1. O documento contém um formulário de cadastro para um seguro rural, solicitando informações como endereço, características da propriedade, estruturas presentes e tipo de proteção. 2. São listados os tipos de cobertura do seguro e os respectivos percentuais de importância segurada para cada um. 3. Também é informado o valor segurado para acidentes pessoais.

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QAR - ALLIANZ PROPRIEDADES RURAIS
DADOS CADASTRAIS
PROPONENTE
CNPJ/CPF
R.G. DATA DE EXP. 13/02/2008 ORG. EXP.
DATA DE NASC. 13/02/2008 ESTADO CIVIL Selecione uma Opção
ENDEREÇO PARA CORRESPONDENCIA
END.
Nº COMP. BAIRRO
MUNÍCIPIO UF CEP
ENDEREÇO PARA CORREPONDENCIA É O MESMO DO LOCAL DE RISCO?
SIM NÃO SE A RESPOSTA FOR NÃO PREENCHER ABAIXO
ENDEREÇO DO LOCAL DE RISCO
NOME DA PROPRIEDADE
END.
Nº COMP. BAIRRO
MUNÍCIPIO UF CEP
TELEFONE PARA CONTATO
DDD TELEFONE
E-MAIL
CORRETOR
DDD TELEFONE
E-MAIL
CONSTRUÇÃO Selecione uma Opção ÁREA IS 0,00
CONTEÚDO QTD. IS
CONTEÚDO QTD. IS
CONTEÚDO QTD. IS
TIPO DE CONSTRUÇÃO Selecione uma Opção
TIPO DE COBERTURA Selecione uma Opção
MODELO DE CONSTRUÇÃO Selecione uma Opção
PROTEÇÃO INTERNA Selecione uma Opção
ESTADO DE CONSERVAÇÃO Selecione uma Opção
TIPO DE AQUECIMENTO Selecione uma Opção
TIPO DE ESTRUTURA LATERAL Selecione uma Opção

2. 2/2
IDADE DOS PLÁSTICOS Selecione uma Opção
TOPOGRAFIA Selecione uma Opção
REGIÃO DE LOCALIZAÇÃO Selecione uma Opção
DISTÂNCIA DO MUNICIPIO + PRÓXIMO Selecione uma Opção
VIZINHOS AO REDOR DA PROPRIEDADE Selecione uma Opção
PROPRIEDADE EM ROTA DE AVIÃO Selecione uma Opção
PROXIMO A ÁREA DE PULVERIZAÇÃO POR AVIÃO Selecione uma Opção
MOVIMENTAÇÃO INTENSA DE VEÍCULOS NO LOCAL Selecione uma Opção
PROXIMIDADE DE ÁGUA Selecione uma Opção
ESTRUTURA Selecione uma Opção
TIPO DE PROTEÇÃO
ALARME PAINÉL C/ DISJUNTOR AUTOMÁTICO
ALTERNADOR DE VOLTAGEM PÁRA-RAIO
CADEADOS POÇO ARTESIANO C/ CX. D’ÁGUA
CÂMERAS SEM PROTEÇÃO
CERCADO SPRINKLERS
DISJUNTOR TANQUE DE ÁGUA MECANIZADO
EXTINTOR VIGILÂNCIA
HIDRANTES
MEIOS DE COMUNICAÇÃO
RÁDIO TELEFONE SEM COMUNICAÇÃO
TIPO DE PROTEÇÃO EXTERNA
PROTEÇÃO NATURAL QTD. DE ESTUFAS/BARRACÃO (>2)
QTD. DE ESTUFAS/BARRACÃO (2) RELEVO DO TERRENO
COBERTURAS IMPORTÂNCIA SEGURADA
INCENDIO R$ 0,00
ALAGAMENTO 50%
DANOS ELÉTRICOS 50%
DESMORONAMENTO 50%
EQUIP. ELETRÔNICOS 20%
IMPACTO DE VEÍCULOS 50%
QUEBRA DE VIDROS 10%
QUEDA DE AERONAVES 100%
RESP. CIVIL – OPERAÇÕES 5%
ROUBO/FURTO 3%
TUMULTOS 50%
VENDAVAL/GRANIZO 50%
OPER. EQUIP. PROX. ÁGUA 100%
ACIDENTES PESSOAIS R$ 50000,00