Predavanje iz Sokobanje 2010. godine

1. TERAPIJA ASTME I NJENOG POGORŠANJA U TRUDNOĆI dr Dejan Žujović Gradski zavod za plućne bolesti i tuberkulozu Beograd

2. 8.4%trudnoća se komplikuje astmom[1] loše kontrolisana astma: smrt fetusa, mala porođajna težina, pre-eklampsija, ante- i postpartalna krvarenja, potreba za carskim rezom…[2] [3]

3. NAEPP – National Asthma Education and Prevention Program GINA

4. Bezbednije je lečenje gravidnihastmatičarki nego tretiranje njihovihsimptoma i pogoršanja astme Neadekvatno kontrolisana astma je veći rizik za fetus od lekova za terapijuastme

5. FIZIOLOŠKE PROMENE TOKOM TRUDNOĆE porast koncentracije hormona:[4] estradiol kortizol progesteron – porast minutne ventilacije smanjenje pl. vaskularnih otpora odzivnost β2-adrenoreceptora inflamacija disajnih puteva

6. FIZIOLOŠKE PROMENE TOKOM TRUDNOĆE promene u plućnoj funkciji:[5] redukcija FRC, RV, porast IC FEV1 i VC očuvani porast MV za 20-40% PaO2 13.3-14.0 kPa PaCO2 4.26-4.52 kPa

7. FIZIOLOŠKE PROMENE TOKOM TRUDNOĆE fiziološka dispneja: treći trimestar – povećan disajni rad nazalna opstrukcija usled hiperemije i edema

8. EFEKTI TRUDNOĆE NA ASTMU trećina poboljšanje, trećina pogoršanje simptoma, trećina nepromenjena[6-8] pogoršanja - 12.6% sa blagom, 25.7% sa srednje teškom, 51.9% sa vrlo teškom astmom[9] hormonska teorija – progesteron početak trećeg trimestra – najčešća pogoršanja promene u kontrolisanosti astme se vraćaju na polazne vrednosti 3 meseca nakon porođaja[10]

9. EFEKTI ASTME NA MAJKU I FETUS EFEKTI NA MAJKU 7.9% trudnih astmatičarki razvija trudnoćom izazvanu hipertenziju 4.5% trudnih astmatičarki pre-eklampsiju kontrolna grupa – 3.9% i 2.1%[11] Trudnice sa dobro kontrolisanom astmom imaju incidencu koja se ne razlikuje od kontrolne grupe

10. EFEKTI ASTME NA MAJKU I FETUS EFEKTI NA PLOD PaO2 fetalne krvi 3.86 – 4.92 kPa Nekontrolisana astma dovodi do pov. rizika za perinatalnom smrtnošću, malom por. težinom, prevremenim porođajem i neonatalnom hipoksijom[12]

11. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE Ciljevi terapije su: kontrola dnevnih i noćnih simptoma ostvarivanje normalne ili najbolje lične pl. funkcije ostvarivanje normalne dnevne aktivnosti sprečavanje akutnih pogoršanja sprečavanje neželjenih efekata lekova ROĐENJE ZDRAVE BEBE!!!

12. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE Posebanznačaj edukacije pacijenata Oko 40% pacijentkinja prekida upotrebu propisane terapije upotreba SABAs opada za 52% upotreba ICS opada za 36% broj javljanja bolnicama zbog pogoršanja astme u ovoj grupi je bio za 21% viši nego ranije

13. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE Razlike u pristupu: mesečni monitorning simptoma učestaliji UZ pregledi od 32. nedelje moguće alergije ispitivati samo in vitro – RAST

14. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE Redovni postupci: izbegavanje okidača i alergena prestanak pušenja nastavak imunoterapije, bez povećanja doza, moguće je i njihovo smanjivanje ne preporučuje se započinjanje IT tokom trudnoće

15. A No risk in adequate and well-controlled human studies B No risk in animal reproductive studies OR Sufficient clinical safety data in pregnant women (risk in animal studies) C Small risk in animal reproductive studies or no animal studies and no adequate, well-controlled studies in pregnant women D Strong evidence of risk for the human fetus X Very high risk for the human fetus; not to be used in pregnancy Overview of FDA Pregnancy Categories

16. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE LEKOVI U TERAPIJI TRUDNOĆE FDA klasifikovanje lekova za astmu u trudnoći

17. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE β-adrenergički agonisti salbutamol najčešće upotrebljavan – preporuka NAEPP[13] podaci o dugodelujućim oskudni, bez podataka o štetnosti[14] teški oblici astme – fiksne kombinacije, kombinovanaterapija ne preporučuju se: adrenalin, oralni oblici!

18. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE kortikosteroidi Inhalacioni oblici su preporučeni tokom trudnoće[14] Većina inhalacionih steroida su u grupi C Jedini inhalacioni steroid u grupi B je budesonid Budesonid je potpunobezbedanpremamnogimstudijama[15][16] Budesonid je preporučen NAEPP vodičima Bez povećanog rizika od kongenitalnih malformacija(studija iz 1999. 2014 beba)[17]

19. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE oralni kortikosteroidi ne treba prezati od korišćenja kada postoje indikacije! promptno uključivaje u adekvatnim dozama[18] respule?

20. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE metilksantini theophyllin i aminophyllin su bezbedni, ali se ne preporučuju tokom trudnoće[19] moguća inhibicija kontraktilnosti uterusa, tahikardija i iritabilnost fetusa inferiorni prema inhalacionim kortikosteroidima ukoliko se uključuju – nivo u plazmi 5-12 µg/mL

21. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE antiholinergici nisu prva linija terapijskog izbora u astmi malo podataka o korišćenju u trudnoći ukoliko se uključuju – ipratropium bezbedan, klasifikovan u FDA grupu B[20]

22. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE leukotrienski antagonisti vrlo oskudni podaci, bez podataka o štetnosti u trudnoći, klasifikovani u grupu B BTS – kod pacijentkinja koje su već na njima i sa dokazanom korisnošću u kontroli astme GINA – inhalacioni kortikosteroidi Moguća kombinovana terapija sa ICS

23. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE antihistaminici u terapiji gornjih disajnih puteva loratadin i cetirizin – preporuka NAEPP dekongestivne lekove – izbegavati! (oxymetazolin, pseudoefedrin, phenylpropranolamine) preporuka: lokalni antihistaminici i nazalni steroidi

24. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE ZAKLJUČAK Inhalacioni kortikosteroidi – BUDESONID β2-agonisti – SALBUTAMOL U teškim oblicima astme – fiksne kombinacije ili kombinovana terapija

25. TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE NAEPP niska doza BUD <600 mcg srednja doza BUD 600-1200 mcg visoka doza BUD >1200 mcg Canadian Medical Association niska doza BUD <400 mcg srednja doza BUD 400-800 mcg visoka doza BUD >800 mcg

26. NAEPP preporuke lečenja astme u trudnoći

27. L.S., 1988. god 04.11.2009. Bolovi u leđima, otežano disanje, subfebrilna 37.2C Fizički nalaz: diff wheezing, DF: FVC 78%, FEV1 59% (1.85), PEF 57.5%, Tiffenau 65.5%. sO2 92-93% EKG: sin. ritam, levogram, fr. 165/min DG: Status asthmaticus Graviditas ml VIII Sinus tachycardia TH: O2 3L/min Spalmotil sol. 3ml u 50 ml 0.9% sol. NaCl – kontinuirana inhalacija 1h Pronison tbl. 1x40 mgr pet dana Pulmicort Turbuhaler 2x200 mcg Ecosal Easi-Breathe p.p. 05.11.2009. Subjektivno mnogo bolje. Fizički nalaz: nad plućima normalan disajni šum. DF: FVC 102.6%, FEV1 101.3% (3.18), PEF 102.4%, Tiffenau86.2% sO2 97% EKG: sin. ritam, levogram, fr. 65/min TH: Pulmicort Turbuhaler 2x200 mcg Ecosal Easi-Breathe p.p.

28. NAEPP preporuke doza β2-agonista i sistemskih kortikosteroida u pogoršanju astme u trudnoći

29. TERAPIJA ASTME TOKOM POROĐAJA regularna upotreba redovne terapije, β2-agonisti? nedavna upotreba sistemskih kortikosteroida – hydrocortisone 100 mg/8h 24h teška astma – kontinuirani monitorning srčane aktivnosti fetusa Indukcija porođaja: oksitocin, prostaglandin E2 gel, izbegavati prostaglandin F2-α Narkotičke analgetike izbegavati – oslobađanje histamina (morphin i meperidine), fentanyl lek izbora 10%

30. TERAPIJA ASTME TOKOM POROĐAJA epiduralna anestezija izbor – manje od 2% bronhospazama ukoliko je opšta anestezija neophodna – najpre atropin i glycopyrrolat, obezbeđuju bronhodilataciju. Indukcija anestezije ketaminom, halogeni anestetici preporučeni postpartalna krvarenja: oxytocin lek izbora, ukoliko su neophodni methylergometrin i ergometrin, obavezno prethodno uključivanje methylprednisolona ukoliko su prostaglandini neophodni – 20 mg prostaglandina E2 u supozitoriji rektalno

31. TERAPIJA ASTME NAKON TRUDNOĆE Upotreba svih inhalacionih preparata, oralnih kortikosteroida i metilksantina je moguća i bezbedna tokom DOJENJA.

32. EDUKACIJA AKTIVAN PRISTUP KONZERVATIVNOM I MEDIKAMENTOZNOM LEČENJU PRAĆENJE I KONTROLE DOBRA SARADNJA SA GINEKOLOGOM ADEKVATNO REŠAVANJE POGORŠANJA

33. HVALA NA PAŽNJI!