Este documento é uma declaração negativa de separação ou divórcio para fins de requerimento junto à Diretoria de Previdência. O declarante afirma não estar judicialmente separado, divorciado ou separado de fato do cônjuge. A falsidade das informações configura crime previsto no Código Penal, com pena de até 5 anos de reclusão.

1. DECLARAÇÃO NEGATIVA DE SEPARAÇÃO OU DIVÓRCIO
DECLARAÇÃO
Declaro para fins de requerimento junto à Diretoria de Previdência, que eu
,
não sou judicialmente separado(a), divorciado(a) ou separado(a) de fato do(a) Sr(a)
,
ciente de que a inveracidade das informações constantes nesta declaração configura crime* previsto
no Código Penal, podendo, a pena, chegar a 05 (cinco) anos de reclusão.
* Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo
alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento: Pena-reclusão, de 01 (um)
a 05 (cinco) anos, e multa.
Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele
inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar
direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena-reclusão, de 01
(um) a 05 (cinco) anos, e multa, se o documento for público (...).
Por ser esta a expressão da verdade, firmo a presente declaração.
, de de
Assinatura do Segurado
1ª Testemunha 2ª Testemunha
CPF: CPF:
Observação: As assinaturas das testemunhas são obrigatórias somente quando o Segurado for analfabeto.
MISSÃO DA DIRETORIA DE PREVIDÊNCIA
"Conceder e pagar benefícios, em valores corretos e a quem tem direito, garantindo a confiabilidade das informações cadastrais, bem
RS 072
como gerir o FUNPEMG de forma a constituir sólida reserva de recursos que garanta o pagamento de seus compromissos futuros".
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES
DIRETORIA DE PREVIDÊNCIA

2. DO ESTADO DE MINAS GERAIS DIRETORIA DE PREVIDÊNCIA