ESTE DOCUMENTO

1. REQUERIMENTO DE LICENÇA DESPORTIVA NACIONAL 2011
FEDERAÇÃO CEARENSE DE CICLISMO
MODALIDADE
MTB Estrada BMX Cicloturismo
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: o ç er e d n E
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Eu, _______________________________________________________, acima qualificado, solicito à Federação Cearense de
Ciclismo providenciar junto à Confederação Brasileira de Ciclismo a expedição da minha Licença Nacional de Ciclista 2011. Por
oportuno declaro que: a) conheço e estou de acordo com os, regulamentos e regimentos da CBC e FCC. b) participo dos
eventos promovidos e apoiados pela CBC e FCC por livre e espontânea vontade, dividindo a responsabilidade com os
Organizadores e Realizadores de eventos autorizados através de contratos de inscrição; c) gozo de boa saúde e tenho treinado
adequadamente para os eventos em que vier a me inscrever e participar; d) so participo de eventos devidamente Autorizados,
Supervisionados, Promovidos ou Apoiados pela CBC ou pela FCC; e) cedo os direitos de utilização de minha imagem, inclusive
direito de arena, renunciando ao recebimento de qualquer renda que vier a ser auferida com direitos de televisão ou qualquer
outro tipo de transmissão de eventos em que vier a me inscrever e participar; f) que assumo todas as minhas despesas pessoais
incluindo as de viagem, hospedagem, alimentação, seguro e quaisquer outras despesas necessárias ou proniventes da minha
participação em provas e eventos autorizados, antes durante e depois dos mesmos; g) que ate hoje, não fui impedido de participar
de qualquer outro esporte por motivo medico, uso de drogas, consumo abusivo de álcool ou desacato a entidade responsável pelo
esporte que pratico ou seus dirigentes; h) em caso de emergência, autorizo qualquer pessoa qualificada a administrar o tratamento
necessário, medico e/ou cirúrgico, incluindo a administração de sangue e derivados sanguíneos.
ATESTADO MÉDICO
ATESTADO MÉDICO
Declaro que o atleta acima citado está em pleno gozo de saúde e em condições físicas de participar
de eventos ciclísticos amadores.
_________________ , ____de _____________de 2011
Carimbo do Médico/CRM Assinatura do Médico