Este documento é uma autorização para que um aluno participe de uma visita ao Quilombo Mesquita como parte do projeto Formancipa. Ele contém os dados do projeto Formancipa, da Faculdade de Educação da UnB, e espaços para preenchimento do nome do aluno, data e horários da visita, e assinatura do responsável pelo aluno.

1.
FORMANCIPA – Formação Integrada e Emancipadora de
Acesso à Educação Superior
Endereço: Quadra 602, Lote 02, Pedregal, Novo Gama-GO,
CEP: 72.860-565, Telefone: +55 0xx61 3608-1494
E-mail: formancipa@gmail.com, blog: formancipa.blogspot.com.br
Faculdade de Educação - Coordenação de Extensão
Endereço: Campus Universitário Darcy Ribeiro, Asa Norte,
Brasília - DF, CEP: 70.910-900
Telefone: +55 0xx61 3307-2072, Fax: +55 0xx61 3307-3826
E-mail: fed@unb.br
AUTORIZAÇÃO PARA VISITA AO QUILOMBO MESQUITA
EU, __________________________________________________, RESPONSÁVEL PELO (A)
ALUNO (A) _______________________________________________________, PORTADOR DO
R.G. Nº ___________________(R.G. do aluno), PARTICIPANTE DO PROJETO FORMANCIPA,
AUTORIZO-O (A) A PARTICIPAR DE UMA ATIVIDADE EXTERNA, A SABER, UMA VISITA À
COMUNIDADE QUILOMBOLA MESQUITA, LOCALIZADA NA CIDADE OCIDENTAL, EM
GOIÁS.
DATA DA VISITA: 13 de julho de 2013
SAÍDA: _________________________
RETORNO: ______________________
(assinatura do responsável)
Nº DO R.G. DO RESPONSÁVEL:________________________