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseadas em Evi- dências da UNIFESP 1. Fisioterapeuta, Doutorando, Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em Evidências da UNIFESP, Coordenador Geral do CIEFATO e do CAPCO. 2. Neurologista, Professor Adjunto e Chefe do Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em Evidências da UNIFESP. Endereço para correspondência: Reginaldo Carvalho da Silva Filho Rua Tié, 94 CEP 03181-033, São Paulo, SP E-mail: regis@ciefato.com.br Recebido em: 25/08/2006 Revisão: 26/08/2006 a 24/01/2007 Aceito em: 26/01/2007 Conflito de interesses: não The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review
Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189 184 original INTRODUÇÃO Insônia é uma queixa de sono muito comum, sendo descrita pela Sociedade Brasileira de Sono1 , como dificuldade em iniciar e/ou manter o sono, presença de sono não reparador, ou seja, insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem-es- tar físico e mental durante o dia, com o comprome- timento conseqüente do desempenho nas atividades diurnas. A insônia apresenta uma prevalência de cerca de 30–35% da população1 . A insônia pode estar relacionada com uma causa específica: ansiedade, depressão, estresse, dor muscular e/ou articular (artrite, por exemplo), uso de medicamentos, ambiente inadequado (muito ba- rulho, local quente demais, colchão ruim, claridade excessiva) etc. Nos casos em que não se relaciona com um fator causal mais evidente, é tida como insônia primária, aquela sem causa bem definida. Pode ser um quadro passageiro, relacionado com algum fato recente, que geralmente melhora espontaneamente. No ano de 2003, foi publicado o I Consenso Brasileiro de Insônia1 , o qual relacionou a freqüên- cia das conseqüências e co-morbidades da insônia com o seu tempo de duração. Na insônia crônica, de longa duração, observam-se mais sintomas cogniti- vos e alteração do humor, irritabilidade, redução do desempenho acadêmico e profissional, redução da concentração e da memória. Além do que, a insônia e a fadiga aumentam significativamente o risco de acidentes de trabalho, domésticos e de trânsito. Em 2004, Edinger et al2 , propuseram novos critérios para o diagnóstico da insônia, apresentando a diferenciação da Insônia Primária, Insônia devido a Distúrbio Mental, Insônia Paradoxal e Insônia Psi- cofisiológica. Segundo o I Consenso Brasileiro de Insônia1 , a abordagem terapêutica desta queixa deve focar em cuidados para o tratamento dos sintomas diurnos, noturnos e a doença de base em si, destacando o tra- tamento farmacológico, o tratamento não farmaco- lógico e a combinação de ambos. A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) pos- sui uma visão bastante peculiar do corpo humano, de todas as suas relações com o meio externo e consigo mesmo3 . As doenças são interpretadas como sendo causadas, principalmente, por fatores externos e fa- tores internos, fatores estes que impedem o funciona- mento adequado dos Órgãos e Vísceras (Zang Fu) e a circulação de Qi e de Sangue (Xue) pelo corpo, prin- cipalmente através dos Canais e Colaterais (Jing Luo), onde estão localizados os pontos de acupuntura3 . Os Órgãos e Vísceras (Zang Fu) descritos pela MTC possuem nomes idênticos àqueles da Medicina Moderna Ocidental, no entanto o conceito clássico chinês extrapola a visão anatômica e fisiológica do ocidente, oferecendo a esses Órgãos e Vísceras (Zang Fu), funções, relações e associações importantes do ponto de vista prático para o praticante de MTC e que podem parecer errados e absurdos para prati- cantes ocidentais4 . Desta forma, ao analisar as informações a se- guir, os conceitos da MTC estarão identificados sem- pre em letra maiúscula e seguidos da transliteração, romanização, do ideograma chinês correspondente pelo sistema Pin Yin. Segundo Xu et al5 e Liu6 , a insônia, para a MTC, dentre outros fatores causais, está relaciona- da com excesso de ansiedade e de trabalho preju- dicando as funções do Coração (Xin) e do Baço (Pi); interrupção nas funções fisiológicas de coordenação entre o Coração (Xin) e o Rim (Shen); hiperatividade do Yang do Fígado (Gan) devido a uma deficiência do Yin; deficiência do Qi do Coração (Xin) e da Vesícula Biliar (Dan); desordem do Qi do Estômago (Wei), etc. Xie7 e Liu6 citam uma obra clássica Chine- sa escrita em 1624, o Jing Yue Quan Shu (Trabalhos Completos de Jing Yue), importante apresentação sistemática sobre as teorias, diagnóstico, métodos de tratamento e discussões clínicas sobre várias doen- ças. No capítulo dessa obra clássica sobre a insônia, é possível encontrar a seguinte passagem: “... o sono se origina do Yin e é governado pela Mente (Shen). O sono vem de uma Mente (Shen) tranqüila e a insônia vem de uma intranqüilidade da Mente (Shen)...”. Os conceitos clássicos, da MTC, de Yin e Yang representam opostos complementares, de modo que o Yin está associado com frio, quietude, escuridão, repouso, noite, sono, enquanto que o Yang está as- sociado com calor, movimento, claridade, atividade, dia, vigília8 . Assim, é possível perceber a relação da insônia, segundo a MTC, com uma falta relativa de Yin, ou seja, uma falta de repouso, noite, sono. Segundo as teorias da MTC, o Coração (Xin) é o responsável, governante, da Mente (Shen), sendo assim é o Órgão (Zang) mais envolvido nos casos de pacientes portadores de insônia e aquele que deve ser tratado direta ou indiretamente. Além disto, pon- tos que estimulam a Mente (Shen) devem ser sempre considerados nesses pacientes6 . A acupuntura e suas variantes, como acupun- tura auricular e acupuntura craniana, têm sido em- pregadas com grande freqüência para o tratamen-
Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189185 original to de insônia, por parte dos praticantes de MTC, sendo que diversos estudos recentes sugerem que a acupuntura pode controlar o sistema nervoso au- tônomo9-14 , além de estudos que demonstram que pontos específicos de acupuntura, principalmente aqueles que atuam diretamente no Coração (Xin), têm a capacidade de reduzir as atividades simpá- ticas15-17 . Para o devido tratamento da insônia com acu- puntura, diversos autores5,6,9,17 sugerem que a corre- ta Diferenciação de Síndromes é fundamental para boa prática e obtenção dos resultados desejados. Há algumas pequenas divergências na apresentação das Síndromes, no entanto quatro delas são amplamente mencionadas enquanto outras são mencionadas com menor freqüência. Na seqüência abaixo são apresen- tadas as Síndromes, desde as mais citadas até as me- nos citadas: • Deficiência do Coração e do Baço (Xin Pi Liang Xu)5,6,18,19 ; • Hiperatividade do Fogo devido à Deficiên- cia do Yin (Yin Xu Huo Wang)5,6,18,19 ; • Ascensão do Fogo Excessivo do Fígado (Gan Huo Shang Rao)5,6,18,19 ; • Desordem do Qi do Estômago (Wei Qi Bu He)5,6,18 ; • Deficiência do Coração e da Vesícula Biliar (Xin Dan Liang Xu)18,19 ; • Desarmonia entre o Coração e o Rim (Xin Shen Bu Jiao)17 ; • Calor Mucosidade agredindo o Coração (Tan Re Xin Rao)19 ; • Fogo Exuberante do Coração (Xin Huo Sheng)19 ; O objetivo principal deste trabalho é a veri- ficação dos efeitos da prática da acupuntura como recurso terapêutico para o tratamento de pacientes portadores de insônia. Como objetivo secundário, este trabalho visa comparar, quando possível, a acu- puntura com outros recursos terapêuticos emprega- dos nos estudos analisados. MÉTODO Para realização deste estudo, foi empregado o método de revisão sistemática da literatura, com objetivo principal de identificar os efeitos da acupun- tura no tratamento da insônia, tendo sido realizado nas dependências do CIEFATO — Centro Inter- nacional de Estudos de Fisioterapia, Acupuntura e Terapias Orientais/EBRAMEC — Escola Brasileira de Medicina Chinesa. Para a realização das buscas dos artigos cien- tíficos, conduzida entre Abril e Outubro de 2005, fo- ram utilizadas diversas bases de dados, com destaque para o sistema MEDLINE; a Cochrane Library, Bio- Med Central; BMC Complementary and Alternati- ve Medicine; SciELO (Scientific Electronic Library Online); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde); ACUBRIEFS; além de artigos enviados diretamente da China atra- vés de busca realizada na Shandong University of Traditional Chinese Medicine. Neste trabalho foram realizadas buscas de ar- tigos científicos com a utilização das seguintes pala- vras-chaves: “ACUPUNTURA”, “AURICULAR” e “INSÔNIA”, com suas variantes em inglês, espanhol e francês. Para a inclusão dos artigos científicos neste estudo, os mesmos deveriam possuir um caráter ex- perimental, seja ensaio clínico, seja estudo ou série de casos; ter como objetivo principal a avaliação do uso da acupuntura no tratamento da insônia; terem sido publicados entre 1975 e 2005, tendo como prin- cipal desfecho a melhora, piora ou manutenção da insônia. O principal critério de exclusão era o fato de o artigo apresentar o tratamento de uma queixa diferente da insônia e, mesmo assim, relatar alguma possível alteração nessa queixa. Para cada um dos artigos científicos analisa- dos, alguns dados relevantes foram analisados e veri- ficados pelo investigador principal. Dentre os dados analisados, destacam-se o nome da revista científica onde o artigo foi publicado; o ano da publicação; o tamanho total da amostra; número de homens e mulheres nas amostras estudadas; presença ou não de grupo controle ou comparação; método de trata- mento; resultados terapêuticos. Vale dizer que nem todos os artigos científicos incluídos neste estudo ofereceram a descrição de to- dos os dados de interesse a serem analisados. RESULTADOS Cento e oitenta artigos científicos foram en- contrados mediante as buscas realizadas, no entanto apenas trinta e um preencheram os três critérios de inclusão, já descritos, sendo que a maioria dos ar- tigos foi excluída por não apresentar a acupuntura no tratamento de insônia como objetivo principal do artigo, por não ser estudo experimental e por apre- sentar-se em repetição. Com relação à revista científica onde os arti- gos científicos foram publicados, ficou evidenciado
que estes se concentravam em duas revistas, Journal of Traditional Chinese Medicine (08/31 = 25,8%) e Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion (09/31 = 29%), sendo ambas revistas publicadas na China, em idiomas inglês e chinês. Com relação ao ano de publicação, os artigos científicos foram publicados, em sua grande maioria (58%), após o ano 2000, variando desde o ano de 1977 até 2005. Quanto aos tamanhos de amostras dos artigos científicos, houve uma grande variação, tendo sido encontrados artigos científicos que apresentavam desde uma amostra de apenas 28 pacientes, em con- traste com um artigo que apresentou uma amostra de 291 pacientes. O total de participantes, somando todas as amostras dos artigos científicos pesquisados, foi de 3.574 pacientes, o que ofereceu uma média de 115 pacientes por estudo realizado. E, mesmo que diver- sos artigos tenham falhado em informar adequada- mente a quantidade de homens e mulheres, houve uma quantidade maior de mulheres, nos estudos que ofereceram esse tipo de informação, sendo um to- tal de 1.014 mulheres em relação a apenas 635 ho- mens. No que diz respeito aos métodos e técnicas de tratamento empregadas nos artigos científicos pesquisados, houve grandes variações, desde artigos que empregavam simplesmente a acupuntura tradi- cional, artigos que empregavam acupuntura auricu- lar, artigos que empregavam técnicas de injeção nos pontos de acupuntura, dentre outras combinações. Quanto aos resultados terapêuticos obtidos pelos pesquisadores, autores dos artigos científicos, revisados neste trabalho, temos que a grande maio- ria deles adotou um critério bastante simplificado de três categorias: Cura, Melhora e Ineficácia. A cura foi descrita como uma melhora maior que 75% na eficiência do sono sem a utilização de medicamentos. Melhora foi descrita como um aumento de 20% na eficiência do sono sem a utilização de medicamen- tos. Ineficácia foi descrita como nenhuma melhora evidente. DISCUSSÃO Este trabalho é pioneiro em língua portugue- sa em analisar os efeitos da prática da acupuntura e suas variantes no tratamento de pacientes porta- dores de insônia através de uma revisão sistemática da literatura, somando-se a dois outros trabalhos de revisão publicados em inglês51,52 e um publicado em chinês53 . Além disso, este é o trabalho que apresen- ta uma maior quantidade de artigos científicos re- visados, trinta e um. Comparando esses artigos de revisão é possível perceber que houve conclusões si- milares no fato de indicar a acupuntura como um recurso promissor no tratamento da insônia e com a necessidade da realização de estudos com método mais adequado. Além dos artigos revisados na elaboração des- te trabalho, outros artigos foram analisados, com destaque para um que demonstrou que análises das urinas de 18 pacientes apresentaram aumento da produção de melatonina durante a noite, diminuição de sua produção durante a manhã e à tarde, refletin- do uma normalização da secreção de melatonina54 . Os autores desse mesmo trabalho concluíram que a acupuntura pode ser de grande valia para o trata- mento da insônia, principalmente em pacientes an- siosos. Mediante esta análise, é possível iniciar uma inferência sobre os mecanismos de ação pelos quais a acupuntura auxilia os portadores de insônia, regu- lando e melhorando a secreção de melatonina. Um outro interessante trabalho, publicado por Lin em 199555 , sugere que os mecanismos de ação da acupuntura no tratamento de insones são simila- res àqueles pelos quais a acupuntura obtém efeitos analgésicos e que já foram amplamente estudados, principalmente pelo sistema endógeno de opióides, reduzindo o estresse e a ansiedade, culminando com uma melhora no sono do paciente. Este estudo não aplicou acupuntura em pacientes, mas apresentou uma sugestão teórica para os mecanismos pelos quais a acupuntura poderia atuar na insônia. Do ponto de vista da MTC, foi possível per- ceber que os trabalhos empregaram, em sua grande maioria, o critério de Diferenciação de Síndromes, de modo a enfatizar a regularização da Mente (Shen) através do tratamento direto ou indireto do Coração (Xin), que de acordo com a terminologia da MTC é o responsável pelas atividades mentais e emocionais. Destacou a utilização de pontos de acupuntu- ra como o C7 (Shenmen), o PC6 (Neiguan), os pontos extras Anmian, cuja tradução significa “sono tranqüi- lo”, além de pontos auriculares, como Shenmen, Co- ração, Occipital e Subcórtex. Todos pontos clássicos da acupuntura para o tratamento da insônia, regu- larizando, acalmando Coração (Xin) e conseqüente- mente a Mente (Shen). Do ponto de vista ocidental, temos que o agu- lhamento do C7 (Shenmen) e do PC6 (Neiguan) pare- cem enviar sinais nervosos aferentes específicos para Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189 186 original
Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189187 original Tabela 1. Resultados terapêuticos. Publicação Grupo Cura Melhora Ineficácia Total N° % N° % N° % Nº Ban et al20 injeção em pontos de acupuntura 96 80 15 16 5 4 116 Chen et al21 Acupuntura tradicional 59 47,4 62 50 3 2,6 124 Controle: oryzanol e diazepam 29 23,3 50 50 21 16,7 100 Chen et al22 acupuntura + estazolam 30 75 9 22,5 1 2,5 40 Controle: estazolam 15 37,5 20 50 5 12,5 40 Cui et al23 acupuntura tradicional 24 40 34 46,6 2 3,4 60 Controle: estazolan 1-2mg 14 23,3 38 63,3 8 13,4 60 Da Silva et al24 Tratamento: acupuntura tradicional 5 29,4 9 52,9 3 17,7 17 Controle: não descrito 3 23 3 23 7 54 13 Feng et al25 acupuntura auricular 37 55,2 28 41,8 2 3 67 Gao et al26 acupuntura tradicional 262 90,97 22 7,64 4 1,39 288 Kim et al27 acupuntura intradérmica Melhora significantemente maior no grupo tratamento que no grupo controle 15 Controle: acupuntura SHAM 15 Lee et al28 injeção em pontos auriculares 15 93,75 1 6,25 0 0 16 Li et al29 acupuntura tradicional e auricular 126 84 20 13,33 4 2,67 150 Controle: diazepan e chloral hydrate 15 10 30 20 105 70 150 Lian et al30 acupuntura auricular 30 37,5 35 43,75 15 18,75 80 Controle: diazepan 10mg 0 0 11 13,75 69 86,25 80 Lin et al31 acupuntura tradicional 35 81,25 6 13,95 2 4,8 43 Controle: observação simples 16 33,33 10 20,83 22 45,84 48 Liu et al32 acupuntura e transfixação 35 34,65 54 53,47 12 11,88 101 Tratamento: acupuntura tradicional 20 19,8 56 55,44 25 24,76 101 Lorna et al33 acupuntura auricular 10 17 39 65 11 18 60 Piao et al34 acupuntura tradicional e auricular 14 63,64 8 36,36 0 0 22 Ren et al35 acupuntura tradicional e transfixação 54 62,8 32 37,2 0 0 86 Shao et al36 acupuntura tradicional e auricular 64 71,11 22 24,25 4 4,44 90 acupuntura tradicional 36 40,44 39 43,83 14 15,73 89 acupuntura auricular 27 31,03 40 45,98 20 22,99 87 Shen et al37 acupuntura auricular e tradicional 150 75 44 22 6 3 200 Shi et al38 acupuntura tradicional 17 60,7 11 39,3 0 0 28 Sui et al39 injeção em pontos de acupuntura 61 46 63 47 9 7 133 Wang et al40 injeção em pontos, eletroacupuntura 22 55 17 42,5 1 2,5 40 Controle: medicamento 11 27,5 20 50 9 22,5 40 Wang et al41 acupuntura tradicional 25 73,5 8 23,5 1 3 34 Controle: diazepam 12 40 13 43,3 5 16,7 30 Wu et al42 Insônia: acupuntura auricular 23 57,5 11 27,5 6 15 40 Sonolência: acupuntura auricular 16 80 4 20 0 0 20 Wu et al43 eletroacupuntura e ervas 95 63,34 41 27,28 14 9,38 150 Controle: eletroacupuntura 74 52,86 39 27,79 27 19,35 140 Xie et al44 acupuntura tradicional 73 59 36 29 15 12 124 Yao et al45 laserpuntura auricular 32 69,5 13 28,3 1 2,2 46 Zhang et al46 acupuntura tradicional 27 71,1 6 17,7 2 5,8 35 Zhang et al47 acupuntura auricular 9 21,43 29 69,05 4 9,52 42 Controle: clonazepam 4 11,11 22 61,11 10 27,78 36 Zhang et al48 acupuntura tradicional 47 54 35 40,2 5 5,8 87 Controle: clonopin 22 48,9 15 33,3 8 17,8 45 Zhang et al49 acupuntura auricular 19 31,15 34 55,74 8 13,11 61 Zhao et al50 acupuntura tradicional 216 74,23 50 17,18 25 8,59 291
o sistema nervoso central, resultando em uma dimi- nuição da atividade simpática14,56 , assim como foi de- monstrado em outros estudos15-17 . Segundo Chan e Briscomb57 , o ponto de acu- puntura C7 (Shenmen) foi eficaz na redução do estresse em cerca de 44%, empregando o Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), sendo este um possível meca- nismo pelo qual os paciente com insônia beneficiam- se dos tratamentos por acupuntura. Com relação à prática da acupuntura auricu- lar, técnica amplamente utilizada para o tratamento ansiedade, estresse e insônia, há trabalhos que de- monstram a sua eficácia, principalmente no que diz respeito à diminuição da ansiedade58-60 . CONCLUSÃO A acupuntura, assim como outras modalida- des terapêuticas da MTC, pode ser de grande valia para a população de modo geral, sendo amplamen- te indicada para uma grande variedade de doenças pela Organização Mundial de Saúde61 e pelo Natio- nal Institute of Health62 , incluindo a insônia dentre essas doenças. Os profissionais da área da saúde, incluindo os médicos das mais diversas especialidades, deve- riam ter mais informações sobre os possíveis efeitos da acupuntura, assim como as suas principais indi- cações. Os resultados observados nesta revisão de li- teratura sugerem que a acupuntura e suas variantes (principalmente acupuntura auricular) têm a capaci- dade de oferecer excelentes resultados no tratamento de pacientes portadores de insônia. No entanto, es- tudos com melhores e mais rigorosos métodos, como ensaios clínicos randomizados, controlados, simples- cego, e com amostras maiores devem ser realizados para determinar melhor a eficácia da acupuntura no tratamento da insônia. AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer especialmente o Dr. Han Zhao Cheng, da Shandong University of Traditional Chinese Medicine, pelo envio de importantes artigos científicos e pela tradução de outros, do chinês para o inglês, que foram de extrema valia para a realização deste trabalho. Gostaria de agradecer também a equi- pe de profissionais da Escola Brasileira de Medicina Chinesa/CIEFATO, que auxiliaram de maneira direta ou indireta na realização deste trabalho, e a todos os membros do Centro Avançado de Pesquisas Orientais. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Sociedade Brasileira de Sono. I Consenso Brasileiro de Insônia. Hypnos – J Clin Exp Sleep Research 2003;4(Suppl 2):9-18. Edinger J, Bonnet M, Bootzin R, Doghramji K, Dorsey CM, Espie CA, et al. Derivation of research diagnostic criteria for insomnia: report of an American Academy of Sleep Medicine work group. Sleep 2004; 27(8):1567-1596. Kaptchuk TK. The web that has no weaver: Understanding Chi- nese Medicine. Chicado: United States of America Complementary Publishing Group, 2000, 500p. Maciocia G. Os Fundamentos da Medicina Chinesa – Um texto abrangente para acupunturistas e fitoterapêutas. São Paulo: Roca, 2004, 1000p. Xu L, Meng H, Wang S, Wang W. Lectures on Acupuncture: in- somnia. 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Criada desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familia- res e médicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a doença, tratamento e indicações de médicos. Fone: (11) 5081–6629 E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.com http://www.sindromedaspernasinquietas.com.br
Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194 190 Avaliação de diferentes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach Camila Torriani1 , Eliane Pires de Oliveira Mota1 , Claudia Regina Sieburth2 , Danielle Arcanjo Barcelos2 , Maurycio La Scala2 , Paloma Pereira Gregoraci2 , Théo A. Costa2 , Thatiana C. Baldini Luiz2 , Juliana L. Hayashi2 RESUMO Introdução. O Functional Reach (FR) é um teste clínico muito conhe- cido não só para mensurar o equilíbrio, mas também o controle postural. Este mensura a distância entre o comprimento do braço e o alcance máximo anterior, na posição ortostática, enquanto man- tém uma base de suporte fixa. Objetivo. O objetivo do trabalho foi avaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neu- rológicos comparando-os com valores de normalidade. Método. Os 25 pacientes, 14 mulheres, idade média de 48 anos, foram incluídos segundo os critérios: apresentar ortostatismo independente; sem al- terações cognitivas graves; apresentar habilidade de realizar e man- ter a flexão de ombro a 90° com extensão de cotovelo. A distância percorrida foi medida e comparada com as normas associadas à idade, levando em consideração o tipo de doença. Resultados. Não houve diferença estatisticamente significante no desempenho do FR nos diferentes tipos de doenças. Porém, ao comparar os pacien- tes com os valores normais, os pacientes apresentam déficit na reali- zação do FR, denotando então, alteração no equilíbrio. Conclusão. Pacientes com acometimentos neurológicos, independentemente da topografia lesional, apresentam o limite de estabilidade anterior deficitário, quando comparados aos sujeitos saudáveis. Unitermos: Equilíbrio Musculosquelético, Estudos de Ava- liação, Fisioterapia, Reabilitação. Citação: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Avaliação de diferen- tes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach. SUMMARY Introduction. The Functional Reach is a well-known clinical test that not only measures the balance but also the postural control. This test measures the distance between the arm leng- th and the anterior maximum reach, in the standing position, while it keeps a fixed base of support. Objective. The purpose of this study was to assess the balance of different neurological patients comparing them with healthful individuals. Method. The 25 patients,14 female, mean age of 48 years, had been included following the criteria: to present independent stan- ding position; without severe cognitive dysfunction; to present ability to keep and maintain the flexion of shoulder 90° with extension of elbow. The distance was measured and compa- red with the normal patterns associated with the age and kind of disease. Results. There was no significant difference of the FR performance among different diseases. However, when comparing the patients with the normal patterns, the patients presented deficit in the FR accomplishment, which confirms the balance alteration. Conclusion. Static balance is impaired in all evaluated neurological patients when compared to the normal pattern. Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Evaluation Studies, Physical Therapy, Rehabilitation. Citation: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test. Trabalho realizado na Clínica de Fisioterapia do UniFMU. 1. Fisioterapeuta, Docente e supervisora de estágio do setor Neurologia Adulto – Uni FMU. 2. Acadêmicos do 4º ano de fisioterapia do Uni FMU. Endereço para correspondência: Camila Torriani Av. Santo Amaro, 1329 CEP 04511-001, São Paulo-SP Email: camilatorriani@uol.com.br Recebido em: 02/10/2006 Revisão: 03/10/2006 a 27/03/2007 Aceito em: 28/03/2007 Conflito de interesses: não Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test original
INTRODUÇÃO Balance é um termo genérico utilizado para des- crever a postura dinâmica do corpo a fim de prevenir quedas e está relacionada com o equilíbrio, a reação de endireitamento e proteção. O balance normal requer o controle de forças gravitacionais para manter o contro- le postural e o controle das forças de aceleração para manter o equilíbrio1 . O controle postural é definido como a ação de manter a posição do corpo no espa- ço com objetivo de estabilidade e orientação, podendo envolver a base de suporte fixa ou com alteração da mesma como resposta2 . O equilíbrio em pé refere-se à habilidade para manter o centro de gravidade sobre a base de susten- tação constituída pelos pés. É um fenômeno dinâmico que envolve estabilidade e mobilidade, sendo impres- cindível para manter uma posição no espaço ou mover- se de modo controlado e coordenado3 . O equilíbrio é constituído por uma sucessão ascendente de equilíbrios instáveis, controlados por músculos tônicos conhecidos como tônus postural. Eles estão presentes para contro- lar estes desequilíbrios, manter o corpo sobre sua base e, quando necessário, através de reações automáticas para tentar recolocar o centro de gravidade sobre sua base de suporte4 . Durante a postura vertical estática, o limite de estabilidade é composto pela área envolvida pelas bor- das externas dos pés, sem alterar a base de apoio, e leva em consideração a possibilidade de deslocamento do centro de gravidade (para qualquer direção) sem que haja mudança da base de suporte. O balance pode ser controlado voluntariamente, havendo possibilidade de ser treinado para um melhor desempenho. Para isso, é fundamental a integridade do cerebelo e suas vias, o sis- tema vestibular, a visão e o sistema sômatosensorial5-8 . O centro de gravidade do corpo muda continu- amente, mesmo quando o indivíduo está em posição ortostática. O equilíbrio postural é o movimento corpo- ral corrigido, resultado do controle da posição corporal vertical projetado no plano horizontal9 . O equilíbrio requer interações que incluem os sistemas vestibulares, visuais, sômato-sensoriais (exte- roceptivo e proprioceptivo), músculo esquelético e sis- tema cognitivo10 . Os distúrbios do balance podem estar relacionados a vários fatores, dentre eles a lesão em qualquer uma das estruturas ou vias que compõem esse sistema, fatores intrínsecos e extrínsecos11 . Tanto o equilíbrio estático quanto o dinâmico são controlados pela detecção de desequilíbrios do cen- tro de gravidade e a iniciação de respostas apropriadas para retornar o corpo para uma posição estável1,2 . O balance é muito importante na vida dos in- divíduos, apresentando-se essencial para a manuten- ção da postura, tônus muscular e na coordenação dos movimentos. Além disso, a manutenção e o controle da postura e do balance, quando em circunstâncias estáticas ou dinâmicas, são exigências essenciais para as atividades de vida diária (AVDs)12 . O FR é um teste clínico muito conhecido para mensurar o limite de estabilidade anterior, a par- tir do qual é possível inferir sobre o equilíbrio e o controle postural10 e foi desenvolvido por Duncan3,4 . Esse teste mensura a distância entre o comprimento do braço e o alcance máximo anterior, na posição ortostática, enquanto mantém uma base de suporte fixa13-15 . Foi desenvolvido como medida tanto estática quanto dinâmica de equilíbrio, e é usado em pacien- tes com diagnósticos diferentes, como Parkinson, Hipofunção Vestibular, Esclerose Múltipla e fraturas de quadril. É um teste sugerido para mensurar os limites de estabilidade envolvendo o deslocamento do centro de pressão anterior pela rotação em torno da articulação do tornozelo, mantendo o quadril em extensão10,16 . No momento em que o braço avança, o equilí- brio estático diminui, e a pessoa deve aumentar tan- to o torque quanto o equilíbrio para se manter em pé. Entretanto, define-se equilíbrio como habilidade de reagir rapidamente para frente a forças desesta- bilizadoras de forma eficiente para retomar a esta- bilidade16 . Além disso, o FR é sensível à idade, indicando um aumento no risco de quedas em idosos, ao tentar buscar objetos com os braços estendidos1,15 . A realização do FR pode ser dificultada em pacientes com alteração cognitiva, deformidades es- pinais, alterações na mobilidade de membros supe- riores e indivíduos que não conseguem se manter na posição ortostática14 . Nota-se, na prática clínica, que o equilíbrio é uma das queixas mais referenciadas pelos pacientes, sendo encontradas alterações nas mais diversas to- pografias lesionais, já que vários são os sistemas que o influenciam. Desta forma, faz-se necessário con- firmar tais alterações, comparando-as com valores de normalidade, bem como avaliá-lo em diferentes condições neurológicas, a fim de verificar o impacto de cada doença nas alterações de equilíbrio. O objetivo do trabalho foi avaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neuroló- gicos comparando-os com valores de normalidade. original Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194191
Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194 192 original MÉTODO A amostra analisada foi composta de 14 in- divíduos do sexo feminino (56%) e 11 indivíduos do sexo masculino (44%), segundo critérios de inclusão: apresentar ortostatismo independente, sem altera- ções cognitivas graves, apresentar habilidade de re- alizar e manter flexão de ombro a 90º com extensão de cotovelo, não apresentar deformidades ou altera- ções estruturais na coluna vertebral ou articulação do membro superior. O estudo foi realizado na Clínica de Fisiotera- pia do UniFMU e foi aprovado por Comitê Ético in- terno da Instituição, sendo que foram respeitados os aspectos éticos concernentes a Resolução de nº 196 de 10 de outubro de 1996. A coleta de dados iniciou- se após assinatura de termo de Consentimento Livre e esclarecido. Foi aplicado FR, que consiste em uma avalia- ção em postura ortostática, utilizando-se do controle postural14 . Este é um teste em que o indivíduo fica em pé com os pés separados e alinhados, com o om- bro e o braço elevado a 90º de flexão. O sujeito devia alongar o corpo para frente o máximo possível, sem movimentar os pés e sem perder o equilíbrio, confor- me ilustra a figura 1, a e b16 . A distância percorrida foi medida e comparada com as normas associadas à idade14-16 e com o tipo de doença. Foi utilizado o Teste de Kruskal-Wallis para comparar as distâncias alcançadas pelo paciente no RF. Foi definido um nível de significância de 5% e intervalos de confiança à 95%. RESULTADOS Os dados demográficos da amostra referentes à idade e tempo de doença estão na tabela 1. Des- sa forma, a média de idade da amostra é de 48,16 anos e a média do tempo de lesão é 67,36. Na tabela 2, demonstra-se a distribuição da população quanto ao tipo de doença, sendo a doença com distribuição mais freqüente o AVE/TCE, seguido das ataxias e mielopatias. Os valores de FR (cm) não foram diferentes entre os pacientes, levando-se em consideração o tipo de doença (tabela 3), mas comparando-se com os valores normais para cada faixa etária (tabela 4) houve diferença. Tabela 1. Caracterização da amostra quanto à idade (anos) e tempo de doença (meses). Descritiva Idade Tempo de doença Média 48,16 67,36 Mediana 52 48 Desvio Padrão 15,36 73,08 Tamanho 25 25 Tabela 2. Caracterização da amostra quanto à doença neurológica apresentada. Tipo de Doença n % Ataxias 5 20,0% AVE / TCE 8 32,0% Distrofia 3 12,0% Esclerose Múltipla 2 8,0% Mielopatias 5 20,0% Parkinson 2 8,0% AVE= Acidente Vascular Encefálico; TCE= Traumatismo Crânio Encefálico. Figura 1. a) O indivíduo em pé com os pés separados, ombros alinhados e braço elevado a 90 graus de flexão. b) O indivíduo deve alongar o corpo para frente o máximo possível, sem perder o equilíbrio.
DISCUSSÃO Este trabalho sugere que não há diferen- ça na mensuração da distância alcançada no FR entre os indivíduos com doenças neurológicas di- versas. Porém, os pacientes (independentemente da doença neurológica) apresentam menor am- plitude do deslocamento do FR quando compa- rados aos valores de normalidade, sugerindo que o deslocamento anterior encontra-se afetado nes- ta população. O equilíbrio é uma habilidade comple- xa que envolve a interação de vários sistemas e é influenciado por alguns fatores como controle postural, flexibilidade, força muscular e medo de cair. Devido à alteração biomecânica ocasionada pela fraqueza muscular, as reações de equilíbrio, proteção e retificação estarão alteradas. Por esta razão é que muitas vezes têm-se como queixa principal dos pacientes a ocorrência de quedas freqüentes, podendo estar relacionadas à lentifi- cação de tais reações8,17,18 . A proposta deste estudo foi de apresentar o impacto de diferentes doenças neurológicas no desempenho do equilíbrio dos sujeitos acometi- dos, evidenciando que os fatores e sistemas des- critos acima impactam negativamente na habili- dade de organizar os limites de estabilidade em posição ortostática. Cabe, a partir deste estudo, determinar qual destes fatores e sistemas ocasio- na maior impacto no equilíbrio de tais pacientes, visando fornecer diretrizes para a reabilitação destas desordens. Desta forma, fica complicado avaliar o equilíbrio por meio de um único teste, sendo que FR permite que sejam feitas inferências sobre o equilíbrio. O FR não é um teste propriamente de equilíbrio, mas um teste que avalia uma das muitas dimensões do equilíbrio17 . Tabela 4. Valores de normalidade para o desempenho do FR, com relação a idade. Homem Mulher 20–40 anos 16,7 ± 1,9 14,6 ± 2,2 41–69 anos 14,9 ± 2,2 13,8 ± 2,2 70–87 anos 13,2 ± 1,6 10,5 ± 3,5 Existem três sistemas sensoriais que promo- vem informações relativas ao balance. Esses siste- mas são: o sistema vestibular, o sômato-sensorial e o visual, sendo que o sistema vestibular é uma das ferramentas mais importantes do sistema nervoso no controle postural8,19 . Os pacientes com altera- ções cerebelares e com seqüelas de AVE desenvol- vem alterações nos mecanismos de balance, porém não existem muitos estudos clínicos que caracteri- zem tais alterações ou que topografem se as alte- rações encontram-se no sistema somato sensorial, vestibular ou proprioceptivo8,19 . São descritos na literatura vários fatores que influenciam no FR, tais como: amplitude de movimento de tornozelo, tronco/coluna, quadril e ombro17,18 . Portanto, ressaltamos a importân- cia da avaliação cinemática das estratégias mo- toras escolhidas durante a realização do teste, a fim de complementar os achados quantitativos do deslocamento. As estratégias compensatórias utilizadas para o alcance durante o FR devem ser avaliadas, pois quando o sujeito apresenta possibilidade de peque- no deslocamento do centro de gravidade na base de suporte, as estratégias escolhidas tendem a ser estáticas, caracterizando pequena amplitude dos li- mites de estabilidade10,16,18 . Em nosso estudo, não foram avaliadas as es- tratégias compensatórias adotadas por cada pacien- te, o que impede discussão destes achados. Sugere-se que todas as doenças estudadas acarretam um déficit no limite de estabilidade an- Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194193 original Tabela 3. Comparação do desempenho no FR (cm) para cada doença estudada. FR (cm) Tipo de Doença Ataxias AVE / TCE Distrofia Esclerose Múltipla Mielopatias Parkinson Média 22,90 23,63 16,83 26,75 18,40 25,75 Mediana 23 28,5 12 26,75 23 25,75 Desvio Padrão 1,98 8,91 10,61 3,89 8,29 4,60 Quartil 1 21,5 16,63 10,75 25,38 10 24,13 Quartil 3 24 30,25 20,5 28,13 23 27,38 Tamanho 5 8 3 2 5 2 Intervalo de Confiança 1,74 6,17 12,01 5,39 7,27 6,37 p-valor 0,462 AVE=Acidente Vascular Encefálico; TCE=Traumatismo Crânio Encefálico.
Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194 194 original terior, porém nem sempre os fatores causadores são os mesmos, o que pode variar desde rigidez do tronco, fraqueza muscular, alteração sensorial ou perceptual associada ao medo de cair. Assim, para um próximo estudo, sugerimos o uso de outros ins- trumentos de avaliação funcional para associar ao FR, bem como aumentar o número de pacientes por doença, aumentando assim a amostra homo- geneamente, visando correlacionar a topografia le- sional com os fatores que afetam negativamente no equilíbrio. CONCLUSÃO Conclui-se que, nesta amostra, indepen- dentemente da doença neurológica, o limite de estabilidade anterior encontra-se deficitário quando comparado a sujeitos saudáveis. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Huxham FE, Goldie PA, Patla A. E. Theoretical considerations in balance assessment. J Physiother 2001;47:89-100. Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP. What is balance? Clin Rehabil 2000;14:402-6. Kisner C, Collby LA. Exercícios Terapêuticos fundamentos e Técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998, 746 p. Bienfait M. Fáscias e pompages: estudo e tratamento do esquele- to fibroso. São Paulo: Summus, 1999, 320 p. Horak FB, Henry SM, Cook AS. Postural pertubations: new insights for treatment of balance disorders. Phys Ther 1997;77(5):517-33. 1. 2. 3. 4. 5. Lent R. Cem Bilhões de Neurônios – Conceitos fundamentais de Neurociência. São Paulo: Atheneu, 2001, 698 p. Cook AS, Horak FB. Assessing the influence of sensory interac- tion on balance. Phys Ther 1986;66(10):1548-50. Torriani C, Queiroz SS, Sakakura MT, Zicati M, Volpini AF, Trindade AA, et al. Estudo comparativo do equilíbrio de pacientes com disfunção cerebelar e com seqüelas de acidente vascular encefá- lico. Rev Bras Prom Saúde 2005;18(3):157-61. Rogers ME, Fernandez JE, Bohlken RM. Training to reduce postural sway and increase functional reach in the elderly. J Occup Rehabil 2001;11(4):291-8. Wernick-Robinson M, Krebs DE, Giorgetti MM. Functional rea- ch: Does it really measure dynamic balance? Arch Phys Med Rehabil 1999;80:262-9. Duxbury AS. Gait disorders and fall risk: detection and preven- tion. Comp Ther 2000;26(4):238-45. Lajoie Y, Teasdale N, Bard C, Fleury M. Attentional de- mands for static and dynamic equilibrium. Exp Brain Res Can 1993;97:139-44. Jonsson E, Henriksson M, Hirschfeld H. Does the functional reach test reflect stability limits in elderly people? J Rehabil Med 2002;35:26-30. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. Journal of Gerontology: Med Sci 1990;45(6):M192-7. Weiner DK, Duncan PW, Chandler J, Studenski SA. Functional reach: a marker of physical frailty. JAGS 1992;40:203-7. Cook AS, Woollacott MH. Controle Motor Teoria e Aplicações Práticas, 2ªed, Barueri (SP): Manole; 2003, 153-255 p. Berham AL. Is the functional reach test useful for identifying falls risk among individuals with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:538-42. Silva MB, Asa SKP, Maria NNS, Zanella EM. Análise dos instru- mentos de avaliação na miopatia. Rev Neurocienc 2006;14(2):29-43. Torriani C, Mota EPO, Gomes CS, Batista C, Costa MC, Vieira EM, et al. Avaliação comparativa do equilíbrio dinâmico em diferen- tes pacientes neurológicos por meio do teste Get Up And Go. Rev Neurocienc 2006;14(3):135-9. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202195 original Reabilitação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC SuleimaRamosCalil1 ,TalimãnAparecidaBertelliPinheirodosSantos1 ,Douglas Martins Braga2 , Rita Helena Duarte Dias Labronici3 RESUMO Introdução. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode limitar de modo significativo o desempenho funcional de um indivíduo, trazendo conseqüências negativas e afetando aspectos motores, relações pessoais, familiares, sociais e, sobretudo, a qualidade de vida. Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar a contribuição da dança na reabilitação dos pacientes com seqüelas de AVC. Mé- todo. Este estudo foi realizado na Policlínica Unasp, onde foram randomizados 20 pacientes com diagnóstico de AVC, divididos em 2 grupos: 10 pacientes utilizando a dança e 10 pacientes utilizando cinesioterapia, durante 10 meses. Ambos os grupos foram avaliados pelas Escalas de Ashworth (espasticidade), Rivermead (mobilidade funcional), Barthel (atividade de vida diária-AVDs), Beck (depres- são) e SF36 (qualidade de vida), antes e após o estudo. Resultado. Os grupos apresentaram diferença significante com relação ao tônus. Observou-se que, após o tratamento, os grupos de dança e cinesioterapia apresentaram-se homogêneos quanto à mobilidade funcional. Os grupos apresentaram depressão, mas não apresenta- ram diferenças em relação às AVDs. O grupo de dança apresentou diferença significante nos domínios do questionário SF-36: estado geral de saúde e aspectos emocionais. O grupo de cinesioterapia apresentou escores estatisticamente significantes nos seguintes do- mínios: capacidade funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspecto emocional Conclusão. A dança demonstrou ser mais um recurso eficiente no tratamento para as seqüelas de AVC. Além da contri- buição física e psicológica, a dança proporciona melhora na quali- dade de vida do paciente portador de seqüelas de AVC. Unitermos: AVC, Reabilitação, Fisioterapia, Dança. Citação: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Reabi- litação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC. SUMMARY Introduction. Stroke can significantly limit the functional perfor- mance of individuals leading to impairment of motor features, personal, family or social relationships, and quality of life. Ob- jective. The aim of this study was to evaluate dance as a contri- bution to rehabilitation of patients with stroke sequels. Methods. A controlled and randomized study was conducted at multidis- ciplinary Unasp Clinic, where 20 stroke patients were divided in two groups: 10 patients in the dance group and 10 patients in the kinesiotherapy group. These activities lasted 10 months. Both groups were evaluated through Ashworth Scale (spastici- ty), Rivermead Scale (functional mobility), Barthel Scale (daily basis activity), Beck Scale (depression), and SF36 Scale (quality of life), before and after the intervention. Results. The groups presented significant difference regarding tonus. We observed that the dance and kinesiotherapy groups showed homogenei- ty regarding functional mobility after treatment. Both groups presented depression but there was no difference between daily basis activities. Dance group presented significant differences in the following domains of the SF-36: general state of health and emotional aspects. Kinesiotherapy group presented significant differences in the following domains: functional capacity, vitali- ty, social aspects, and emotional aspect. Conclusion. The dance demonstrated to be an efficient tool on the treatment of patients with stroke sequels. In addition to the physical and psychologi- cal contribution, dance can provided an improvement in these patients quality of life. Keywords: Cerebrovascular accident, Stroke, Rehabilitation, Physical therapy, Dancing. Citation: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Reha- bilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel. Trabalho realizado no Centro Universitário Adventista de São Paulo – UNASP-SP. 1. Discente do Curso de Graduação em Fisioterapia UNASP/SP. 2. Fisioterapeuta, Especialista em hidroterapia na reabilitação de doenças neuromusculares UNIFESP, responsável pelo setor artístico do Clube dos Paraplégicos de São Paulo e do ambulatório de Neuroimu- nologia da UNIFESP. 3. Mestre em neurociências UNIFESP, docente responsável pela Disci- plina de Neurologia da UNASP/SP. Endereço para correspondência: Estrada de Itapecerica, 2720 CEP 05835-004, São Paulo, SP Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel Recebido em: 08/08/06 Revisão: 09/08/06 a 27/03/07 Aceito em: 28/03/07 Conflito de interesses: não
Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202 196 original INTRODUÇÃO AVC (Acidente Vascular Cerebral) é clinica- mente definido como sendo uma disfunção neuro- lógica aguda, de origem vascular, seguida da ocor- rência súbita (em segundos) ou rápida (horas) de sintomas e sinais relacionados ao comprometimento de áreas focais no cérebro1 , sendo a terceira causa de morte em diversos países do mundo, como nos EUA e na maioria das nações desenvolvidas ou de menor poder econômico como Brasil, Portugal e países asi- áticos. Ocorre em 4,0 homens e 2,0 mulheres por 1.000 indivíduos/ano nos EUA2 . Só no município de São Paulo, é a terceira causa de morte, antecedido apenas pelas doenças coronarianas e homicídio3 . No grupo das doenças cerebrovasculares, considerando a faixa de idade entre 20 e 49 anos, o AVC corres- pondeu a pouco mais de 80% das internações pelo SUS em 20044 . A reabilitação visa à reintegração dentro de um trabalho global, mantendo a tendência de pri- meiro tentar reduzir as limitações funcionais e, posteriormente, aumentar a reintegração social ou adaptação no ambiente5 . Os métodos utilizados na fisioterapia neurofuncional para tratamento de pa- cientes com AVC foram desenvolvidos de maneira independente por vários pioneiros após a década de 50, devido estarem insastifeitos com os resultados da fisioterapia anterior a essa década. Estes méto- dos foram elaborados sob observação e experiências clínicas, primariamente embasadas com os conceitos de controle motor correntes da época, ao invés de teorias científicas6 . Dentre as diversas técnicas utili- zadas na fisioterapia neurofuncional, encontram-se: cinesioterapia, hidroterapia, eqüoterapia, bobath, kabat, eletroterapia, entre outros. A cinesioterapia é o uso do movimento ou exercício como forma de tratamento, a fim de reabi- litar ou reequilibrar as forças mecânicas atuantes no organismo como um todo, proporcionando melhora na qualidade do movimento e melhora na qualida- de de vida. Para isso, a cinesioterapia é de funda- mental importância para a fisioterapia, visto que o movimento só se cura com o movimento7 . A cinesio- terapia é o recurso mais utilizado no paciente com hemiplegia, porém a dança surge como um recurso auxiliar na reabilitação, pois possibilita explorar o próprio corpo, criando possibilidades para estimular aspectos neuro-psico-motores e sociais, promovendo melhora na qualidade de vida. Desde os primórdios, a dança tinha função de revelar modelos de rituais e determinadas atividades humanas significativas, tais como alimentação, casa- mento, trabalho, arte e sabedoria. A dança sempre esteve presente na história da humanidade, com va- riações em todas as épocas. É uma linguagem por meio da qual o indivíduo pode sentir-se, perceber-se, conhecer-se e manifestar-se. É um aprendizado em si mesmo: o que o indivíduo sente, o que quer dizer e como quer dizer8 . A dançaterapia é um método que fornece estímulos, despertando áreas adormecidas, possibi- litando autoconhecimento físico, fazendo com que os alunos criem consciência de ultrapassar seus pró- prios limites9 . Com relação ao aspecto cognitivo, a dança- terapia permite desenvolver as capacidades cogniti- vas, como a motivação e a memória. O nível físico possibilita bem-estar e coordenação muscular. A prática desta terapia traz grandes benefícios, que variam de movimentos adaptados, que diminuem a rigidez muscular e a ansiedade, ajudando as pesso- as a aprenderem a reconhecer e a confiar nos seus próprios impulsos, além de desenvolver a auto-ex- pressão, promover a interação do indivíduo consigo mesmo e com os outros, propiciar a inclusão social e melhorar a qualidade de vida9 . A dança proporciona o autoconhecimento pelo toque, porque além de aumentar a percepção corporal, relaxa a musculatura, favorecendo o de- senvolvimento físico, motor, neurológico e intelectu- al. Melhora também a auto-imagem, através do estí- mulo das percepções, sensações cinestésicas e visuais, que orientam o tempo e o espaço10 . Pacientes portadores de seqüelas de AVC pos- suem disfunções motoras e cognitivas importantes, necessitando de reabilitação por períodos prolonga- dos, muitas vezes tornando-se cansativo e desmoti- vante. A dança representa atividade lúdica e intrin- secamente motivante, que surge em meio a diversos recursos fisioterapêuticos, permitindo desenvolver os aspectos motores, psicológicos e sociais. Este trabalho tem como objetivo avaliar os efeitos da dança na reabilitação dos pacientes com seqüelas de AVC, tentando identificar a relação da dança com a diminuição da espasticidade, conhecer o impacto da dança sobre a mobilidade funcional do paciente, examinar a repercussão da dança nas AVDs (atividades de vida diária), analisar a correla- ção entre dança e aspecto psicológico (depressão), e avaliar a eficiência da dança na qualidade de vida do indivíduo portador de deficiência física.
original Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202197 MÉTODO Este estudo de caráter prospectivo foi realizado na Policlínica do Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP). Participaram do estudo pacientes com diagnóstico médico de seqüelas de AVC, oriun- dos das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e dos hospi- tais da região (Campo Limpo, Regional Sul, Pedreira), encaminhados à Policlínica para realização de fisiote- rapia. As questões éticas da pesquisa foram aprovadas conforme os parâmetros da resolução 196/96. Dos 198 prontuários, foram identificados aque- les que preencheram os critérios de inclusão do proto- colo proposto. Os critérios de inclusão foram: pacien- tes com hemiparesia, com idade máxima de 70 anos, crônicos (1 ano pós-lesão), deambulantes com ou sem auxílio de órtese, que possuíam prescrição médica para fisioterapia e que concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da pesquisa. Foram excluídos, durante o processo de tria- gem, os pacientes que apresentaram hipertensão arterial descontrolada, cardiopatia grave associada, doenças trombogênicas, doenças renais, doenças he- molíticas, doenças oncológicas, síndrome ombro-mão, deformidades de membros superiores ou inferiores que incapacitavam a realização de movimentos ou de permanência na posição ortostática, e presença de afecções clínicas que impediam ou contra-indicavam a realização de fisioterapia. Não foram incluídos pa- cientes acima de 70 anos de idade, pacientes cadeiran- tes, pacientes acamados, ou com nível cognitivo muito baixo, verificado previamente em seus prontuários. Todos os pacientes foram submetidos a anam- nese, exame físico geral, neurológico e cinesiológico funcional (fisioterapêutico) e avaliados com os seguin- tes instrumentos validados e reprodutíveis: Escala mo- dificada de Ashworth (avaliação de espasticidade)11 , Índice de mobilidade de Rivermead (avaliação da mobilidade)12 , Índice de Barthel (avaliação para ati- vidades de vida diária)13,14 , Inventário de depressão de Beck (avaliação de depressão)15 e SF-36 (avaliação de qualidade de vida)16 . Os instrumentos foram aplicados por discentes do curso de fisioterapia, treinados por um profissional fisioterapeuta especializado em neu- rologia alheio à intervenção. Todos os pacientes foram avaliados antes e após o tratamento do estudo. O tratamento teve duração de sete meses, com início em Fevereiro de 2006 e término em Setembro de 2006, com duas sessões por semana de duração de 60 minutos cada. O grupo de dança (GD) consistiu de 10 pacientes, sendo 50% do sexo feminino, com média de 48,8 ± 9,7 anos de idade, e 50% do sexo masculino, com média de 54 ± 10,2 anos de idade. O tempo médio pós-AVC foi de 2,8 ± 1,5 anos. Esses pacientes receberam sessões de dançate- rapia ministradas pelos profissionais qualificados. Ini- cialmente foram verificados sinais vitais (freqüência cardíaca e pressão arterial) e medicação em uso. As sessões de dança foram realizadas utilizando-se CDs com variados ritmos musicais [bolero, valsa, clássico, MPB (música popular brasileira), forró, marchinhas, rock anos 50 e 60]. O protocolo de dança foi dividido em: alongamento global (10 min) em região cervical, MMSS (membros superiores), tronco e MMII (mem- bros inferiores) com 2 a 3 repetições. Na dança (40 min), utilizou-se movimentos nos quais os pacientes exploravam todo o meio ambiente e seu corpo, e era proposto que cada um expressasse suas emoções livre- mente. Inicialmente, utilizavam-se ritmos acelerados como marchinhas para aquecimento, e em seguida, o aprendizado dos passos da coreografia sem música e com a música escolhida. Posteriormente, danças como bolero e valsa eram realizadas em duplas de pacien- tes, buscando trabalhar lateralidade e equilíbrio. Para o relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em de- cúbito dorsal ou na posição sentada em colchonetes, com música suave, sendo aplicada auto-massagem, visando o relaxamento de toda a musculatura. O grupo de cinesioterapia (GC) consistiu de 10 pacientes, sendo 70% do sexo feminino, com média de 47,9 ± 9,4 anos de idade, e 30% do sexo masculino, com média de 55,3 ± 13,2 anos de idade. O tempo médio pós-AVC foi de 7,3 ± 5,6 anos. Esses pacientes receberam sessões de cinesioterapia ministradas por profissionais qualificados, que inicialmente verificaram os sinais vitais (freqüência cardíaca e pressão arterial) e medicação em uso. As sessões de cinesioterapia fo- ram realizadas utilizando-se CDs com músicas (instru- mentais, gospel, new age) e colchonetes. O protocolo foi dividido em: alongamento global (10 min) em região cervical, MMSS, tronco e MMII (2 a 3 repetições). Na cinesioterapia (40 min), foram realizados exercícios res- piratórios e de percepção corporal global, com mobili- zação de pequenas e grandes articulações. Foram apli- cados exercícios ativos assistidos, ativos livres específicos e globais, através de contrações isométricas, isotônicas concêntricas e excêntricas, na posição de decúbito dor- sal e posição sentada em colchonetes, além de exercí- cios de dissociação de cinturas escapular e pélvica, e exercícios que estimulam o controle postural. Para o relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em decú- bito dorsal, em colchonetes, com música suave, sendo
Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202 198 original aplicado pompagem cervical e lombar, visando o rela- xamento de toda a musculatura. Os resultados são apresentados como médias ± desvio-padrão. Os dados obtidos por meio das Escalas de Ashworth, Rivermead e Barthel foram analisados por meio do teste de Wilcoxon. Os resul- tados do SF-36 foram analisados por meio do teste de Mann-Whitney. As proporções de indivíduos com diferentes níveis de atividades de vida diária (Escala de Barthel) e com graus diferentes de depressão (Es- cala de Beck) foram analisadas por meio do teste do Qui-quadrado. O nível de significância estabelecido foi p< 0,05. Todas as análises foram feitas por meio do programa estatístico “Sigma Stat for Windows version 2.03” (Systat Software Inc.). RESULTADOS O grupo de dança apresentou (figura 1A) antes do tratamento,umamédia1,89±1,27detônuse,apósotra- tamento, uma média de 0,78 ± 0,83 de tônus (p = 0,008). O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamen- to,umamédiade1,63±1,19detônuse,apósotratamen- to, uma média de 0,88 ± 0,84 de tônus (p = 0,031). Ogrupodedançaapresentou (figura1B)antesdo tratamento, uma média de 14,00 ± 1,23 de mobilidade funcional e, após o tratamento, uma média de 14,00 ± 1,12 de mobilidade funcional, não sendo estatisticamen- te diferente. O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamento, uma média de 11,50 ± 2,83 de mobilida- de funcional e, após o tratamento, uma média de 13,25 ± 1,67 de mobilidade funcional, não sendo estatistica- mente diferente. Quando comparados os resultados re- ferentes ao Índice de Mobilidade de Rivermead entre os grupos de dança e cinesioterapia antes do tratamento, observa-se uma heterogeneidade significativa (p = 0,03). Após o tratamento proposto, os grupos de dança e cine- sioterapia apresentaram-se homogêneos. O grupo da dança apresentou inicialmente (fi- gura 2) quatro pacientes independentes, dois pacien- tes com dependência escassa e três pacientes com de- pendência moderada para as AVDs e, ao término do tratamento, apresentou seis pacientes independentes, dois pacientes com dependência escassa e um paciente com dependência moderada para as AVDs, não sendo diferente estatisticamente. O grupo de cinesioterapia apresentou inicialmente dois pacientes independentes e seis com dependência moderada para AVDs e, ao tér- mino do tratamento, quatro pacientes independentes, um paciente com dependência escassa e três pacientes com dependência moderada para as AVDs, não sendo diferente estatisticamente. O grupo de dança apresentou, antes do trata- mento (figura 3), quatro pacientes depressivos e cinco pacientes não depressivos e, após o tratamento, dois pacientes depressivos e sete pacientes não depressivos, não sendo estatisticamente diferente. O grupo de cine- sioterapia apresentou, antes do tratamento, sete pacien- tes depressivos e um paciente não depressivo e, após o tratamento, dois pacientes depressivos e seis pacientes não depressivos (p = 0,025). A tabela 1 demonstra os valores da média ± des- vio-padrão e significância dos resultados obtidos com o questionário SF-36, antes e depois do tratamento dos grupos de dança e cinesioterapia. O grupo de dança apresentou escores significantes nos seguintes domínios do questionário de qualidade de vida SF-36: estado geral de saúde (p = 0,032) e aspectos emocionais (p = 0,016). Os demais domínios não apresentaram signifi- cância estatística. O grupo de cinesioterapia apresen- tou escores estatisticamente significantes nos seguintes Figura 1. Escores das escalas de Ashworth e de Rivermead, de pacien- tes com seqüelas de AVC submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes (barras fechadas) e após (barras abertas) tratamento. * Diferenças estatisticamente significativas após tratamento dentro de cada grupo (p < 0,05). # Diferenças significantes entre os grupos no mesmo período de tratamento (p < 0,05). Figura 2. Escores da Escala de Barthel, de pacientes com seqüelas de AVC, submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes (símbolos fechados) e após tratamento (símbolos abertos). Adicionada à figura está a classi- ficação de dependência de Barthel. Não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas decorrentes dos tratamentos, nem entre os grupos. (A) (B)
Revista Neurociências - edição 15, n.3 (2007
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  • 2.
  • 3. REVISTA NEUROCIÊNCIAS Editor Chefe / Editor in chief Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD Unifesp, SP Editora Executiva / Executive Editor Luciane Bizari Coin de Carvalho, PhD Unifesp, SP Editor Administrativo / Managing Editor Marco Antonio Cardoso Machado, PhD Unifesp, SP Co-editor / Co-editor José Osmar Cardeal, MD, PhD Unifesp, SP Editores Associados / Associated Editors Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP Esper Abrão Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Indexações / Indexations 1. Latindex – Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de américa Latina, el Caribe, España y Portugal, www.latindex.org, desde 2006. 2. Psicodoc, desde 2007. 176Rev Neurocienc 2007;15/3
  • 4. Data de efetiva circulação deste número / Actual date of circulation of the present number Setembro de 2007 Publicações da Revista Neurociências 1993, 1: 1 e 2 1994, 2: 1, 2 e 3 1995, 3: 1, 2 e 3 1996, 4: 1, 2 e 3 1997, 5: 1, 2 e 3 1998, 6: 1, 2 e 3 1999, 7: 1, 2 e 3 2000, 8: 1, 2 e 3 2001, 9: 1, 2 e 3 2002, 10: 1, 2 e 3 2003, 11: 1 2004, 12: 1, 2 , 3 e 4 2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 2007, 15: 1, 2, 3 - 177 Rev Neurocienc 2007;15/3 Revista Neurociências — vol 15, n.3 (2007) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições Ltda, 2004– Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004. ISSN 0104–3579 1. Neurociências;
  • 5. Editores Fundadores / Founder Editors José Geraldo de Carmargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. Editores Científicos / Scientific Editors 1993-1995: José Geraldo de Camargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. 1996-1997: Luiz Augusto Franco de Andrade, MD, PhD, Unifesp, SP e Dr. Eliova Zukerman, MD, PhD, Unifesp, SP 1998-2003: José Osmar Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP 2004- : Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Assinaturas / Subscription Revista trimestral, assinatura anual. Preços e informações disponíveis em http://www.revistaneurociencias.com.br Fone/fax: (11) 3487-9532 Versão online dos artigos completos / Version of the complete articles http://www.revistaneurociencias.com.br Correspondências / Letters Todas as correspondências devem ser encaminhadas ao Editor Chefe da Revista Neurociências A/C Gilmar Fernandes do Prado – Rua Claudio Rossi 394, Jd. da Glória, São Paulo-SP, CEP 01547-000. Fone/fax: (11) 3487-9532 E-mail: revistaneurociencias@yahoo.com http://www.revistaneurociencias.com.br Tiragem / Circulation 3.000 exemplares Editoração, Publicação / Editorial, Publication Grámmata Publicações e Edições Ltda. grammata@grammata.com.br http://www.grammata.com.br Jornalista Responsável / Journalist in Charge Fausto Piedade, Mtb 12.375 Entidade Mantenedora / Financial Support Associação Neuro-Sono Revisão técnica / Technical review Revista Neurociências – Corpo Editorial Apoio / Sponsorship Associação Neuro-Sono, UNIFESP A Revista Neurociências (ISSN 0104-3579) é um periódico com volumes anuais e números trimestrais, publicados em março, junho, setembro e dezembro. É o Jornal Oficial do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP e foi fundada em 1993 pelo Prof. Dr. José Geraldo de Camargo Lima; tem como Editor Chefe o Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado, desde 2004, e é administrada pela Associação Neuro-Sono. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, voltada à Neurologia e às ciências afins, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares. Todos os artigos são revisados por pares (peer review) e pelo Corpo Editorial. Os artigos aprovados são publicados na versão impressa em papel e na versão eletrônica. A linha editorial da revista publica preferencialmente artigos de pesquisas originais (inclusive Revisões Sistemáticas), mas também são aceitos para publicação artigos de Revisão de Literatura, Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões Científicas de áreas afins poderão constituir-se de anais em números ou suplementos especiais da Revista Neurociências. 178Rev Neurocienc 2007;15/3
  • 6. Editor Chefe / Editor in Chief Gilmar F Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Editora Executiva / Executive Editor Luciane BC Carvalho, PhD, Unifesp, SP Editor Administrativo / Manager Editor Marco AC Machado, SSD, PhD, Unifesp, SP Co-Editor / Co-Editor José O Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP Editores Associados / Associate Editors Alberto A Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP Esper A Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Corpo Editorial / Editorial Board Desordens do Movimento / Movement Disorders Henrique B Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Francisco Cardoso, MD, PhD, UFMG, MG Sônia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SP Egberto R Barbosa, MD, PhD, FMUSP, SP Maria SG Rocha, MD, PhD, CSSM, SP Vanderci Borges, MD, PhD, Unifesp, SP Roberto CP Prado, MD, PhD, UFC-CE/ UFS-SE Epilepsia / Epilepsy Elza MT Yacubian, MD, PhD, Unifesp, SP Américo C Sakamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos JR Campos, MD, PhD, Unifesp, SP Luiz OSF Caboclo, MD, PhD, Unifesp, SP Alexandre V Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Margareth R Priel, MD, PhD, CUSC, Unifesp, SP Henrique Carrete Jr, MD, PhD, IAMSP, SP Neurofisilogia/Neurophysiology João AM Nóbrega, MD, PhD, Unifesp, SP Nádia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SP José F Leopoldino, MD, UFS, SE José MG Yacozzill, MD, USP Ribeirão Preto, SP Francisco JC Luccas, MD, HSC, SP Gilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SP Carmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP Reabilitação / Rehabilitation Sissy V Fontes, PhD, UMESP, SP Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PR Márcia CB Cunha, PhD, UNIB, SP Ana LML Chiappetta, PhD, Unifesp, SP Carla G Matas, PhD, USP, SP Fátima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USA Luci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MG Fátima VRP Goulart, PhD, UFMG, MG Patricia Driusso, PhD, UFSCar, SP Distúrbios do Sono / Sleep Disorders Lucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Maria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SP Flávio Aloe, MD, USP, SP Stela Tavares, MD, HIAE, SP Dalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SP Ademir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Alice H Masuko, MD, Unifesp, SP Maria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ES Virna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SP Geraldo Rizzo, MD, HMV, RS Rosana C Alves, MD, PhD, USP, SP Robert Skomro, MD, FRPC, Canadá Sílvio Francisco, MD, Unifesp, SP Doenças Cerebrovasculares/ Cerebrovascular Disease Ayrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SP Aroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BA Alexandre Longo, MD, PhD, UNIVILLE, SC Carla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SC Cesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SP Charles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJ Gabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJ Jamary Oliveira Filho, MD, PhD, UFBA, BA Jefferson G Fernandes, MD, PhD, RS Jorge AK Noujain, MD, PhD, RJ Márcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SP Mauricio Friedrish, MD, PhD, RS Rubens J Gagliardi, MD, PhD, SP Soraia RC Fabio, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Viviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR Oncologia / Oncology Suzana MF Mallheiros, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SP Fernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Guilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SP João N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP Doenças Neuromusculares / Neuromuscular disease Acary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SP Edimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SP Helga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Leandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SP Luciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP Laboratório e Neurociência Básica / Laboratory and Basic Neuroscience Maria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SP Célia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SP Maria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SP Mariz Vainzof, PhD, USP, SP Iscia L Cendes, PhD, Unicamp, SP Débora A Scerni, PhD, Unifesp, SP João P Leite, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Luiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid João B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SP Leopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MG Sandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SP José EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RS Ana Maria Souza, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology Paulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SP Ivan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Thais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SP Sônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Mirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SP Antonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SP Oswaldo I Tella Júnior, MD, PhD, Unifesp, SP Orestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SP Ítalo C Suriano, MD, Unifesp, SP Samuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Enedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SP Nilton A Souza, MD, Unifesp, SP Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain, Headache, and Autonomic Function Deusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SP Angelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SP Fátima D Cintra, MD, Unifesp, SP Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP José C Marino, MD, Unifesp, SP Marcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP Interdisciplinaridade e história da Neurociência / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Afonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SP João EC Carvalho, PhD, UNIP, SP Flávio RB Marques, MD, INCOR, SP Vinícius F Blum, MD, Unifesp, SP Rubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SP Márcia RB Silva, PhD, Unifesp, SP Eleida P Camargo, FOC, SP Dante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Luiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SP Marcelo Gomes, SP 179 Rev Neurocienc 2007;15/3 Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes.
  • 7. 180Rev Neurocienc 2007;15/3 índice Revista Neurociências 2007 volume 15, número 3 editoriais Fadiga na Esclerose Múltipla 181 Maria Fernanda Mendes Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 182 Rubens José Gagliardi originais Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática 183 The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review Reginaldo Carvalho da Silva Filho, Gilmar Fernandes do Prado Avaliação de diferentes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach 190 Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test Camila Torriani, Eliane Pires de Oliveira Mota, Claudia Regina Sieburth, Danielle Arcanjo Barcelos, Maurycio La Scala, Paloma Pereira Gregoraci, Théo A. Costa, Thatiana C. Baldini Luiz, Juliana L. Hayashi Reabilitação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC 195 Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel Suleima Ramos Calil, Talimãn Aparecida Bertelli Pinheiro dos Santos, Douglas Martins Braga, Rita Helena Duarte Dias Labronici Atividade física em grupo melhora o sono de idosas sedentárias 203 Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães, Mitchelly Dehone Lima, Juliana Aparecida de Souza Possível associação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na Esclerose Múltipla 207 Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple Sclerosis Fabrício Rapello Araújo, Fabíola Rebouças, Yára Dadalti Fragoso Análise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrófica 211 Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis Cíntia Citelli de França, Vanessa Rodrigues de Queiroz, Letícia Moraes de Aquino, Sonia Maria Pereira Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 219 Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre Clinical Hospital Sheila Cristina Ouriques Martins, Rosane Brondani, Alan Christmann Frohlich, Raphael Machado Castilhos, Cleber Camilo Dallalba, Jéssica Brugnera Mesquita, Márcia Lorena Fagundes Chaves, Luiz Antonio Nasi revisões Lesões nervosas periféricas: uma revisão 226 Peripheral nerve injury: a review Rinaldo Siqueira Escalas clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Traumáticas da Medula Espinhal 234 Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal Cord Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Reny de Souza Antonioli, Marcos R.G de Freitas Metástases na coluna vertebral 240 Spinal metastases Andrei Fernandes Joaquim, Francisco Alexandre de Paula Maturana, Diogo Valli Anderle, Hélder José Lessa Zambelli, Marcos Vinícius Calfat Maldaun relatos de caso Uso de Rosuvastatina em Esclerose Múltipla 246 Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis Marcela Ramos de Oliveira, Diogo Fernandes dos Santos, Sheila Bernardino Fenelon, Nilson Penha-Silva Doença de Hirayama: relato de caso e atualização 251 Hirayama disease: case report and update Marco Antonio Orsini Neves, Reny de Souza Antonioli, Marcos RG de Freitas
  • 8. Fadiga na Esclerose Múltipla A fadiga é um sintoma inespecífico, encontrado com freqüência na população. Acompanha diversas doenças, podendo ocorrer também nos indivíduos sadios. É bem conhecida sua associação com fenômenos neoplásicos, auto-imunes, inflamatórios e infecciosos, assim como a influência cau- sada por outros sintomas, como dor, distúrbios do sono, alterações do humor e distúrbios cognitivos. Nos pacientes com doenças neurológicas, a fadiga é diferente daquela relatada por outros doentes, levando a um maior impacto na vida diária. Na Esclerose Múltipla (EM), a fadiga é um sintoma freqüente, que acomete aproximadamente 75% dos pacientes. Está entre as duas maiores causas de desemprego entre os portadores de EM, porém é ainda muito pouco compreendida. Vários estudos vêm sendo realizados visando elucidar melhor os diversos aspectos desse sintoma, sendo difícil compará-los em função das diversas metodologias e definições utilizadas. Nos portadores de EM, a fadiga não é um sintoma homogêneo, sendo freqüentemente confundida com depressão ou fraqueza muscular. Uma das maiores dificuldades é estabelecer o que significa fadiga para os pacientes, cuidadores, médicos e pesquisadores. É um conceito com- plexo e multidimensional, com repercussão física, emocional, cognitiva e social. O termo fadiga é utilizado para descrever qualquer fenômeno de declínio de função, medido por diversas variáveis fisiológicas, como duração, freqüência, intensidade, excitabilidade, entre outras. Podemos, desta forma, nos referir à fadiga muscular, visual, auditiva, de receptor, não sendo possível comparar as informações obtidas. Ela pode ser entendida como um fenômeno subjetivo ou um sintoma referido pelos pacientes ou como um sintoma objetivo, com sinais mensuráveis. Outros a compreendem dentro de um contexto psicológico, associada ao estresse, depressão ou ansiedade, sendo secundária a uma menor motivação. Em qualquer situação pode ser considerado um fenômeno fisiológico, porém, quando ocorre desproporção entre o esforço realizado e a sensação referida ou medida, será considerada anormal. Nos pacientes com EM, a fadiga é definida como “uma sensação subjetiva de perda de energia física e/ou mental, que é percebida pelo paciente ou por seus fami- liares, e interfere com a vontade e com as atividades diárias”, sendo denominada fadiga primária da esclerose múltipla. É um sintoma freqüente, de grande intensidade, associado a um grau de incapacidade persistente, podendo inclusive agravar os demais sintomas da doença. Ela pode ocorrer isoladamente, assim como os surtos da doença, ou estar associada a eles, podendo estar presente mesmo com graus mínimos de incapacidade No Brasil, estudo realizado em 95 pacientes com a forma remitente-recorrente da EM, a fadiga foi observada em 67,4% dos pacientes, embora ela tenha sido observada em até 87% dos pacientes quando avaliadas também as formas progressivas da doença. A idade, o sexo e o tempo de doença são fatores que não influenciam no aparecimento desse sintoma, embora possam estar relacionados à sua intensidade1 . Nos nossos estudos1-3 , a incapacidade funcional não se mostrou um determinante para o aparecimento da fadiga, porém os pacientes com fadiga mais intensa apresentavam maior incapacidade funcional e maior acometimento do sistema piramidal, cerebelar e vesical que naqueles sem fadiga. Esse dado nos fez sugerir que, nos pacientes com maior incapacidade física, a fadiga muscular assume papel importante na patogênese deste sintoma. No relato de Araújo, Rebouças e Fragoso, a maior intensidade da fadiga física correlacionou-se com menor idade e incapacidade, sendo postulada uma maior demanda energética por parte desses pacientes. Esse aparente desacordo nos achados apenas nos remete à questão central relacionada à sua avaliação: a dificuldade para mensurá-la. Enquanto alguns instrumentos avaliam a sua intensidade, outros avaliam as causas que determinaram o seu aparecimento, ou o efeito na vida diária, cabendo lembrar que as escalas utilizadas, embora necessárias em estudos científicos, nem sempre são o melhor método de avaliação na prática clínica. A complexidade de fatores relacionada à avaliação e tratamento da fadiga é ilustrada pelo número de decisões que devem ser tomadas em proto- colos de estudo. Na abordagem global da fadiga, devemos considerar, além dos aspectos fisiológicos e psicossociais, os aspectos culturais e comportamentais, únicos para cada indivíduo, e com interferência direta nas suas conseqüências e, desta forma, na sua qualidade de vida. Ela deverá incluir a mensuração da fadiga, o desconforto e o impacto na vida diária, e principalmente os fatores associados a este sintoma, como espasticidade, dor, distúrbios do sono ou depres- são. Existem ainda diversos parâmetros biológicos que podem estar envolvidos no seu aparecimento ou exacerbação. Os distúrbios da tireóide, as infecções, anemia, entre outros, são contemplados dentro desses protocolos, porém fatores relacionados à própria doença geralmente não são considerados. Existem poucos estudos brasileiros que avaliam estes fatores. Pavan et al.4 observaram que a fatigabilidade e o tempo de recuperação ao exercício isométrico são semelhantes nos pacientes com EM e nos indivíduos normais. Lebre et al.5 observaram que, na presença de fadiga, há uma maior incapaci- dade em elevar a pressão arterial durante o exercício físico, não sendo possível concluir se essas alterações foram secundárias a alterações no metabolismo celular ou a uma alteração das vias autonômicas simpáticas. Os autores, ao avaliar a força respiratória dos pacientes com EM e fadiga, observaram valores abaixo da normalidade na pressão inspiratória e expiratória máximas, correlacionando a fadiga física a alterações de força nos músculos respiratórios. Eles sugerem que, em algumas situações, a fadiga referida seja causada pela fadiga física. O estudo de Araújo, Rebouças e Fragoso, sugerindo redução da força dos músculos respiratórios, abre uma im- portante possibilidade de intervenção clínica, a qual deverá ser futuramente testada em ensaios clínicos randomizados. O conjunto desses achados nos remete a uma outra abordagem deste sintoma, que não a medicamentosa. Eles sugerem que, em algumas situações, a melhora do condicionamento físico possivelmente será acompanhada pela melhora da fadiga referida pelos pacientes com EM. As escalas utilizadas, embora necessárias em estudos científicos, nem sempre são o melhor método de avaliação na prática clínica. Antes de instituir a terapêutica para a fadiga, é necessário identificar corretamente a forma de fadiga apresentada pelo paciente, a sua principal manifestação e os fatores desencadeantes ou agravantes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Mendes MF. Avaliação Neuropsicológica na Esclerose Múltipla: In- terferência na Fadiga e principais correlações. Tese de Doutoramento. UNIFESP, 2001. Mendes MF, Tilbery CP, Balsimelli S, Felipe E, Moreira MA, Cruz AMB. Fadiga na forma remitente recorrente da esclerose múltipla. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(2b):471-5. Mendes MF, Tilbery CP, Felipe E. Fadiga e esclerose múltipla: Es- tudo preliminar de 15 casos através de escalas de auto avaliação. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(2b):467-70. Pavan K, Schimidt K, Ariça TA, Mendes MF, Tilbery CP, Lianza S. Avaliação da Fatigabilidade em pacientes com esclerose múltipla através do dinamômetro manual. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-A):283-6. Lebre AT, Mendes MF, Tilbery CP, Almeida AL, Scatolini-Neto A. Relação entre fadiga e distúrbios autonômicos na Esclerose Múltipla. Arq Neuropsiquiatr 2007;65:663-8. 1. 2. 3. 4. 5. Maria Fernanda Mendes Professora Doutora Assistente da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo editorial Rev Neurocienc 2007;15/3:181181
  • 9. Rev Neurocienc 2007;15/3:182 182 editorial Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre O tratamento do acidente vascular cerebral (AVC), após a aprovação do emprego do rt-PA pelo FDA (Food and Drug Adminis- tation) em 1996, ganhou novo enfoque, e maiores cuidados específicos têm sido administrados. A possibilidade de redução da morbi- mortalidade dessa temível doença é entusiasmente e tem sido a tônica mundial nos últimos anos. O tratamento da fase aguda do AVC é imperativo e muda o curso da doença, com conseqüente redução das suas sérias complicações. O AVC deve ser visto como uma urgência neurológica, e nesta fase várias medidas e procedimentos são de fundamental importância1,2 . Entre essas possibilidades está o uso do trombolítico, bem enfocado neste estudo. O presente trabalho, de Martins e colaboradores, é bastante interessante e útil, tanto por mais uma vez chamar a atenção para o problema do tratamento da fase aguda do AVC, como por mostrar resultados otimistas e principalmente por apresentar um modelo de aplicabilidade do tratamento. Sabidamente esse tratamento é de risco, requer equipe especializada bem treinada e estrutura hospi- talar adequada. Caso seja mal aplicado, complicações graves (hemorragia cerebral, morte) podem advir, superpondo-se aos possíveis benefícios. Este estudo mostra um caminho que possibilita atingir essas metas e que poderá ser adotado por outros serviços. A taxa de elegibilidade que os autores conseguiram (15%) é muito boa, acima das médias internacionais. Isso seguramente se deve à boa organiza- ção do serviço, à capacidade de trabalho dos seus membros, estrutura hospitalar e facilidade de acesso ao pronto socorro. Contribuem para esses resultados as campanhas que têm sido feitas, como as organizadas pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV) e a Academia Brasileira de Neurologia (ANB), por exemplo o “Dia do AVC”, que auxiliam nestas metas. Orientam a popula- ção leiga para aprender como detectar precocemente um AVC e como agir para melhor eficácia do tratamento, além de como prevenir essa doença. É importante ressaltar estes trabalhos da SBDCV e da ABN. Os autores retratam bem a realidade nacional em uma população com limitado ou moderado recurso econômico e cultural, onde os cuidados preventivos não são adequados. É sempre oportuno ressaltar a importância da prevenção na abordagem do AVC, com o que se consegue reduzir drasticamente as taxas de sua incidência e prevalência. Os autores fazem muito bem em enfatizar a importância de protocolos específicos padronizados e equipes bem treinadas. Esta é uma tendência geral e todos os serviços devem ter os seus. São chaves fundamentais para o bom atendimento, pois agilizam o tratamen- to e aprimoram os cuidados, além de permitirem a formação de um banco de dados de grande significado para a constante revisão dos resultados. É feita menção, neste trabalho, que o protocolo para trombólise segue as recomendações da Americam Stroke Association, sem dúvida uma das mais abalizadas entidades internacionais que se definem a esse respeito. Deve, entretanto, ser mencionado que, em nosso meio, por iniciativa e esforço da SBDCV/ABN, foram até o momento realizados dois Consensos nacionais e uma reunião de “Opinião Nacional”, que analisaram esse assunto, definiram regras, estabeleceram conceitos e foram divulgados através de publicações específicas1-3 . Trazem grande contribuição para a orientação de protocolos, formação de equipes, estruturação hospitalar e para o tra- tamento específico. A possibilidade de prescrição dos trombolíticos tem sido constantemente revista, com finalidade de se melhorar os resultados e reduzir as complicações. Provavelmente venha, em futuro próximo, a ser melhor definida quanto às situações clínicas específicas com indicações específicas que poderão envolver diferentes tempos limites para a aplicação, doses e vias de acesso, ampliando o leque de aplicabilidade com segurança4 . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Galiardi RJ, Raffin CN, Fabio SRC e demais participantes do Consen- so da SBDCV. Primeiro Consenso Brasileiro do Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2001;59:972-80. Raffin CN, Gagliardi RJ, Massaro AR, Fernandes JG, Bacellar A, Fábio SRCF e demais participantes do Consenso da SBDCV. I0 Con- senso Brasileiro de Trombólise no Acidente Vascular Cerebral. Arq Neu- ropsiquiatr 2002;60:675-80. Raffin CN, Fernandes FG, Evaristo EF, Siqueira-Neto JI, Friedrich M, Puglia P, et al. Revascularização clínica e intervencionista no aciden- te vascular cerebral isquêmico agudo: Opinião Nacional. Arq Neurop- siquiatr 2006;64:342-8. Keyzer JD, Gdovinová Z, Uyttenboogaart M, Vroomen PC, Luijckx GJ. Intravenous alteplase for stroke. Beyond the guidelines and in parti- cular clinical situations. Stroke 2007;38:2612-8. 1. 2. 3. 4. Rubens José Gagliardi Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Presidente da Associação Paulista de Neurologia
  • 10. original Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189183 Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática Reginaldo Carvalho da Silva Filho1 , Gilmar Fernandes do Prado2 RESUMO Introdução. A insônia é uma queixa muito comum e a acupuntu- ra tem sido empregada em seu tratamento por milhares de anos, porém até o momento não dispomos de estudos científicos com evidências que comprovem sua eficácia. Objetivo. Identificar es- tudos clínicos de valor científico sobre os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia. Método. Revisão sistemática com busca de artigos nas bases de dados: MEDLINE, Cochrane Library, Bio- Med Central, BMC Complementary and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS e Library of Shandong Unvier- sity of Traditional Chinese Medicine. Foram utilizadas as pala- vras chaves “ACUPUNTURA”, “AURICULAR” e “INSÔNIA”, em inglês, espanhol e francês. Foram incluídos ensaios clínicos, estudos ou séries de casos; com objetivo principal a avaliação do uso da acupuntura no tratamento da insônia; com desfecho a me- lhora, piora ou manutenção da insônia. Foram excluídos artigos sobre queixa diferente da insônia mesmo que relatasse alteração nesta queixa. Resultados. Foram encontrados 180 artigos, 31 pre- encheram os critérios de inclusão. Um total de 3574 pacientes fo- ram analisados, 1359 participaram de dos 11 estudos controlados. Os resultados nos grupos de acupuntura e controle, apareceram respectivamente em 412 (57,46%) e 141 (21,96%) para cura, 264 (36,82%) e 232 (36,14%) para melhora e 41 (5,72%) e 269 (41,90%) para falha. Conclusão. Os resultados encontrados suge- rem que a acupuntura pode ser uma intervenção eficaz para inso- nes, no entanto trabalhos com melhores e mais rigorosos métodos, como ensaios clínicos randomizados, controlados, simples-cego, e com amostras maiores devem ser realizados para determinar melhor a eficácia da acupuntura no tratamento da insônia. Unitermos: Acupuntura. Terapia por acupuntura. Insônia. Transtornos do sono. Citação: Silva-Filho RC. Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática. SUMMARY Introduction. Insomnia is very common complaint and acu- puncture has been used for its treatment for thousands of years, however until now there are no scientific studies follo- wing the principles of the Evidence Based Medicine, that prove its efficacy. Objective. Identify clinical studies about the effects of acupuncture on the treatment of insomnia. Me- thod. Systematic review with search in data base: MEDLINE, Cochrane Library, BioMed Central, BMC Complementary and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS, and Library of Shandong University of Traditional Chinese Medicine. The key words used were “Acupuncture”, “Au- ricular”, and “Insomnia”, in English, Spanish, and French. Clinical Trials and Case studies were included. The papers main objective were acupunture for treatment of insomnia with outcome of better, worse, or maintenance of insomnia. Results. 180 papers have been found, but only 31 have ful- filled the inclusion criteria. A total of 3,574 patients were in- cluded, but only 1,359 have taken part of controlled studies, in a total of 11 studies. The results in the acupuncture and controlled groups appear respectively as 412 (57.46%) e 141 (21.96%) for cure, 264 (36.82%) e 232 (36.14%) for impro- vement e 41 (5.72%) e 269 (41.90%) for failure. Conclusion. The results suggest that acupuncture can be an efficient in- tervention for insomniac patients, however researches with better and more rigorous methods, such as randomized clini- cal trials, controlled, single-blinded and with a larger sample should be conducted in order to better determine the efficacy of acupuncture for the treatment of insomnia. Keywords: Acupuncture. Acupuncture therapy. Insomnia. Sleep disorders. Citation: Silva-Filho RC. The effects of acupuncture on insomnia treat- ment: systematic review. Trabalho realizado no Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseadas em Evi- dências da UNIFESP 1. Fisioterapeuta, Doutorando, Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em Evidências da UNIFESP, Coordenador Geral do CIEFATO e do CAPCO. 2. Neurologista, Professor Adjunto e Chefe do Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em Evidências da UNIFESP. Endereço para correspondência: Reginaldo Carvalho da Silva Filho Rua Tié, 94 CEP 03181-033, São Paulo, SP E-mail: regis@ciefato.com.br Recebido em: 25/08/2006 Revisão: 26/08/2006 a 24/01/2007 Aceito em: 26/01/2007 Conflito de interesses: não The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review
  • 11. Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189 184 original INTRODUÇÃO Insônia é uma queixa de sono muito comum, sendo descrita pela Sociedade Brasileira de Sono1 , como dificuldade em iniciar e/ou manter o sono, presença de sono não reparador, ou seja, insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem-es- tar físico e mental durante o dia, com o comprome- timento conseqüente do desempenho nas atividades diurnas. A insônia apresenta uma prevalência de cerca de 30–35% da população1 . A insônia pode estar relacionada com uma causa específica: ansiedade, depressão, estresse, dor muscular e/ou articular (artrite, por exemplo), uso de medicamentos, ambiente inadequado (muito ba- rulho, local quente demais, colchão ruim, claridade excessiva) etc. Nos casos em que não se relaciona com um fator causal mais evidente, é tida como insônia primária, aquela sem causa bem definida. Pode ser um quadro passageiro, relacionado com algum fato recente, que geralmente melhora espontaneamente. No ano de 2003, foi publicado o I Consenso Brasileiro de Insônia1 , o qual relacionou a freqüên- cia das conseqüências e co-morbidades da insônia com o seu tempo de duração. Na insônia crônica, de longa duração, observam-se mais sintomas cogniti- vos e alteração do humor, irritabilidade, redução do desempenho acadêmico e profissional, redução da concentração e da memória. Além do que, a insônia e a fadiga aumentam significativamente o risco de acidentes de trabalho, domésticos e de trânsito. Em 2004, Edinger et al2 , propuseram novos critérios para o diagnóstico da insônia, apresentando a diferenciação da Insônia Primária, Insônia devido a Distúrbio Mental, Insônia Paradoxal e Insônia Psi- cofisiológica. Segundo o I Consenso Brasileiro de Insônia1 , a abordagem terapêutica desta queixa deve focar em cuidados para o tratamento dos sintomas diurnos, noturnos e a doença de base em si, destacando o tra- tamento farmacológico, o tratamento não farmaco- lógico e a combinação de ambos. A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) pos- sui uma visão bastante peculiar do corpo humano, de todas as suas relações com o meio externo e consigo mesmo3 . As doenças são interpretadas como sendo causadas, principalmente, por fatores externos e fa- tores internos, fatores estes que impedem o funciona- mento adequado dos Órgãos e Vísceras (Zang Fu) e a circulação de Qi e de Sangue (Xue) pelo corpo, prin- cipalmente através dos Canais e Colaterais (Jing Luo), onde estão localizados os pontos de acupuntura3 . Os Órgãos e Vísceras (Zang Fu) descritos pela MTC possuem nomes idênticos àqueles da Medicina Moderna Ocidental, no entanto o conceito clássico chinês extrapola a visão anatômica e fisiológica do ocidente, oferecendo a esses Órgãos e Vísceras (Zang Fu), funções, relações e associações importantes do ponto de vista prático para o praticante de MTC e que podem parecer errados e absurdos para prati- cantes ocidentais4 . Desta forma, ao analisar as informações a se- guir, os conceitos da MTC estarão identificados sem- pre em letra maiúscula e seguidos da transliteração, romanização, do ideograma chinês correspondente pelo sistema Pin Yin. Segundo Xu et al5 e Liu6 , a insônia, para a MTC, dentre outros fatores causais, está relaciona- da com excesso de ansiedade e de trabalho preju- dicando as funções do Coração (Xin) e do Baço (Pi); interrupção nas funções fisiológicas de coordenação entre o Coração (Xin) e o Rim (Shen); hiperatividade do Yang do Fígado (Gan) devido a uma deficiência do Yin; deficiência do Qi do Coração (Xin) e da Vesícula Biliar (Dan); desordem do Qi do Estômago (Wei), etc. Xie7 e Liu6 citam uma obra clássica Chine- sa escrita em 1624, o Jing Yue Quan Shu (Trabalhos Completos de Jing Yue), importante apresentação sistemática sobre as teorias, diagnóstico, métodos de tratamento e discussões clínicas sobre várias doen- ças. No capítulo dessa obra clássica sobre a insônia, é possível encontrar a seguinte passagem: “... o sono se origina do Yin e é governado pela Mente (Shen). O sono vem de uma Mente (Shen) tranqüila e a insônia vem de uma intranqüilidade da Mente (Shen)...”. Os conceitos clássicos, da MTC, de Yin e Yang representam opostos complementares, de modo que o Yin está associado com frio, quietude, escuridão, repouso, noite, sono, enquanto que o Yang está as- sociado com calor, movimento, claridade, atividade, dia, vigília8 . Assim, é possível perceber a relação da insônia, segundo a MTC, com uma falta relativa de Yin, ou seja, uma falta de repouso, noite, sono. Segundo as teorias da MTC, o Coração (Xin) é o responsável, governante, da Mente (Shen), sendo assim é o Órgão (Zang) mais envolvido nos casos de pacientes portadores de insônia e aquele que deve ser tratado direta ou indiretamente. Além disto, pon- tos que estimulam a Mente (Shen) devem ser sempre considerados nesses pacientes6 . A acupuntura e suas variantes, como acupun- tura auricular e acupuntura craniana, têm sido em- pregadas com grande freqüência para o tratamen-
  • 12. Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189185 original to de insônia, por parte dos praticantes de MTC, sendo que diversos estudos recentes sugerem que a acupuntura pode controlar o sistema nervoso au- tônomo9-14 , além de estudos que demonstram que pontos específicos de acupuntura, principalmente aqueles que atuam diretamente no Coração (Xin), têm a capacidade de reduzir as atividades simpá- ticas15-17 . Para o devido tratamento da insônia com acu- puntura, diversos autores5,6,9,17 sugerem que a corre- ta Diferenciação de Síndromes é fundamental para boa prática e obtenção dos resultados desejados. Há algumas pequenas divergências na apresentação das Síndromes, no entanto quatro delas são amplamente mencionadas enquanto outras são mencionadas com menor freqüência. Na seqüência abaixo são apresen- tadas as Síndromes, desde as mais citadas até as me- nos citadas: • Deficiência do Coração e do Baço (Xin Pi Liang Xu)5,6,18,19 ; • Hiperatividade do Fogo devido à Deficiên- cia do Yin (Yin Xu Huo Wang)5,6,18,19 ; • Ascensão do Fogo Excessivo do Fígado (Gan Huo Shang Rao)5,6,18,19 ; • Desordem do Qi do Estômago (Wei Qi Bu He)5,6,18 ; • Deficiência do Coração e da Vesícula Biliar (Xin Dan Liang Xu)18,19 ; • Desarmonia entre o Coração e o Rim (Xin Shen Bu Jiao)17 ; • Calor Mucosidade agredindo o Coração (Tan Re Xin Rao)19 ; • Fogo Exuberante do Coração (Xin Huo Sheng)19 ; O objetivo principal deste trabalho é a veri- ficação dos efeitos da prática da acupuntura como recurso terapêutico para o tratamento de pacientes portadores de insônia. Como objetivo secundário, este trabalho visa comparar, quando possível, a acu- puntura com outros recursos terapêuticos emprega- dos nos estudos analisados. MÉTODO Para realização deste estudo, foi empregado o método de revisão sistemática da literatura, com objetivo principal de identificar os efeitos da acupun- tura no tratamento da insônia, tendo sido realizado nas dependências do CIEFATO — Centro Inter- nacional de Estudos de Fisioterapia, Acupuntura e Terapias Orientais/EBRAMEC — Escola Brasileira de Medicina Chinesa. Para a realização das buscas dos artigos cien- tíficos, conduzida entre Abril e Outubro de 2005, fo- ram utilizadas diversas bases de dados, com destaque para o sistema MEDLINE; a Cochrane Library, Bio- Med Central; BMC Complementary and Alternati- ve Medicine; SciELO (Scientific Electronic Library Online); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde); ACUBRIEFS; além de artigos enviados diretamente da China atra- vés de busca realizada na Shandong University of Traditional Chinese Medicine. Neste trabalho foram realizadas buscas de ar- tigos científicos com a utilização das seguintes pala- vras-chaves: “ACUPUNTURA”, “AURICULAR” e “INSÔNIA”, com suas variantes em inglês, espanhol e francês. Para a inclusão dos artigos científicos neste estudo, os mesmos deveriam possuir um caráter ex- perimental, seja ensaio clínico, seja estudo ou série de casos; ter como objetivo principal a avaliação do uso da acupuntura no tratamento da insônia; terem sido publicados entre 1975 e 2005, tendo como prin- cipal desfecho a melhora, piora ou manutenção da insônia. O principal critério de exclusão era o fato de o artigo apresentar o tratamento de uma queixa diferente da insônia e, mesmo assim, relatar alguma possível alteração nessa queixa. Para cada um dos artigos científicos analisa- dos, alguns dados relevantes foram analisados e veri- ficados pelo investigador principal. Dentre os dados analisados, destacam-se o nome da revista científica onde o artigo foi publicado; o ano da publicação; o tamanho total da amostra; número de homens e mulheres nas amostras estudadas; presença ou não de grupo controle ou comparação; método de trata- mento; resultados terapêuticos. Vale dizer que nem todos os artigos científicos incluídos neste estudo ofereceram a descrição de to- dos os dados de interesse a serem analisados. RESULTADOS Cento e oitenta artigos científicos foram en- contrados mediante as buscas realizadas, no entanto apenas trinta e um preencheram os três critérios de inclusão, já descritos, sendo que a maioria dos ar- tigos foi excluída por não apresentar a acupuntura no tratamento de insônia como objetivo principal do artigo, por não ser estudo experimental e por apre- sentar-se em repetição. Com relação à revista científica onde os arti- gos científicos foram publicados, ficou evidenciado
  • 13. que estes se concentravam em duas revistas, Journal of Traditional Chinese Medicine (08/31 = 25,8%) e Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion (09/31 = 29%), sendo ambas revistas publicadas na China, em idiomas inglês e chinês. Com relação ao ano de publicação, os artigos científicos foram publicados, em sua grande maioria (58%), após o ano 2000, variando desde o ano de 1977 até 2005. Quanto aos tamanhos de amostras dos artigos científicos, houve uma grande variação, tendo sido encontrados artigos científicos que apresentavam desde uma amostra de apenas 28 pacientes, em con- traste com um artigo que apresentou uma amostra de 291 pacientes. O total de participantes, somando todas as amostras dos artigos científicos pesquisados, foi de 3.574 pacientes, o que ofereceu uma média de 115 pacientes por estudo realizado. E, mesmo que diver- sos artigos tenham falhado em informar adequada- mente a quantidade de homens e mulheres, houve uma quantidade maior de mulheres, nos estudos que ofereceram esse tipo de informação, sendo um to- tal de 1.014 mulheres em relação a apenas 635 ho- mens. No que diz respeito aos métodos e técnicas de tratamento empregadas nos artigos científicos pesquisados, houve grandes variações, desde artigos que empregavam simplesmente a acupuntura tradi- cional, artigos que empregavam acupuntura auricu- lar, artigos que empregavam técnicas de injeção nos pontos de acupuntura, dentre outras combinações. Quanto aos resultados terapêuticos obtidos pelos pesquisadores, autores dos artigos científicos, revisados neste trabalho, temos que a grande maio- ria deles adotou um critério bastante simplificado de três categorias: Cura, Melhora e Ineficácia. A cura foi descrita como uma melhora maior que 75% na eficiência do sono sem a utilização de medicamentos. Melhora foi descrita como um aumento de 20% na eficiência do sono sem a utilização de medicamen- tos. Ineficácia foi descrita como nenhuma melhora evidente. DISCUSSÃO Este trabalho é pioneiro em língua portugue- sa em analisar os efeitos da prática da acupuntura e suas variantes no tratamento de pacientes porta- dores de insônia através de uma revisão sistemática da literatura, somando-se a dois outros trabalhos de revisão publicados em inglês51,52 e um publicado em chinês53 . Além disso, este é o trabalho que apresen- ta uma maior quantidade de artigos científicos re- visados, trinta e um. Comparando esses artigos de revisão é possível perceber que houve conclusões si- milares no fato de indicar a acupuntura como um recurso promissor no tratamento da insônia e com a necessidade da realização de estudos com método mais adequado. Além dos artigos revisados na elaboração des- te trabalho, outros artigos foram analisados, com destaque para um que demonstrou que análises das urinas de 18 pacientes apresentaram aumento da produção de melatonina durante a noite, diminuição de sua produção durante a manhã e à tarde, refletin- do uma normalização da secreção de melatonina54 . Os autores desse mesmo trabalho concluíram que a acupuntura pode ser de grande valia para o trata- mento da insônia, principalmente em pacientes an- siosos. Mediante esta análise, é possível iniciar uma inferência sobre os mecanismos de ação pelos quais a acupuntura auxilia os portadores de insônia, regu- lando e melhorando a secreção de melatonina. Um outro interessante trabalho, publicado por Lin em 199555 , sugere que os mecanismos de ação da acupuntura no tratamento de insones são simila- res àqueles pelos quais a acupuntura obtém efeitos analgésicos e que já foram amplamente estudados, principalmente pelo sistema endógeno de opióides, reduzindo o estresse e a ansiedade, culminando com uma melhora no sono do paciente. Este estudo não aplicou acupuntura em pacientes, mas apresentou uma sugestão teórica para os mecanismos pelos quais a acupuntura poderia atuar na insônia. Do ponto de vista da MTC, foi possível per- ceber que os trabalhos empregaram, em sua grande maioria, o critério de Diferenciação de Síndromes, de modo a enfatizar a regularização da Mente (Shen) através do tratamento direto ou indireto do Coração (Xin), que de acordo com a terminologia da MTC é o responsável pelas atividades mentais e emocionais. Destacou a utilização de pontos de acupuntu- ra como o C7 (Shenmen), o PC6 (Neiguan), os pontos extras Anmian, cuja tradução significa “sono tranqüi- lo”, além de pontos auriculares, como Shenmen, Co- ração, Occipital e Subcórtex. Todos pontos clássicos da acupuntura para o tratamento da insônia, regu- larizando, acalmando Coração (Xin) e conseqüente- mente a Mente (Shen). Do ponto de vista ocidental, temos que o agu- lhamento do C7 (Shenmen) e do PC6 (Neiguan) pare- cem enviar sinais nervosos aferentes específicos para Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189 186 original
  • 14. Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189187 original Tabela 1. Resultados terapêuticos. Publicação Grupo Cura Melhora Ineficácia Total N° % N° % N° % Nº Ban et al20 injeção em pontos de acupuntura 96 80 15 16 5 4 116 Chen et al21 Acupuntura tradicional 59 47,4 62 50 3 2,6 124 Controle: oryzanol e diazepam 29 23,3 50 50 21 16,7 100 Chen et al22 acupuntura + estazolam 30 75 9 22,5 1 2,5 40 Controle: estazolam 15 37,5 20 50 5 12,5 40 Cui et al23 acupuntura tradicional 24 40 34 46,6 2 3,4 60 Controle: estazolan 1-2mg 14 23,3 38 63,3 8 13,4 60 Da Silva et al24 Tratamento: acupuntura tradicional 5 29,4 9 52,9 3 17,7 17 Controle: não descrito 3 23 3 23 7 54 13 Feng et al25 acupuntura auricular 37 55,2 28 41,8 2 3 67 Gao et al26 acupuntura tradicional 262 90,97 22 7,64 4 1,39 288 Kim et al27 acupuntura intradérmica Melhora significantemente maior no grupo tratamento que no grupo controle 15 Controle: acupuntura SHAM 15 Lee et al28 injeção em pontos auriculares 15 93,75 1 6,25 0 0 16 Li et al29 acupuntura tradicional e auricular 126 84 20 13,33 4 2,67 150 Controle: diazepan e chloral hydrate 15 10 30 20 105 70 150 Lian et al30 acupuntura auricular 30 37,5 35 43,75 15 18,75 80 Controle: diazepan 10mg 0 0 11 13,75 69 86,25 80 Lin et al31 acupuntura tradicional 35 81,25 6 13,95 2 4,8 43 Controle: observação simples 16 33,33 10 20,83 22 45,84 48 Liu et al32 acupuntura e transfixação 35 34,65 54 53,47 12 11,88 101 Tratamento: acupuntura tradicional 20 19,8 56 55,44 25 24,76 101 Lorna et al33 acupuntura auricular 10 17 39 65 11 18 60 Piao et al34 acupuntura tradicional e auricular 14 63,64 8 36,36 0 0 22 Ren et al35 acupuntura tradicional e transfixação 54 62,8 32 37,2 0 0 86 Shao et al36 acupuntura tradicional e auricular 64 71,11 22 24,25 4 4,44 90 acupuntura tradicional 36 40,44 39 43,83 14 15,73 89 acupuntura auricular 27 31,03 40 45,98 20 22,99 87 Shen et al37 acupuntura auricular e tradicional 150 75 44 22 6 3 200 Shi et al38 acupuntura tradicional 17 60,7 11 39,3 0 0 28 Sui et al39 injeção em pontos de acupuntura 61 46 63 47 9 7 133 Wang et al40 injeção em pontos, eletroacupuntura 22 55 17 42,5 1 2,5 40 Controle: medicamento 11 27,5 20 50 9 22,5 40 Wang et al41 acupuntura tradicional 25 73,5 8 23,5 1 3 34 Controle: diazepam 12 40 13 43,3 5 16,7 30 Wu et al42 Insônia: acupuntura auricular 23 57,5 11 27,5 6 15 40 Sonolência: acupuntura auricular 16 80 4 20 0 0 20 Wu et al43 eletroacupuntura e ervas 95 63,34 41 27,28 14 9,38 150 Controle: eletroacupuntura 74 52,86 39 27,79 27 19,35 140 Xie et al44 acupuntura tradicional 73 59 36 29 15 12 124 Yao et al45 laserpuntura auricular 32 69,5 13 28,3 1 2,2 46 Zhang et al46 acupuntura tradicional 27 71,1 6 17,7 2 5,8 35 Zhang et al47 acupuntura auricular 9 21,43 29 69,05 4 9,52 42 Controle: clonazepam 4 11,11 22 61,11 10 27,78 36 Zhang et al48 acupuntura tradicional 47 54 35 40,2 5 5,8 87 Controle: clonopin 22 48,9 15 33,3 8 17,8 45 Zhang et al49 acupuntura auricular 19 31,15 34 55,74 8 13,11 61 Zhao et al50 acupuntura tradicional 216 74,23 50 17,18 25 8,59 291
  • 15. o sistema nervoso central, resultando em uma dimi- nuição da atividade simpática14,56 , assim como foi de- monstrado em outros estudos15-17 . Segundo Chan e Briscomb57 , o ponto de acu- puntura C7 (Shenmen) foi eficaz na redução do estresse em cerca de 44%, empregando o Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), sendo este um possível meca- nismo pelo qual os paciente com insônia beneficiam- se dos tratamentos por acupuntura. Com relação à prática da acupuntura auricu- lar, técnica amplamente utilizada para o tratamento ansiedade, estresse e insônia, há trabalhos que de- monstram a sua eficácia, principalmente no que diz respeito à diminuição da ansiedade58-60 . CONCLUSÃO A acupuntura, assim como outras modalida- des terapêuticas da MTC, pode ser de grande valia para a população de modo geral, sendo amplamen- te indicada para uma grande variedade de doenças pela Organização Mundial de Saúde61 e pelo Natio- nal Institute of Health62 , incluindo a insônia dentre essas doenças. Os profissionais da área da saúde, incluindo os médicos das mais diversas especialidades, deve- riam ter mais informações sobre os possíveis efeitos da acupuntura, assim como as suas principais indi- cações. Os resultados observados nesta revisão de li- teratura sugerem que a acupuntura e suas variantes (principalmente acupuntura auricular) têm a capaci- dade de oferecer excelentes resultados no tratamento de pacientes portadores de insônia. No entanto, es- tudos com melhores e mais rigorosos métodos, como ensaios clínicos randomizados, controlados, simples- cego, e com amostras maiores devem ser realizados para determinar melhor a eficácia da acupuntura no tratamento da insônia. AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer especialmente o Dr. Han Zhao Cheng, da Shandong University of Traditional Chinese Medicine, pelo envio de importantes artigos científicos e pela tradução de outros, do chinês para o inglês, que foram de extrema valia para a realização deste trabalho. Gostaria de agradecer também a equi- pe de profissionais da Escola Brasileira de Medicina Chinesa/CIEFATO, que auxiliaram de maneira direta ou indireta na realização deste trabalho, e a todos os membros do Centro Avançado de Pesquisas Orientais. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Sociedade Brasileira de Sono. I Consenso Brasileiro de Insônia. Hypnos – J Clin Exp Sleep Research 2003;4(Suppl 2):9-18. Edinger J, Bonnet M, Bootzin R, Doghramji K, Dorsey CM, Espie CA, et al. Derivation of research diagnostic criteria for insomnia: report of an American Academy of Sleep Medicine work group. Sleep 2004; 27(8):1567-1596. Kaptchuk TK. The web that has no weaver: Understanding Chi- nese Medicine. Chicado: United States of America Complementary Publishing Group, 2000, 500p. Maciocia G. Os Fundamentos da Medicina Chinesa – Um texto abrangente para acupunturistas e fitoterapêutas. São Paulo: Roca, 2004, 1000p. Xu L, Meng H, Wang S, Wang W. Lectures on Acupuncture: in- somnia. 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  • 16. da Silva JB, Nakamura MU, Cordeiro JA, Kulay LJ. Acupuncture for insomnia in pregnancy--a prospective, quasi-randomised, controlled study. Acupunct Med 2005;23(2):47-51. Feng S. Treatment of 67 cases of insomnia by body acupuncture combined with ear-pressing therapy. World Acup-Mox 1999;9(3):48. Gao QW. Acupuncture treatment of insomnia: clinical observation of 288 cases. Inter J Clin Acup 1997; 8(2):183-186. Kim YS, Lee SH, Jung WS, Park SU, Moon SK, Ko CN, et al. Intradermal acupuncture on shen-men and nei-kuan acupoints in pa- tients with insomnia after stroke. Am J Chin Med 2004;32(5):771-778. Lee TN. Lidocaine injection of auricular points in the treatment of insomnia. Am J Chin Med 1977;5(1):71-77. Li Z. Observation on the therapeutic effect of treatment of 150 cases of insomnia by puncturing body acupoints and otopoints. World Acu-Mox 2000,10(4):28-31. Lian N, Yan Q. Insomnia treated by auricular pressing therapy. J Tradit Chin Med 1990;10(3):174-175. Lin TY. 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Criada desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familia- res e médicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a doença, tratamento e indicações de médicos. Fone: (11) 5081–6629 E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.com http://www.sindromedaspernasinquietas.com.br
  • 17. Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194 190 Avaliação de diferentes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach Camila Torriani1 , Eliane Pires de Oliveira Mota1 , Claudia Regina Sieburth2 , Danielle Arcanjo Barcelos2 , Maurycio La Scala2 , Paloma Pereira Gregoraci2 , Théo A. Costa2 , Thatiana C. Baldini Luiz2 , Juliana L. Hayashi2 RESUMO Introdução. O Functional Reach (FR) é um teste clínico muito conhe- cido não só para mensurar o equilíbrio, mas também o controle postural. Este mensura a distância entre o comprimento do braço e o alcance máximo anterior, na posição ortostática, enquanto man- tém uma base de suporte fixa. Objetivo. O objetivo do trabalho foi avaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neu- rológicos comparando-os com valores de normalidade. Método. Os 25 pacientes, 14 mulheres, idade média de 48 anos, foram incluídos segundo os critérios: apresentar ortostatismo independente; sem al- terações cognitivas graves; apresentar habilidade de realizar e man- ter a flexão de ombro a 90° com extensão de cotovelo. A distância percorrida foi medida e comparada com as normas associadas à idade, levando em consideração o tipo de doença. Resultados. Não houve diferença estatisticamente significante no desempenho do FR nos diferentes tipos de doenças. Porém, ao comparar os pacien- tes com os valores normais, os pacientes apresentam déficit na reali- zação do FR, denotando então, alteração no equilíbrio. Conclusão. Pacientes com acometimentos neurológicos, independentemente da topografia lesional, apresentam o limite de estabilidade anterior deficitário, quando comparados aos sujeitos saudáveis. Unitermos: Equilíbrio Musculosquelético, Estudos de Ava- liação, Fisioterapia, Reabilitação. Citação: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Avaliação de diferen- tes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach. SUMMARY Introduction. The Functional Reach is a well-known clinical test that not only measures the balance but also the postural control. This test measures the distance between the arm leng- th and the anterior maximum reach, in the standing position, while it keeps a fixed base of support. Objective. The purpose of this study was to assess the balance of different neurological patients comparing them with healthful individuals. Method. The 25 patients,14 female, mean age of 48 years, had been included following the criteria: to present independent stan- ding position; without severe cognitive dysfunction; to present ability to keep and maintain the flexion of shoulder 90° with extension of elbow. The distance was measured and compa- red with the normal patterns associated with the age and kind of disease. Results. There was no significant difference of the FR performance among different diseases. However, when comparing the patients with the normal patterns, the patients presented deficit in the FR accomplishment, which confirms the balance alteration. Conclusion. Static balance is impaired in all evaluated neurological patients when compared to the normal pattern. Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Evaluation Studies, Physical Therapy, Rehabilitation. Citation: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test. Trabalho realizado na Clínica de Fisioterapia do UniFMU. 1. Fisioterapeuta, Docente e supervisora de estágio do setor Neurologia Adulto – Uni FMU. 2. Acadêmicos do 4º ano de fisioterapia do Uni FMU. Endereço para correspondência: Camila Torriani Av. Santo Amaro, 1329 CEP 04511-001, São Paulo-SP Email: camilatorriani@uol.com.br Recebido em: 02/10/2006 Revisão: 03/10/2006 a 27/03/2007 Aceito em: 28/03/2007 Conflito de interesses: não Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test original
  • 18. INTRODUÇÃO Balance é um termo genérico utilizado para des- crever a postura dinâmica do corpo a fim de prevenir quedas e está relacionada com o equilíbrio, a reação de endireitamento e proteção. O balance normal requer o controle de forças gravitacionais para manter o contro- le postural e o controle das forças de aceleração para manter o equilíbrio1 . O controle postural é definido como a ação de manter a posição do corpo no espa- ço com objetivo de estabilidade e orientação, podendo envolver a base de suporte fixa ou com alteração da mesma como resposta2 . O equilíbrio em pé refere-se à habilidade para manter o centro de gravidade sobre a base de susten- tação constituída pelos pés. É um fenômeno dinâmico que envolve estabilidade e mobilidade, sendo impres- cindível para manter uma posição no espaço ou mover- se de modo controlado e coordenado3 . O equilíbrio é constituído por uma sucessão ascendente de equilíbrios instáveis, controlados por músculos tônicos conhecidos como tônus postural. Eles estão presentes para contro- lar estes desequilíbrios, manter o corpo sobre sua base e, quando necessário, através de reações automáticas para tentar recolocar o centro de gravidade sobre sua base de suporte4 . Durante a postura vertical estática, o limite de estabilidade é composto pela área envolvida pelas bor- das externas dos pés, sem alterar a base de apoio, e leva em consideração a possibilidade de deslocamento do centro de gravidade (para qualquer direção) sem que haja mudança da base de suporte. O balance pode ser controlado voluntariamente, havendo possibilidade de ser treinado para um melhor desempenho. Para isso, é fundamental a integridade do cerebelo e suas vias, o sis- tema vestibular, a visão e o sistema sômatosensorial5-8 . O centro de gravidade do corpo muda continu- amente, mesmo quando o indivíduo está em posição ortostática. O equilíbrio postural é o movimento corpo- ral corrigido, resultado do controle da posição corporal vertical projetado no plano horizontal9 . O equilíbrio requer interações que incluem os sistemas vestibulares, visuais, sômato-sensoriais (exte- roceptivo e proprioceptivo), músculo esquelético e sis- tema cognitivo10 . Os distúrbios do balance podem estar relacionados a vários fatores, dentre eles a lesão em qualquer uma das estruturas ou vias que compõem esse sistema, fatores intrínsecos e extrínsecos11 . Tanto o equilíbrio estático quanto o dinâmico são controlados pela detecção de desequilíbrios do cen- tro de gravidade e a iniciação de respostas apropriadas para retornar o corpo para uma posição estável1,2 . O balance é muito importante na vida dos in- divíduos, apresentando-se essencial para a manuten- ção da postura, tônus muscular e na coordenação dos movimentos. Além disso, a manutenção e o controle da postura e do balance, quando em circunstâncias estáticas ou dinâmicas, são exigências essenciais para as atividades de vida diária (AVDs)12 . O FR é um teste clínico muito conhecido para mensurar o limite de estabilidade anterior, a par- tir do qual é possível inferir sobre o equilíbrio e o controle postural10 e foi desenvolvido por Duncan3,4 . Esse teste mensura a distância entre o comprimento do braço e o alcance máximo anterior, na posição ortostática, enquanto mantém uma base de suporte fixa13-15 . Foi desenvolvido como medida tanto estática quanto dinâmica de equilíbrio, e é usado em pacien- tes com diagnósticos diferentes, como Parkinson, Hipofunção Vestibular, Esclerose Múltipla e fraturas de quadril. É um teste sugerido para mensurar os limites de estabilidade envolvendo o deslocamento do centro de pressão anterior pela rotação em torno da articulação do tornozelo, mantendo o quadril em extensão10,16 . No momento em que o braço avança, o equilí- brio estático diminui, e a pessoa deve aumentar tan- to o torque quanto o equilíbrio para se manter em pé. Entretanto, define-se equilíbrio como habilidade de reagir rapidamente para frente a forças desesta- bilizadoras de forma eficiente para retomar a esta- bilidade16 . Além disso, o FR é sensível à idade, indicando um aumento no risco de quedas em idosos, ao tentar buscar objetos com os braços estendidos1,15 . A realização do FR pode ser dificultada em pacientes com alteração cognitiva, deformidades es- pinais, alterações na mobilidade de membros supe- riores e indivíduos que não conseguem se manter na posição ortostática14 . Nota-se, na prática clínica, que o equilíbrio é uma das queixas mais referenciadas pelos pacientes, sendo encontradas alterações nas mais diversas to- pografias lesionais, já que vários são os sistemas que o influenciam. Desta forma, faz-se necessário con- firmar tais alterações, comparando-as com valores de normalidade, bem como avaliá-lo em diferentes condições neurológicas, a fim de verificar o impacto de cada doença nas alterações de equilíbrio. O objetivo do trabalho foi avaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neuroló- gicos comparando-os com valores de normalidade. original Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194191
  • 19. Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194 192 original MÉTODO A amostra analisada foi composta de 14 in- divíduos do sexo feminino (56%) e 11 indivíduos do sexo masculino (44%), segundo critérios de inclusão: apresentar ortostatismo independente, sem altera- ções cognitivas graves, apresentar habilidade de re- alizar e manter flexão de ombro a 90º com extensão de cotovelo, não apresentar deformidades ou altera- ções estruturais na coluna vertebral ou articulação do membro superior. O estudo foi realizado na Clínica de Fisiotera- pia do UniFMU e foi aprovado por Comitê Ético in- terno da Instituição, sendo que foram respeitados os aspectos éticos concernentes a Resolução de nº 196 de 10 de outubro de 1996. A coleta de dados iniciou- se após assinatura de termo de Consentimento Livre e esclarecido. Foi aplicado FR, que consiste em uma avalia- ção em postura ortostática, utilizando-se do controle postural14 . Este é um teste em que o indivíduo fica em pé com os pés separados e alinhados, com o om- bro e o braço elevado a 90º de flexão. O sujeito devia alongar o corpo para frente o máximo possível, sem movimentar os pés e sem perder o equilíbrio, confor- me ilustra a figura 1, a e b16 . A distância percorrida foi medida e comparada com as normas associadas à idade14-16 e com o tipo de doença. Foi utilizado o Teste de Kruskal-Wallis para comparar as distâncias alcançadas pelo paciente no RF. Foi definido um nível de significância de 5% e intervalos de confiança à 95%. RESULTADOS Os dados demográficos da amostra referentes à idade e tempo de doença estão na tabela 1. Des- sa forma, a média de idade da amostra é de 48,16 anos e a média do tempo de lesão é 67,36. Na tabela 2, demonstra-se a distribuição da população quanto ao tipo de doença, sendo a doença com distribuição mais freqüente o AVE/TCE, seguido das ataxias e mielopatias. Os valores de FR (cm) não foram diferentes entre os pacientes, levando-se em consideração o tipo de doença (tabela 3), mas comparando-se com os valores normais para cada faixa etária (tabela 4) houve diferença. Tabela 1. Caracterização da amostra quanto à idade (anos) e tempo de doença (meses). Descritiva Idade Tempo de doença Média 48,16 67,36 Mediana 52 48 Desvio Padrão 15,36 73,08 Tamanho 25 25 Tabela 2. Caracterização da amostra quanto à doença neurológica apresentada. Tipo de Doença n % Ataxias 5 20,0% AVE / TCE 8 32,0% Distrofia 3 12,0% Esclerose Múltipla 2 8,0% Mielopatias 5 20,0% Parkinson 2 8,0% AVE= Acidente Vascular Encefálico; TCE= Traumatismo Crânio Encefálico. Figura 1. a) O indivíduo em pé com os pés separados, ombros alinhados e braço elevado a 90 graus de flexão. b) O indivíduo deve alongar o corpo para frente o máximo possível, sem perder o equilíbrio.
  • 20. DISCUSSÃO Este trabalho sugere que não há diferen- ça na mensuração da distância alcançada no FR entre os indivíduos com doenças neurológicas di- versas. Porém, os pacientes (independentemente da doença neurológica) apresentam menor am- plitude do deslocamento do FR quando compa- rados aos valores de normalidade, sugerindo que o deslocamento anterior encontra-se afetado nes- ta população. O equilíbrio é uma habilidade comple- xa que envolve a interação de vários sistemas e é influenciado por alguns fatores como controle postural, flexibilidade, força muscular e medo de cair. Devido à alteração biomecânica ocasionada pela fraqueza muscular, as reações de equilíbrio, proteção e retificação estarão alteradas. Por esta razão é que muitas vezes têm-se como queixa principal dos pacientes a ocorrência de quedas freqüentes, podendo estar relacionadas à lentifi- cação de tais reações8,17,18 . A proposta deste estudo foi de apresentar o impacto de diferentes doenças neurológicas no desempenho do equilíbrio dos sujeitos acometi- dos, evidenciando que os fatores e sistemas des- critos acima impactam negativamente na habili- dade de organizar os limites de estabilidade em posição ortostática. Cabe, a partir deste estudo, determinar qual destes fatores e sistemas ocasio- na maior impacto no equilíbrio de tais pacientes, visando fornecer diretrizes para a reabilitação destas desordens. Desta forma, fica complicado avaliar o equilíbrio por meio de um único teste, sendo que FR permite que sejam feitas inferências sobre o equilíbrio. O FR não é um teste propriamente de equilíbrio, mas um teste que avalia uma das muitas dimensões do equilíbrio17 . Tabela 4. Valores de normalidade para o desempenho do FR, com relação a idade. Homem Mulher 20–40 anos 16,7 ± 1,9 14,6 ± 2,2 41–69 anos 14,9 ± 2,2 13,8 ± 2,2 70–87 anos 13,2 ± 1,6 10,5 ± 3,5 Existem três sistemas sensoriais que promo- vem informações relativas ao balance. Esses siste- mas são: o sistema vestibular, o sômato-sensorial e o visual, sendo que o sistema vestibular é uma das ferramentas mais importantes do sistema nervoso no controle postural8,19 . Os pacientes com altera- ções cerebelares e com seqüelas de AVE desenvol- vem alterações nos mecanismos de balance, porém não existem muitos estudos clínicos que caracteri- zem tais alterações ou que topografem se as alte- rações encontram-se no sistema somato sensorial, vestibular ou proprioceptivo8,19 . São descritos na literatura vários fatores que influenciam no FR, tais como: amplitude de movimento de tornozelo, tronco/coluna, quadril e ombro17,18 . Portanto, ressaltamos a importân- cia da avaliação cinemática das estratégias mo- toras escolhidas durante a realização do teste, a fim de complementar os achados quantitativos do deslocamento. As estratégias compensatórias utilizadas para o alcance durante o FR devem ser avaliadas, pois quando o sujeito apresenta possibilidade de peque- no deslocamento do centro de gravidade na base de suporte, as estratégias escolhidas tendem a ser estáticas, caracterizando pequena amplitude dos li- mites de estabilidade10,16,18 . Em nosso estudo, não foram avaliadas as es- tratégias compensatórias adotadas por cada pacien- te, o que impede discussão destes achados. Sugere-se que todas as doenças estudadas acarretam um déficit no limite de estabilidade an- Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194193 original Tabela 3. Comparação do desempenho no FR (cm) para cada doença estudada. FR (cm) Tipo de Doença Ataxias AVE / TCE Distrofia Esclerose Múltipla Mielopatias Parkinson Média 22,90 23,63 16,83 26,75 18,40 25,75 Mediana 23 28,5 12 26,75 23 25,75 Desvio Padrão 1,98 8,91 10,61 3,89 8,29 4,60 Quartil 1 21,5 16,63 10,75 25,38 10 24,13 Quartil 3 24 30,25 20,5 28,13 23 27,38 Tamanho 5 8 3 2 5 2 Intervalo de Confiança 1,74 6,17 12,01 5,39 7,27 6,37 p-valor 0,462 AVE=Acidente Vascular Encefálico; TCE=Traumatismo Crânio Encefálico.
  • 21. Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194 194 original terior, porém nem sempre os fatores causadores são os mesmos, o que pode variar desde rigidez do tronco, fraqueza muscular, alteração sensorial ou perceptual associada ao medo de cair. Assim, para um próximo estudo, sugerimos o uso de outros ins- trumentos de avaliação funcional para associar ao FR, bem como aumentar o número de pacientes por doença, aumentando assim a amostra homo- geneamente, visando correlacionar a topografia le- sional com os fatores que afetam negativamente no equilíbrio. CONCLUSÃO Conclui-se que, nesta amostra, indepen- dentemente da doença neurológica, o limite de estabilidade anterior encontra-se deficitário quando comparado a sujeitos saudáveis. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Huxham FE, Goldie PA, Patla A. E. Theoretical considerations in balance assessment. J Physiother 2001;47:89-100. Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP. What is balance? Clin Rehabil 2000;14:402-6. Kisner C, Collby LA. Exercícios Terapêuticos fundamentos e Técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998, 746 p. Bienfait M. Fáscias e pompages: estudo e tratamento do esquele- to fibroso. São Paulo: Summus, 1999, 320 p. Horak FB, Henry SM, Cook AS. Postural pertubations: new insights for treatment of balance disorders. Phys Ther 1997;77(5):517-33. 1. 2. 3. 4. 5. Lent R. Cem Bilhões de Neurônios – Conceitos fundamentais de Neurociência. São Paulo: Atheneu, 2001, 698 p. Cook AS, Horak FB. Assessing the influence of sensory interac- tion on balance. Phys Ther 1986;66(10):1548-50. Torriani C, Queiroz SS, Sakakura MT, Zicati M, Volpini AF, Trindade AA, et al. Estudo comparativo do equilíbrio de pacientes com disfunção cerebelar e com seqüelas de acidente vascular encefá- lico. Rev Bras Prom Saúde 2005;18(3):157-61. Rogers ME, Fernandez JE, Bohlken RM. Training to reduce postural sway and increase functional reach in the elderly. J Occup Rehabil 2001;11(4):291-8. Wernick-Robinson M, Krebs DE, Giorgetti MM. Functional rea- ch: Does it really measure dynamic balance? Arch Phys Med Rehabil 1999;80:262-9. Duxbury AS. Gait disorders and fall risk: detection and preven- tion. Comp Ther 2000;26(4):238-45. Lajoie Y, Teasdale N, Bard C, Fleury M. Attentional de- mands for static and dynamic equilibrium. Exp Brain Res Can 1993;97:139-44. Jonsson E, Henriksson M, Hirschfeld H. Does the functional reach test reflect stability limits in elderly people? J Rehabil Med 2002;35:26-30. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. Journal of Gerontology: Med Sci 1990;45(6):M192-7. Weiner DK, Duncan PW, Chandler J, Studenski SA. Functional reach: a marker of physical frailty. JAGS 1992;40:203-7. Cook AS, Woollacott MH. Controle Motor Teoria e Aplicações Práticas, 2ªed, Barueri (SP): Manole; 2003, 153-255 p. Berham AL. Is the functional reach test useful for identifying falls risk among individuals with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:538-42. Silva MB, Asa SKP, Maria NNS, Zanella EM. Análise dos instru- mentos de avaliação na miopatia. Rev Neurocienc 2006;14(2):29-43. Torriani C, Mota EPO, Gomes CS, Batista C, Costa MC, Vieira EM, et al. Avaliação comparativa do equilíbrio dinâmico em diferen- tes pacientes neurológicos por meio do teste Get Up And Go. Rev Neurocienc 2006;14(3):135-9. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
  • 22. Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202195 original Reabilitação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC SuleimaRamosCalil1 ,TalimãnAparecidaBertelliPinheirodosSantos1 ,Douglas Martins Braga2 , Rita Helena Duarte Dias Labronici3 RESUMO Introdução. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode limitar de modo significativo o desempenho funcional de um indivíduo, trazendo conseqüências negativas e afetando aspectos motores, relações pessoais, familiares, sociais e, sobretudo, a qualidade de vida. Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar a contribuição da dança na reabilitação dos pacientes com seqüelas de AVC. Mé- todo. Este estudo foi realizado na Policlínica Unasp, onde foram randomizados 20 pacientes com diagnóstico de AVC, divididos em 2 grupos: 10 pacientes utilizando a dança e 10 pacientes utilizando cinesioterapia, durante 10 meses. Ambos os grupos foram avaliados pelas Escalas de Ashworth (espasticidade), Rivermead (mobilidade funcional), Barthel (atividade de vida diária-AVDs), Beck (depres- são) e SF36 (qualidade de vida), antes e após o estudo. Resultado. Os grupos apresentaram diferença significante com relação ao tônus. Observou-se que, após o tratamento, os grupos de dança e cinesioterapia apresentaram-se homogêneos quanto à mobilidade funcional. Os grupos apresentaram depressão, mas não apresenta- ram diferenças em relação às AVDs. O grupo de dança apresentou diferença significante nos domínios do questionário SF-36: estado geral de saúde e aspectos emocionais. O grupo de cinesioterapia apresentou escores estatisticamente significantes nos seguintes do- mínios: capacidade funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspecto emocional Conclusão. A dança demonstrou ser mais um recurso eficiente no tratamento para as seqüelas de AVC. Além da contri- buição física e psicológica, a dança proporciona melhora na quali- dade de vida do paciente portador de seqüelas de AVC. Unitermos: AVC, Reabilitação, Fisioterapia, Dança. Citação: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Reabi- litação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC. SUMMARY Introduction. Stroke can significantly limit the functional perfor- mance of individuals leading to impairment of motor features, personal, family or social relationships, and quality of life. Ob- jective. The aim of this study was to evaluate dance as a contri- bution to rehabilitation of patients with stroke sequels. Methods. A controlled and randomized study was conducted at multidis- ciplinary Unasp Clinic, where 20 stroke patients were divided in two groups: 10 patients in the dance group and 10 patients in the kinesiotherapy group. These activities lasted 10 months. Both groups were evaluated through Ashworth Scale (spastici- ty), Rivermead Scale (functional mobility), Barthel Scale (daily basis activity), Beck Scale (depression), and SF36 Scale (quality of life), before and after the intervention. Results. The groups presented significant difference regarding tonus. We observed that the dance and kinesiotherapy groups showed homogenei- ty regarding functional mobility after treatment. Both groups presented depression but there was no difference between daily basis activities. Dance group presented significant differences in the following domains of the SF-36: general state of health and emotional aspects. Kinesiotherapy group presented significant differences in the following domains: functional capacity, vitali- ty, social aspects, and emotional aspect. Conclusion. The dance demonstrated to be an efficient tool on the treatment of patients with stroke sequels. In addition to the physical and psychologi- cal contribution, dance can provided an improvement in these patients quality of life. Keywords: Cerebrovascular accident, Stroke, Rehabilitation, Physical therapy, Dancing. Citation: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Reha- bilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel. Trabalho realizado no Centro Universitário Adventista de São Paulo – UNASP-SP. 1. Discente do Curso de Graduação em Fisioterapia UNASP/SP. 2. Fisioterapeuta, Especialista em hidroterapia na reabilitação de doenças neuromusculares UNIFESP, responsável pelo setor artístico do Clube dos Paraplégicos de São Paulo e do ambulatório de Neuroimu- nologia da UNIFESP. 3. Mestre em neurociências UNIFESP, docente responsável pela Disci- plina de Neurologia da UNASP/SP. Endereço para correspondência: Estrada de Itapecerica, 2720 CEP 05835-004, São Paulo, SP Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel Recebido em: 08/08/06 Revisão: 09/08/06 a 27/03/07 Aceito em: 28/03/07 Conflito de interesses: não
  • 23. Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202 196 original INTRODUÇÃO AVC (Acidente Vascular Cerebral) é clinica- mente definido como sendo uma disfunção neuro- lógica aguda, de origem vascular, seguida da ocor- rência súbita (em segundos) ou rápida (horas) de sintomas e sinais relacionados ao comprometimento de áreas focais no cérebro1 , sendo a terceira causa de morte em diversos países do mundo, como nos EUA e na maioria das nações desenvolvidas ou de menor poder econômico como Brasil, Portugal e países asi- áticos. Ocorre em 4,0 homens e 2,0 mulheres por 1.000 indivíduos/ano nos EUA2 . Só no município de São Paulo, é a terceira causa de morte, antecedido apenas pelas doenças coronarianas e homicídio3 . No grupo das doenças cerebrovasculares, considerando a faixa de idade entre 20 e 49 anos, o AVC corres- pondeu a pouco mais de 80% das internações pelo SUS em 20044 . A reabilitação visa à reintegração dentro de um trabalho global, mantendo a tendência de pri- meiro tentar reduzir as limitações funcionais e, posteriormente, aumentar a reintegração social ou adaptação no ambiente5 . Os métodos utilizados na fisioterapia neurofuncional para tratamento de pa- cientes com AVC foram desenvolvidos de maneira independente por vários pioneiros após a década de 50, devido estarem insastifeitos com os resultados da fisioterapia anterior a essa década. Estes méto- dos foram elaborados sob observação e experiências clínicas, primariamente embasadas com os conceitos de controle motor correntes da época, ao invés de teorias científicas6 . Dentre as diversas técnicas utili- zadas na fisioterapia neurofuncional, encontram-se: cinesioterapia, hidroterapia, eqüoterapia, bobath, kabat, eletroterapia, entre outros. A cinesioterapia é o uso do movimento ou exercício como forma de tratamento, a fim de reabi- litar ou reequilibrar as forças mecânicas atuantes no organismo como um todo, proporcionando melhora na qualidade do movimento e melhora na qualida- de de vida. Para isso, a cinesioterapia é de funda- mental importância para a fisioterapia, visto que o movimento só se cura com o movimento7 . A cinesio- terapia é o recurso mais utilizado no paciente com hemiplegia, porém a dança surge como um recurso auxiliar na reabilitação, pois possibilita explorar o próprio corpo, criando possibilidades para estimular aspectos neuro-psico-motores e sociais, promovendo melhora na qualidade de vida. Desde os primórdios, a dança tinha função de revelar modelos de rituais e determinadas atividades humanas significativas, tais como alimentação, casa- mento, trabalho, arte e sabedoria. A dança sempre esteve presente na história da humanidade, com va- riações em todas as épocas. É uma linguagem por meio da qual o indivíduo pode sentir-se, perceber-se, conhecer-se e manifestar-se. É um aprendizado em si mesmo: o que o indivíduo sente, o que quer dizer e como quer dizer8 . A dançaterapia é um método que fornece estímulos, despertando áreas adormecidas, possibi- litando autoconhecimento físico, fazendo com que os alunos criem consciência de ultrapassar seus pró- prios limites9 . Com relação ao aspecto cognitivo, a dança- terapia permite desenvolver as capacidades cogniti- vas, como a motivação e a memória. O nível físico possibilita bem-estar e coordenação muscular. A prática desta terapia traz grandes benefícios, que variam de movimentos adaptados, que diminuem a rigidez muscular e a ansiedade, ajudando as pesso- as a aprenderem a reconhecer e a confiar nos seus próprios impulsos, além de desenvolver a auto-ex- pressão, promover a interação do indivíduo consigo mesmo e com os outros, propiciar a inclusão social e melhorar a qualidade de vida9 . A dança proporciona o autoconhecimento pelo toque, porque além de aumentar a percepção corporal, relaxa a musculatura, favorecendo o de- senvolvimento físico, motor, neurológico e intelectu- al. Melhora também a auto-imagem, através do estí- mulo das percepções, sensações cinestésicas e visuais, que orientam o tempo e o espaço10 . Pacientes portadores de seqüelas de AVC pos- suem disfunções motoras e cognitivas importantes, necessitando de reabilitação por períodos prolonga- dos, muitas vezes tornando-se cansativo e desmoti- vante. A dança representa atividade lúdica e intrin- secamente motivante, que surge em meio a diversos recursos fisioterapêuticos, permitindo desenvolver os aspectos motores, psicológicos e sociais. Este trabalho tem como objetivo avaliar os efeitos da dança na reabilitação dos pacientes com seqüelas de AVC, tentando identificar a relação da dança com a diminuição da espasticidade, conhecer o impacto da dança sobre a mobilidade funcional do paciente, examinar a repercussão da dança nas AVDs (atividades de vida diária), analisar a correla- ção entre dança e aspecto psicológico (depressão), e avaliar a eficiência da dança na qualidade de vida do indivíduo portador de deficiência física.
  • 24. original Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202197 MÉTODO Este estudo de caráter prospectivo foi realizado na Policlínica do Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP). Participaram do estudo pacientes com diagnóstico médico de seqüelas de AVC, oriun- dos das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e dos hospi- tais da região (Campo Limpo, Regional Sul, Pedreira), encaminhados à Policlínica para realização de fisiote- rapia. As questões éticas da pesquisa foram aprovadas conforme os parâmetros da resolução 196/96. Dos 198 prontuários, foram identificados aque- les que preencheram os critérios de inclusão do proto- colo proposto. Os critérios de inclusão foram: pacien- tes com hemiparesia, com idade máxima de 70 anos, crônicos (1 ano pós-lesão), deambulantes com ou sem auxílio de órtese, que possuíam prescrição médica para fisioterapia e que concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da pesquisa. Foram excluídos, durante o processo de tria- gem, os pacientes que apresentaram hipertensão arterial descontrolada, cardiopatia grave associada, doenças trombogênicas, doenças renais, doenças he- molíticas, doenças oncológicas, síndrome ombro-mão, deformidades de membros superiores ou inferiores que incapacitavam a realização de movimentos ou de permanência na posição ortostática, e presença de afecções clínicas que impediam ou contra-indicavam a realização de fisioterapia. Não foram incluídos pa- cientes acima de 70 anos de idade, pacientes cadeiran- tes, pacientes acamados, ou com nível cognitivo muito baixo, verificado previamente em seus prontuários. Todos os pacientes foram submetidos a anam- nese, exame físico geral, neurológico e cinesiológico funcional (fisioterapêutico) e avaliados com os seguin- tes instrumentos validados e reprodutíveis: Escala mo- dificada de Ashworth (avaliação de espasticidade)11 , Índice de mobilidade de Rivermead (avaliação da mobilidade)12 , Índice de Barthel (avaliação para ati- vidades de vida diária)13,14 , Inventário de depressão de Beck (avaliação de depressão)15 e SF-36 (avaliação de qualidade de vida)16 . Os instrumentos foram aplicados por discentes do curso de fisioterapia, treinados por um profissional fisioterapeuta especializado em neu- rologia alheio à intervenção. Todos os pacientes foram avaliados antes e após o tratamento do estudo. O tratamento teve duração de sete meses, com início em Fevereiro de 2006 e término em Setembro de 2006, com duas sessões por semana de duração de 60 minutos cada. O grupo de dança (GD) consistiu de 10 pacientes, sendo 50% do sexo feminino, com média de 48,8 ± 9,7 anos de idade, e 50% do sexo masculino, com média de 54 ± 10,2 anos de idade. O tempo médio pós-AVC foi de 2,8 ± 1,5 anos. Esses pacientes receberam sessões de dançate- rapia ministradas pelos profissionais qualificados. Ini- cialmente foram verificados sinais vitais (freqüência cardíaca e pressão arterial) e medicação em uso. As sessões de dança foram realizadas utilizando-se CDs com variados ritmos musicais [bolero, valsa, clássico, MPB (música popular brasileira), forró, marchinhas, rock anos 50 e 60]. O protocolo de dança foi dividido em: alongamento global (10 min) em região cervical, MMSS (membros superiores), tronco e MMII (mem- bros inferiores) com 2 a 3 repetições. Na dança (40 min), utilizou-se movimentos nos quais os pacientes exploravam todo o meio ambiente e seu corpo, e era proposto que cada um expressasse suas emoções livre- mente. Inicialmente, utilizavam-se ritmos acelerados como marchinhas para aquecimento, e em seguida, o aprendizado dos passos da coreografia sem música e com a música escolhida. Posteriormente, danças como bolero e valsa eram realizadas em duplas de pacien- tes, buscando trabalhar lateralidade e equilíbrio. Para o relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em de- cúbito dorsal ou na posição sentada em colchonetes, com música suave, sendo aplicada auto-massagem, visando o relaxamento de toda a musculatura. O grupo de cinesioterapia (GC) consistiu de 10 pacientes, sendo 70% do sexo feminino, com média de 47,9 ± 9,4 anos de idade, e 30% do sexo masculino, com média de 55,3 ± 13,2 anos de idade. O tempo médio pós-AVC foi de 7,3 ± 5,6 anos. Esses pacientes receberam sessões de cinesioterapia ministradas por profissionais qualificados, que inicialmente verificaram os sinais vitais (freqüência cardíaca e pressão arterial) e medicação em uso. As sessões de cinesioterapia fo- ram realizadas utilizando-se CDs com músicas (instru- mentais, gospel, new age) e colchonetes. O protocolo foi dividido em: alongamento global (10 min) em região cervical, MMSS, tronco e MMII (2 a 3 repetições). Na cinesioterapia (40 min), foram realizados exercícios res- piratórios e de percepção corporal global, com mobili- zação de pequenas e grandes articulações. Foram apli- cados exercícios ativos assistidos, ativos livres específicos e globais, através de contrações isométricas, isotônicas concêntricas e excêntricas, na posição de decúbito dor- sal e posição sentada em colchonetes, além de exercí- cios de dissociação de cinturas escapular e pélvica, e exercícios que estimulam o controle postural. Para o relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em decú- bito dorsal, em colchonetes, com música suave, sendo
  • 25. Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202 198 original aplicado pompagem cervical e lombar, visando o rela- xamento de toda a musculatura. Os resultados são apresentados como médias ± desvio-padrão. Os dados obtidos por meio das Escalas de Ashworth, Rivermead e Barthel foram analisados por meio do teste de Wilcoxon. Os resul- tados do SF-36 foram analisados por meio do teste de Mann-Whitney. As proporções de indivíduos com diferentes níveis de atividades de vida diária (Escala de Barthel) e com graus diferentes de depressão (Es- cala de Beck) foram analisadas por meio do teste do Qui-quadrado. O nível de significância estabelecido foi p< 0,05. Todas as análises foram feitas por meio do programa estatístico “Sigma Stat for Windows version 2.03” (Systat Software Inc.). RESULTADOS O grupo de dança apresentou (figura 1A) antes do tratamento,umamédia1,89±1,27detônuse,apósotra- tamento, uma média de 0,78 ± 0,83 de tônus (p = 0,008). O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamen- to,umamédiade1,63±1,19detônuse,apósotratamen- to, uma média de 0,88 ± 0,84 de tônus (p = 0,031). Ogrupodedançaapresentou (figura1B)antesdo tratamento, uma média de 14,00 ± 1,23 de mobilidade funcional e, após o tratamento, uma média de 14,00 ± 1,12 de mobilidade funcional, não sendo estatisticamen- te diferente. O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamento, uma média de 11,50 ± 2,83 de mobilida- de funcional e, após o tratamento, uma média de 13,25 ± 1,67 de mobilidade funcional, não sendo estatistica- mente diferente. Quando comparados os resultados re- ferentes ao Índice de Mobilidade de Rivermead entre os grupos de dança e cinesioterapia antes do tratamento, observa-se uma heterogeneidade significativa (p = 0,03). Após o tratamento proposto, os grupos de dança e cine- sioterapia apresentaram-se homogêneos. O grupo da dança apresentou inicialmente (fi- gura 2) quatro pacientes independentes, dois pacien- tes com dependência escassa e três pacientes com de- pendência moderada para as AVDs e, ao término do tratamento, apresentou seis pacientes independentes, dois pacientes com dependência escassa e um paciente com dependência moderada para as AVDs, não sendo diferente estatisticamente. O grupo de cinesioterapia apresentou inicialmente dois pacientes independentes e seis com dependência moderada para AVDs e, ao tér- mino do tratamento, quatro pacientes independentes, um paciente com dependência escassa e três pacientes com dependência moderada para as AVDs, não sendo diferente estatisticamente. O grupo de dança apresentou, antes do trata- mento (figura 3), quatro pacientes depressivos e cinco pacientes não depressivos e, após o tratamento, dois pacientes depressivos e sete pacientes não depressivos, não sendo estatisticamente diferente. O grupo de cine- sioterapia apresentou, antes do tratamento, sete pacien- tes depressivos e um paciente não depressivo e, após o tratamento, dois pacientes depressivos e seis pacientes não depressivos (p = 0,025). A tabela 1 demonstra os valores da média ± des- vio-padrão e significância dos resultados obtidos com o questionário SF-36, antes e depois do tratamento dos grupos de dança e cinesioterapia. O grupo de dança apresentou escores significantes nos seguintes domínios do questionário de qualidade de vida SF-36: estado geral de saúde (p = 0,032) e aspectos emocionais (p = 0,016). Os demais domínios não apresentaram signifi- cância estatística. O grupo de cinesioterapia apresen- tou escores estatisticamente significantes nos seguintes Figura 1. Escores das escalas de Ashworth e de Rivermead, de pacien- tes com seqüelas de AVC submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes (barras fechadas) e após (barras abertas) tratamento. * Diferenças estatisticamente significativas após tratamento dentro de cada grupo (p < 0,05). # Diferenças significantes entre os grupos no mesmo período de tratamento (p < 0,05). Figura 2. Escores da Escala de Barthel, de pacientes com seqüelas de AVC, submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes (símbolos fechados) e após tratamento (símbolos abertos). Adicionada à figura está a classi- ficação de dependência de Barthel. Não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas decorrentes dos tratamentos, nem entre os grupos. (A) (B)